病案名稱修改對醫(yī)師資格的影響

病案名稱修改對醫(yī)師資格的影響

疾病的診斷包括病因診斷、病理解釋診斷、病理生理診斷、疾病的分類和階段、并發(fā)癥和并發(fā)癥的診斷。某些疾病一時難以明確診斷,可用主要癥狀或體征作為臨時診斷,并應(yīng)盡可能根據(jù)臨床資料的分析和評價,提出診斷的可能性,按可能性大小排列,反映診斷的傾向性。診斷書寫要求病名規(guī)范、標準,部位具體,必要的限定詞和修飾詞不能省略。并且要求分清主次、順序排列,主要疾病在前,次要疾病在后,并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后,伴發(fā)病排列在最后。還要選擇對就診者健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病作為病案首頁主要診斷,其余診斷按急性的、原發(fā)的、本科的疾病在前,慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病在后的順序排列。在多年的病案質(zhì)控中,發(fā)現(xiàn)未按上述要求規(guī)范書寫疾病診斷的比較多。主要表現(xiàn)在以下方面。1病理生理診斷1.1有明確的病因,不寫病因診斷如明確為術(shù)后粘連造成的腸梗阻,只寫“腸梗阻”;已查清為結(jié)核原因的胸膜炎,只寫“胸膜炎”;由風(fēng)濕或類風(fēng)濕原因引起的關(guān)節(jié)炎,只寫“關(guān)節(jié)炎”;高血壓不寫原發(fā)性、繼發(fā)性;腦膜炎不寫病毒性、結(jié)核性、化膿性;肺炎不寫細菌性、病毒性、支原體性等;肝硬化不寫病毒性、酒精性、寄生蟲性、膽汁性等;腹瀉不寫感染性、食餌性、過敏性等。1.2病理解剖診斷不完整、不確切對病變部位、性質(zhì)、細微結(jié)構(gòu)的變化不書寫或?qū)懖煌暾?如急性腎小球腎炎,寫“急性腎炎”;胃小彎潰瘍,寫“胃潰瘍”;某部位的帶狀皰疹,寫“帶狀皰疹”;慢性淺表或萎縮、肥厚性胃炎,只寫“慢性胃炎”;心力衰竭不寫左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭;肺炎不寫大葉性、小葉性、間質(zhì)性等;肝硬化不寫小結(jié)節(jié)型、大結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型、不完全分隔型等;類似寫“尖銳濕疣”、“靜脈炎”、“藥疹”、“胃癌”、“臍帶異?！钡仍\斷名稱較模糊者病歷中常有出現(xiàn)。1.3病理生理診斷缺失冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病的心功能改變;肺部疾病的肺功能損害;肝腎疾病引起的肝腎功能損害及其程度;傷病所致的肢體殘疾、功能損害程度的判定等診斷的缺寫或?qū)懖煌暾?。如心力衰竭不寫輕度、中度、重度,也不寫心功能分級;呼吸衰竭不按血氣分析分Ⅰ型、Ⅱ型;肝硬化不寫肝功能代償期或失代償期;急性腎功能衰竭不寫少尿期、多尿期、恢復(fù)期;慢性腎功能衰竭不寫腎功能代償期、不全期、衰竭期和尿毒癥期等。1.4疾病分型、分期診斷缺失許多疾病有不同的分型與分期,但診斷中缺乏。如前述“胃炎”不分急、慢性;肺炎不寫急性、遷延性、慢性等,也不按輕重以及有無并發(fā)癥分輕型、重型等;肝性腦病不寫前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期;高血壓病不寫緩進型、急進型和輕度、中度、重度等;嬰幼兒腹瀉不寫急性、慢性,也不寫輕型、中型、重型等。1.5一時難以明確診斷,以癥狀或體征的原因待診者,不寫可能性較大的診斷名,只寫“發(fā)熱待查”或“頭痛待診”、“腹脹待查”等,不能反映診斷的傾向性。2病理組織學(xué)觀察和分析臨床診斷是臨床醫(yī)師根據(jù)所獲得的各種臨床資料對病人所患疾病提出的包括病因、病理解剖部位和功能損害等內(nèi)容的綜合性判斷;病理診斷是指應(yīng)用病理學(xué)的理論和技術(shù),對取自機體內(nèi)生前或死后的病變組織、細胞進行形態(tài)學(xué)觀察、分析作出的疾病診斷。二者雖然不能截然分開,但在表達方式、側(cè)重點上略有區(qū)別。臨床醫(yī)師書寫疾病診斷時,尤其在填寫首頁各診斷欄目時,有的將病理診斷抄寫在臨床診斷欄中,在病理診斷欄中再抄寫一遍;有的將病理報告不加分析,直接抄寫在首頁病理診斷欄中,如“未檢出癌細胞”;或?qū)⒉灰?guī)范的病理報告抄寫上,如“符合化膿性闌尾炎鏡下表現(xiàn)”、“符合包皮炎性增生改變”等。3率多不足2.2據(jù)統(tǒng)計,醫(yī)院感染發(fā)生率為2%~10%,但臨床實際報告率多不足2%。在首頁醫(yī)院感染診斷欄實際填寫的僅為1.6%左右,且填寫的醫(yī)院感染診斷名稱也不準確,以填寫細菌名稱者居多,也有寫“開放傷口”、“煤塵污染”等不規(guī)范名稱的。4死亡診斷的選擇如急性顱腦損傷患者死亡,出院診斷:(1)右側(cè)顳葉腦挫裂傷;(2)頭皮血腫;(3)顱骨凹陷性骨折;(4)顱內(nèi)血腫;(5)腦疝形成。選擇“右側(cè)顳葉腦挫裂傷”為第一診斷。該死亡病歷出院情況欄將所有出院診斷均打鉤選擇為“死亡”,沒有把真正導(dǎo)致患者死亡的“腦疝形成”選擇為死亡診斷;又如另一組診斷:(1)擴張型心肌病;(2)心力衰竭(心功能Ⅵ級);(3)心臟擴大;(4)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;(5)急性前壁心肌梗死。選擇“擴張型心肌病”為第一診斷,把該選為第一診斷的“急性前壁心肌梗死”寫到次要診斷欄中;妊娠、分娩和產(chǎn)褥期應(yīng)選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥為主要診斷,但大多選擇錯誤。如(1)孕40周,孕2產(chǎn)1,LOA;(2)胎膜早破;(3)相對頭盆不稱。選擇“孕40周,孕2產(chǎn)1,LOA”為第一診斷。上述選擇錯誤在高年資和低年資醫(yī)師書寫的病歷中都有發(fā)生,幾乎占我院出院病案的30-40%,反映出臨床醫(yī)師這方面知識的嚴重匱乏。5非文化遺產(chǎn)中的中醫(yī)命名如“功血”、“慢?！?、“乙肝”、“妊高癥”、“胎窘”、“急淋”、“宮頸CIN”等隨意縮寫疾病的漢文名稱和不規(guī)范的外文縮寫、中英文混合書寫診斷名稱等,病歷中常有出現(xiàn);又如“社會因素性剖宮產(chǎn)”、“脂肪液化”等自造診斷名的也不少見。6疾病編碼準確性的問題疾病名稱診斷書寫不準確、不規(guī)范的情況在各級醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院發(fā)生率較高。究其原因,一是臨床醫(yī)師醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識不全面、不扎實,工作責任心不強,沒有嚴格按照診斷的正確書寫方法書寫;二是長期養(yǎng)成的不規(guī)范書寫習(xí)慣延續(xù)不改;三是對臨床醫(yī)師關(guān)于診斷的書寫和疾病、手術(shù)、操作分類知識的教育培訓(xùn)工作滯后。國際疾病分類是關(guān)于疾病、損傷中毒和死亡原因的國際性的統(tǒng)計分類方法,是基于病案首頁信息的計算機錄入、傳輸、匯總而成為各種可利用信息,用以評估國家和地區(qū)衛(wèi)生狀況,衛(wèi)生資源投入、利用情況,疾病譜的變化,損傷、中毒和死亡原因統(tǒng)計等,作為指導(dǎo)國家、地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)管理、衛(wèi)生政策制定、衛(wèi)生行政管理、決策的依據(jù)。醫(yī)療信息的錄入是根據(jù)醫(yī)師所填寫的病案首頁內(nèi)容,以疾病、手術(shù)、操作分類編碼的方式輸入計算機衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)庫來完成的。如果首頁信息錯誤、則編碼不準確,輸入的數(shù)據(jù)信息將失真,不能反映實際衛(wèi)生信息和資源配置、利用情況,將給宏觀管理政策的制定、實施造成誤導(dǎo)。如果疾病病因書寫不準確,將使該原因所致疾病的統(tǒng)計數(shù)據(jù)不準;疾病部位缺寫或不準確,則使編碼籠統(tǒng)、模糊,不能確切反映該病種的真實數(shù)據(jù);第一診斷選擇錯誤,則難以反映本次醫(yī)療的主要疾病,衛(wèi)生資源、醫(yī)療費用的統(tǒng)計數(shù)據(jù)就不準確;死亡診斷選擇錯誤,則國民整體死因和各種疾病死亡率的統(tǒng)計結(jié)果也會失真。許多醫(yī)院使用計算機疾病編碼庫編碼,不再翻閱病案核查,造成編碼錯誤率不斷上升。據(jù)北京21家醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn),有醫(yī)院編碼錯誤率高達63%,必須引起相關(guān)部門的重視。疾病編碼的正確與否與醫(yī)師書寫的診斷名稱正確與否直接相關(guān),而統(tǒng)計數(shù)據(jù)的正確與否與疾病編碼的關(guān)系更為密切。疾病編碼ICD-9(10)和手術(shù)、操作分類編碼ICD-9-CM3自1987年開始在我國推廣實施已二十余年,但僅在病案管理人員中培訓(xùn)學(xué)習(xí)和應(yīng)用,忽視了對書寫疾病診斷名稱的主體——醫(yī)師的教育培訓(xùn),醫(yī)學(xué)院校教課書中至今還沒有系統(tǒng)講述疾病分類知識的課程內(nèi)容,從而使臨床醫(yī)師疾病分類知識缺如,既不能理解正確填寫診斷名稱對編碼準確性的重要性,又難以配合編碼工作的正常開展,