嗎氯貝胺與抑郁癥的研究進(jìn)展

嗎氯貝胺與抑郁癥的研究進(jìn)展

抑郁是一種常見(jiàn)的心理障礙，可由各種原因引起。以顯著和持續(xù)的心理狀態(tài)抑郁為主要臨床特征，心理狀態(tài)抑郁與環(huán)境無(wú)關(guān)，在嚴(yán)重的情況下可以出現(xiàn)自殺和行為。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向,每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解,部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性疾病。抑郁癥至少有10%的患者可出現(xiàn)躁狂發(fā)作,此時(shí)應(yīng)診斷為雙向障礙。另外我們常說(shuō)的抑郁癥,其實(shí)是指臨床上的重癥抑郁癥(majordepression),人群中有16%的人在一生的某個(gè)時(shí)期會(huì)受其影響?；家钟舭Y除了付出嚴(yán)重的感情和社會(huì)代價(jià)之外,經(jīng)濟(jì)代價(jià)也是巨大的。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),抑郁癥已成為世界第四大疾患,預(yù)計(jì)到2020年,可能成為僅次于冠心病的第二大疾病。1抗抑郁藥的分類(lèi)1.1單胺酶抑制劑maso和選擇性單胺酶抑制劑rim(1)單胺酶抑制劑臨床用藥有異丙肼、苯乙肼、異卡波肼等少數(shù)幾種,由于其可引起肝臟毒性、高血壓危象等嚴(yán)重副作用,已較少應(yīng)用。(2)抗抑郁藥的安全性嗎氯貝胺。嗎氯貝胺選擇性地作用于MAO-A(單胺氧化酶A),對(duì)MAO-B(單胺氧化酶B)的抑制作用短暫而輕微,克服了經(jīng)典MAOI抗抑郁藥的肝臟毒性和奶酪效應(yīng)的致命缺陷。無(wú)明顯的抗膽堿能作用,抗焦慮及抗抑郁作用都較好,但大劑量時(shí)有惡心、口干、頭痛、失眠、體位性低血壓等副作用。嗎氯貝胺具有廣譜抗抑郁作用,對(duì)內(nèi)源性和外源性抑郁有明顯改善,可用于三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥治療無(wú)效的抑郁患者,對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯的抑郁患者尤為適用,也可用于合并軀體疼痛、非典型性和/或伴焦慮的老年抑郁患者。1.2對(duì)不同去甲腎上腺素因子分析的治療TCA屬于第一代單胺再攝取抑制劑,不僅可抑制突觸前膜5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)的再攝取,而且具有抗膽堿作用。適用于各種類(lèi)型抑郁癥,且療效明顯優(yōu)于MAOI。臨床常用藥有氯米帕明、阿米替林、丙咪嗪、多慮平等。對(duì)于老年及伴有心臟病和其他軀體疼痛的抑郁癥患者,TCA使用受到限制。1.3單胺反應(yīng)劑和受體抗劑(1)藥物的生物利用度氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭。SSRI對(duì)5-HT有高度選擇性,對(duì)NE、多巴胺(DA)、組胺及膽堿能神經(jīng)影響較小,口服吸收良好,生物利用度較高,耐受性好,不忍受反應(yīng)較少,依從性佳,適用于各種類(lèi)型抑郁癥。在世界各國(guó)均被作為抗抑郁藥的首選。該藥適用于各種類(lèi)型抑郁癥,是臨床主要應(yīng)用的抗抑郁藥。有研究顯示,SSRI與新型抗精神病藥物聯(lián)用治療伴妄想的抑郁癥有較好療效。(2)控制神經(jīng)元突變前膜對(duì)dna的再汲取馬普替林、瑞波西汀、米安舍林等。NARI能阻斷中樞神經(jīng)突觸前膜對(duì)NE的再攝取,使NE系統(tǒng)功能得以平衡,但不影響5-HT的再攝取,適用于內(nèi)源性抑郁、心因性抑郁及更年期抑郁。(3)選擇性五羥色胺和脫甲基硝酸根snri文拉法辛、曲唑酮、奈法唑酮、米氮平。SNRI能同時(shí)阻滯5-HT和NE的再攝取,并輕度抑制DA的攝取,可與TCA交替治療抑郁癥。2抗抑郁藥的副作用2.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷失眠、頭暈、頭痛、腱反射亢進(jìn)、震顫、無(wú)力、嗜睡、抽搐。2.2副交感神經(jīng)系統(tǒng)的損傷多汗、口干。2.3胃損傷惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、胃腸道出血。2.4全身傷害皮膚過(guò)敏反應(yīng)、意識(shí)模糊、寒顫、體重下降。2.5生殖系統(tǒng)損傷男性射精異常、陽(yáng)萎、性功能障礙、閉經(jīng)、男女均可引起乳房腫脹、泌乳現(xiàn)象。2.6其他抗抑郁藥的不良反應(yīng)興奮、焦慮、躁動(dòng)不安、神經(jīng)質(zhì)。文獻(xiàn)報(bào)道的不良反應(yīng)還包括:體位性低血壓、視力模糊、排尿困難、中毒性肝損害等。此外,查詢(xún)FDA網(wǎng)站,抗抑郁藥的不良反應(yīng)還包括:(1)自殺意識(shí)和自殺行為。18~24歲的青少年在治療的前兩個(gè)月,產(chǎn)生自殺意識(shí)和自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)增加,而24歲以上的成人和65歲以上的老年人,該風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著增加。(2)新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓。孕婦懷孕期間服用SSRI可能增加新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)。3抗抑郁藥的合理使用3.1選擇性5-ht再汲取抑制劑治療抑郁癥的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于出現(xiàn)耐藥的抑郁癥患者,首先要給予足量、足療程的抗抑郁藥物治療,抗抑郁藥的起效時(shí)間通常在2~4周,因此選擇一種藥物治療后至少使用4周以上再判定無(wú)效。如果經(jīng)過(guò)足夠治療劑量、足夠療程治療而抑郁癥狀仍然未得到緩解(一般出現(xiàn)的比例約為30%),則應(yīng)考慮更換藥物。換藥應(yīng)注意選擇作用機(jī)制不同、藥物結(jié)構(gòu)類(lèi)型不同的抗抑郁劑,這樣可能會(huì)出現(xiàn)療效。如某些患者經(jīng)選擇性5-HT再攝取抑制劑治療無(wú)效,可以考慮文拉法辛、曲唑酮、米氮平等新型抗抑郁藥物或單胺氧化酶抑制劑,如嗎氯貝胺等。經(jīng)過(guò)兩種以上作用機(jī)制的藥物足療程治療仍然無(wú)效的抑郁癥,及對(duì)抗抑郁劑產(chǎn)生快速藥物抵抗反應(yīng)的患者,可以嘗試聯(lián)合用藥,包括兩種抗抑郁藥合用、抗抑郁藥與情感穩(wěn)定劑(如鋰鹽)合用、抗抑郁藥與非典型抗精神病藥物合用,比如抗抑郁劑與非典型抗精神病藥物如阿立哌唑、奧氮平、利培酮等聯(lián)合應(yīng)用,有可能提高療效。選擇性5-HT再攝取抑制劑不能與單胺氧化酶抑制劑合用,以免出現(xiàn)5-HT綜合征,引起嚴(yán)重的不良反應(yīng),嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。癥狀特別嚴(yán)重的難治性抑郁癥患者,尤其是有嚴(yán)重自殺觀念和有過(guò)自殺行為的患者還可以接受電休克治療。目前使用較多的電休克治療是經(jīng)過(guò)改良的無(wú)抽搐電休克治療,治療過(guò)程中使用麻醉藥和肌肉松弛劑,所以安全性相對(duì)較高,且治療過(guò)程中患者沒(méi)有痛苦。電休克治療的療效確定,國(guó)外相關(guān)研究顯示,電休克治療對(duì)于難治性抑郁癥的有效率可達(dá)70%左右。心理治療也是抑郁癥治療的有效方法,它通過(guò)治療改變抑郁癥患者非理性的信念,使患者能客觀對(duì)待自己,從而達(dá)到治療抑郁癥的目的。研究資料還顯示,心理治療合并抗抑郁藥治療能夠提高抗抑郁藥的療效。3.2撤藥和藥物抗抑郁藥對(duì)抑郁癥的治療效果肯定,但作用發(fā)揮較慢,抗焦慮作用多在一周內(nèi)顯現(xiàn),而抗抑郁作用的發(fā)揮需要7~10天或更長(zhǎng)時(shí)間。藥物發(fā)揮作用后,需要維持治療4~6個(gè)月甚至更長(zhǎng)的時(shí)間,才能起到穩(wěn)定病情和減少?gòu)?fù)發(fā)的效果。但由于種種原因,許多人不能堅(jiān)持服藥,甚至驟然停藥。人體對(duì)這類(lèi)藥物雖不會(huì)產(chǎn)生依賴(lài),但驟然停藥可引起撤藥綜合征。目前,還沒(méi)有比較抗抑郁藥突然停藥與緩慢減量的臨床試驗(yàn),但基于抗抑郁藥停藥綜合征的病理生理特點(diǎn),專(zhuān)家們推薦緩慢減量。應(yīng)當(dāng)在即將停藥時(shí)告知患者可能會(huì)引發(fā)抗抑郁藥停藥綜合征。在醫(yī)生的正確指導(dǎo)下進(jìn)行6~8周的藥物減量,可以使停藥癥狀減至最輕。因此,撤藥過(guò)程中患者要有耐心,每5~7天減量一次,每次減1/3的量或1/2的量,用2~3周的時(shí)間完全撤除用藥,這樣不僅可以防止撤藥綜合征的發(fā)生,還可降低病情的復(fù)發(fā)。3.3專(zhuān)業(yè)人員合理使用抗抑郁藥3.3.1妊娠合并心臟病放置治療妊娠合并用藥致肌毒性病毒的發(fā)生是一個(gè)重要的原因美國(guó)一項(xiàng)研究表明,孕婦若在妊娠后期服用某些抗抑郁藥物,所產(chǎn)嬰兒在出生頭幾周內(nèi)易于極度緊張不安、煩躁和出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)問(wèn)題,其發(fā)生這些現(xiàn)象的可能性是妊娠早期服藥和不服藥孕婦所產(chǎn)嬰兒的3倍。報(bào)告說(shuō),這些不宜服用的抗抑郁藥物為選擇性5-HT再吸收抑制劑型,包括帕羅西丁緩釋制劑等,還有5-HT去甲腎上腺素再吸收抑制劑型。3.3.2老年抑郁癥患者的藥物選擇老年抑郁癥患者選擇抗抑郁藥,應(yīng)根據(jù)老年的生理特點(diǎn)、伴發(fā)的內(nèi)科疾病、抗抑郁藥物的副作用情況及其與其他藥物間的相互作用情況。老年人的肝腎功能隨年齡增長(zhǎng)而有所降低,易因體位性低血壓、頭暈和昏厥、視力下降而致摔倒受傷。因此,對(duì)老年抑郁癥藥物選擇應(yīng)無(wú)心臟效應(yīng)和體位性血壓降低效應(yīng),鎮(zhèn)靜作用少,對(duì)記憶力和體力無(wú)損害。選擇性5-HT再攝取抑制劑無(wú)抗膽堿能、低血壓和心臟副作用,因而在臨床上廣泛應(yīng)用。老年期抑郁癥患者的治療藥物在選擇和治療劑量上與青壯年有一定差異,這與老年人對(duì)藥物的耐受性差,軀體疾病和生理功能減退影響了藥物的吸收和排泄有關(guān)。四環(huán)類(lèi)和5-HT再攝取抑制劑對(duì)心血管、肝、腎等功能的影響及副作用較少,患者對(duì)該類(lèi)藥物的治療依從性好,故該藥常為治療的首選藥物。此外,老年人長(zhǎng)期使用TCAs和SSRIs類(lèi)抗抑郁藥會(huì)增加骨折的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)避免長(zhǎng)期使用。3.3.3抗抑郁藥和家庭藥物歐洲藥品管理局(EMA)稱(chēng),SSRIs和SNRIs不應(yīng)超出批準(zhǔn)的適應(yīng)證范圍用于兒童和青少年的治療。在歐盟,這兩類(lèi)藥品多用來(lái)治療成人抑郁癥和焦慮癥,未被批準(zhǔn)用于治療兒童和青少年的抑郁癥和焦慮癥,但其中一些產(chǎn)品被批準(zhǔn)用于兒科強(qiáng)迫癥和兒童注意缺陷多動(dòng)障礙的治療。此外,FDA強(qiáng)調(diào)兒童禁用抗抑郁藥帕羅西汀。所有類(lèi)型的抗