英國衛(wèi)生服務(wù)績效評估的改革與發(fā)展

英國衛(wèi)生服務(wù)績效評估的改革與發(fā)展

1968年，英國成立了一個由稅收作為資金來源的國家衛(wèi)生服務(wù)體系（nhs），以促進(jìn)普通人的健康服務(wù)。20世紀(jì)90年代,NHS進(jìn)行了改革,從原來包辦一切的全民性醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院提供服務(wù)與患者購買服務(wù)相分離的模式,即社區(qū)全科醫(yī)生向社區(qū)成員收取醫(yī)療保險金,然后向醫(yī)院購買醫(yī)療服務(wù)。由于大量醫(yī)療事故的出現(xiàn),媒體對此的廣泛關(guān)注及公眾意識的增強(qiáng),1998年政府出臺了一份官方文件,將醫(yī)療質(zhì)量放在了衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)提供中的首要位置,把“提供高效、迅速和高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)”作為目標(biāo),并制定了具體的實(shí)施規(guī)劃,設(shè)立臨床績效機(jī)構(gòu),對臨床行政管理賦予法律職責(zé),新成立一個醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)并制定了績效評估框架。1政府部門之間的公共服務(wù)協(xié)議近年來,英國公共服務(wù)績效評估最重要的發(fā)展是產(chǎn)出和績效分析的進(jìn)步,其建立在財(cái)政部和不同政府部門之間簽訂的公共服務(wù)協(xié)議(PublicServiceAgreement)的基礎(chǔ)之上。衛(wèi)生部門的第一份公共服務(wù)協(xié)議在1998年財(cái)政部出版的白皮書中,詳細(xì)說明了三年內(nèi)在衛(wèi)生和社會服務(wù)生產(chǎn)力和效率方面要達(dá)到的目標(biāo),其提升衛(wèi)生服務(wù)績效的具體舉措如下:1、醫(yī)療和持續(xù)改善審計(jì)委員會模式1997年,NHS引入臨床治理(clinicalgovernance)框架以確保醫(yī)療和持續(xù)改善的高標(biāo)準(zhǔn)措施。其建立在審計(jì)委員會的模式之上,這種新的法定機(jī)構(gòu)由所有NHS機(jī)構(gòu)的診所治理機(jī)構(gòu)的檢查員控制,任期四年。其對內(nèi)閣大臣提出的有關(guān)衛(wèi)生的事件擁有調(diào)查權(quán),旨為地方系統(tǒng)的監(jiān)控、保障和提升診所質(zhì)量提供“獨(dú)立保證”。2、療效評估體系的充分發(fā)揮,為缺陷處理提供療效保證近年來,財(cái)政部和包括衛(wèi)生部在內(nèi)的其他部門達(dá)成公共服務(wù)協(xié)議,旨在提高衛(wèi)生和社會服務(wù)的產(chǎn)出和效率,而該協(xié)議作用的發(fā)揮即通過績效評估框架(PAF)進(jìn)行。1999年夏,各部門從死亡原因方面改善衛(wèi)生績效、診療的公平性,提供適當(dāng)、有效的衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生服務(wù)的效率、病人的就診經(jīng)歷、診療結(jié)果等方面達(dá)成協(xié)議。隨后,英國政府第一次將一套三年適用期的包括上述方面的指標(biāo)向100家衛(wèi)生權(quán)威機(jī)構(gòu)和389家個人衛(wèi)生基金管理機(jī)構(gòu)公布。3、共服務(wù)協(xié)議的衍生公共服務(wù)協(xié)議之下的另一項(xiàng)重要的創(chuàng)新是國家服務(wù)框架(NationalServiceFrameworks,NSFs)。國家服務(wù)框架的目的旨在針對具體服務(wù)設(shè)定國家標(biāo)準(zhǔn),并確定服務(wù)模式以支持和實(shí)施績效評估,并保證能夠測量到績效的提升。衛(wèi)生服務(wù)框架作為公共服務(wù)協(xié)議的衍生規(guī)劃,是英國政府的一大創(chuàng)舉。這個框架有若干個針對不同服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)人群的子體系組成,其功能主要是針對衛(wèi)生服務(wù)模式設(shè)定國家標(biāo)準(zhǔn),促進(jìn)各項(xiàng)支持系統(tǒng)的完善,并設(shè)立績效評估體系。在每一個子體系內(nèi)都進(jìn)行服務(wù)范圍、循證基礎(chǔ)、國家標(biāo)準(zhǔn)、主要干擾因素、成本和相關(guān)支持系統(tǒng)的界定,在各自領(lǐng)域里致力于提供最適當(dāng)?shù)男l(wèi)生服務(wù),并確定最適合本領(lǐng)域的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。此外,成立了國家優(yōu)秀診療中心(NICE)、改善健康狀況委員會(TheCommissionforHealthImprovement)等新獨(dú)立機(jī)構(gòu)來加強(qiáng)對NHS系統(tǒng)的管理、評價和改善服務(wù)質(zhì)量。國家優(yōu)秀診療中心(NICE)通過制定和頒布診所指導(dǎo)方針和醫(yī)藥、技術(shù)的循證(evidence-based)評價為診所提供指導(dǎo)。英國衛(wèi)生部還于2001年9月引進(jìn)醫(yī)院星級評審制度,來定期對醫(yī)院進(jìn)行考核。2績效評估框架與nhs這些示標(biāo)是NHS組織情況的概括,涵蓋了主要的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù),比如心臟病、癌癥和精神病的治療。還包括與病人密切相關(guān)的其他問題,如入院的等待時間、醫(yī)院的清潔程度和得到全科醫(yī)生(GP)診療的便利程度。這些示標(biāo)也可以告訴我們?nèi)丝诘目傮w健康狀況、衛(wèi)生健康服務(wù)如何得到有效管理以及醫(yī)院雇員的工作狀況。因此,績效評估框架(PAF)被視為是在衛(wèi)生領(lǐng)域提供了不同醫(yī)院之間關(guān)于最佳實(shí)踐討論的指導(dǎo)框架,其對于規(guī)劃、提升和監(jiān)測地方示標(biāo)都極具價值?？冃гu估框架(PAF)保證了評估和比較的一致性,并能確保涵蓋內(nèi)部績效系統(tǒng)的主要問題。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效評估框架(PAF)包括六個績效領(lǐng)域(見表1),它們共同構(gòu)成了NHS評估衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效的平衡視角:領(lǐng)域Ⅰ.增進(jìn)健康(Healthimprovement);領(lǐng)域Ⅱ.診療公平(Fairaccess);領(lǐng)域Ⅲ.有效提供適當(dāng)?shù)男l(wèi)生服務(wù)(Effectivedeliveryofappropriatehealthcare);領(lǐng)域Ⅳ.效率(Efficiency);領(lǐng)域V.患者/患者家屬的感受(Patient/carerexperience);領(lǐng)域Ⅵ.NHS衛(wèi)生醫(yī)療效果(HealthoutcomesofNHScare)。3nhs績效管理和評估框架NHS面臨的最大挑戰(zhàn)是因其高度集權(quán)化的組織特點(diǎn),因而對各級地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏有效的監(jiān)督措施,績效改善行動也難以落實(shí)。這就要求國家衛(wèi)生部門通過制定明確的政策和衛(wèi)生計(jì)劃向地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傳達(dá)目標(biāo)和指導(dǎo),并幫助它們明確自身的責(zé)任。英國在衛(wèi)生績效評估方面取得的成績比較有限?？紤]到NHS的規(guī)模和復(fù)雜性,對英國政府而言,仍需要加大投入建立一套信息系統(tǒng),以提供日.?？冃畔?shù)據(jù),并通過地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革來引起地方領(lǐng)導(dǎo)人員對績效提升的重視。也有人強(qiáng)烈建議NHS績效示標(biāo)應(yīng)當(dāng)更密切的與績效目標(biāo)(PerformanceTargets)(如NHS規(guī)劃、服務(wù)和財(cái)務(wù)框架(ServiceandFinancialFramework)以及地方現(xiàn)代化評論(LocalModernizationReviews))和NHS的核心業(yè)務(wù)聯(lián)系起來。大量的評論認(rèn)為數(shù)據(jù)質(zhì)量問題是削弱績效示標(biāo)確定和使用的主要問題。許多人認(rèn)為這個問題應(yīng)該盡可能早的予以關(guān)注和解決?？冃緲?biāo)數(shù)據(jù)的搜集應(yīng)當(dāng)盡可能地與其它需要搜集數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)口徑一致,很容易地能夠從既有的管理系統(tǒng)中獲得。也有人認(rèn)為需要改進(jìn)對數(shù)據(jù)的界定,使得它們更明確、一致和有效。NHS信息標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)作為NHS信息戰(zhàn)略——衛(wèi)生健康信息(InformationforHealth)的一部分予以引進(jìn)。所有的信息標(biāo)準(zhǔn)都必須遵守NHS信息標(biāo)準(zhǔn)委員會及其下級委員會關(guān)于臨床信息、管理信息和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。McMaster(2004)對NHS績效評估框架主要提出了三點(diǎn)批評:其一,質(zhì)疑NHS機(jī)構(gòu)評估的客觀性;其二,評估的功利(utilitarian)和結(jié)果導(dǎo)向,全部關(guān)注所有能夠測量的結(jié)果使得產(chǎn)生了基于功利的評估框架;其三,其斷言搜集數(shù)據(jù)的層級制結(jié)構(gòu)會使得評估偏離真相和事實(shí)。NHS績效評估框架(PAF)強(qiáng)調(diào)量化的數(shù)據(jù),包括六個維度大約60個績效示標(biāo)。MariaGoddard等(1999)認(rèn)為這些數(shù)據(jù)趨向于從