早產(chǎn)兒最佳喂養(yǎng)模式

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)模式

NICU夏幸閣主要內(nèi)容1.了解早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)特點(diǎn)2.熟悉早產(chǎn)兒喂養(yǎng)總策略3.熟悉早產(chǎn)兒各種喂養(yǎng)制劑4.掌握早產(chǎn)兒母乳的優(yōu)點(diǎn)

5.掌握早產(chǎn)兒早期微量喂養(yǎng)方法

6.

熟悉早產(chǎn)兒NNS的優(yōu)點(diǎn)消化系統(tǒng)的特點(diǎn)胃腸道動(dòng)力消化吸收功能腸道免疫功能胃腸道動(dòng)力的特點(diǎn)孕15周吸吮動(dòng)作/34周有協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽→吸入孕32周協(xié)調(diào)的食管蠕動(dòng)，但收縮幅度、傳播速度及下食管括約肌壓力均是降低的→胃食管反流胃竇和十二指腸動(dòng)力不成熟，兩者之間缺乏協(xié)調(diào)的活動(dòng)→胃排空延遲胎齡<31周的早產(chǎn)兒，小腸呈低幅而無規(guī)律的收縮，幾乎沒有推進(jìn)性活動(dòng)→較易出現(xiàn)腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受的體征結(jié)腸動(dòng)力也不成熟→動(dòng)力性腸梗阻消化吸收功能胃內(nèi)pH較高，胃蛋白酶是無活性、十二指腸各種蛋白酶活性也是降低的→只能消化不足80%的攝入蛋白質(zhì)胰脂酶活性低，膽酸和膽鹽的水平也較低→脂肪的消化吸收能力有限胰淀粉酶水平相對(duì)較低→消化碳水化合物的能力有限乳糖酶出現(xiàn)于孕24周，36周達(dá)足月兒水平→可能有輕度乳糖不耐受腸道免疫功能胃酸低、蛋白酶活性低腸粘膜滲透性高、SIgA水平低、動(dòng)力障礙發(fā)生NEC危險(xiǎn)性增加國(guó)內(nèi)新生兒營(yíng)養(yǎng)指南腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持生后一天即可開始腸內(nèi)喂養(yǎng)，存在腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌癥者除外，不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充供給早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)提供“最合適”的營(yíng)養(yǎng)支持使生長(zhǎng)速率接近宮內(nèi)生長(zhǎng)速率促進(jìn)器官系統(tǒng)發(fā)育（尤其是腦）防止?fàn)I養(yǎng)不良或過剩引起的近期和遠(yuǎn)期不良影響循證醫(yī)學(xué)推薦的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略母乳首選早產(chǎn)兒母親的母乳。母乳的儲(chǔ)存:室溫下初乳24h,成熟乳6h;超過這個(gè)時(shí)間需要3~4℃冷藏;超過5d需要冷凍。母乳增強(qiáng)劑適用于胎齡<31周和(或)體質(zhì)量<1500g的早產(chǎn)兒;當(dāng)母乳喂養(yǎng)量達(dá)到100mL/(kg·d)時(shí)開始使用,每日攝入180mL/kg的強(qiáng)化的母乳(母乳加增強(qiáng)劑)能滿足的生長(zhǎng)需要。配方乳不能母乳喂養(yǎng)者,采用早產(chǎn)兒配方乳;開始是60kcal/100mL,逐步加至80kcal/100mL。喂養(yǎng)方法置管方法:在機(jī)械通氣時(shí)通過內(nèi)置的鼻胃管喂養(yǎng),除氣管插管后使用內(nèi)置的口胃管喂養(yǎng)。喂養(yǎng)方法首選間斷經(jīng)胃內(nèi)管飼法;持續(xù)經(jīng)幽門管飼法可用嚴(yán)重的胃排空延遲及胃食管反流的早產(chǎn)兒。開始劑量通常出生體質(zhì)量<1000g的新生兒1mL/h(出生體質(zhì)量1000~1500g的新生兒每2小時(shí)予2mL;出生體質(zhì)量1500~2000g的新生兒每3小時(shí)予3mL;出生體質(zhì)量>2000g的新生兒每4小時(shí)予4mL);嚴(yán)重的呼吸窘迫時(shí),可減少喂養(yǎng)量并增加喂養(yǎng)次數(shù);喂養(yǎng)不耐受時(shí),開始劑量可減少為每2小時(shí)1mL,甚至減少到每4~6小時(shí)1mL。微量喂養(yǎng)應(yīng)在出生后盡早開始,在出生3~4d必須開始。喂養(yǎng)加量每天增加10~30mL/kg是安全的。當(dāng)建立每4小時(shí)1次的全母乳喂養(yǎng)后可實(shí)行按需喂養(yǎng)。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮是有益的,無不良反應(yīng)。完全經(jīng)腸道喂養(yǎng)后開始補(bǔ)充多種維生素;體質(zhì)量達(dá)到出生時(shí)的2倍(通常是2個(gè)月)時(shí)補(bǔ)充鐵;中鏈三酰甘油的補(bǔ)充用于生長(zhǎng)速度偏慢的早產(chǎn)兒。喂養(yǎng)內(nèi)容的選擇母乳★母乳強(qiáng)化劑早產(chǎn)兒配方奶早產(chǎn)兒出院后配方奶細(xì)胞因子和免疫球蛋白脂肪、EFA、LCPUFA豐富的游離氨基酸含有大量核苷酸有利于早產(chǎn)兒對(duì)脂肪的吸收和利用1.促進(jìn)鐵吸收2.抗病毒和殺菌3.免疫調(diào)節(jié)4.調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)5.抗氧化1.脂肪提供嬰兒45%-55%的能量來源2.EFA：LA、ALALCPUF：AA,C20:4、DHA,C22:61.谷氨酸/谷氨酰胺2.?；撬釢M足早期生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)核苷酸的需要早產(chǎn)兒母乳中MCFA/LCPUFA更高母乳母乳的優(yōu)點(diǎn)增強(qiáng)新生兒的免疫功能乳鐵蛋白游離氨基酸谷氨酸/谷氨酰胺：是小腸上皮細(xì)胞最重要的能量來源?；撬幔?/p>

1.是重要的細(xì)胞抗過氧化損傷物質(zhì)與滲透壓調(diào)節(jié)因子（細(xì)胞保護(hù)劑）2.是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中最豐富的游離脂肪酸之一，是腦發(fā)育的重要物質(zhì)3.是產(chǎn)生正常的視覺功能所必須的4.促進(jìn)脂肪的吸收和膽汁的排泄脂肪提供嬰兒45%-55%的能量來源脂肪長(zhǎng)鏈多聚不飽和脂肪酸（LCPUF）

亞油酸（LA）、亞麻酸（ALA）不能自己合成，必須從食物中獲得缺乏：體重不增，易感染、皮炎等必需氨基酸（EFA）花生四烯酸（AA，C20:4）、二十二碳六烯酸（DHA,C22:6）是體內(nèi)一些重要物質(zhì)如前列腺素、白介素等的重要來源，且對(duì)嬰兒腦和視網(wǎng)膜的發(fā)育有重要的作用中鏈脂肪酸--MCFA早產(chǎn)兒出生時(shí)膽汁分泌少胰脂酶系統(tǒng)發(fā)育未成熟對(duì)脂肪的消化吸收能力較差MCFA：碳鏈較短，水溶性好不依賴膽鹽的乳化，可直接由門靜脈吸收不需要體內(nèi)肉堿的攜帶，直接進(jìn)入線粒體內(nèi)進(jìn)行氧化，提供能量早產(chǎn)兒母乳有利于早產(chǎn)兒對(duì)脂肪的吸收和利用細(xì)胞因子和免疫球蛋白脂肪、EFA、LCPUFA豐富的游離氨基酸含有大量核苷酸有利于早產(chǎn)兒對(duì)脂肪的吸收和利用1.促進(jìn)鐵吸收2.抗病毒和殺菌3.免疫調(diào)節(jié)4.調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)5.抗氧化1.脂肪提供嬰兒45%-55%的能量來源2.EFA：LA、ALALCPUF：AA,C20:4、DHA,C22:61.谷氨酸/谷氨酰胺2.?；撬釢M足早期生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)核苷酸的需要早產(chǎn)兒母乳中MCFA/LCPUFA更高母乳母乳的優(yōu)點(diǎn)增強(qiáng)新生兒的免疫功能乳鐵蛋白喂養(yǎng)內(nèi)容的選擇—母乳足月母乳早產(chǎn)母乳能量（kcal）70-7373-76蛋白質(zhì)（g）1.3-1.81.5-2.1脂肪（g）2.9-3.43.2-3.6鈉（mg）15-2222-39氯化物（mg）36-5938-63磷（mg）12-1413-17鎂（mg）2.7-3.13-3.6營(yíng)養(yǎng)成分的差別：足月和早產(chǎn)母乳比較（100ml，哺乳期第一個(gè)月）不同泌乳階段早產(chǎn)母乳中淀粉酶活性變化(IU/L)母乳n總淀粉酶胰淀粉酶初乳3610232.93±1.48141.25±1.41過渡乳34348511.38±1.26109.64±1.5142d成熟乳32324786.30±1.2053.70±1.59F值31.2749.76P值<0.01<0.01初乳,尤其是產(chǎn)后第1、2d的初乳要盡量喂哺新生兒研究還證實(shí)：母乳中的淀粉酶進(jìn)入嬰兒消化系統(tǒng)后能耐受胃酸，且在小腸中保持活性，最大程度地發(fā)揮它的酶活性，極大地提高了嬰兒對(duì)淀粉的消化能力母乳的保存室溫下微波3~4℃冷藏冷凍在室溫(20℃)下：初乳可存放24h成熟乳可存放6h殺死微生物降低了含氮物質(zhì)的量、脂肪的吸收量(脂肪酶降解)、水溶性維生素水平、抗菌因子的水平營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和抗菌因子能夠保存完好抑制細(xì)菌生長(zhǎng)儲(chǔ)存超過5d除粒細(xì)胞以外的大部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和抗菌因子×母乳強(qiáng)化劑用于純母乳喂養(yǎng)的極超低出生體重兒，強(qiáng)化母乳，補(bǔ)充不足純母乳喂養(yǎng)的極超低出生體重兒攝入的養(yǎng)分不夠其生長(zhǎng)所需，生長(zhǎng)速率慢國(guó)外推薦：母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強(qiáng)化劑以確保滿足預(yù)期的營(yíng)養(yǎng)需求添加時(shí)間：當(dāng)極低出生體重兒耐受100ml/kg.d的母乳喂養(yǎng)之后母乳強(qiáng)化劑增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，粉末狀和液體狀能量：14kcal/100ml蛋白質(zhì)：0.7g/100ml碳水化合物：2.7g/100ml維生素礦物質(zhì)：50-90mg，磷33-45mg微量元素回顧性Cochrane分析結(jié)果表明：人乳增強(qiáng)劑能促進(jìn)生長(zhǎng)，增加機(jī)體氮儲(chǔ)備和骨礦物質(zhì)水平。當(dāng)母乳喂養(yǎng)達(dá)到100mL/(kg·d)或完全經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)就需添加人乳增強(qiáng)劑。早產(chǎn)兒每日攝入180mL/kg的強(qiáng)化的早產(chǎn)兒母乳能達(dá)到理想的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)早產(chǎn)兒配方奶出生體重<2000g的早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒配方奶保留了母乳的優(yōu)點(diǎn)補(bǔ)充母乳對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需要的不足適當(dāng)提高熱量，使配置的蛋白、糖、脂肪等營(yíng)養(yǎng)素易于消化和吸收等早產(chǎn)兒配方乳早產(chǎn)兒配方乳100mL至少含2g蛋白質(zhì)或其水解產(chǎn)物、8~9g碳水化合物高分子質(zhì)量葡萄糖聚合物代替乳糖與足月兒配方乳比較，更高的能量，而滲透壓(250~320mmol/L)卻相當(dāng)LCPUFA被廣泛添加于早產(chǎn)兒配方乳中隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明：早產(chǎn)兒配方乳能提高生長(zhǎng)速度和IQ評(píng)分，在小于胎齡的早產(chǎn)兒和男性早產(chǎn)兒更為明顯。足月兒配方乳和早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)的新生兒NEC的發(fā)生率無顯著差異。其他研究：?jiǎn)渭內(nèi)巳槲桂B(yǎng)組新生兒期體重、身長(zhǎng)和頭圍的增長(zhǎng)速度均顯著慢于早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)組強(qiáng)化人乳喂養(yǎng)組與早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義出院后配方奶成分：介于早產(chǎn)兒和足月兒配方奶之間：22kcal/30ml通常用于出院后3-9個(gè)月促進(jìn)生長(zhǎng)和骨礦化強(qiáng)化鐵和維生素含量，無需額外補(bǔ)充指征：早產(chǎn)兒：胎齡<34周、出生體重<1800g

胎齡在34-37周但生長(zhǎng)不足的嬰兒研究有關(guān)配方乳添加半乳糖-低聚糖的研究：嬰兒配方乳添加半乳糖-低聚糖，可通過腸道酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸，提高嬰兒營(yíng)養(yǎng)與免疫功能、改變嬰兒大便性狀糖糖：提供能量、通過糖基化構(gòu)成糖脂、糖蛋白實(shí)現(xiàn)機(jī)體的精確調(diào)節(jié)功能糖：?jiǎn)翁恰㈦p糖、低聚糖、多糖低聚糖：是腸道內(nèi)雙歧桿菌的生長(zhǎng)因子，是母乳中的益生素雙歧桿菌是嬰兒腸道微生態(tài)中最重要的益生菌，是嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育中重要的營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)。雙歧桿菌能分泌的各種消化酶，將不溶性的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物變?yōu)榭扇苄?，使其易被宿主吸收雙歧桿菌能合成多種維生素雙歧桿菌及其裂解產(chǎn)物均能激活淋巴細(xì)胞，增加抗體產(chǎn)生，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)識(shí)別和抗感染能力雙歧桿菌是專性厭氧菌,在體外空氣中常溫下難以保存。通過添加低聚糖來促進(jìn)嬰兒體內(nèi)的內(nèi)源性雙歧桿菌生長(zhǎng)低聚糖腸內(nèi)致病菌的可溶性受體，結(jié)合→封閉→減少定植在腸道菌群作用下生成SCFA是大腸的主要能量來源保持腸道內(nèi)低PH值，利于雙歧桿菌和乳酸桿菌的生長(zhǎng)，抑制腸道致病菌的過渡繁殖，維持腸道正常微生態(tài)，保護(hù)嬰兒免受腸道致病菌侵襲低聚糖低聚糖在腸道酵解腸道內(nèi)容物體積增大,結(jié)構(gòu)松軟增加大便次數(shù),改變大便性狀,防止便秘刺激腸蠕動(dòng)↓↓新生兒黃疸的消退

產(chǎn)生短鏈脂肪酸提高腸道內(nèi)滲透壓腸道內(nèi)容物吸取腸道內(nèi)水分↓↓↓↓↓有關(guān)早期喂養(yǎng)的研究研究一研究二早期喂養(yǎng)兒比晚期喂養(yǎng)兒體重增加好，腸道喂養(yǎng)不耐受少，達(dá)到全量喂養(yǎng)時(shí)間快早期腸內(nèi)喂養(yǎng)和早期達(dá)到全量能夠降低VLBW晚期敗血癥的發(fā)生率研究三早期微量喂養(yǎng)有利于早產(chǎn)兒胃腸道血流的供應(yīng)，刺激血清胃腸激素水平，促進(jìn)胃電活動(dòng)和胃腸動(dòng)力

延遲喂養(yǎng)并不能降低NEC的發(fā)生率早期喂養(yǎng)不增加NEC發(fā)生率動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明全靜脈營(yíng)養(yǎng)的小鼠，僅禁食3d，就會(huì)出現(xiàn)