抗生素的臨床應(yīng)用及進展

抗生素的臨床應(yīng)用及進展

1精選課件20世紀抗生素的演變主導(dǎo)30年代磺胺40年代青霉素50年代紅霉素60年代半合成青霉素Ⅰ代頭孢70年代廣譜青霉素Ⅱ代頭孢80年代Ⅲ代頭孢喹諾酮90-2010年代碳青酶烯類β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第四代喹諾酮類2精選課件20世紀細菌演變的主導(dǎo)1920~1960G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）1960~1980G-桿菌（銅綠假單胞菌等）1980~1990G+球菌（耐甲氧西林的金葡菌等）1990~2000G+球菌（MRSA/MRSE、PRP、VRE）G-桿菌（ESBL、Ampc）3精選課件一、分類與聯(lián)合用藥（一）目的：提高抗菌療效，延緩耐藥，降低毒性。（二）分類4精選課件1、繁殖期殺菌藥（1）β-內(nèi)酰胺類①青霉素類a、青霉素Gb、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林c、半合成無抗單胞活性：氨芐西林、羥芐西林、d、半合成有抗單胞活性:阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。e、抗陰性菌青霉素:替卡西林、美西林5精選課件②頭孢菌素類第一代注射頭孢噻吩頭孢噻啶頭孢唑林頭孢拉定頭孢硫咪 口服頭孢氨芐頭孢拉定頭孢羥氨芐第二代注射頭孢孟多頭孢呋辛頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替安頭孢替坦 口服頭孢克洛頭孢呋辛酯頭孢替安酯第三代注射頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢曲松頭孢唑肟頭孢甲肟頭孢他啶頭孢唑南頭孢米諾頭孢咪唑頭孢匹胺頭孢磺啶頭孢地嗪 口服頭孢克肟頭孢布烯頭孢地尼頭孢他美酯頭孢特侖酯頭孢泊肟酯頭孢妥侖酯第四代注射頭孢匹羅頭孢吡肟頭孢克定1、繁殖期殺菌藥（1）β-內(nèi)酰胺類6精選課件③碳青霉烯類亞胺培南美羅培南④單環(huán)類氨曲南⑤氧頭孢烯類拉氧頭孢氟氧頭孢1、繁殖期殺菌藥（1）β-內(nèi)酰胺類7精選課件1、繁殖期殺菌藥（2）糖肽類①萬古霉素 ②替考拉寧（3）氟喹諾酮類第一代萘啶酸第二代吡哌酸第三代諾氟沙星培氟沙星依諾沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星氟羅沙星洛美沙星第四代莫西沙星妥舒沙星司帕沙星左旋氧氟沙星

8精選課件（1）氨基苷類①鏈霉素新霉素卡那霉素妥布霉素核糖霉素②慶大霉素西索米星③阿米卡星奈替米星④阿貝卡星異帕米星（2）多肽類多粘菌素B

2、靜止期殺菌藥9精選課件3、快速抑菌藥

（1）大環(huán)內(nèi)酯類①14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素、氟紅霉素②15元環(huán)：阿奇霉素③16元環(huán)：麥迪霉素晶柱白霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素（2）四環(huán)素類①鏈霉菌發(fā)酵：四環(huán)素金霉素土霉素去甲金霉素②半含成：多西環(huán)素（強力霉素）甲烯土霉素米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）10精選課件（3）氯霉素類①氯霉素 ②甲砜霉素（4）林可霉素類①林可霉素 ②克林霉素（氯林可霉素）（5）利福霉素類①利福霉素 ②利福平 ③利福噴丁 ④利福布?。?）磷霉素類磷霉素11精選課件4、慢效抑菌藥（1）磺胺甲噁唑（SMZ）磺胺嘧啶（SD）（2）復(fù)方制劑復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、復(fù)方新諾明）復(fù)方磺胺嘧啶（SD+TMP）。12精選課件聯(lián)合用藥（1）協(xié)同作用：1+1、1+2。（2）累加作用2+3、3+4。（3）無關(guān)作用。（4）拮抗作用。

13精選課件二、經(jīng)驗性治療與針對性治療

（一）經(jīng)驗性治療痰涂片、革蘭氏染色，確定G+、G－哪種是優(yōu)勢菌。14精選課件1、G+球菌感染：青少年、院外感染、無慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院史，未曾應(yīng)用大量多種抗生素，原發(fā)性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白細胞總數(shù)和分類明顯升高者，G+球菌感染由可能性大。2、G-桿菌感染：老年人院內(nèi)感染，一般情況差，有慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院治療史，或曾反復(fù)使用多種抗生素、胃腸道感染、膽道感染、尿路感染、繼發(fā)性肺炎、白細胞總數(shù)輕度增高或正常者。G-桿菌感染的可能性大。15精選課件G+球菌感染：青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、I、II代頭孢、萬古霉素、替考拉寧G-桿菌感染：廣譜青霉素、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代頭孢、喹諾酮類、氨基苷類、碳青酶烯類16精選課件3、擴大抗菌譜（1）典型的1+2。（2）1+1，（3）1+34、威脅生命的嚴重感染選用抗生素必須包括耐藥金葡（MRSA）、產(chǎn)ESBL、Ampc的大腸桿菌屬、綠膿桿菌、不動桿菌。17精選課件5、一般經(jīng)驗性治療（1）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）門診病人CAP

無心肺疾病 有心肺疾病或限制因素 或限制因素

新大環(huán)內(nèi)酯類 β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素 或青霉素或單用呼吸系統(tǒng)氟喹諾酮類一、二代頭孢,喹諾酮18精選課件住院病人CAP

輕中度CAP 嚴重CAP

無心肺疾病有心肺疾病無假單胞菌有假單胞菌感染或限制因素 或限制因素感染危險 危險

VD阿奇霉素VDβ內(nèi)酰胺類VDβ內(nèi)酰胺類 VD抗假單胞菌的過敏用多西+VD/口服大環(huán)內(nèi)酯+VD阿奇霉素β內(nèi)酰胺類+氟喹環(huán)素+?內(nèi)酰胺類或多西環(huán)素 或VD氟喹諾 諾酮類或VD抗假類或單用呼吸喹諾單用呼吸系統(tǒng) 酮類單胞菌的β內(nèi)酰胺系統(tǒng)喹諾酮類氟喹諾酮類類+氨基苷類+阿奇霉素

19精選課件（2）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）輕中度感染：

Ⅱ、Ⅲ代頭孢+氨基苷類，或單用β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑如疑厭氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝唑如疑金葡（MSSA）+新青II、利福平。嚴重感染：

G-桿菌：①抗假單胞菌青霉素或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，單用或+氨基苷類或氟喹諾酮。②單用亞胺培南，G+球菌、MRSA：萬古霉素、替考拉寧念珠菌：酮康唑、氟康唑。曲霉菌：二性霉素B，疑HIV感染：復(fù)方新諾明、疑巨細胞病毒、更昔洛韋+靜脈用免疫球蛋白、疑肺膿腫：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。20精選課件（二）針對性治療1、各菌感染（1）金黃色葡萄球菌不產(chǎn)酶株：首選青霉素GMSSA：首選苯唑西林或氯唑西林MRSA：首選萬古霉素、替考拉寧。（2）腸桿菌科首選：β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類。替代：氟喹諾酮類、氨曲南、β-內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制藥。ESBL：碳青霉烯類、氧頭孢烯類、頭霉素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。AmpC：四代頭孢（頭孢匹羅、頭孢吡肟）碳青霉烯類21精選課件（3）銅綠假單胞菌 首選：抗假單胞β-內(nèi)酰胺類+氨基苷類 耐藥銅綠假單胞菌：舒普深、環(huán)丙沙星、泰能頭孢他啶。（4）流感嗜血桿菌 首選：2、3代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類。 替代：四環(huán)素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。22精選課件（5）醋酸鈣不動桿菌首選：頭孢哌酮/舒巴坦其次：依米配能、復(fù)方新諾明、四環(huán)素。（6）軍團菌： 首選：紅霉素+利福平或環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。 替代：新大環(huán)內(nèi)酯類（或新氟喹諾酮類）+利福平23精選課件（7）厭氧菌 首選：克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素+替硝唑 替代：氯霉素、氯林可霉素、頭孢西丁、拉氧頭孢亞胺培南、大環(huán)內(nèi)酯類（厭氧球菌）四環(huán)素（放線菌）萬古霉素（難辨梭狀桿菌）。24精選課件念珠菌 隱球菌 曲菌 毛霉菌組織胞漿菌球孢子菌放線菌奴卡菌首選氟康唑 氟康唑伊曲康唑 二性霉素B二性霉素B氟康唑青霉素SMZ/TMP氨芐西林磺胺嘧啶次選二性霉素B二性霉素B二性霉素B無 無二性霉素B四環(huán)素二甲胺四環(huán)素氟胞嘧啶氟胞嘧啶紅霉素阿米卡星克林霉素 亞胺培南利福平25精選課件（11）嗜麥芽假單胞菌 復(fù)方新諾明，多西環(huán)素，新一代氟喹諾酮（12）支原體： 大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮，四環(huán)素類（13）衣原體 大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、利福平26精選課件（14）結(jié)核桿菌初治方案：強化期2個月/鞏固期4個月2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3；2S（E）HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH。藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù)，藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。

復(fù)治方案：強化期3個月/鞏固期5個月2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/1HRIE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E327精選課件異煙肼（INH，H）鏈霉素（SM，S）對氨基水楊酸鈉（PAS，P）乙胺丁醇（EMB，E）利福平（RFP，R）吡嗪酰胺（PZA，Z）氨硫脲（TB1）丙硫乙煙胺（1321TH，PTH，TH），卡那霉素（KM）卷曲霉素（CPM）環(huán)絲氨酸（CS）衛(wèi)非特（RIFATER）衛(wèi)非寧（RIFINAH）阿米卡量（AMK）氧氟沙星（OFLX）左氧氟沙星（LVFX）縮寫：28精選課件2、專科感染

（1）幽門螺桿菌：常用：阿莫西林+滅滴靈+鉍劑最新：新大環(huán)內(nèi)酯（克拉霉素、阿奇霉素）+滅滴靈+鉍劑。（2）膽道感染藥選：I代頭孢+甲替硝唑、喹諾酮+甲替硝唑替補：III代頭孢+甲替硝唑29精選課件（3）恙蟲病首選：多西環(huán)素（強力霉素）次選：四環(huán)素米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素，美滿霉素）（4）傷寒首選：喹諾酮類次選：氨芐西林/舒巴坦、氯霉素、復(fù)方新諾明阿米卡星、三代頭孢、亞胺培南。30精選課件（5）痢疾首選：氟哌酸0.3，3/日，黃連素0.3，3/日。替補:氯霉素、廣譜青霉素、II、III代頭孢。（6）流腦（腦膜炎雙球菌）首選：青霉素800~1200萬u/d、嚴重的2000萬u/d如青霉素過敏,次選：氯霉素，頭孢曲松，頭孢噻肟。31精選課件（7）鈞端螺旋體青霉素（8）孕婦首選：青霉素類次選：頭孢類32精選課件（9）巨細胞病毒 首選：更昔洛韋+靜脈免疫球蛋白（IVIG）或巨細胞病毒高免疫球蛋白。替代：磷甲酸鈉可代替更昔洛韋。（10）卡氏孢子蟲首選：復(fù)方新諾明替代：噴他瞇、氨苯砜33精選課件三、細菌耐藥與對策細菌和抗生素演變的歷史。鏈球菌葡萄球菌 GNB（PG） （OX） （3代頭孢）MRSAVREESBLAmpCTB念珠菌34精選課件（一）G+：第3代頭孢的過度使用，使G+個（1）MRSA：（甲氧西林耐藥葡萄球菌）首選：萬古毒素，替考拉寧可加利福平，磷霉素或氨基糖苷類（2）VRE（萬古霉素耐藥腸球菌）首選替考拉寧（3）PRSP（青霉素耐藥肺炎鏈球菌）PISP（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首選，加大劑量或選3代頭孢。PRSP（青霉素耐藥）、3代頭孢、萬古霉素35精選課件（二）G-：1、ESBLS（產(chǎn)超廣譜酶的革蘭氏陰性桿菌）①多見于G-桿菌的腸桿菌科，肺炎克雷伯菌最常見。②加入β-內(nèi)酰胺酶類藥物耐藥，如青霉素類，I、Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素，氨曲南耐藥，敏感的有頭霉素，碳青霉烯類，β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，阿米卡星。③在體外試驗中，該酶使Ⅲ代頭孢菌素，氨曲南的抑菌環(huán)縮小，但并不一定在耐藥范圍。④加入β-內(nèi)酰酶抑制劑克拉維酸后，可使抑菌環(huán)擴大。⑤由質(zhì)粒介導(dǎo)的，通常由β-內(nèi)酰胺酶基因（TEM-1，TEM-2，SHV-1）突變而來。⑥可造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行或治療失敗。36精選課件2、AmpC（產(chǎn)AmpC酶的革蘭氏陰性桿菌）①AmpC酶是染色體介導(dǎo)的，多存在于G-桿菌的腸桿菌屬中，尤其是陰溝腸桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌，弗L勞地枸緣酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌中。②對頭霉素，I、II、III代頭孢，青霉素、氨曲南、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥，對碳青霉烯類敏感。③AmpC酶與ESBL的區(qū)別：AmpC酶與ESBL都對碳青霉烯類敏感。但ESBLS對頭霉素和β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)胺酶抑制劑也敏感，對4代頭孢大多數(shù)不敏感，而AmpC酶對頭霉素和β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑不敏感，對4代頭孢敏感。37精選課件G+：糖肽類萬古霉素，替考拉寧G-：碳青霉烯類（亞胺培南，美羅培南），β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦。4代頭孢：頭孢吡肟，氨基苷類：阿米卡星，奈替米星。六大好藥：38精選課件四、抗感染治療的幾個特殊問題(一)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的拓展應(yīng)用1、非感染性疾?。?）冠心?。?）骨髓瘤（3）哮喘（4）細菌性血管瘤（5）閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）（6）肺大皰（7）老年便秘（8）促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)（9）痤瘡（10）牛皮癬（11）惡性胸水（12）牙周?。?3）前列腺炎（14）淋病（15）瘧疾39精選課件2、感染性疾?。?）細菌性血管瘤（2）細菌性痢疾（3）幽門螺桿菌（4）傷寒（5）L型細菌（6）立克次體（7）弓形蟲病（8）分支桿菌（9）軍團菌（10）鸚鵡熱衣原體40精選課件（二）真菌感染1、真菌的分類2、流行病學3、發(fā)病機理4、診斷5、藥物治療41精選課件（三）抗生素誘導(dǎo)G-細菌內(nèi)毒素的釋放內(nèi)毒素位于G-桿菌外膜，是G-桿菌的主要致病物質(zhì)，通過誘導(dǎo)人體細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α，IL-6引發(fā)機體產(chǎn)生強烈的全身性炎癥反應(yīng)和播散性內(nèi)皮損害，可誘發(fā)感染性敗血癥性休克和多器官功能衰竭?？股刂邪被疹愐疳尫艃?nèi)毒素最少，β-內(nèi)酰胺類，喹諾酮類釋放內(nèi)毒素較多。β-內(nèi)酰胺類中泰能引起釋放最少，氨曲南，頭孢他啶等3代頭孢都較多，青霉素最多。細菌中以腦膜炎雙球菌釋放內(nèi)毒素最多，大腸埃希菌，沙門菌，銅綠假單胞菌都不少。42精選課件（四）細菌的生物膜G-菌有外膜，由脂多糖構(gòu)成，而生物膜由甘油磷脂組成。銅綠假單胞菌易形成生物膜，其中藻酸鹽是形成生物膜的重要基礎(chǔ)。生物膜形成是銅綠假單胞菌治療困難的原因之一。體外用14元環(huán)（羅紅霉素、克拉霉素）、15元環(huán)（阿奇霉素）大環(huán)內(nèi)酯類藥物，聯(lián)合應(yīng)用環(huán)丙沙星，氧氟沙星等喹諾酮類藥物，治療銅綠假單胞菌生物膜有效。長期（>3個月），小劑量（