2018年護(hù)理部-護(hù)理工作目標(biāo)責(zé)任書

護(hù)理工作目標(biāo)責(zé)任書責(zé)任科室:護(hù)理部責(zé)任人:XXXXX縣人民醫(yī)院二?一八年一月十五日2018年護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任書為切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量與安全管理，進(jìn)一步落實(shí)“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，確保護(hù)理工作安全、高效，按照原衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（ 2011版）實(shí)施細(xì)則》要求，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的具體目標(biāo)和我院護(hù)理質(zhì)量的實(shí)際情況，對(duì)護(hù)理部實(shí)施目標(biāo)管理，做到職責(zé)明確，責(zé)任到人，保障護(hù)理安全，現(xiàn)醫(yī)院與護(hù)理部簽訂護(hù)理工作目標(biāo)責(zé)任書。一、管理目標(biāo)（一）護(hù)理管理組織體系健全1、 有健全的護(hù)理管理組織體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，對(duì)各護(hù)理部門實(shí)施目標(biāo)管理。2、 有各層級(jí)護(hù)理管理崗位人員配置標(biāo)準(zhǔn)，職責(zé)明確。3、 對(duì)各層級(jí)護(hù)理管理者有考核。4、 有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和半年、年度總結(jié)；護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃與醫(yī)院的總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致，相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。5、 有護(hù)理垂直管理體系的工作方案。6、 與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議。7、依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理，確保依法執(zhí)業(yè)合格率 100%。&實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理，制定并落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)，有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分層級(jí)管理檔案。9、有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。10有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂；對(duì)開展的新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。11有健全的各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度與崗位職責(zé)，對(duì)護(hù)理核心制度和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。12、落實(shí)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)每年1次。護(hù)士滿意度調(diào)查每半年1次。（二） 護(hù)理人力資源管理1、 有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定和工作標(biāo)準(zhǔn)。2、 有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序并執(zhí)行。3、 有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。4、 護(hù)理人員每年離職率w5%。5、 有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配方案，有調(diào)配記錄；有機(jī)動(dòng)護(hù)士?jī)?chǔ)備名單，有培訓(xùn)考核，有緊急人力資源調(diào)配演練。6、 有護(hù)理崗位說(shuō)明書，包括工作任務(wù)和任職條件。7、 有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核方案并落實(shí)；護(hù)理人員知曉績(jī)效考核方案，知曉率》80%;護(hù)理人員滿意度》90%。&有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，有培訓(xùn)與考評(píng)，體現(xiàn)不同層級(jí)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤；每位護(hù)理人員有培訓(xùn)記錄（讀書筆記），繼續(xù)教育覆蓋率100%繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率為100%其中，接受母乳喂養(yǎng)政策和知識(shí)復(fù)訓(xùn)至少3小時(shí)，新進(jìn)人員不少于8小時(shí)。護(hù)理技術(shù)操作考核合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)85分）；護(hù)理理論考試合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)60分）。9、根據(jù)科室需要培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才。（三） 護(hù)理質(zhì)量與安全管理1、 有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2、 有年度護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，有質(zhì)量檢查記錄，有講評(píng)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。3、實(shí)行非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告，護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程知曉率100%年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為0;有護(hù)理不良事件成因分析和討論，定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。4、有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。5、 有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。6、 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案，有培訓(xùn)或演練，相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉。7、 制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。8繼續(xù)開展具有特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，護(hù)理人員知曉率100%出院隨訪成功率》80%。9、各護(hù)理單元均實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式。10有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施，護(hù)理人員知曉并掌握。11落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問題。12積極引導(dǎo)深入開展品管圈活動(dòng)，擴(kuò)大覆蓋面，將這一管理方法融匯到護(hù)理管理工作中。13有符合醫(yī)院實(shí)際的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：共通指標(biāo):編號(hào)指標(biāo)名稱目標(biāo)值編號(hào)指標(biāo)名稱目標(biāo)值1全院床護(hù)比>1:0.630各類導(dǎo)管管路滑脫再插管率指標(biāo)下降

2普通病房床護(hù)比>1:0.3831住院患者身體約束率<0.4%3ICU床護(hù)比>1:2.532身體約束不良事件04手術(shù)室間護(hù)比>1:2.633查對(duì)制度落實(shí)合格率100%5新生兒室床護(hù)比>1:0.934給藥錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)06平均護(hù)患比<1:1335身份識(shí)別錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)07白班護(hù)患比<1:936輸血錯(cuò)誤發(fā)生率08夜班護(hù)患比<1:2237輸血反應(yīng)發(fā)生率<0.5%9每住院患者24小時(shí)平均護(hù)理時(shí)數(shù)>2.8小時(shí)38輸液反應(yīng)發(fā)生率0.005%。10不同級(jí)別護(hù)士的配置指標(biāo)上升39靜脈輸液外滲發(fā)生例數(shù)011護(hù)士離職率<5%40靜脈血栓發(fā)生率012護(hù)士滿意度>95%41搶救藥品完好率100%13住院患者滿意度>97%42搶救設(shè)備器材完好率100%14入院2小時(shí)ADL評(píng)估率100%43分級(jí)護(hù)理質(zhì)量得分百分比>85%15住院患者疼痛評(píng)估率100%44分級(jí)護(hù)理質(zhì)量合格率>95%

16入院2小時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%45基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量得分百分比>90%17院內(nèi)壓瘡發(fā)生率<0.08%46基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率>95%18高風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡發(fā)生率<5%47護(hù)理文書書寫質(zhì)量得分百分比>80%19失禁患者皮膚損傷發(fā)生率048護(hù)理文書書與質(zhì)量合格率>97%20醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率049護(hù)理人員洗手依從性>95%21入院2小時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%50護(hù)理人員洗手正確率>95%22住院患者跌倒發(fā)生率<0.07%51護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程知曉率100%23跌倒評(píng)估各風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者跌倒發(fā)生率指標(biāo)下降52優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，護(hù)理人員知曉率100%24住院患者跌倒傷害率<50%53健康教育覆蓋率100%25住院患者跌倒傷害嚴(yán)重度比率指標(biāo)下降54護(hù)理有效投訴026住院患者跌倒死亡055出院隨訪成功率>80%

27管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%56護(hù)理技術(shù)操作考核合格率100%28插管患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率<0.3%。57護(hù)理理論考試合格率100%29人工氣道意外脫出發(fā)生率0?？浦笜?biāo):編號(hào)指標(biāo)名稱目標(biāo)值編號(hào)指標(biāo)名稱目標(biāo)值58急診科?？浦笜?biāo)：62產(chǎn)科、新生兒科?？浦笜?biāo)：預(yù)檢分診準(zhǔn)確率>97%住院期間純母乳喂養(yǎng)率（產(chǎn)科）>95%急診高?；颊咴凇熬G色通道”停留時(shí)間（分鐘）足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率（%）（產(chǎn)科）0V45分鐘59ICI專科指標(biāo)：陰道分娩新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率（產(chǎn)科）0.05%ICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率或例/千導(dǎo)管日W1%o陰道分娩尿潴留發(fā)生率（產(chǎn)科）<1%ICL中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率0產(chǎn)后出血發(fā)生率（產(chǎn)科）0.1%

ICU乎吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率或例/千機(jī)械通氣日w8%o新生兒紅臀發(fā)生率0使用呼吸機(jī)患者臥位不正確發(fā)生率0新生兒誤吸發(fā)生率0住院患者身體約束率w30%抱錯(cuò)新生兒例數(shù)060手術(shù)至?？浦笜?biāo)：丟失新生兒例數(shù)0手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)0新生兒墜床發(fā)生例數(shù)0體位不當(dāng)造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷例數(shù)0新生兒燙傷發(fā)生例數(shù)0術(shù)中物品清點(diǎn)不符發(fā)生例數(shù)063骨科?？浦笜?biāo)：手術(shù)標(biāo)本差錯(cuò)或遺失發(fā)生例數(shù)0患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟腱攣縮及肌肉萎縮的發(fā)生例次0手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)0無(wú)效牽引、下肢牽引針移位、針眼感染發(fā)生率（％）0醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率0髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率％0《手術(shù)安全核查》實(shí)際執(zhí)行率100%64血誘至專科指標(biāo)：

Timeout正確執(zhí)行率100%透析患者血壓控制合格率>95%手術(shù)部位正確標(biāo)記執(zhí)行率100%透析中發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)例次下降擇期手術(shù)術(shù)前訪視率>90%透析患者血管通路血液外滲發(fā)生率0手術(shù)患者術(shù)后訪視率>95%患者透析期間院內(nèi)感染發(fā)生率0手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度>99%透析用水內(nèi)毒素超標(biāo)發(fā)生率0手術(shù)患者對(duì)護(hù)理工作滿意度>98%透析用水細(xì)菌超標(biāo)發(fā)生率0手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%透析患者滿意度>96%住院患者手術(shù)至壓瘡發(fā)生率<0.01%65門診?？浦笜?biāo)：61消毒供應(yīng)室?？浦笜?biāo)：預(yù)檢分診準(zhǔn)確率>97%器械、物品消毒火菌合格率100%門診患者滿意度>97%無(wú)菌物品包裝合格率100%不合格物品發(fā)放次數(shù)0臨床科室對(duì)護(hù)理工作滿意度>98%（四）其他工作任務(wù)1各類管理資料分類放置有序，年度裝訂成冊(cè)。2、完成醫(yī)院下達(dá)的指令性任務(wù)，服從醫(yī)院統(tǒng)一安排、調(diào)配。二、考核辦法1醫(yī)院將采取日常隨機(jī)檢查與定期（半年、年度）檢查相結(jié)合的方式進(jìn)行，并將考核情況在0A系統(tǒng)上書面反饋，對(duì)存在的問題應(yīng)及時(shí)分析、整改。2、 日常考核與定期檢查結(jié)果將與科室月績(jī)效掛鉤。3、年度總評(píng)與各職能科室排名，第一名予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)科室 2000元，第二名予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)科室1500元，第三名予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)科室1000元，最后一名處罰500元（指在