心房顫動(dòng)診斷和治療中國(guó)指南急診處理解讀

讀·心房顫動(dòng)(房顫)是臨床中最常見的心律失常，房顫的終身發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)約為22%~26%[1]。新發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫急性發(fā)作、持續(xù)性房顫突然出現(xiàn)快速心室率患者常選擇急診科作為第一就診科室。在急診科就診病種中，房顫占5%[2]。因此，房顫患者的治療及處理原則對(duì)于急診科醫(yī)生來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。·《心房顫動(dòng)診斷和治療中國(guó)指南》[3](以下簡(jiǎn)稱2023房顫指南)在2023年6月15日發(fā)表，相較于國(guó)內(nèi)既往發(fā)表的房顫診治指南[4-6],該指南對(duì)房顫的急診處理策略進(jìn)行了更為詳盡的推薦，針對(duì)穩(wěn)定房顫患者血流動(dòng)力學(xué)、緩解房顫患者癥狀、降低房顫患者短期及長(zhǎng)期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)給出了一系列詳細(xì)的急診處理建議，以期提高·本文擬對(duì)2023房顫指南中房顫急診處理的推薦內(nèi)容及證據(jù)進(jìn)行詳細(xì)解讀。識(shí)別血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)識(shí)別血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)·竇性心律的恢復(fù)是房顫治療的一個(gè)重要目標(biāo)，不僅能夠緩解有癥狀房顫患者臨床癥狀，還能改善患者的生活質(zhì)量[13]。對(duì)有癥狀的房顫患者及首次出現(xiàn)房復(fù)律后30min未轉(zhuǎn)復(fù)者再予以電復(fù)律),一組予以安慰劑輸注后電復(fù)律。(如皮膚灼傷等),優(yōu)先使用副作用小的藥物復(fù)律。而對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)暈厥或肺水腫等),應(yīng)立即同步直流電復(fù)律[推薦等級(jí)(COR):I級(jí)；證據(jù)是既往指南[6,13,17-18]的一致推薦(表1)。對(duì)于伴有急性或惡化的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房顫患者，建對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的伴有心室預(yù)興奮證據(jù)的房顫患者對(duì)于伴有急性或惡化的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房顫患者，建對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的伴有心室預(yù)興奮證據(jù)的房顫患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫如無(wú)禁忌證，應(yīng)據(jù)B建議推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別2020ESC/EACTS房顫指南2021中國(guó)房顫指南AHA:美國(guó)心臟協(xié)會(huì)；ACC:美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)；HRS:美國(guó)心律協(xié)會(huì)；ESC:歐洲心臟病學(xué)會(huì)；EACTS:歐洲心胸外科協(xié)會(huì)；CCS差異(94%vs.92%,P=0.68),兩種電極板放置方案沒(méi)有顯著的優(yōu)劣·在波向選擇上，早期常選用單向波形(即電流有固定方向)。但近來(lái)的研究[20-23]證實(shí)，與單向波相比，雙向波(即電流從其中一個(gè)電極片釋放后從另一個(gè)電極片返回)電擊產(chǎn)生的心肌不應(yīng)期延長(zhǎng)的彌散性較小，大固定能量電擊組(360J-360J-360J)或低能量遞增電擊組(125能量遞增電擊組有66%在復(fù)律后1min轉(zhuǎn)為竇性心律[組間差異低劑量口服胺碘酮治療的自發(fā)轉(zhuǎn)化為竇性心律的比例更高(25%vs.3%的能量需求[持續(xù)性房顫：(4.4±1.37)J降至(3.50±1.51)J,P<0.005;陣發(fā)性房顫：(1.68±0.29)J降至(0.84±0.26)J,P<0.01],且能減少電擊引起的不適。轉(zhuǎn)型成功率(%)(給丙后時(shí)間)給藥后監(jiān)測(cè)時(shí)間(h)6h.后05mg/min值持18h:天)脈注別(體質(zhì)<60kg使用001mg/kg)NYHA:俎約心臟協(xié)會(huì)；ACS:急性冠狀動(dòng)脈綜合征(3.5%-5.0%)、QRS波時(shí)限延長(zhǎng)；氟卡尼：征曲壓(2%):普羅帕削：案性心動(dòng)過(guò)組(6%),穿性停博12%)低血K、肝描離，心動(dòng)過(guò)建.房家傳導(dǎo)滯。2QRS潑時(shí)限延長(zhǎng)：2QT側(cè)期地長(zhǎng)，尖端擔(dān)轉(zhuǎn)性室速(8.3%);的復(fù)律方法。2023房顫指南建議，存在病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度·關(guān)于房顫患者心室率控制的推薦意見(表3),目前尚未確定心室率控制的最心室率控制(靜息心室率<80次/min)患者與寬松心室率控制(靜息心室率14.9%),且寬松心室率控制組比嚴(yán)格心室率控制組更容易達(dá)到目標(biāo)控制心室基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前國(guó)內(nèi)外最新指南[6,13,18]普遍推薦將靜息心室率<110次/min(即寬松的心室率控制)作為心室率控制治療的初始心室率目標(biāo)。心室單控朝(靜息心字率<20次/min)策略計(jì)干應(yīng)狀性a異息心室率110次/min1即其沿的心室半控制)應(yīng)度現(xiàn)為心空率控制治行的利始Ⅱ幾要總者無(wú)癥狀，左安收鋼功能正常，復(fù)檢的心空本控劑bB2021中國(guó)應(yīng)缺指南房顏悄南HFrEF防頻費(fèi)者應(yīng)能用中2體NDACCBUFrEF房觸業(yè)號(hào)在使用β受體陽(yáng)潛別護(hù)制心率率不摘他用β受體制消問(wèn)或NDACCB護(hù)制作發(fā)性4能應(yīng)用自受體附潛剛的情況下，應(yīng)考慮使用洋審事控別片伸心率率險(xiǎn)制(EbC)者的心事陪制(日aB)HFrFF:射血分?jǐn)?shù)際道的心方良嗎；NDCCB:象二久吡啦受躬油市即清制；LVEF:左事射血分?jǐn)?shù)；AHA:第國(guó)心其協(xié)會(huì)；ACC:川心肺編學(xué)會(huì)：HRS:更國(guó)心撐協(xié)會(huì)：LSC:歐測(cè)心最納學(xué)會(huì)：EACTS;南[3]做了詳細(xì)比較(表4)。識(shí)別和管理急性房顫誘發(fā)因素亂、短睡眠時(shí)長(zhǎng)等也是房顫的常見誘因[9,37]。的改變(如電生理改變、心肌纖維化等),使左心房發(fā)生電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)識(shí)別和管理急性房顫誘發(fā)因素體重指數(shù)正常人群，房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加73%[40];糖尿病人群較無(wú)糖尿病人群，房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加40%[41];長(zhǎng)期酗酒人群較不飲酒人群，房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加47%[42];吸煙人群較不吸煙人群，房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加58%[43],且吸煙者的后代成年后患