術(shù)后液體治療現(xiàn)狀及展望

術(shù)后液體治療現(xiàn)狀及展望液體治療定義：通過靜脈途徑（CVC/PICC/外周）為機(jī)體補(bǔ)充水、電解質(zhì)、以及各種營養(yǎng)素等，以維持不能進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)（或不足）患者循環(huán)和代謝穩(wěn)定，促進(jìn)康復(fù)過程。分類：□容量治療（以維持循環(huán)穩(wěn)定為主要目的）□載體輸液（帶入各種治療藥物）□糖電解質(zhì)輸液（補(bǔ)充基礎(chǔ)能量、水和電解質(zhì)）□腸外營養(yǎng)（提供充分營養(yǎng)素，包括水和電解質(zhì)等）二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)

的重要成就抗生素的發(fā)展麻醉技術(shù)進(jìn)步器官移植重癥監(jiān)護(hù)營養(yǎng)支持FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版Dudrick,Wilmore,etal.SurgForum1967營養(yǎng)支持對外科營養(yǎng)不良患者結(jié)局的影響傷口愈合手術(shù)并發(fā)癥感染病死率住院時(shí)間醫(yī)療費(fèi)用*IMS數(shù)據(jù)庫資料（按全國藥品PNEN用藥推算的總量、6天量為一例）現(xiàn)狀1：腸外營養(yǎng)快速發(fā)展萬人次現(xiàn)狀2：外科患者腸外營養(yǎng)比例高

陳鄢津，傅強(qiáng)，汪立今等。城市大醫(yī)院外科患者接受腸外營養(yǎng)或糖電解質(zhì)輸液的比例及其內(nèi)容組分調(diào)查。中國臨床營養(yǎng)雜志，2005，14(4):256－259朱明煒，唐云，陳鄢津等。京津三級甲等醫(yī)院普外科術(shù)后患者液體治療現(xiàn)狀初步調(diào)查。中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，11天津南開醫(yī)院西安西京醫(yī)院腹部中等手術(shù)(胃切除、膽囊等)北京（外科術(shù)后禁食3天以上患者600例）CSPEN我國東、中、西部13個(gè)大城市住院患者的營養(yǎng)支持應(yīng)用實(shí)況（15,098例）PN:EN（6:1）應(yīng)用NRS2002方法，≥3分給予營養(yǎng)支持現(xiàn)狀3：營養(yǎng)支持不規(guī)范后果1：腸外營養(yǎng)可能增加感染并發(fā)癥10200(%)14.1%6.4%395patientsenrolledstudy.relativerisk,2.20;95%confidenceinterval,1.19to4.05,P=0.01p=0.01InfectiouscomplicationsinPNgroupInfectiouscomplicationsincontrolgroupTheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525

對象：

腹部和普胸手術(shù)患者

StudyGroup:TPN;Control:5%GNS

后果2：腸外營養(yǎng)相對有益PN可以減少重度營養(yǎng)不良患者的術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率；PN可能增加輕度或沒有營養(yǎng)不良患者的感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費(fèi)用（營養(yǎng)藥費(fèi)、感染相關(guān)費(fèi)用等）TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.對象：重度營養(yǎng)不良（不足）患者原因：可能為高血糖合并糖尿?。禾悄虿〉陌l(fā)生率全球約2.8%，中國3.2％糖耐量異常者全球約7.5%，中國超過4000萬胰島素抵抗：創(chuàng)傷、感染和大手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)輸注葡萄糖過多（尤其是腸外營養(yǎng)）！胰高血糖素應(yīng)激狀態(tài)下的糖代謝異常創(chuàng)傷,手術(shù),感染...下丘腦、垂體、腎上腺皮質(zhì)交感、腎上腺髓質(zhì)糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺促蛋白分解

促糖異生

胰島素分泌生長激素

葡萄糖利用

糖原分解

脂肪分解

應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿血漿中脂肪酸及酮體

機(jī)體負(fù)氮平衡

能量需求增加10%-20%，組織修復(fù)再生緩慢促糖異生

機(jī)體能量消耗、營養(yǎng)物質(zhì)消耗----------------營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）外科術(shù)后患者的胰島素抵抗Thorelletal:CurrOpinClinNutrMetabCare1999術(shù)后天數(shù)

胰島素敏感性

(%)20181614121086420-2020406080100

Op***嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者的血糖變化水平（516例）LairdAM,MillerRR,KilqoPD,etal.Relationshipofearlyhyperglycemiatomortalityintraumapatients.JTrauma,2004,56(5):1058-1062.高血糖對創(chuàng)傷后患者臨床結(jié)局的影響死亡率增加2.2倍感染率增加3倍機(jī)械通氣時(shí)間延長住院時(shí)間延長住ICU時(shí)間延長Laird,etal.JTrauma,2006,59:80危重癥患者控制血糖的益處減少機(jī)械通氣時(shí)間；降低血源性感染的發(fā)生率；降低病死率；縮短住院時(shí)間。國際11個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)組織倡議：控制血糖<8.3mmol/LRobShulman,simonJF,CaoimheOS,etal.TightGlycaemiccontrol:aprospectiveobservationalstudyofacomputeriseddecisionsupportedintensiveinsulintherapyprotocol.CritCare,2007,11(4):1策略：控制血糖的措施糖尿病患者，術(shù)前調(diào)整血糖減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防和治療感染合理選擇腸外營養(yǎng)和糖電解質(zhì)輸液應(yīng)用果糖類輸液替代部分葡萄糖不同碳水化合物特點(diǎn)葡萄糖：首選和主要能量來源；神經(jīng)細(xì)胞等唯一的能量來源；可升高血糖和利用受胰島素調(diào)控；利用限度5mg/kg/min；CO2生成過多，影響呼吸；果糖：同分異構(gòu)體，代謝過程不依賴胰島素調(diào)控，不影響血糖水平，可在無胰島素參與下，直接轉(zhuǎn)化為糖元，過量乳酸增高。木糖醇：促進(jìn)胰島素分泌和肝糖原合成、一定的抗生酮作用和有助于蛋白質(zhì)、脂肪和類固醇的代謝等。果糖（D—Fructose）果糖和葡萄糖互為同分異構(gòu)體；分子式C6H12O6；分子量180.16；果糖天然存在于蜂蜜及菊芋等菊科植物中。果糖的特點(diǎn)果糖主要在肝、腎和小腸中經(jīng)果糖激酶催化生成1－磷酸果糖，因其可繞過糖酵解中的限速酶（磷酸果糖激酶），故在肝內(nèi)的分解速度快于葡萄糖；與葡萄糖相比，果糖的體內(nèi)代謝不依賴胰島素調(diào)控，具有不影響患者血糖的特點(diǎn)。理化性質(zhì)與葡萄糖相似，作為溶媒配伍與葡萄糖輸液類似。果糖的缺點(diǎn)遺傳性果糖不耐受者輸注果糖后可致致命性低血糖（歐洲1/30萬）；當(dāng)果糖攝入量大大超過葡萄糖（100-300g/d)時(shí)，會致吸收不良；快速大量輸注果糖可使其中間代謝產(chǎn)物乳酸升高。朱明煒等。果糖注射液對健康受試者血糖和胰島功能的影響。中國臨床營養(yǎng)雜志。2005，13(1)：4-7輸注不同濃度的果糖和葡萄糖對血糖的影響朱明煒等。果糖注射液對健康受試者血糖和胰島功能的影響。中國臨床營養(yǎng)雜志。2005，13(1)：4-75％果糖和葡萄糖對血糖的影響腹部手術(shù)，120例，盲法，多中心，RCT韋軍民，朱明煒，張忠濤等。果糖對創(chuàng)傷后患者血糖、胰島功能的影響及其安全性的臨床研究。消化外科雜志，2005，6。

LACTURIC輸注果糖和葡萄糖前后對血乳酸和尿酸的均無明顯影響朱明煒等。果糖注射液對健康受試者血糖和胰島功能的影響。中國臨床營養(yǎng)雜志。2005，13(1)：4-7韋軍民，朱明煒，張忠濤等。果糖對創(chuàng)傷后患者血糖、胰島功能的影響及其安全性的臨床研究。消化外科雜志，2005，6?；旌咸牵浩咸烟?0g（6％）、果糖30g、木糖醇15g

復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖注射（100g,10％）

腹部手術(shù)，63例，RCT,1500ml/d南京軍區(qū)南京總醫(yī)院李寧王新穎等?；旌咸请娊赓|(zhì)注射液在腹部中等以上手術(shù)病人術(shù)后補(bǔ)液中的應(yīng)用。中國實(shí)用外科雜志，2007，12。輸注混合糖或葡萄糖后血糖的變化值P<0.05混合糖電解質(zhì)注射液對老年腹部手術(shù)后患者血糖的影響RCT，盲法，40例，>60歲，混合糖對比10％葡萄糖加電解質(zhì)1000ml/d,POD1-3安琦，朱明煒等?；旌咸菍夏旮共渴中g(shù)后患者糖代謝、胰島功能和臨床結(jié)局影響的隨機(jī)對照研究。中華臨床營養(yǎng)雜志，2010，18(3.):149-152P=0.008P=0.001混合糖對術(shù)后老年患者炎癥反應(yīng)因子影響IL-6(ng/L)TNF-α(ng/L)P=0.034P=0.043普外科住院患者圍手術(shù)期電解質(zhì)變化

1117例回顧性分析，中等以上腹部外科手術(shù)，低于正常的病例數(shù)占比百分比百分比腹部擇期手術(shù)后患者電解質(zhì)代謝變化與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性：回顧性分析，中華臨床營養(yǎng)雜志，J，2013.（21）：362-366.根據(jù)每日丟失量進(jìn)行鈣鎂磷的維持量補(bǔ)充[1]Dudrick,S.J.etal.：Ann.Surg.,176,3,197

[2]阿部裕等：臨牀と研究,57,8,1981[3]Drenick,E.J;”Clinicaldisordersoffluidandelectrolytemetabolism”,McGraw-Hill,NewYork.[4]Kerndt,P.R.etal；WesternJ.Med,1982,137,379[5]複合糖加電解質(zhì)輸液GFX-Bの絶食ウサギにおける維持輸液としての効果,基礎(chǔ)と臨床

?-Vol.25No.1:91:161-172.

重要電解質(zhì)鈣鎂磷人體消耗2.5-5mmol5mmol5-20mmol混合糖電解質(zhì)（2瓶/天）5mmol5mmol10mmol

鈣鎂離子有助于降低奧沙利鉑化療神經(jīng)毒副反應(yīng)奧沙利鉑草酸鹽延長外周神經(jīng)不應(yīng)期破壞細(xì)胞膜穩(wěn)定性奧沙利鉑化療神經(jīng)毒性反應(yīng)代謝產(chǎn)物鈣離子與草酸鹽形成螯合物排出調(diào)整鈉通道狀態(tài)，改善不應(yīng)鎂離子穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制神經(jīng)纖維應(yīng)激Ref：1PreventionofOxaliplatin-RelatedNeurotoxicitybyCalciumandMagnesiumInfusions，ClinCancerRes2004;10:4055-4061.2鄭志強(qiáng)溫醫(yī)二附院普外科，鈣鎂合劑聯(lián)合維生素B6防治奧沙利鉑神經(jīng)毒性的臨床觀察，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010.3鄭樹管忠震李進(jìn)等點(diǎn)評結(jié)直腸癌精選點(diǎn)評2012.104例采取奧沙利鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-FU）和亞葉酸鈣（CF）（FOLFOX4方案）治療胃腸道腫瘤的臨床中，混合糖在改善周圍神經(jīng)痛毒性、惡心嘔吐等方面效果顯著，與葡萄糖組相比具有顯著性差異。毒副反應(yīng)葡萄糖組混合糖組P值周圍神經(jīng)毒性35260.043惡心嘔吐25160.049腹瀉21120.042脫發(fā)36300.139Ref：何肇晴，武漢第一醫(yī)院，新海能注射液聯(lián)合化療治療晚期胃腸道腫瘤臨床觀察，中國腫瘤臨床與康復(fù)，2008.分