《病歷書寫基本規(guī)范》與原“試行”版的主要區(qū)別課件

《病歷書寫基本規(guī)范》與原“試行”版的主要區(qū)別1謝謝觀賞2019-6-13《病歷書寫基本規(guī)范》與原“試行”版的主要區(qū)別1謝謝觀賞201《病歷書寫基本規(guī)范》新的《病歷書寫基本規(guī)范》共五章三十八條第一章基本要求第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第四章打印病歷內(nèi)容及要求第五章其他2謝謝觀賞2019-6-13《病歷書寫基本規(guī)范》新的《病歷書寫基本規(guī)范》共五章三十八條2第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。3謝謝觀賞2019-6-13第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程第一章基本要求第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。新增加了“規(guī)范”二字。4謝謝觀賞2019-6-13第一章基本要求第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、第一章基本要求第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。將原規(guī)定“門（急）診病歷和需復(fù)寫…”

中的“門（急）診病歷和”刪除

新增加了“計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。”5謝謝觀賞2019-6-13第一章基本要求第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素第一章基本要求第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。將原規(guī)定中的“醫(yī)學(xué)術(shù)語”移至新規(guī)定第六條中。6謝謝觀賞2019-6-13第一章基本要求第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外第一章基本要求第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。將原規(guī)定“書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”移至第七條。增加了：規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語7謝謝觀賞2019-6-13第一章基本要求第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文第一章基本要求第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。8謝謝觀賞2019-6-13第一章基本要求第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)?shù)谝徽禄疽髮⒃诹鶙l書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡移至第七條。將原第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。移至此條并增加了保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。9謝謝觀賞2019-6-13第一章基本要求將原第六條書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙第一章基本要求第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。10謝謝觀賞2019-6-13第一章基本要求第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并第一章基本要求原是第七條。將原“應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名”。更改為“應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名”。11謝謝觀賞2019-6-13第一章基本要求原是第七條。11謝謝觀賞2019-6-1第一章基本要求第九條

病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。此條為新增規(guī)定將原第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。移至第二十三條中的第八點12謝謝觀賞2019-6-13第一章基本要求第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日第一章基本要求將原第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。移至第二十三條中的第八點13謝謝觀賞2019-6-13第一章基本要求將原第九條因搶救急?；颊?，未能及時書寫第一章基本要求第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。14謝謝觀賞2019-6-13第一章基本要求第十條對需取得患者書面同意方可進行的第一章基本要求因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。15謝謝觀賞2019-6-13第一章基本要求因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的第一章基本要求原規(guī)定“按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)”新規(guī)定刪除了括號內(nèi)的內(nèi)容。原規(guī)定中的“同意書”現(xiàn)改為“知情同意書”原規(guī)定中的“近親屬和關(guān)系人簽字”現(xiàn)改為：“授權(quán)的人員”、“被授權(quán)人”16謝謝觀賞2019-6-13第一章基本要求原規(guī)定“按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。將原“門診”改為“門（急）診”17謝謝觀賞2019-6-13第二章門（急第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。18謝謝觀賞2019-6-13第二章門（急）第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。19謝謝觀賞2019-6-13第二章門（急）診第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。20謝謝觀賞2019-6-13第二章門（急）診第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。21謝謝觀賞2019-6-13第二章門（急）診第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求此條對原規(guī)定做了大量的修改急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行22謝謝觀賞2019-6-13第二章門（急）診第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。23謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求原“住院志”改稱為“入院記錄”原“化驗單（檢驗報告）”現(xiàn)稱為“輔助檢查報告單”原內(nèi)容中的各種記錄統(tǒng)稱為病程記錄對護理記錄明確規(guī)定只保留危重病人護理記錄。增加：“麻醉同意書”和“病危（重）通知書24謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求24謝謝觀賞2019-6-1第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。25謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十七條入院記錄是指患者第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。26謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄、再次或多次入第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。27謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十八條入院記錄的要求及內(nèi)第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。28謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求新增內(nèi)容：1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。29謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求新增內(nèi)容：29謝謝觀賞201第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。30謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。新增：食物過敏史31謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（四）既往史是指患者過去的健第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。將原規(guī)定“女性患者的月經(jīng)史”中“女性患者的”刪除新增了如下內(nèi)容1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

32謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。33謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。34謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。35謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求將原規(guī)定“應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期”改為“應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果”在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，在寫明該機構(gòu)名稱的同時增加了書寫檢查號36謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求將原規(guī)定“應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。增加了：對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。37謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。38謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十九條再次或多次入院記錄第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。39謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十條患者入院不足24小第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。40謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十一條患者入院不足2第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等41謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十二條病程記錄是指繼入第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。42謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容：42謝第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求新增：1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

43謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求新增：43謝謝觀賞2019-第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。44謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。修改：將原書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄“日期”改為首先標(biāo)明記錄“時間”45謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（二）日常病程記錄是指對患者第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。46謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求將原“由醫(yī)師書寫”改為“由經(jīng)治醫(yī)師書寫”實習(xí)和試用人員書寫的病程記錄，增加了“但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名”刪除了原規(guī)定中的“對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄”47謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求將原“由醫(yī)師書寫”改為“由經(jīng)第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。48謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。49謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。將原“討論意見”改為“具體討論意見及主持人小結(jié)意見等”50謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（四）疑難病例討論記錄是指由第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。51謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（五）交（接）班記錄是指患者第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。52謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。53謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。增加了“轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室”54謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。55謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（七）階段小結(jié)是指患者住院時第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。將原第九條“因搶救急?；颊摺⒓右宰⒚鳌币浦链藯l56謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（八）搶救記錄是指患者病情危第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。此條為新增內(nèi)容。57謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。新增“會診記錄應(yīng)另頁書寫”58謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十）會診記錄（含會診意見）第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。此為新增內(nèi)容。59謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。新增了“申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況”。60謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。新增“并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等”61謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。62謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十二）術(shù)前討論記錄是指因患第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。新增了“具體討論意見及主持人小結(jié)意見”63謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

此條為新增內(nèi)容64謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。65謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求修改新增了“術(shù)前特殊情況、手術(shù)方式及日期、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理”66謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求修改新增了“術(shù)前特殊情況、手第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。67謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。68謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。

這是新增內(nèi)容69謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十六）手術(shù)安全核查記錄是指第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。70謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求將“手術(shù)護理記錄”改為“手術(shù)清點記錄”刪除了“護理情況”和“術(shù)中護理情況”增加了“所用血液、器械……”71謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求將“手術(shù)護理記錄”改為“手術(shù)第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。72謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十八）術(shù)后首次病程記錄是指第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

這是新增內(nèi)容73謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。74謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。75謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等將“討論意見”修改為“具體討論意見及主持人小結(jié)意見”76謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（二十二）死亡病例討論記錄是第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。77謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（二十三）病重（病危）患者護第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。刪除了一般護理記錄的內(nèi)容。將“危重患者”改為“病重（病危）患者”78謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。將“患者簽名、醫(yī)師簽名”改為“患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等”79謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十三條手術(shù)同意書是指手第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。這是新增內(nèi)容80謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十四條麻醉同意書是指第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。這是新增內(nèi)容81謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十五條輸血治療知情同第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。新增了“患者簽署是否同意檢查”82謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十六條特殊檢查、特殊治第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。新增內(nèi)容83謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十七條病危（重）通知第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。新增了“醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單”84謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。85謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。86謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。87謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)?shù)谌?/p>

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。88謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十九條輔助檢查報告單是第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。89謝謝觀賞2019-6-13第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第三十條體溫單為表格式，第四章打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

90謝謝觀賞2019-6-13第四章打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條打印病歷是指應(yīng)用第四章打印病歷內(nèi)容及要求第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。91謝謝觀賞2019-6-13第四章打印病歷內(nèi)容及要求第三十三條打印病歷編輯過程第五章其他第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）的規(guī)定書寫。第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。刪除了發(fā)布時間。92謝謝觀賞2019-6-13第五章其他第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修第五章其他第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。修改為“由國家中醫(yī)藥管理局”另行制定第三十七條

電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。新增內(nèi)容93謝謝觀賞2019-6-13第五章其他第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥第五章其他第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號）同時廢止。94謝謝觀賞2019-6-13第五章其他第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。電子病歷基本規(guī)范二0一0年三月95謝謝觀賞2019-6-13電子病歷基本規(guī)范95謝謝觀賞2019-6-13電子病歷基本規(guī)范共五章三十六條。第一章：總則第二章：電子病歷基本要求第三章：實施電子病歷基本條件第四章：電子病歷管理第五章：附則96謝謝觀賞2019-6-13電子病歷基本規(guī)范共五章三十六條。96謝謝觀賞2019-6-1電子病歷基本規(guī)范第一章第三條：電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。97謝謝觀賞2019-6-13電子病歷基本規(guī)范第一章第三條：97謝謝觀賞2019-6-13電子病歷基本規(guī)范第一章第七條：

……電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。98謝謝觀賞2019-6-13電子病歷基本規(guī)范第一章第七條：98謝謝觀賞2019-6-13電子病歷基本規(guī)范第一章第八條：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。99謝謝觀賞2019-6-13電子病歷基本規(guī)范第一章第八條：99謝謝觀賞2019-6-13電子病歷基本規(guī)范第一章第十條：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。100謝謝觀賞2019-6-13電子病歷基本規(guī)范第一章第十條：100謝謝觀賞2019-6-1電子病歷基本規(guī)范第一章第十二條：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。101謝謝觀