原發(fā)性肝癌的極量肝切除課件

原發(fā)性肝癌的極量肝切除楊甲梅上海東方肝膽外科醫(yī)院原發(fā)性肝癌的極量肝切除楊甲梅

肝切除術(shù)是目前公認的治療肝癌的首選方法。其中極量肝切除術(shù)(肝右三葉或左三葉切除)是切肝量最大的，也是患者所能耐受的最大失肝量的術(shù)式。肝切除術(shù)是目前公認的治療肝癌的首選方法。其中極量原發(fā)性肝癌的極量肝切除課件原發(fā)性肝癌的極量肝切除課件

隨著切肝時手術(shù)技術(shù)的成熟和進步，以及先進手術(shù)器械的廣泛應(yīng)用，手術(shù)操作已不是治療過程中的最大難點。但是，如何準確評估患者對該手術(shù)的耐受性，減少手術(shù)死亡和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是避免肝功能衰竭的發(fā)生，已成為目前手術(shù)成敗的關(guān)鍵。隨著切肝時手術(shù)技術(shù)的成熟和進步，以及先進手術(shù)器械一、臨床資料一、臨床資料

我院特需治療科2000年1月至2007年4月共行肝切除治療肝癌983例，其中極量肝切除79例(占8.04％)。79例中男63例，女16例，中位年齡48(21－72)歲。乙肝表面抗原陽性71例(89.9％)，合并肝硬化61例(77.2％)。AFP陽性53例(67.1％)。術(shù)前經(jīng)肝動脈插管化療栓塞(TACE)治療，腫瘤無明顯縮小者3例。

我院特需治療科2000年1月至2007年4月共行肝切77例血清總膽紅素正常，1例為38.4μmol/L，系腫瘤壓迫肝門部膽管所致，另1例為23.6μmol/L

術(shù)前檢查凝血酶原時間均在正常對照值的3秒以內(nèi)全組血清白蛋白均≥35g/L77例血清總膽紅素正常，1例為38.4μmol/L，系腫瘤壓B超顯示脾臟最長14.5cm（M11.1cm），脾門最厚4.8cm（M3.3cm）CT或MRI顯示健側(cè)肝葉均有明顯代償增大全組中9例合并輕度食道靜脈曲張B超顯示脾臟最長14.5cm（M11.1cm），脾門最厚4血清總膽紅素情況膽紅素(μmol/L)＜1515~20＞20例數(shù)50272白蛋白（g/L）＜3535~40＞40例數(shù)01960血清白蛋白情況血清總膽紅素情況膽紅素(μmol/L)＜1515~20＞20血清蛋白電泳γ-球蛋白情況γ-球蛋白＜20%20%~25%＞25%例數(shù)62161血清前白蛋白情況前白蛋白（mg/dl）＜1010~17＞17例數(shù)83932血清蛋白電泳γ-球蛋白情況γ-球蛋白＜20%20%~25%＞二、手術(shù)情況二、手術(shù)情況手術(shù)切口

除1例腫瘤巨大（20cm×20cm×10cm）并與膈肌緊密粘連行胸腹聯(lián)合切口外，均取上腹部雙側(cè)肋緣下切口手術(shù)切口手術(shù)方式：右三葉切除42例左三葉切除37例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有子灶者48例（60.8%），其中30例子灶隨主瘤一并切除，18例術(shù)中行無水酒精注射或電刀燒灼32.9%（26/79）合并有門靜脈癌栓，均于術(shù)中取栓手術(shù)方式：右三葉切除42例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有子灶者48例（60.8%全組均施行常溫下間歇性第一肝門阻斷。阻斷1次者70例，2次者9例，單次最長阻斷時間38分鐘，累計最長阻斷時間43分鐘。其中有2例同時阻斷肝上、下腔靜脈行全肝血流阻斷，分別為10分鐘和25分鐘術(shù)中失血量：最多為6000ml

平均為1232ml全組均施行常溫下間歇性第一肝門阻斷。阻斷1次者70例，2次者三、結(jié)果三、結(jié)果切除腫瘤最大為25cm×20cm×17cm腫瘤包膜完整者5例包膜不完整者33例無包膜者41例術(shù)中估計被切除肝組織量均＜原正常肝組織量的1/2切除腫瘤最大為25cm×20cm×17cm腫瘤包膜完整者

病理診斷

肝細胞癌58例

肝細胞-膽管細胞混合型肝癌11例

膽管細胞癌10例

合并肝硬化61例

大結(jié)節(jié)型肝硬變3例

小結(jié)節(jié)型44例

混合型14例

無肝硬變18例病理診斷

肝細胞癌58例

肝細胞-膽管細胞混合型原發(fā)性肝癌的極量肝切除課件原發(fā)性肝癌的極量肝切除課件原發(fā)性肝癌的極量肝切除課件原發(fā)性肝癌的極量肝切除課件原發(fā)性肝癌的極量肝切除課件原發(fā)性肝癌的極量肝切除課件原發(fā)性肝癌的極量肝切除課件原發(fā)性肝癌的極量肝切除課件原發(fā)性肝癌的極量肝切除課件原發(fā)性肝癌的極量肝切除課件原發(fā)性肝癌的極量肝切除課件原發(fā)性肝癌的極量肝切除課件原發(fā)性肝癌的極量肝切除課件肝三葉切除肝三葉切除術(shù)中輔助化療的應(yīng)用化療微粒的置入

1、腹腔內(nèi)置入

2、腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜包裹

3、創(chuàng)面包埋經(jīng)大網(wǎng)膜血管化療藥物注射術(shù)中輔助化療的應(yīng)用化療微粒的置入全組無手術(shù)死亡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.8%（22/79）胸水13例膈下積液5例膽漏2例大量腹水1例阻黃1例

右三葉切除后1.5月因左肝代償增大致左肝管成角引起全組無手術(shù)死亡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.8%（22/79）血清白蛋白與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系白蛋白g/L肝衰膈下積液腹水*胸水**膽漏合計并發(fā)癥發(fā)生率(%)35~4002160947.4(9/19)＞40030821321.7(13/60)合計0511422227.8(22/79)*影響呼吸的大量腹水**經(jīng)穿刺抽液治療的胸水血清白蛋白與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系白蛋白g/L肝衰膈下腹水*γ-球蛋白與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系γ-球蛋白（%）肝衰膈下積液腹水*胸水**膽漏合計并發(fā)癥發(fā)生率(%)≤20030921422.6（14/62）＞2002150847.1（8/17）合計0511422227.8(22/79)*影響呼吸的大量腹水**經(jīng)穿刺抽液治療的胸水γ-球蛋白與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系γ-球蛋白（%）肝衰膈下腹并發(fā)癥處理胸水：經(jīng)穿刺抽液治療后消失腹水：經(jīng)利尿、補充白蛋白、保肝支持治療后消退膈下積液：經(jīng)穿刺置管引流處理積液消失膽漏：經(jīng)漏口充分引流及ERCP+ENBD治療后漏口愈合阻黃：行ERCP+ERBD治療后膽紅素恢復(fù)正常并發(fā)癥處理四、討論四、討論

我國肝癌患者中80%以上合并有肝硬化，術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，有些學(xué)者不主張對此類患者行半肝以上的切除。但是巨大肝癌（直徑≥10cm），尤其是特大肝癌（直徑≥15cm）的生長范圍往往超過半肝，手術(shù)治療切肝量也相應(yīng)超過半肝，手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦相對較高。我國肝癌患者中80%以上合并有肝硬化，術(shù)后死亡率及并

本組資料顯示只要術(shù)前作出正確的判斷，具備下述條件，即便是伴有肝硬化的肝癌患者接受極量肝切除也是安全的：

①全身情況良好，心、肺、腎功能正常；

②肝功能Child分級A級，無肝細胞性黃疸，γ-球蛋白≤25%，前白蛋白正常；

本組資料顯示只要術(shù)前作出正確的判斷，具備下述條件，即③PT＜對照值3秒；

④主瘤位于左或右相鄰的肝三葉內(nèi)，

與正常肝組織分界較清晰；

⑤健側(cè)肝葉有代償增大；

⑥無肝外轉(zhuǎn)移灶。③PT＜對照值3秒；

④主瘤位于左或右相鄰的肝三葉內(nèi)，

目前報道術(shù)前測定肝臟儲備功能的指標也有較客觀的參考價值：腫瘤與殘肝體積之比、靛氰綠（ICG）排泄試驗、半乳糖負荷試驗以及利多卡因代謝試驗等。再結(jié)合肝功能Child分級進行評估，可進一步客觀地反映極量肝切除術(shù)后殘肝的儲備功能。目前報道術(shù)前測定肝臟儲備功能的指標也有較客觀的參考價腫瘤與殘肝體積之比一般認為正常肝切除70%～80%，殘肝完全能夠維持機體正常生理功能，但伴有肝硬化者只能耐受25%～50%的切肝量。如健側(cè)肝葉代償增大，通過CT機自動算出肝切除后殘肝量不少于術(shù)前肝組織總量（不包括腫瘤體積）的50%，術(shù)后加強保肝支持治療，通常不易發(fā)生術(shù)后肝功能衰竭。腫瘤與殘肝體積之比一般認為正常肝切除70%～80%，

對于健側(cè)肝臟無明顯代償?shù)牟±?，可先行?jīng)皮患側(cè)肝門靜脈栓塞，促使健側(cè)肝代償增大以提高肝臟儲備功能，也許還能獲得極量肝切除的機會。對于健側(cè)肝臟無明顯代償?shù)牟±上刃薪?jīng)皮患側(cè)肝門靜脈靛氰綠（ICG）排泄試驗

ICG15分鐘滯留率(ICGR15)正常＜10%。靛氰綠（ICG）排泄試驗

ICG15分鐘滯留率(ICGR

LauH等報道127例肝癌行肝段以上切除病例，以術(shù)前ICGR15=14%為界分為2組，≥14%組的住院死亡率為＜14%組的3倍，相差非常顯著。

LeypoldJ等通過對91例肝臟惡性腫瘤患者行手術(shù)治療的觀察分析，認為術(shù)前ICGR15＜6%者可以耐受半肝以上的肝切除，6%～15%者可行兩個肝段切除，15%～20%者最多只能耐受一個肝段切除，20%～30%者病灶剜除是唯一的選擇。LauH等報道127例肝癌行肝段以上切除病例，以術(shù)半乳糖負荷試驗半乳糖主要在肝細胞內(nèi)代謝，與肝細胞功能密切相關(guān)，故多以半乳糖清除量（GEC）或血中半乳糖半衰期為指標，可較好地反映肝臟的儲備功能。半乳糖負荷試驗半乳糖主要在肝細胞內(nèi)代謝，與肝細胞功能密切

RedaelliCA等報道肝切除治療肝臟腫瘤258例，其中158例行肝段以上切除（包括半肝切除），單變量回歸分析顯示術(shù)前GEC＞6mg·min-1·kg-1者術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他病例，而且遠期生存率與GEC正相關(guān)。RedaelliCA等報道肝切除治療肝臟腫瘤258利多卡因代謝試驗按1mg/kg體重劑量靜注利多卡因30分鐘后，血清中利多卡因代謝產(chǎn)物單乙基甘氨酰二甲苯（MEGX）的濃度減去注射前血清濃度，正常人＞90ng/ml，該值會隨著肝功能損害程度的加重而下降，肝硬化患者大多＜60ng/ml。利多卡因代謝試驗按1mg/kg體重劑量靜注利多卡因30分

ErcolaniG報道，如MEGX＜25ng/ml，即使肝功能ChildA級，肝切除后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是肝功能衰竭的發(fā)生率明顯升高（P＜0.001）。ErcolaniG報道，如MEGX＜25ng/ml

據(jù)作者多年的體會，如遇下列情況，多不宜行半肝以上的肝切除：

①伴有食道胃底靜脈曲張，或有巨脾或脾功能亢進表現(xiàn)，提示肝硬化嚴重；

②術(shù)前經(jīng)保肝治療肝功能達到ChildA級，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟質(zhì)地較硬或明顯充血水腫；

③肝臟有明顯脂肪浸潤或以纖維組織增生為主。據(jù)作者多年的體會，如遇下列情況，多不宜行半肝以上的肝

為了降低手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)盡量減少殘肝熱缺血時間。陳孝平等報道肝硬化肝臟第一肝門阻斷最長時限可達40～60分鐘。本組單次最長阻斷時間38分鐘，累計最長阻斷時間43分鐘，術(shù)后肝功能恢復(fù)順利。為了降低手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)盡量減少殘肝熱

如果單次阻斷時間超過20分鐘，術(shù)后適量給予糖皮質(zhì)激素可增強肝細胞對缺氧損害的耐受力。同時給予極化液、支鏈氨基酸、白蛋白、甘利欣、磷酸果糖二鈉、腺苷蛋氨酸等加強保肝治療，多數(shù)病人術(shù)后一過性膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高可在2周以內(nèi)恢復(fù)至術(shù)前水平。如果單次阻斷時間超過20分鐘，術(shù)后適量給予糖皮質(zhì)激素

肝臟儲備功能良好的肝癌患者，在保證切肝量不超過肝組織量的50%的基礎(chǔ)上，盡可能多地保留肝組織，術(shù)后加強殘肝功能保護，及時處理并發(fā)癥，肝癌行極量肝切除仍然是安全的。肝臟儲備功能良好的肝癌患者，在保證切肝量不超過肝組織提高手術(shù)療效措施的應(yīng)用提高手術(shù)療效措施的應(yīng)用卡氮介緩釋薄膜片（Gliadel）240例惡性腦膠質(zhì)瘤首次接受手術(shù)治療的患者14個國家，38個臨床研究中心）進行的一個隨機雙盲、多中心及安慰劑對照的Ⅲ期臨床研究試驗顯示:卡氮介緩釋薄膜片治療組患者中位生存期為13.9個月，安慰劑組為11.6個月（P=0.03）。觀察期間緩釋片治療組未見有臨床意義的重要不良反應(yīng)增加。ManfredWestphalet.alAphase3trialoflocalchemotherapywithbiodegradablecarmustine(BCNU)wafers(Gliadelwafers)inpatientswithprimarymalignantglioma,Neuro-Oncology2003.Vol5,Issue2卡氮介緩釋薄膜片（Gliadel）順鉑/腎上腺素凝膠TJVogl等研究發(fā)現(xiàn)：對肝癌進行順鉑/腎上腺素可注射凝膠劑直接瘤內(nèi)注射是切實可行的患者耐受性良好腫瘤壞死出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義的增加

TJVoglet.al.CT-guidedintratumoraladministrationofcisplatin/epinephrinegelfortreatmentofmalignantlivertumorsBritish