告知義務(wù)與知情同意《侵權(quán)法》第五十五條詳解省名師優(yōu)質(zhì)課賽課獲獎?wù)n件市賽課一等獎?wù)n件

第六課

通知義務(wù)與知情同意

第1頁本節(jié)課內(nèi)容提要一、我們?yōu)楹我ㄖ?？二、我們?yīng)該向誰通知？三、我們應(yīng)該通知什么？四、我們應(yīng)該怎樣通知？第2頁一、我們?yōu)楹我ㄖ?？?頁1、設(shè)置當代法律制度出發(fā)點是什么？——基于人與人之間相互懷疑與不信任?！屑s在先，有法可依。第4頁2、法律為何強調(diào)“老實守信”？它是契約基礎(chǔ)?！睹穹ㄍ▌t》第四條民事活動應(yīng)該遵照自愿、公平、老實信用標準?！秴f(xié)議法》第六條當事人行使權(quán)利、推行義務(wù)應(yīng)該遵照老實信用標準。欺詐是誠信相反終極狀態(tài)。為了防止欺詐與重大誤解協(xié)議雙方需要信息對等，協(xié)議雙方均需要知情與通知。第5頁3、老實守信與知情同意關(guān)系是什么？

——“老實守信”是民法基本標準，并由此派生出“知情同意”。第6頁案例1、誰在說謊？楊某，男性62歲，治安傷害受害人。主訴：左肘部及肋下外傷5小時。經(jīng)查左側(cè)肋骨觸壓痛顯著，X攝片示左側(cè)肋骨骨折，影像顯示盡管骨折還未愈合，但顯然不是新鮮骨折?；颊邊s明確否定既往存在局部外傷史，并要求按“肋骨骨折”收入院。治療數(shù)日后出院。出院后，在傷情判定時，法醫(yī)判斷該肋骨骨折在案發(fā)時，并非新鮮骨折，“輕傷害”不成立。楊某訴至法院，反誣醫(yī)院將“陳舊性骨折”當做“新鮮骨折”坑騙患者，“醫(yī)療欺詐”。果真如此，還是“賊喊捉賊”？——醫(yī)生還是患者，誰在說謊？第7頁4、“知情同意”最初法律淵源是什么？第8頁源于《消費者權(quán)益保護法》要求：《消費者權(quán)益保護法》第八條：消費者享受知悉其購置、使用商品或者接收服務(wù)真實情況權(quán)利。消費者有權(quán)依據(jù)商品或者服務(wù)不一樣情況，要求經(jīng)營者提供商品價格、產(chǎn)地、生產(chǎn)者、用途、性能、規(guī)格、等級、主要成份、生產(chǎn)日期、使用期限、檢驗合格證實、使用方法說明書、售后服務(wù)，或者服務(wù)內(nèi)容、規(guī)格、費用等相關(guān)情況。第9頁案例2、特殊藥品（珍貴藥品）使用通知這類與醫(yī)療費用、藥品與器材使用等相關(guān)，屬于醫(yī)事法律范圍之外知情通知書，越來越多地出現(xiàn)在患者住院病歷乃至門診病歷之中，這其中，就是《消法》等法律在醫(yī)療活動中表達。第10頁5、臨床醫(yī)療領(lǐng)域通知義務(wù)與知情同意權(quán)利法律淵源是什么？第11頁1、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條：

醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢驗或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)該取得其家眷或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)該取得家眷或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家眷或者關(guān)系人在場，或者碰到其它特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)責任人或者被授權(quán)責任人員同意后實施。第12頁《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條：

醫(yī)師應(yīng)該如實向患者或者其家眷介紹病情，但應(yīng)注意防止對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進行試驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)該經(jīng)醫(yī)院同意并征得患者本人或者其家眷同意。

第13頁《醫(yī)療事故處理條例》第十一條：

在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該將患者病情、醫(yī)療辦法、醫(yī)療風險等如實通知患者，及時解答其咨詢；不過，應(yīng)該防止對患者產(chǎn)生不利后果。

第14頁《侵權(quán)責任法》第五十五條：

醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)該向患者說明病情和醫(yī)療辦法。需要實施手術(shù)、特殊檢驗、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時向患者說明醫(yī)療風險、替換醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明，應(yīng)該向患者近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害，

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該負擔賠償責任。第15頁“為何通知”另外一個答案？尊重患者！尊重患者權(quán)益：尊重權(quán)利，除財產(chǎn)權(quán)之外，也包含“人格尊嚴”在內(nèi)，類似于“面子”。第16頁案例3、患者選擇權(quán)

李某，老年男性，82歲。COPD合并心腦血管

疾病患者，出院后病情再次復(fù)發(fā)。入院主要診療：

肺內(nèi)感染。

醫(yī)生要求患者行身體多部位CT檢驗，患者家眷認為一周前剛才出院，前一次住院CT都做過了，不想做。雙方圍繞是否進行CT檢驗發(fā)生矛盾。當夜患者病情加重，經(jīng)夜班醫(yī)生搶救病情方平穩(wěn)。第二天，經(jīng)治醫(yī)生申請CT照舊進行，患者不幸死于CT臺上……第17頁6、《消法》知情同意權(quán)與《侵權(quán)責任法》患者知情同意權(quán)相比較，有何差異？

第18頁《消法》之中對消費者知情同意權(quán)以及商家通知義務(wù)，只有普通性權(quán)利義務(wù)要求，沒有詳細處罰要求；不過，《侵權(quán)責任法》責對醫(yī)務(wù)人員要求了極為嚴厲法律責任——

“醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)（指通知義務(wù)）造

成患者損害，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該負擔賠償責任?！钡?9頁案例4、已通知？免責！未通知？全責！患者肖某，女性52歲，宮頸癌患者。在某?？漆t(yī)院接收手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)覺，局部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，須行周圍淋巴結(jié)掃蕩。完成操作后，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后患者出現(xiàn)尿潴留，無法恢復(fù)?！鯓佣ㄘ?？已通知？免責！未通知？有責！第20頁二、我們應(yīng)該向誰通知？第21頁1、我們推行通知義務(wù)對象是誰？第22頁《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條：

醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢驗或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)該取得其家眷或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)該取得家眷或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家眷或者關(guān)系人在場，或者碰到其它特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)責任人或者被授權(quán)責任人員同意后實施。第23頁《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條：

醫(yī)師應(yīng)該如實向患者或者其家眷介紹病情，但應(yīng)注意防止對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進行試驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)該經(jīng)醫(yī)院同意并征得患者本人或者其家眷同意。

第24頁《醫(yī)療事故處理條例》第十一條：

在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該將患者病情、醫(yī)療辦法、醫(yī)療風險等如實通知患者，及時解答其咨詢；不過，應(yīng)該防止對患者產(chǎn)生不利后果。第25頁《侵權(quán)責任法》第五十五條（部分）：

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時向患者說明醫(yī)療風險、替換醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明，應(yīng)該向患者近親屬說明，并取得其書面同意。第26頁《病歷書寫基本規(guī)范》第十條要求：

患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)該由其授權(quán)人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)責任人或者授權(quán)責任人簽字。第27頁2、關(guān)于“患者”、“家眷”、“近親屬”、“關(guān)系人”、“法定代理人”、“授權(quán)人”等等，我們怎樣甄別對待與把握？

第28頁案例5、5個兒子，誰簽字？顧某，老年女性，79歲。腦出血介入治療術(shù)后，患者一直處于昏迷狀態(tài)，因肺內(nèi)感染發(fā)生呼吸衰竭。圍繞是否使用呼吸機一事，經(jīng)科室醫(yī)生通知后，患者5個兒子發(fā)生意見分歧：同意使用有2人；反對使用有2人；不持意見有1人?！t(yī)生怎么辦？第29頁3、怎樣填寫好病歷當中“授權(quán)委托書”？第30頁案例6、委托書故事劉某，男性，62歲。結(jié)腸癌患者。在某?？漆t(yī)院擬行手術(shù)治療。術(shù)前醫(yī)生按照工作程序要求患者本人填寫了《授權(quán)委托書》，患者委托其子代為接收通知、簽字。但手術(shù)當日其子因故未能到場，其后妻簽署知情同意書?！陨线^程是否有瑕疵？怎樣穩(wěn)妥處理？

第31頁三、我們應(yīng)該通知什么？

第32頁1、假如我們?yōu)榱诉M行某種檢驗而通知：

①病情現(xiàn)實狀況考慮（疑似）診療與判別診療；

②該檢驗必要性、迫切性（適應(yīng)癥）；

③該檢驗替換性項目；

④副損傷；第33頁2、假如我們?yōu)榱诉M行某種治療而通知：①病情現(xiàn)實狀況、診療以及演化趨勢；②該治療必要性、迫切性（適應(yīng)癥）；③該治療替換性項目；④不可防止并發(fā)癥與副損傷；第34頁3、假如我們僅僅為了通告病情而通知：①病情現(xiàn)實狀況、診療；②該疾病演化趨勢、預(yù)后推斷；③治療伎倆已窮盡，無替換性療法；④可供患方選擇提議。第35頁4、假如我們?yōu)榱送ǜ婊颊吣撤N選擇（轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診等等）而通知：①病情現(xiàn)實狀況、診療；②該疾病演化趨勢、預(yù)后推斷；③治療伎倆已窮盡，無替換性療法；④可供患方選擇提議。……

第36頁5、出院通知：

病情現(xiàn)實狀況、診療及判別診療；②該疾病演化趨勢、預(yù)后推斷；③向患方提醒離院后詳細診療提議。第37頁案例7、寫在門診病歷上出院醫(yī)囑辛某，女性，45歲。因皮膚出現(xiàn)紅斑、皮疹數(shù)周，在某醫(yī)院被確診為“急性紅斑狼瘡”，并入院接收激素治療。治療月余患者病情顯著緩解，出院。門診病歷記載，“矚門診隨診，注意觀察病情改變及激素使用后副損傷?！比齻€月后，患者投訴至該醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，主要內(nèi)容：激素使用后發(fā)生股骨頭壞死……——院方有責任嗎？第38頁四、我們應(yīng)該怎樣通知？第39頁因為溝通差異，

造成兩個結(jié)果截然不一樣案例:第40頁案例8：溝通不暢，小事變大事吳某，女性，58歲。因大隱靜脈曲張在某醫(yī)院接收手術(shù)治療。手術(shù)效果滿意。術(shù)后第十天醫(yī)生為患者拆線時發(fā)覺切口愈合欠佳，部分切口開裂，患者要求隔針拆線，被醫(yī)生拒絕。縫線被一次性全部拆除，切口全部開裂?；颊呱钊胩岢銮锌谔幙煞袷褂玫文z布，再次被醫(yī)生拒絕。雙方為此發(fā)生爭議……第41頁案例9：溝通良好，大事變小事邢某，男性71歲，慢性腎衰患者，多年來一直在某一醫(yī)院接收治療，療效滿意。某日在該院接收中醫(yī)針灸，一位年輕醫(yī)生在進行艾灸時操作錯誤，長時間集中于一個部位，造成局部Ⅲ°燒傷，深達筋膜。因為平素醫(yī)患關(guān)系良好，患者對醫(yī)院、主任醫(yī)生非常信任，又經(jīng)過主動有效溝通，矛盾完全化解。

第42頁1、何時通知？第43頁門診步驟：①接診；②必要檢驗；③門診小手術(shù)；④轉(zhuǎn)院、住院；……第44頁住院步驟：①圍手術(shù)期：手術(shù)前，手術(shù)中，手術(shù)后；“特殊”治療：放療、化療、激素、抗癆等等；“特殊”檢驗：②病情改變：初診與確診出現(xiàn)差異時；病情惡化時；③出院前：第45頁2、口頭通知還是書