抗細(xì)菌感染基礎(chǔ)知識(shí)課件

抗細(xì)菌感染基礎(chǔ)知識(shí)9/13/20231Dr.HUBijie抗細(xì)菌感染基礎(chǔ)知識(shí)8/4/20231Dr.HUBijie抗菌藥物常見類型

l

青霉素類l

頭孢菌素類l

其它β內(nèi)酰胺類l

氨基糖苷類l

大環(huán)內(nèi)酯類l

喹諾酮類l

林可霉素和克林霉素l

多肽類l

其它抗菌藥物9/13/20232Dr.HUBijie抗菌藥物常見類型l

青霉素類8/4/20232Dr.β-內(nèi)酰胺類種類青霉素類頭孢菌素類其他β-內(nèi)酰類RCONHSCOOHNORRCONHSCH2CH3COOHNO青霉素頭孢菌素9/13/20233Dr.HUBijieβ-內(nèi)酰胺類種類青霉素類RCONHSCOOHNORRCONHβ－內(nèi)酰胺類作用機(jī)制

通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用。細(xì)菌的細(xì)胞膜上具有青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），與β-內(nèi)酰胺類具高度親和力，二者緊密結(jié)合后則干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成代謝，使細(xì)菌形態(tài)變化而溶解死亡9/13/20234Dr.HUBijieβ－內(nèi)酰胺類作用機(jī)制 通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作青霉素特點(diǎn)繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒性低對(duì)敏感菌療效肯定價(jià)廉9/13/20235Dr.HUBijie青霉素特點(diǎn)繁殖期殺菌劑8/4/20235Dr.HUBiji青霉素類1.不耐酶:青霉素G,普青,芐星青,青霉素V2.耐酶:苯唑西林,甲氧,奈夫,氯唑,雙氯3.廣譜,不抗綠膿:氨芐西林,阿莫西林,弗萊莫星4.廣譜,抗綠膿：羧基類－替卡西林

,羧芐,磺芐脲基類－哌拉西林,阿洛,美洛,呋芐,阿帕5.抗革蘭陰性桿菌:美西林,匹美,替莫9/13/20236Dr.HUBijie青霉素類1.不耐酶:青霉素G,普青,芐星青,青霉素V8/4耐酶青霉素抗菌特性：對(duì)產(chǎn)青霉素酶的金葡菌作用較好對(duì)肺炎球菌、鏈球菌屬、腦膜炎球菌和對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌抗菌作用較青霉素為差腸球菌和革蘭陰性桿菌對(duì)其耐藥抗菌活性： 苯唑西林較甲氧西林強(qiáng)11倍9/13/20237Dr.HUBijie耐酶青霉素抗菌特性：8/4/20237Dr.HUBijie頭孢菌素特點(diǎn)具有青霉素類優(yōu)良屬性（繁殖期殺菌劑，水溶性好，組織分布廣，毒性低）廣譜、覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸副反應(yīng)少9/13/20238Dr.HUBijie頭孢菌素特點(diǎn)具有青霉素類優(yōu)良屬性8/4/20238Dr.HU頭孢菌素類1.第一代頭孢菌素

噻吩,唑啉,拉定,氨芐2.第二代頭孢菌素

克羅,呋肟,丙烯,孟多,替安3.第三代頭孢菌素a.抗綠膿 哌酮,他啶b.注射用噻肟,唑肟,甲肟,地嗪,曲松c.口服用克肟,他美脂,特侖酯,地尼4.第四代頭孢菌素

吡肟,匹羅9/13/20239Dr.HUBijie頭孢菌素類1.第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶所水解主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌（大腸，肺克，奇變等）頭孢噻吩,頭孢唑啉,頭孢拉定,頭孢氨芐9/13/202310Dr.HUBijie第一代頭孢菌素對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的β內(nèi)第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性球菌活性（葡萄球菌）較一代差；對(duì)流感桿菌和淋球菌所產(chǎn)的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；對(duì)腸球菌和李斯特菌耐藥；對(duì)革蘭陰性桿菌敏感譜擴(kuò)大：敏感：大腸桿菌、肺炎桿菌、奇變桿菌、普魯菲登菌；部分敏感：普變桿菌、腸桿菌屬、沙門菌、枸櫞酸菌耐藥：沙雷菌（大多），綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌完全耐藥頭孢克羅,頭孢呋肟,頭孢丙烯,頭孢孟多,頭孢替安G＋一代≥二代＞三代G－一代＜二代＜三代9/13/202311Dr.HUBijie第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性球菌活性（葡萄球菌）較一代差；頭孢克第三代頭孢菌素對(duì)金葡菌較第一代差，MRSA和腸球菌耐藥，溶鏈、肺炎球菌、流感桿菌和奈瑟菌對(duì)其高度敏感對(duì)腸桿菌科細(xì)菌抗菌活性加強(qiáng)，部分對(duì)綠膿桿菌有作用，但不動(dòng)桿菌常耐藥，枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬和沙雷菌屬的某些菌株常耐藥組織分布好，腦脊液濃度高，部分品種膽汁濃度高，半減期相對(duì)延長a.抗綠膿

頭孢哌酮,頭孢他啶b.注射用頭孢噻肟,頭孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪c.口服用頭孢克肟,頭孢他美脂,頭孢地尼9/13/202312Dr.HUBijie第三代頭孢菌素對(duì)金葡菌較第一代差，MRSA和腸球菌耐藥，溶鏈第四代頭孢菌素與β內(nèi)酰胺酶的親和力更低對(duì)某些染色體介導(dǎo)β內(nèi)酰胺酶較第三代穩(wěn)定對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)對(duì)金葡菌、鏈球菌、流感桿菌和革蘭陰性菌的作用較頭孢他啶強(qiáng)頭孢吡肟（馬斯平）9/13/202313Dr.HUBijie第四代頭孢菌素與β內(nèi)酰胺酶的親和力更低頭孢吡肟（馬斯平）8/其他β內(nèi)酰胺類抗菌藥物1.單環(huán)類（單胺菌素類）

氨曲南,卡蘆莫南2.頭霉素

頭孢西丁,頭孢美唑，頭孢替安3.碳青霉烯類

亞胺培南,美羅培南,帕尼培南,歐他培南4.與β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑舒巴坦(青霉烷砜):氨芐西林,頭孢哌酮克拉維酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林他唑巴坦:哌拉西林（特治星）5.氧頭孢烯類9/13/202314Dr.HUBijie其他β內(nèi)酰胺類抗菌藥物1.單環(huán)類（單胺菌素類）8/4/202碳青霉烯類亞胺培南（imipenem）亞胺培南為硫霉素的脒基衍生物抗菌譜極廣，抗菌活性甚強(qiáng)，對(duì)G－菌、G＋菌、需氧菌和厭氧菌皆有良好抗菌活性；嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞對(duì)本品耐藥；臨床上亞胺配南與等量人類腎去氫肽酶抑制劑西司他?。╟ilastatin，無抗菌作用）（泰能）合用可阻斷本品在腎臟的代謝，增加尿道原形藥物濃度，并消除其單用可能產(chǎn)生的腎毒性9/13/202315Dr.HUBijie碳青霉烯類亞胺培南（imipenem）8/4/202315Dβ－內(nèi)酰胺類+酶抑制劑氨芐西林－舒巴坦 優(yōu)立新阿莫西林－克拉維酸 安美汀替卡西林－克拉維酸 特美汀頭孢哌酮－舒巴坦 舒普深哌拉西林－他唑巴坦 特治新（TAZOCIN）β-內(nèi)酰胺酶抑制劑雖然提高了抗生素對(duì)耐藥菌株的作用，但只是解決了致病菌耐藥機(jī)制中的一個(gè)方面而非全部，即作用有限。有些細(xì)菌產(chǎn)生大量的廣譜酶，TEM酶和SHV酶的數(shù)量大的可以忽略酶抑制劑的存在9/13/202316Dr.HUBijieβ－內(nèi)酰胺類+酶抑制劑氨芐西林－舒巴坦 優(yōu)立新β-內(nèi)酰三種酶抑制劑的抑酶作用比較王睿,等.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑研究進(jìn)展.中華臨床醫(yī)藥2001;2(1):8-10抑酶譜抑酶強(qiáng)度穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生作用他唑巴坦++++++++++++克拉維酸+++++++++++舒巴坦++++++++++注：高++++；較高+++；中等；++；低+9/13/202317Dr.HUBijie三種酶抑制劑的抑酶作用比較王睿,等.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑研氨基糖苷類特點(diǎn)作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)合成。靜止期殺菌劑，殺菌完全濃度依賴，對(duì)金葡、肺克、綠膿的PAE達(dá)4～8h水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定。堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)生鈍化酶或滲透性改變。耐鈍化酶品種耐藥率低口服不吸收，蛋白結(jié)合率低，血中半減期為2～3h入內(nèi)耳淋巴液半減期11～12h，耳、腎毒性價(jià)格便宜9/13/202318Dr.HUBijie氨基糖苷類特點(diǎn)作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)合成。靜止期殺菌劑，殺氨基糖苷類抗菌譜對(duì)革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等有強(qiáng)大抗菌活性革蘭陽性球菌：對(duì)金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對(duì)各組鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、G－球菌及厭氧菌多耐藥部分對(duì)結(jié)核和非典型分支桿菌有抗菌作用。大觀霉素對(duì)淋病奈瑟菌感染有效巴龍霉素對(duì)腸阿米巴和隱孢子蟲作用較強(qiáng)9/13/202319Dr.HUBijie氨基糖苷類抗菌譜對(duì)革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿氟喹諾酮類藥物特點(diǎn)廣譜、G－為主，衣原體、支原體等胞內(nèi)菌殺菌劑，作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，殺菌快速，有抗生素后作用口服生物利用度高，分布廣，半減期較長在組織中的藥物濃度高，胞內(nèi)穿透力強(qiáng)小兒、孕婦不宜細(xì)菌耐藥快、交叉耐藥9/13/202320Dr.HUBijie氟喹諾酮類藥物特點(diǎn)廣譜、G－為主，衣原體、支原體等胞內(nèi)菌8/喹諾酮類第一代喹諾酮：奈啶酸1962第二代喹諾酮：吡哌酸1974

第三代喹諾酮：諾氟沙星1979，培氟沙星，依諾沙星氧氟沙星1985，環(huán)丙沙星，氨氟沙星新一代（第四代）喹諾酮：

左氧氟沙星1993，司帕沙星，格帕沙星,曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星9/13/202321Dr.HUBijie喹諾酮類第一代喹諾酮：奈啶酸19628/4/202321Dr喹諾酮類藥物抗菌譜對(duì)G－桿菌（腸桿菌科、流感桿菌、綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌）活性以環(huán)丙沙星為最高，其次為左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星，諾氟沙星、依諾沙星抗菌活性較上述低。對(duì)陽性菌的抗菌活性較差，其中以左氟沙星和氧氟沙星較高。新一代則有明顯改善氧氟沙星和環(huán)丙沙星對(duì)結(jié)核分支桿菌和其它分支桿菌等具有一定抗菌作用，對(duì)砂眼衣原體、肺炎衣原體、解脲支原體和人型支原體有較好的作用。9/13/202322Dr.HUBijie喹諾酮類藥物抗菌譜對(duì)G－桿菌（腸桿菌科、流感桿菌、綠膿桿菌和多肽類抗生素作用機(jī)制： 抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)合成，對(duì)胞漿RNA亦有作用主要種類： 萬古霉素與去甲萬古霉素 替考拉寧（壁霉素） 多粘菌素B和E 桿菌肽

9/13/202323Dr.HUBijie多肽類抗生素作用機(jī)制：8/4/202323Dr.HUBij萬古和去甲萬古霉素對(duì)各種革蘭陽性球菌與陽性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，MRSA、MRSE和腸球菌對(duì)本品敏感。屬快效殺菌劑，作用于細(xì)胞壁，抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)的合成，體外或體內(nèi)細(xì)菌對(duì)本品不易產(chǎn)生耐藥性。替考拉寧抗菌譜類似萬古霉素，抗菌活性強(qiáng)于萬古霉素。對(duì)G＋菌包括需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌作用，耳腎毒性明顯少于萬古霉素。9/13/202324Dr.HUBijie萬古和去甲萬古霉素對(duì)各種革蘭陽性球菌與陽性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用目的預(yù)防，治療抗菌藥物的品種選擇目標(biāo)性和經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的使用方法局部與全身（口服，肌注，靜脈）單用與聯(lián)合療程特殊人群中的應(yīng)用抗菌治療的策略序貫治療，逐步升級(jí)與降階梯治療，輪換用藥9/13/202325Dr.HUBijie抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用目的8/4/202325Dr合理地使用抗生素原則1、抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，用一種能解決問題的就不用聯(lián)合2、病毒性感染或病毒感染可能性較大的患者，一般不使用抗生素。對(duì)發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可針對(duì)性地選用抗生素，并密切注意病情變化，一旦確認(rèn)為非細(xì)菌性感染者，應(yīng)立即停用抗生素。9/13/202326Dr.HUBijie合理地使用抗生素原則1、抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜3、對(duì)重癥細(xì)菌感染、醫(yī)院感染或難治性感染，應(yīng)力爭采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn)。根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感的抗生素。4、要避免外用青霉素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素；對(duì)眼科、耳鼻喉科、外科、婦產(chǎn)科及皮膚科使用的外用抗生素也應(yīng)嚴(yán)格管理，掌握適應(yīng)癥。9/13/202327Dr.HUBijie3、對(duì)重癥細(xì)菌感染、醫(yī)院感染或難治性感染，應(yīng)力爭采集標(biāo)本進(jìn)行5、細(xì)菌性感染所致發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療體溫正常、主要癥狀消失后，要及時(shí)停用抗生素。明確診斷的急性細(xì)菌性感染，在使用某種抗生素72小時(shí)后，臨床效果不明顯，或病情加重者，應(yīng)分析原因，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，改用其它敏感的藥物。6、一般情況不要因預(yù)防目的而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。圍術(shù)期抗菌藥物使用的時(shí)間不要過長，不要過分依賴抗菌藥物。7、預(yù)防和減少抗生素的毒副作用，要注意劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株，同時(shí)要密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，以免因此而誘發(fā)二重感染。9/13/202328Dr.HUBijie5、細(xì)菌性感染所致發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療體溫正常、主要癥狀消失后抗生素合理使用的難點(diǎn)病原體檢測需要時(shí)間有些病原體常規(guī)方法難以檢測尚未認(rèn)識(shí)的病原體與感染具有相似表現(xiàn)的非感染性疾病很多引起某部位感染的病原體種類繁多，病原譜可變遷不同宿主的常見病原譜可有顯著差別大量病原體的耐藥性在變遷，且有地區(qū)差異抗菌藥物體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)，組織滲透與局部濃度藥物選擇品種多，各有不同特點(diǎn)細(xì)菌生物膜，微生態(tài)平衡，誘發(fā)耐藥菌的社會(huì)負(fù)擔(dān)……9/13/202329Dr.HUBijie抗生素合理使用的難點(diǎn)病原體檢測需要時(shí)間8/4/202329D外科圍術(shù)期抗生素使用問題圍術(shù)期抗生素應(yīng)用究竟有無作用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？9/13/202330Dr.HUBijie外科圍術(shù)期抗生素使用問題圍術(shù)期抗生素應(yīng)用究竟有無作用?8/4抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~2862847例選擇性清潔或清潔污染切口

9/13/202331Dr.HUBijie抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)Thetimi經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài)所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)基本知識(shí)如半減期、到達(dá)病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退9/13/202332Dr.HUBijie經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌8/4/抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征病因未明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物難以控制的混合感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(頑固感染)感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎)較長期用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥9/13/202333Dr.HUBijie抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征病因未明的嚴(yán)重感染8/4/202333D復(fù)雜的感染病癥與病原菌種類不斷加重的耐藥特性為數(shù)眾多的可選藥物品種正確選用抗感染藥物已日漸困難9/13/202334Dr.HUBijie復(fù)雜的感染病癥與病原菌種類正確選用抗感染藥物已日漸困難8/4抗菌藥物給藥療程輕、中度社區(qū)肺炎 體溫正常后3天醫(yī)院感染或G－桿菌肺炎 約1～2周金葡菌或免疫抑制肺炎 >2周吸入性肺炎，肺膿腫，真菌 數(shù)周～數(shù)月9/13/202335Dr.HUBijie抗菌藥物給藥療程輕、中度社區(qū)肺炎 體溫正常后3天8/4/抗菌藥物給藥方法與劑量給藥途徑給藥間隔給藥劑量9/13/202336Dr.HUBijie抗菌藥物給藥方法與劑量給藥途徑8/4/202336Dr.HU谷濃度曲線下面積峰濃度時(shí)間濃度藥代動(dòng)力學(xué)概念9/13/202337Dr.HUBijie谷濃度曲線下面積峰濃度時(shí)間濃度藥代動(dòng)力學(xué)概念8/4/2023臨床療效的PK/PD標(biāo)記參數(shù)ReprintedwithpermissionfromSchentagJJetal.ClinInfectDis2001;32(Suppl.1):S39-S46.Cmin(谷值)半衰期AUC高于MIC時(shí)間時(shí)間血清濃度Cmax(峰值)AUC24MICCmaxMICor9/13/202338Dr.HUBijie臨床療效的PK/PD標(biāo)記參數(shù)Reprintedwith時(shí)間依賴型抗生素：PK/PD---內(nèi)酰胺類抗生素決定抗生素療效的主要參數(shù)血藥濃度高于MIC的時(shí)間。即T>MIC，要求達(dá)到2次給藥間隙時(shí)間的40-60%，嚴(yán)格按照每日給藥次數(shù)給藥，不應(yīng)隨意減少給藥次數(shù)和延長給藥間隔。T>MIC達(dá)到40%-50%時(shí)，細(xì)菌清除率可達(dá)85%以上。9/13/202339Dr.HUBijie時(shí)間依賴型抗生素：PK/PD決定抗生素療效的主要參數(shù)血藥濃度ScandJInfectDisSuppl96:11-16,1995抗菌藥物發(fā)揮作用所必需的

TimeaboveMIC抗生素B／A（%）

碳青霉烯類

頭孢類

青霉素類30-40%50-60%50-60%給藥間隔的多少%合適？＜B／A（%）＞

B:TimeaboveMIC時(shí)間A:給藥間隔時(shí)間9/13/202340Dr.HUBijieScandJInfectDisSuppl96:11%T＞MIC的最大化

增加每次給藥量增加每日給藥次數(shù)延長點(diǎn)滴時(shí)間或持續(xù)給藥選擇充足的用量：安全性高的藥物選擇抗菌活性更為優(yōu)異的抗菌藥：MIC值低的藥物9/13/202341Dr.HUBijie%T＞MIC的最大化增加每次給藥量選擇充足的用量：安全性高濃度依賴型抗生素：--氨基糖苷類、喹諾酮類決定療效的主要參數(shù)為峰值濃度(Cmax/MIC)和藥時(shí)曲線下面積(AUC24/MIC)目前主張每日一次給藥，這樣可以提高血藥峰值濃度，提高療效，而不增加毒性。實(shí)驗(yàn)和臨床資料顯示：Cmax/MIC≥8~10，AUC24/MIC≥100-125可獲得良好療效，并可防止在療程中產(chǎn)生耐藥突變株。9/13/202342Dr.HUBijie濃度依賴型抗生素：決定療效的主要參數(shù)為峰值濃度(Cmax/M`對(duì)付MDR綠膿，延長給藥效果+8.981.372.4哌拉西林/三唑巴坦4.5gq6h+24.380.756.4哌拉西林/三唑巴坦4.5gq8h+5.088.184.1美羅培南2gq8h+6.783.877.