婦科腹腔鏡麻醉課件

婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科李星宇2023/9/1312023/9/131婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科2023/7/微創(chuàng)手術(shù)日益成為趨勢2023/9/1322023/9/132減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛縮短病人住院日節(jié)儉醫(yī)療資源和費(fèi)用盡快恢復(fù)病人的日常生活微創(chuàng)手術(shù)日益成為趨勢2023/7/2722023/7/272外科發(fā)展→麻醉挑戰(zhàn)沒有麻醉的發(fā)展，就沒有現(xiàn)代外科的突飛猛進(jìn)；沒有麻醉的發(fā)展，病人就沒有舒適的醫(yī)療；沒有麻醉的發(fā)展，病人的安全就難以保障。麻醉促進(jìn)了外科的發(fā)展，外科的發(fā)展對麻醉提出了新的挑戰(zhàn)。3外科發(fā)展→麻醉挑戰(zhàn)沒有麻醉的發(fā)展，就沒有現(xiàn)代外科的突飛猛進(jìn)；2023/9/1341970s：婦科腹腔鏡手術(shù)范圍擴(kuò)大：包括腔鏡探查診斷、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)、附件及腫物切除、異位妊娠輸卵管切除術(shù)、通液及不孕癥、絕育術(shù)、婦科惡性腫瘤根治術(shù)等。適應(yīng)人群擴(kuò)大：包括中青年女性、小兒、老年人、孕婦和危重病人。

2023/9/1342023/7/2741970s：婦科腹腔鏡2023/7/272023/9/135關(guān)鍵問題氣腹、體位----氣栓、血管損傷等并發(fā)癥----給“麻醉”帶來了風(fēng)險和挑戰(zhàn)。2023/9/1352023/7/275關(guān)鍵問題2023/7/2752023/9/1362023/9/136減少傷口感染機(jī)會術(shù)后恢復(fù)快術(shù)后疼痛輕微并發(fā)癥少血管和臟器損傷體位性并發(fā)癥急性腎損傷心腦血管功能不全靜脈氣栓獲益風(fēng)險腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險與獲益2023/7/2762023/7/276減少傷口感染機(jī)會術(shù)后“麻醉”的新問題麻醉方法和藥物的選擇？監(jiān)測項(xiàng)目的選擇？腹腔鏡的禁忌癥：高齡、肥胖、心腦血管合并癥？術(shù)后恢復(fù)期：疼痛、惡心嘔吐？2023/9/1372023/9/137“麻醉”的新問題麻醉方法和藥物的選擇？2023/7/2772氣腹對呼吸的影響：通氣功能胸廓和肺順應(yīng)性↓30-50%功能殘氣量↓氣道壓↑肺泡通氣量↓壓力-容量曲線：氣道壓力增高2023/9/1382023/9/138氣腹對呼吸的影響：通氣功能胸廓和肺順應(yīng)性↓30-50%2022023/9/1392023/9/139氣腹對呼吸的影響：高碳酸血癥原因1.腹腔CO2吸收過多：20-30%2.肺泡通氣量下降：肺順應(yīng)性下降代謝增加：麻醉較淺氣管插管過深自主呼吸不足通氣功能受抑制3.通氣/血流比例失調(diào)、生理死腔量增加心排血量減少、體位、腹壓高

處理肺泡通氣量↑↑2023/7/2792023/7/279氣腹對呼吸的影響：通氣血流比(V/Q)=4L/5L=0.8肺血流減少：生理死腔↑V/Q>1(低心排、肺栓塞時VD/VT可高達(dá)0.6~0.7)2023/9/1310通氣血流比(V/Q)=4L/5L=0.82023/7/2712023/9/13112023/9/1311PETCO2過高：肺泡通氣不足或輸入肺泡的CO2增多

①CO2曲線逐漸增高：見于腹腔鏡手術(shù)時通氣不足、體溫意外升高等；③CO2基線和頂線逐漸向上偏移：見于CO2分析儀校準(zhǔn)有誤、鈉石灰失效以致重復(fù)呼吸。PETCO2

監(jiān)測②CO2曲線突然增高：快速注射碳酸氫鈉、肢體止血帶突然松開、BP突然升高；2023/7/27112023/7/2711PETCO2過高2023/9/13122023/9/1312PETCO2過低：肺泡過度通氣或肺循環(huán)降低2023/7/27122023/7/2712PETCO2過低PETCO2與PaCO2

正常：相差3-6mmHg，即PETCO2<PaCO2，生理死腔的稀釋作用肺泡彌散功能障礙：不影響差值。氣腹后：差值引人而異，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可達(dá)10-15mmHg有異常情況時應(yīng)監(jiān)測ABG。2023/9/1313PETCO2與PaCO2正常：相差3-6mmHg，即PE2023/9/13142023/9/1314原因氣腹病人體位高碳酸血癥反射性迷走張力增加心律失常麻醉藥物氣腹對循環(huán)功能的影響2023/7/27142023/7/2714原因氣腹病人體位平均動脈壓(MAP):↑心率(HR):↑外周血管阻力(SVR):↑肺循環(huán)阻力(PVR):↑每搏輸出量(SV):↓心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI):-↓中心靜脈壓(CVP):不定靜脈回心血量↓左室舒張末容量(LVEDV)↓2023/9/1315平均動脈壓(MAP):↑2023/7/2715心輸出量COCO減少10-30%：回心血量↓、后負(fù)荷↑多見于氣腹的充氣期下降程度與充氣速度、氣腹壓有關(guān)手術(shù)應(yīng)激交感神經(jīng)興奮CO可部分代償由于胸腔內(nèi)壓增高，CVP和PCWP不能準(zhǔn)確反應(yīng)心臟前負(fù)荷。處理：擴(kuò)容、頭低位2023/9/13162023/9/1316心輸出量COCO減少10-30%：回心血量↓、后負(fù)荷↑202外周血管阻力SVR氣腹胸腔壓力增高CO下降引起交感功能興奮病人頭低位手術(shù)應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放（兒茶酚胺、腎素-血管緊張素、加壓素）處理：加深麻醉2023/9/13172023/9/1317外周血管阻力SVR氣腹胸腔壓力增高2023/7/2717202023/9/13182023/9/1318心律失常

原因高碳酸血癥使用阻滯劑麻醉過淺牽拉腹膜、反射性迷走神經(jīng)張力增加：心動過緩甚至停搏處理腹腔放氣、阿托品、加深麻醉2023/7/27182023/7/2718心律失常原因高腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥皮下氣腫氣胸、縱膈氣腫、心包積氣支氣管內(nèi)插管氣栓---最危險的并發(fā)癥2023/9/1319腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥皮下氣腫2023/7/2719腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥（1）

皮下氣腫原因：腹腔外充氣診斷：PETCO2顯著增加。處理：減小氣腹壓力(<10mmHg)

氣腹停止后可自行吸收高碳酸血癥糾正后再停止機(jī)械通氣（尤其是COPD病人）2023/9/13202023/9/1320腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥（1）

皮下氣腫原因：腹腔外充氣2023腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥（2）

氣胸、縱膈氣腫、心包積氣原因：胸膜破裂、肺大泡破裂表現(xiàn)：胸肺順應(yīng)性↓，氣道壓↑，PaCO2和PETCO2↑，縱隔活動異常，聽診或X線可確診縱隔氣腫：范圍大時表現(xiàn)為心律失常、自發(fā)氣胸，甚至休克或心跳驟停。應(yīng)立即停止手術(shù)，穿刺排氣。2023/9/13212023/9/1321腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥（2）

氣胸、縱膈氣腫、心包積氣原因：胸處理----停止N2O使用PEEP糾正低氧減小氣腹壓，停氣腹后30-60min可恢復(fù)肺大泡引起的氣胸禁用PEEP必要時胸穿。2023/9/1322處理----2023/7/2722腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥（3）

支氣管內(nèi)插管原因：氣腹和頭低位橫膈頭端移動使隆突位置上移，多見于婦科頭低位表現(xiàn)：SpO2迅速↓，氣道壓陡↑處理：恢復(fù)體位，調(diào)整氣管插管位置2023/9/13232023/9/1323腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥（3）

支氣管內(nèi)插管原因：氣腹和頭低位橫腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥（4）

氣栓---最危險的并發(fā)癥

宮腹腔鏡聯(lián)合時最多見，氣腹開始時多見原因：穿刺針或Trocar誤入血管表現(xiàn)：與氣栓大小、進(jìn)氣速度有關(guān)少量氣栓(0.5ml/kg空氣)：心臟Doppler聲音改變和PAP升高大量氣栓(2ml/kg)：心動過速、心律失常、低血壓、CVP↑、心臟聽診“磨坊”樣雜音、紫紺、ECG右心擴(kuò)大右室衰竭。SpO2下降、PETCO2下降。2023/9/13242023/9/1324腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥（4）

氣栓---最危險的并發(fā)癥宮腹腔肺栓塞ECG：呈頻發(fā)室性早博或缺氧改變SpO2：振幅先變寬，繼之幾乎變?yōu)橹本€氣道壓：無變化BP：顯著下降ETCO2曲線：1分鐘內(nèi)陡速下降。2023/9/1325肺栓塞ECG：呈頻發(fā)室性早博或缺氧改變2023/7/27252023/9/1326預(yù)防：緩慢開始?xì)飧?1L/min)、早期識別氣栓可減少危害的嚴(yán)重性。診斷：TEE，PAC(PAP↑)但不是常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目。最常用指標(biāo)是SpO2

、PETCO2↓、ABG，Δa-ETCO2↑。

2023/9/13262023/7/2726預(yù)防：緩慢開始?xì)飧?1L/min)、早

治療----停止氣腹；頭低左側(cè)臥位，減少氣體進(jìn)入肺動脈；停吸N2O改用純氧提高氧合并防止氣泡擴(kuò)大；增加通氣量以對抗肺泡死腔增加的影響；循環(huán)功能支持；必要時插右心導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管抽氣。可疑腦栓塞者建議高壓氧艙治療。2023/9/13272023/9/1327治療----2023/7/27272023/7/27腹腔鏡手術(shù)其他并發(fā)癥血管損傷：出血臟器損傷返流、誤吸神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)、截石位腓總神經(jīng)2023/9/13282023/9/1328腹腔鏡手術(shù)其他并發(fā)癥血管損傷：出血2023/7/272820Trendelenburg體位回心血量↑、CVP和CO↑反射性HR↓顱壓眼壓增加（青光眼）FRC↓、氣管插管過深面部、球結(jié)膜水腫2023/9/13292023/9/1329Trendelenburg體位回心血量↑、CVP和CO↑反射下肢骨筋膜室綜合癥下肢骨筋膜室綜合癥(welllegcompartmentsyndrome)下肢動脈缺血、股靜脈引流不暢所致下肢痛、橫紋肌溶解、急性腎衰等。危險因素：手術(shù)時間長>4h、肥胖、外周血管病變、低血壓、體位陡。2023/9/1330下肢骨筋膜室綜合癥下肢骨筋膜室綜合癥(welllegco腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（1）

術(shù)前評估：判斷對氣腹的耐受性腹膜炎、腸梗阻、腹腔粘連凝血功能障礙、顱壓高休克、極度衰弱者、過度肥胖者嚴(yán)重缺血性心臟病、充血性心衰、瓣膜心臟病腎功能不全，尿毒癥呼吸功能不全、支氣管哮喘

2023/9/13312023/9/1331腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（1）

術(shù)前評估：判斷對氣腹的耐受性腹膜腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（2）

麻醉選擇及術(shù)中監(jiān)測面罩通氣避免胃脹氣常規(guī)監(jiān)測：SpO2、PETCO2(ABG)緩慢改變體位并檢查氣管導(dǎo)管位置麻醉方法：全麻，首選靜脈麻醉COPD、氣胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌。短小手術(shù)、較瘦病人可選用喉罩(3代LMA)2023/9/13322023/9/1332腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（2）

麻醉選擇及術(shù)中監(jiān)測面罩通氣避免胃腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（3）

高危心臟病人術(shù)中監(jiān)測：AL、PAC緩慢充氣(<1L/min)、降低氣腹壓力(<10mmHg)氣腹前適當(dāng)擴(kuò)容增加前負(fù)荷血管活性藥：尼卡地平選擇性擴(kuò)張動脈降低SVR對回心血量影響小縮短手術(shù)時間術(shù)后監(jiān)護(hù)：術(shù)后早期仍有發(fā)生充血性心衰可能2023/9/1333腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（3）

高危心臟病人術(shù)中監(jiān)測：AL、PA腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（4）

術(shù)后疼痛、惡心嘔吐優(yōu)勢：組織損傷小、應(yīng)激反應(yīng)輕、代謝反應(yīng)輕、氮平衡和免疫功能影響小、腸道功能影響小、術(shù)后腸梗阻少，住院日縮短。肺功能：術(shù)后影響小術(shù)后疼痛：內(nèi)臟痛（膽絞痛、盆腔痙攣、橫膈刺激肩痛）、80%術(shù)后24h頸肩痛（腹腔氣體牽拉）術(shù)后惡心嘔吐(PONV)：最常見70-80%2023/9/13342023/9/1334腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（4）

術(shù)后疼痛、惡心嘔吐優(yōu)勢：組織損傷PONV的高危因素病人因素：女性、不吸煙者、有PONV史或暈動病史；手術(shù)類型：腹腔鏡手術(shù)、婦科手術(shù)、乳腺手術(shù)、斜視手術(shù)、整形手術(shù)、眼科手術(shù)等；手術(shù)時間：每30min使PONV發(fā)生率增加60%；麻醉因素：術(shù)中和術(shù)后使用阿片類藥物、N2O。2023/9/13352023/9/1335PONV的高危因素病人因素：女性、不吸煙者、有PONV史或暈多模式鎮(zhèn)吐方案首選靜脈麻醉減少阿片類藥物用量：NS