腎-癌護理查房課件

腎癌護理查房胸泌外科2011年7月腎癌護理查房胸泌外科大綱病史簡介護理體檢輔助檢查社會心理史既往史護理大綱病史簡介病史簡介522阮志娟患者3天前體檢時，作B超發(fā)現(xiàn)右腎上極實質(zhì)性占位（51mm×42mm），無尿急、尿痛或畏寒發(fā)熱，無血尿，無腹痛、腹脹或排尿困難，無少尿或浮腫，不伴頭暈、心悸、乏力。未服藥或輸液治療，今來院門診，建議住院進一步診治而今擬“右腎占位”收住。入院后雙腎CT平掃+增強：右腎中上極富血供占位。病史簡介522阮志娟術(shù)后病史簡介于2011-07-06晚上在全麻下腹腔鏡下行右腎癌根治術(shù)。術(shù)后回病房，患者全麻已清醒，神志清，呼吸平穩(wěn)，四肢活動正常。即刻予去枕平臥，鼻塞吸氧3升/分，床邊心電監(jiān)護示竇性心律，手測血壓140/80MMHG。帶回靜脈麻醉止痛泵、、腎窩引流管、留置導(dǎo)尿管各一根均通暢，予妥善固定。醫(yī)囑一級護理，禁食，記24小時尿量，輸液抗炎止血治療，術(shù)后監(jiān)測生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第一天停吸氧停監(jiān)護，改流質(zhì)，第三天改半流質(zhì)，第五天停腎窩引流管，第八天停導(dǎo)尿管，第九天改普食。術(shù)后病史簡介于2011-07-06晚上在全麻下腹腔鏡下行右腎護理體檢T：36.4oCP：72次/分R：16次/分BP：129/67mmHg；全腹平軟，膀胱區(qū)及雙輸尿管徑路均無壓痛、反跳痛，未及腫塊，移動性濁音陰性，右腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫，外生殖器無殊。護理體檢T：36.4oCP：72次/分輔助檢查三大常規(guī)、凝血譜無明顯異常，，心電圖無明顯異常，胸片亦未見明顯異常，雙腎CT平掃+增強：右腎占位性病變腎癌可能性大。輔助檢查三大常規(guī)、凝血譜無明顯異常，，心電圖無明顯異常，胸片社會心理史浙江紹興人，小學(xué)文化，工人，性格隨和，家庭和睦，經(jīng)濟條件良好。社會心理史浙江紹興人，小學(xué)文化，工人，性格隨和，家庭和睦，經(jīng)既往史9年前曾行右乳癌改良根治術(shù),高血壓病史一年余口服自備降血壓藥物,否認“冠心病、糖尿病”慢性疾病史，否認心、肝、腎等重大疾病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病接觸史，否認出血性疾病史。否認藥物及食物過敏史。否認嚴重外傷史。否認輸血及中毒史，否認成癮藥物服用史。預(yù)防接種接受當?shù)赜媱澕韧?年前曾行右乳癌改良根治術(shù),高血壓病史一年余口服自備降治療護理經(jīng)過治療：手術(shù)治療，抗炎、止血、留置導(dǎo)尿?qū)ΠY治療。護理：心電監(jiān)護，吸氧，基礎(chǔ)護理，導(dǎo)尿管、腎窩引流管護理，病情觀察，正確執(zhí)行醫(yī)囑。治療護理經(jīng)過治療：手術(shù)治療，抗炎、止血、留置導(dǎo)尿?qū)ΠY治療。相關(guān)知識回顧腎癌概述病因、病理和臨床分期臨床表現(xiàn)、診斷要點治療原則相關(guān)知識回顧

腎細胞癌是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80％—90％。包括起源于泌尿小管不同部位的各種腎細胞癌亞型，但不包括來源于腎間質(zhì)以及腎盂上皮系統(tǒng)的各種腫瘤。腎細胞癌是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤流行病學(xué)腎癌約占成人惡性腫瘤的2％—3％，各國或各地區(qū)的發(fā)病率不同，發(fā)達國家發(fā)病率高于發(fā)展中國家。我國各地區(qū)腎癌的發(fā)病率及死亡率差異也較大，據(jù)全國腫瘤防治研究辦公室和衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心統(tǒng)計我國試點市、縣1988-1997年腫瘤發(fā)病及死亡資料顯示：①腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢；②男女比例約為2:1；③城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，二者最高相差43倍。發(fā)病年齡可見于各年齡段，高發(fā)年齡50-70歲。流行病學(xué)腎癌約占成人惡性腫瘤的2％—3％，各國或各地區(qū)的發(fā)病病因?qū)W病因未明。其發(fā)病與吸煙、肥胖、長期血液透析、長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥物等有關(guān)。某些職業(yè)如石油、皮革、石棉等產(chǎn)業(yè)工人患病率高。少數(shù)腎癌與遺傳因素有關(guān)，稱為遺傳性腎癌或家族性腎癌，占腎癌總數(shù)的4％。非遺傳因素引起的腎癌稱為散發(fā)性腎癌。病因?qū)W病因未明。病理和臨床分期腎癌發(fā)源于小管上皮，有假包膜，切面成黃色，除透明細胞癌外，還有顆粒細胞癌和梭形細胞癌。梭形細胞癌惡性程度高。腫瘤穿出包膜后，可侵及腎血管，經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肺、腦、骨等部位。經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移到腎蒂等處淋巴結(jié)。Ⅰ期：病變限于腎實質(zhì)內(nèi)。Ⅱ期：病變侵潤腎周圍組織，但局限于腎筋膜囊內(nèi)。Ⅲ期：腎靜脈有血栓或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期：累及臨近器官或有遠處轉(zhuǎn)移。病理和臨床分期腎癌發(fā)源于小管上皮，有假包膜，切面成黃色，除透臨床表現(xiàn)既往經(jīng)典血尿、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯(lián)征”臨床出現(xiàn)率不到15％，這些患者診斷時往往已為晚期。無癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐年升高，近10年國內(nèi)文獻報道其比例為13.8％—48.9％，平均33％，國外報道高達50％。0％—40％的患者出現(xiàn)副瘤綜合征，表現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機制異常等改變。30％為轉(zhuǎn)移性腎癌，可由于腫瘤轉(zhuǎn)移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等癥狀就診。臨床表現(xiàn)既往經(jīng)典血尿、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯(lián)征”臨床出現(xiàn)率診斷要點根據(jù)病史、癥狀、體征以及影像學(xué)檢查即可確診。1、腹部X平片：腎外形增大，不規(guī)則，偶有點狀、絮狀或不完整的殼狀鈣化。2、排泄性尿路造影：可見腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓有不規(guī)則變形、狹窄、拉長或充盈缺損。3、逆行性腎盂造影：在排泄性尿路造影顯示不清時，可以較清晰地顯示腎病變情況。4、動脈造影：可見豐富、不規(guī)則的腫瘤血管或雜有小血竇或動靜脈瘺，并可了解有無癌栓形成。5、B超：能鑒別腎實質(zhì)性腫塊與囊性病變。實質(zhì)性腫塊表現(xiàn)是相對不規(guī)則的邊界中有內(nèi)部回聲，較囊性透聲性差。6、CT、MRI：能確定腎癌情況，鄰近臟器的浸潤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和靜脈的癌栓。并能作出分期，鑒別炎性包塊與腎腫瘤。診斷要點根據(jù)病史、癥狀、體征以及影像學(xué)檢查即可確診。治療原則1、根治性腎切除是首先的治療方法，如手術(shù)前先行腎動脈栓塞術(shù)可使瘤體縮小，提高腫瘤的切除率和手術(shù)的安全性。已存在轉(zhuǎn)移的腎癌，并非根治性切除的禁忌癥，對于單發(fā)轉(zhuǎn)移可一并切除。2、放射治療術(shù)后放射治療能提高存活率，術(shù)前放療耽誤了手術(shù)時機，不宜采取。3、化療治療效果不佳，可采用抗癌藥物聯(lián)合治療。4、黃體酮類激素治療術(shù)后病人應(yīng)用黃體酮治療，效果明顯，這與腎癌中發(fā)現(xiàn)雌激素和黃體酮受體有關(guān)。5、免疫治療在腫瘤切除后，進行免疫治療如免疫核糖核酸，轉(zhuǎn)移因子，卡介苗等有一定療效。治療原則1、根治性腎切除是首先的治療方法，如手術(shù)前先行腎根治性腎切除術(shù)切除范圍根治性腎切除術(shù)切除范圍區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍護理評估護理史（功能性健康型態(tài)）護理評估護理史（功能性健康型態(tài)）護理史（功能性健康型態(tài)）1、健康感知－－健康管理型態(tài)患者無酒及其他不良嗜好，自我健康管理意識可，能積極配合治療。2、營養(yǎng)代謝型態(tài)中等身材，營養(yǎng)狀況及食欲良好，血糖及血脂水平偏高。護理史（功能性健康型態(tài)）1、健康感知－－健康管理型態(tài)護理史（功能性健康型態(tài)）3、排泄型態(tài)術(shù)前小便正常，術(shù)后予留置導(dǎo)尿管，尿色清、黃；大便正常。4、活動－－運動型態(tài)術(shù)后臥床休息,術(shù)后6小時后半臥位，目前活動良好。護理史（功能性健康型態(tài)）3、排泄型態(tài)護理史（功能性健康型態(tài)）5、睡眠－－休息型態(tài)睡眠良好。6、認知－－感知型態(tài)認知—感知良好,有癥狀能及時求醫(yī)。7、自我感知－－自我概念型態(tài)：對疾病了解一般，但能配合治療和護理。護理史（功能性健康型態(tài)）5、睡眠－－休息型態(tài)護理史（功能性健康型態(tài)）8、角色－－關(guān)系型態(tài)：家中關(guān)系和睦，能適應(yīng)住院治療。9、性－－生殖型態(tài)：已婚,育有1個女兒。10、應(yīng)對－－應(yīng)激耐受型態(tài)：情緒穩(wěn)定，能適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。11、價值－－信念型態(tài)：無宗教信仰。護理史（功能性健康型態(tài)）8、角色－－關(guān)系型態(tài)：擬提問題該患者術(shù)前、術(shù)后存在哪些護理問題？術(shù)后有哪些并發(fā)癥？生物治療護理要點？健康宣教內(nèi)容有哪些？有哪些新進展？擬提問題該患者術(shù)前、術(shù)后存在哪些護理問題？護理問題

術(shù)前護理問題:P1知識缺乏(有關(guān)術(shù)前方面知識)：

1、講解疾病的知識，介紹病區(qū)內(nèi)同類病例，互相認識，溝通。

2、講解各種檢查的目的，作用

3、講解術(shù)前準備的目的及配合注意事項P2焦慮與恐懼:與擔(dān)心手術(shù),疾病的預(yù)后有關(guān).1、幫助病人尋找產(chǎn)生焦慮的原因，進行心理疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、告訴病人疾病相關(guān)知識，介紹成功病例，增強治療信心。

3、指導(dǎo)病人利用散步、看書報、聽音樂、與室友交談等方式，分散注意力，保持良好的精神狀態(tài)，情緒穩(wěn)定。護理問題術(shù)前護理問題:護理問題

術(shù)后護理問題:P1自理缺陷，與醫(yī)療限制和術(shù)后多根引流管有關(guān)

1、評估病人病情狀況及目前自理能力。

2、與病人一起制定護理計劃。病情允許情況下，鼓勵病人下床活動，在護士的協(xié)助下做力所能及的事情，如進餐、洗臉、漱口等。

3、臥床期間，協(xié)助病人取舒適進餐的臥位，并幫助進餐，協(xié)助病人床上大小便，做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助指導(dǎo)家屬做好日常生活護理。

4、教會病人使用床頭呼叫器，以便隨時呼叫，給予幫助，及時滿足病人的需求。P2知識的缺乏或不足:關(guān)于復(fù)發(fā)及術(shù)后化療等.1、講解疾病復(fù)發(fā)的常見表現(xiàn)，加強病人及家屬的自我病情監(jiān)測能力

2、講解術(shù)后化療的目的，方法、常見副作用及注意事項PC潛在并發(fā)癥:1、腎功能不全,2、大出血，

3、腫瘤復(fù)發(fā).護理問題術(shù)后護理問題:術(shù)前護理心理護理由于大多患者對手術(shù)存在恐懼心理，我們應(yīng)耐心疏導(dǎo)和解釋．給予安慰和鼓勵。介紹術(shù)式的優(yōu)點、方法、預(yù)期效果及本院開展情況。并請同類手術(shù)患者現(xiàn)身說法，消除思想顧慮。使其能積極配合手術(shù)治療。術(shù)前護理心理護理術(shù)前護理排尿形態(tài)異常的護理腎癌患者常出現(xiàn)無明顯誘因的間歇性肉眼血尿。人院后要向患者說明血尿的原因，同時觀察血尿的程度，即尿的顏色、性狀、有無血塊．注意患者的面色、唇色、皮膚黏膜、鞏膜、甲床的顏色．發(fā)現(xiàn)是否有貧血癥狀，按醫(yī)囑留取血液標本，以觀察血紅蛋白的變化，必要時遵醫(yī)囑靜脈輸液或輸血。術(shù)前護理排尿形態(tài)異常的護理術(shù)前護理術(shù)前準備腎癌患者術(shù)前應(yīng)該接受詳細的x線和超聲檢查。CT和核磁共振可清晰地顯示出腫瘤的部位、大小、輪廓和供應(yīng)血管。如果病情需要．可做腎動脈栓塞．擬行血管造影前應(yīng)做好碘過敏試驗及解釋工作。行常規(guī)心電圖、肝、腎功能及出凝血時間檢查，以了解患者能否接受介入治療，局部備皮(下腹外陰及大腿上l／3)，另外介入治療前2d進食少渣易消化飲食．以防術(shù)后便秘用力排便導(dǎo)致穿刺處出血。術(shù)前護理術(shù)前準備術(shù)后護理觀察術(shù)后出血術(shù)后行心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征，保持各引流管通暢，注意觀察各引流管內(nèi)液體的量、色等，同時注意刨口敷料的滲血情況。術(shù)后注意休克護理，如左側(cè)腎癌切除時，可合并脾損傷，故須嚴密觀察內(nèi)出血和休克，如發(fā)現(xiàn)患者血壓低、心率快、脈搏細弱．多是由于血容量不足所致。應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時處理，予以止血、輸血、補液等對癥治療，如大量出血應(yīng)及時再次急診手術(shù)術(shù)后護理觀察術(shù)后出血術(shù)后護理有效監(jiān)測患者腎功能術(shù)后要監(jiān)測并記錄24h尿量。觀察尿液顏色及酸堿度，遵醫(yī)囑抽血進行腎功能及電解質(zhì)檢查，動態(tài)觀察尿比重和監(jiān)測腎功能，以了解腎功能不全的早期表現(xiàn)。術(shù)后護理有效監(jiān)測患者腎功能術(shù)后護理觀察腎上腺皮質(zhì)功能當腎癌根治術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能不全時，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、全身無力、軟弱疲憊、頭暈、脈搏增快、血壓下降、腓腸肌疼痛等癥狀。應(yīng)遵醫(yī)囑及時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，并觀察效果。術(shù)后護理觀察腎上腺皮質(zhì)功能術(shù)后護理按泌尿外科術(shù)后常規(guī)護理術(shù)后暫禁食、水。待腸蠕動恢復(fù)后進食高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化、富含營養(yǎng)的食物。在病情允許的情況下我們鼓勵患者早期活動?；顒硬扇⊙驖u進原則。依次為在床上進行四肢屈伸運動、床上坐位、床旁坐位、床邊活動等。術(shù)后護理按泌尿外科術(shù)后常規(guī)護理術(shù)后護理5.健康宣教

特別是應(yīng)用生物治療的患者．因其在生物治療過程中副反應(yīng)較大，有部分患者不能堅持治療。因此，在護理過程中要做到預(yù)見性護理，運用專科知識進行有效的護理宣教，使患者能積極配合治療，盡可能的減少副反應(yīng)發(fā)生，延長生存期．提高生活質(zhì)量。術(shù)后護理5.健康宣教術(shù)后并發(fā)癥切口感染、出血，腹腔內(nèi)出血、感染，腸粘連，胸腔積液積氣，尿路感染、出血，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，腎功能不全，及心肺等臟器并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥切口感染、出血，腹腔內(nèi)出血、感染，腸粘連生物治療的護理發(fā)熱伴流感樣癥狀常在用藥l周內(nèi)出現(xiàn)．干擾素比白細胞介素-2癥狀明顯。體溫升高一般在用藥后2h左右開始。體溫可達38～40℃，患者可伴有畏寒、頭痛、肌肉痛、四肢關(guān)節(jié)痛、全身倦怠感等癥狀?？芍笇?dǎo)患者臥床休息，及時更換衣物．注意保暖．指導(dǎo)患者進食2000～3000ml／d水或湯、飲料等，以攝取足夠的營養(yǎng)。避免因高熱而引起脫水?？稍谟盟幥?h口服解熱鎮(zhèn)痛藥物．如尼美舒利等以緩解發(fā)熱及發(fā)熱引起的全身疼痛。生物治療的護理發(fā)熱伴流感樣癥狀生物治療的護理注射部位皮膚反應(yīng)患者注射部位可出現(xiàn)不同程度的硬結(jié)。有的患者還伴有疼痛，影響了患者情緒及藥物的吸收。應(yīng)囑患者用熱毛巾熱敷注射部位，硬結(jié)腫痛嚴重時，可應(yīng)用硫酸鎂局部濕熱敷，能有效的促進藥物的吸收．緩解疼痛。經(jīng)常更換注射部位。并可使用頻譜治療儀照射注射部位。有少許患者可出現(xiàn)暫時性的斑丘疹、蕁麻疹，指導(dǎo)患者避免指甲抓破皮膚造成感染．停藥后可自行消退。生物治療的護理注射部位皮膚反應(yīng)生物治療的護理消化道癥狀食欲不振、味覺異常、惡心、嘔吐等消化道癥狀在患者用藥初期比較明顯。鼓勵患者少食多餐，吃低刺激、軟性富舍維生素、高蛋白的食物，如奶酪、稀飯、面條、蛋羹等以緩解胃腸道反應(yīng)，必要時予補液、止吐藥物治療。生物治療的護理消化道癥狀生物治療的護理骨髓抑制有少許患者可出現(xiàn)白細胞減少．應(yīng)嚴格觀察患者的血常規(guī)指標，嚴格無菌操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，控制探陪人員，防止交叉感染。指導(dǎo)患者定期監(jiān)測血象及肝腎功能情況。生物治療的護理骨髓抑制生物治療的護理乏力、倦怠的護理應(yīng)用免疫治療后，患者大多出現(xiàn)乏力、倦怠，應(yīng)囑患者注意臥床休息。避免重體力勞動，注意安全，體力允許時可指導(dǎo)患者適當進行體育鍛煉。生物治療的護理乏力、倦怠的護理出院指導(dǎo)一、休息與活動1.

出院后1~3個月注意勞逸結(jié)合,避免重體力勞動。2.要隨時觀察尿液的顏色,如發(fā)現(xiàn)血尿,尿液渾濁應(yīng)該臥床休息,并及時就診.出院指導(dǎo)一、休息與活動出院指導(dǎo)二、飲食與營養(yǎng)飲食原則:高蛋白,高維生素,高熱量,營養(yǎng)豐富飲食.腎癌術(shù)后飲食注意點:1.少食多餐,將每天的食物分多次進食,可避免飽脹或攝入不足.2.選擇自然新鮮,不經(jīng)加工的食物,如蘑菇,菠菜,蘿卜,紫菜,豌豆,以及牛奶,蜂乳制品,可吃動物內(nèi)臟,大蒜,雜糧等,保證飲食多樣化,忌偏食.3.少食或不吃熏制食物,不吃燒焦或發(fā)霉的食品.4.避免煙酒及刺激性食物.出院指導(dǎo)二、飲食與營養(yǎng)出院指導(dǎo)三、生活起居與情緒1.保持樂觀情緒和心情舒暢,因為不良的情緒會抑制免疫功能,促進腫瘤的發(fā)展或惡化,一側(cè)腎切除后另一側(cè)腎還可以維持正常生理需要.要振奮精神,對今后的勞動,生活充滿信心和希望.2.生活要有規(guī)律,