肩關(guān)節(jié)周圍炎的病因病理研究現(xiàn)狀及治療概況課件

肩關(guān)節(jié)周圍炎的病因病理研究現(xiàn)狀及治療概況肩關(guān)節(jié)周圍炎的病因病理研究現(xiàn)狀及治療概況肩關(guān)節(jié)周圍炎是一種中老年常見病，高發(fā)年齡在40-60歲。據(jù)統(tǒng)計，臨床發(fā)病率可達(dá)20.6%。通常認(rèn)為肩周炎有一定自愈傾向，但自然病程長達(dá)6個月至3年，甚至更長，給患者帶來極大痛苦和不便。長期以來，國內(nèi)外許多學(xué)者對此病做了大量探討和研究工作，但對其疼痛和活動障礙產(chǎn)生的基本原因，以及多數(shù)病人能自行好轉(zhuǎn)的自限現(xiàn)象，至今仍存在種種不同認(rèn)識，由此亦提出不同的治療方法。肩關(guān)節(jié)周圍炎是一種中老年常見病，高發(fā)年齡在40-60歲。據(jù)統(tǒng)(一)中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對肩周炎的認(rèn)識。

內(nèi)因：年老體弱，氣血不足，肝腎虧虛。外因：風(fēng)寒濕邪、勞累傷損等。五旬之人肝血腎精不足，氣血虛衰，筋腱失于濡養(yǎng)，腠理空疏，易于感受風(fēng)寒濕邪。外邪侵入經(jīng)絡(luò)，凝滯關(guān)節(jié)，使氣血不暢，阻滯不通，而產(chǎn)生疼痛，筋肉拘攣不利，而致活動障礙。跌打損傷，筋脈受損，血溢脈外，停于肌膚經(jīng)絡(luò)之中，而致氣血不通，也可致肩痛。久之，筋脈失養(yǎng)，拘急不用而出現(xiàn)屈伸不利。勞逸失度或積勞成傷，造成肌筋疲勞或磨損，肩部活動漸少，而致氣滯血凝，脈絡(luò)閉阻，產(chǎn)生關(guān)節(jié)痹痛。(一)中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對肩周炎的認(rèn)識。

內(nèi)因：年老體弱，氣血不足分類風(fēng)寒濕型：可見于病變各期。表現(xiàn)為肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，惡風(fēng)畏寒

。復(fù)感風(fēng)寒

之邪疼痛加劇，得溫則痛減，或伴頭暈、耳鳴，舌淡，苔薄白，脈浮緊或弦。治宜祛風(fēng)散寒

，舒筋通絡(luò)。方用三痹湯或桂枝附子湯加減

。

分類風(fēng)寒濕型：可見于病變各期。瘀滯型：多見于病變的早、中期。肩部疼痛或腫脹，以夜間為重，肩關(guān)節(jié)活動受限，舌有瘀斑，苔白或薄黃，脈弦或澀。治宜活血化瘀，行氣止痛。方用身痛逐瘀湯加減。瘀滯型：多見于病變的早、中期。氣血虧虛型：多見病變后期。肩部酸痛，勞累痛劇。肩關(guān)節(jié)活動受限，或伴肩部肌萎縮等，舌淡，苔白，脈細(xì)弱或沉，可伴有氣血之虛的全身表現(xiàn)。偏氣虛者，治宜益氣，舒筋通絡(luò)，方用黃芪桂枝五物湯加減；偏血虛者，治宜養(yǎng)血，舒筋通絡(luò)，方用當(dāng)歸雞血藤湯加減。

氣血虧虛型：多見病變后期。以上各型均可配合外用藥，以舒筋活血、祛風(fēng)止痛。常見海桐皮湯外洗，外貼狗皮膏、熱敷散等。以上各型均可配合外用藥，以舒筋活血、祛風(fēng)止痛。（二）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肩周炎的認(rèn)識早期：認(rèn)為肩周炎是盂肱關(guān)節(jié)外組織的病理變化引起的肩痛和關(guān)節(jié)運(yùn)動受限。這種觀點(diǎn)比較粗糙。近年：傾向于，肩周炎是一組表現(xiàn)為肩痛及運(yùn)動功能障礙的癥候群。廣義：包括肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱及其腱鞘炎、喙突炎、凍結(jié)肩、肩鎖關(guān)節(jié)病變等。狹義：僅指凍結(jié)肩（或稱五十肩）。中年以后突發(fā)性的肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)攣縮癥。現(xiàn)主要討論后者。（二）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肩周炎的認(rèn)識早期：認(rèn)為肩周炎是盂肱關(guān)節(jié)外組織1、炎癥因素1896年Duplay首先提出原發(fā)性凍結(jié)肩的病因?yàn)榧绶逑禄已姿鸬挠垭抨P(guān)節(jié)周圍炎。1934年Codman認(rèn)為是一種原因不明的肩袖肌腱炎。Depalma曾在42例凍結(jié)肩病人手術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍的一切組織都存在低度炎性過程，使肌腱滑動受累。黃公怡認(rèn)為肩周炎是肩關(guān)節(jié)的組成部分包括：肩峰下滑囊、岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱及腱鞘、肩肱關(guān)節(jié)囊等不同部位、不同程度炎癥的總稱。1、炎癥因素急性期：稱為凍結(jié)進(jìn)行期，以疼痛為主，疼痛劇烈，肌肉痙攣，夜間癥狀加重，關(guān)節(jié)鏡觀察，可見滑膜充血，絨毛增厚，容量減少，肱二頭肌長頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)段表面為血管翳復(fù)蓋。慢性期：，疼痛減輕，攣縮及關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙漸趨明顯。關(guān)節(jié)囊增厚及纖維化，滑膜粘連，皺襞間隙閉鎖，容量明顯減少。關(guān)節(jié)鏡下可觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)有小碎片漂浮于腔內(nèi)。肩的各方面活動度明顯受限，僵硬。壓痛范圍廣泛：喙突、肩峰下，結(jié)節(jié)間溝，四邊孔等部位均可發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)。急性期：稱為凍結(jié)進(jìn)行期，以疼痛為主，疼痛劇烈，肌肉痙攣，夜間急性期2-4周，轉(zhuǎn)入慢性期，關(guān)節(jié)僵硬加重，三角肌、崗上肌、崗下肌萎縮，普遍X線片一般無異常發(fā)現(xiàn)，偶爾發(fā)現(xiàn)肩峰和大結(jié)節(jié)骨質(zhì)稀疏，囊樣變。關(guān)節(jié)造影，肩峰下滑囊消失，肩盂下滑膜皺襞閉鎖，肱二頭肌長頭腱充盈不良，關(guān)節(jié)腔容量從正常20-35ml降至5-15ml。關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高。急性期2-4周，轉(zhuǎn)入慢性期，關(guān)節(jié)僵硬加重，三角肌、崗上肌、崗2、局部微循環(huán)障礙因素外傷，勞損等因素，可造成肩關(guān)節(jié)周圍組織不同程度的肌纖維斷裂，毛細(xì)血管破裂，形成滲出性水腫，使肌肉內(nèi)壓力增高，局部血循環(huán)受阻，引起缺氧及代謝產(chǎn)物堆積，這些代謝產(chǎn)物的堆積又刺激肌肉血管攣縮，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙。大量兒茶酚、胺類物質(zhì)聚積，產(chǎn)生疼痛。組織細(xì)胞由于缺血缺氧而水腫、變性、壞死，導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連僵硬。據(jù)此，局部保溫，熱療，中藥活血化瘀，局麻藥物局部注射，均有效。2、局部微循環(huán)障礙因素3、機(jī)械性因素位于肱骨頭與喙突之間的關(guān)節(jié)囊組織沒有肌腱加強(qiáng)，解剖學(xué)上稱為肩袖間隙。在肱骨內(nèi)旋時，肩袖間隙受擠壓，而造成局部組織不同程度的缺血。久之，缺血組織可出現(xiàn)變性壞死及伴隨相鄰組織的反應(yīng)性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致疼痛，繼而引起肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的保護(hù)性肌緊張，使肱骨保持在內(nèi)收內(nèi)旋的位置上，形成瘢痕，從而使關(guān)節(jié)活動受限。王惠生等將其命名為喙肱沖擊癥，并認(rèn)為是引起“原發(fā)性冰凍肩”的主要病因。而且據(jù)此將病程分為三期：充血水腫期，痙攣期（潰瘍期），僵硬期（疤痕形成期）。相應(yīng)地采用局部封閉或喙肱間減壓術(shù)治療，取得較好的效果。3、機(jī)械性因素4、神經(jīng)損傷因素肩肱關(guān)節(jié)及周圍滑液囊，主要受C5-6支配，即肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)的關(guān)節(jié)支配。王震寰等認(rèn)為感覺支比肌支易受傷而引發(fā)肩痛。他們通過對30具尸體解剖觀察，發(fā)現(xiàn)肩胛上神經(jīng)的上、下關(guān)節(jié)支分別與喙突和肩胛下韌帶緊貼穿經(jīng)肩胛上、下孔，分布至肩鎖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)囊后上部、肩袖、肩關(guān)節(jié)囊后下部。在肩胛上、下孔處，韌帶肥厚、炎癥、外傷后出血和瘢痕形成等病理因素均可導(dǎo)致上述神經(jīng)受卡壓而引起肩痛。4、神經(jīng)損傷因素5、纖維增生因素

Bunker從935名肩痛病人中嚴(yán)格篩選出50名原發(fā)凍結(jié)肩患者進(jìn)行治療觀察，其中12名經(jīng)保守治療無效者采取手術(shù)治療，對術(shù)中所取標(biāo)本的組織學(xué)和免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)了類似于掌腱膜攣縮癥的表現(xiàn)，即主要是肩關(guān)節(jié)囊及肩袖間隙的攣縮，但未發(fā)現(xiàn)有炎癥和粘連的存在。提出一個新的觀點(diǎn)：原發(fā)性凍結(jié)肩的實(shí)質(zhì)是纖維增生，是一種掌腱膜攣縮癥狀疾病，而不是慢性炎癥。5、纖維增生因素6、退變性因素肩部的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，活動范圍大，經(jīng)常遭受來自各方面的創(chuàng)傷性外力，是人體最易產(chǎn)生退行性改變的部位之一。陳九如等通過肩關(guān)節(jié)x線造影分析肩周炎的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為老年人的肩袖易致缺血性變性、慢性損傷或非特異性炎癥。病變局限時，僅出現(xiàn)相互拮抗的肩袖肌之間不協(xié)調(diào)的收縮而形成功能性關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。肩袖病變彌漫時，關(guān)節(jié)囊外有纖維組織增生，關(guān)節(jié)囊增厚粘連，關(guān)節(jié)囊受壓變小，肩袖與關(guān)節(jié)囊之間不相適應(yīng)，出現(xiàn)器質(zhì)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。兩者都可以表現(xiàn)出肩部疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙。。6、退變性因素7、肩外因素冠心病、肺炎、膽囊炎等疾病反射性地引起肩部疼痛、肌肉痙攣，使肩關(guān)節(jié)活動減少；上臂創(chuàng)傷，偏癱，長期靜脈輸液，肩周圍手術(shù)等因素使上肢固定于身旁過久，都可能最后出現(xiàn)凍結(jié)肩的典型癥狀。頸椎病通過頸源性疼痛的反射機(jī)制可以引起凍結(jié)肩。其機(jī)制可能是竇椎神經(jīng)末梢受到突出的椎間盤、增生的關(guān)節(jié)突等刺激，神經(jīng)沖動通過節(jié)段反射弧從背根進(jìn)入脊髓，再經(jīng)由前角細(xì)胞與腹根反射至頸肩部引起肌肉痙攣與疼痛，久之引起肩周炎。7、肩外因素8、全身因素1973年Macnab認(rèn)為此癥是一種自體免疫性疾病。1976年Bulgen等發(fā)現(xiàn)此癥患者血液中組織相容性抗原HLA-B27較高，，支持Macnab的觀點(diǎn)。近年來越來越多的臨床資料顯示糖尿病與肩周炎的發(fā)病有明顯相關(guān)性。Satter和Lugman發(fā)現(xiàn)糖尿病患者與非糖尿病患者相比，肩周炎的發(fā)病率分別為19%和3%，Kay發(fā)現(xiàn)糖尿病人的凍結(jié)肩發(fā)病年齡較小，病程長，多為雙側(cè)發(fā)病。尚有資料表明凍結(jié)肩患者血清中甘油三酯和膽固醇水平顯著高于對照組，這表明血脂水平或許是探討肩周炎病因的一條線索。8、全身因素治療概況1、中藥：風(fēng)寒濕型，治宜祛風(fēng)散寒，舒筋通絡(luò)。瘀滯型，治宜活血化瘀行氣止痛，氣血虧虛型，補(bǔ)氣血舒筋通絡(luò)。2、手法：急性期，手法宜輕，以推、滾、點(diǎn)、揉等為主。著重于活血舒筋鎮(zhèn)痛。后期，以被動活動為主，著重于松解粘連，增加活動度。3、功能鍛煉：有靜止痛，應(yīng)少動。無靜止痛，應(yīng)多動。宜循序漸進(jìn)，持之以恒。4、針灸：急性期，局部取穴加遠(yuǎn)道取穴，后期行局部取穴配電針、溫灸。治療概況1、中藥：風(fēng)寒濕型，治宜祛風(fēng)散寒，舒筋通絡(luò)。瘀滯型，5、局封：痛點(diǎn)注射，腱鞘管內(nèi)注射。肩胛上神經(jīng)、阻滯。