卒中的康復(fù)治療之新進展課件

腦卒中的康復(fù)治療

---------之新進展腦卒中的腦血管疾病是由于各種病因使腦血管發(fā)生病變而引起的腦部疾病的總稱。腦卒中是一組急性腦血管病的總稱。腦血管疾病是由于各種病因使腦血管發(fā)生病變而引起的腦部疾病的總

一常見的病因

動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、心臟病、血液病、腦動脈瘤、動靜脈畸形、各種腦動脈炎。一常見的病因二分類

（一）急性腦血管疾病：由稱為腦血管意外（腦卒中、中風(fēng)）缺血性腦梗死腦栓塞出血性腦出血蛛網(wǎng)下腔出血TIA（二）慢性腦血管疾?。耗X動脈硬化癥、血管性癡呆二分類缺血性腦梗死腦栓塞出血性腦出血蛛網(wǎng)下腔出血TIA三腦卒中的流行病學(xué)特征高發(fā)病率：180/10萬患病者600萬高死亡率120/10萬高致殘率70—80%中度致殘率40%以上三腦卒中的流行病學(xué)特征高發(fā)病率：180/10萬患四腦卒中導(dǎo)致的障礙由于病變部位、病灶大小的不同，腦卒中導(dǎo)致的障礙及嚴重程度也不同。其引起的障礙具有多樣性和復(fù)雜性。

急性期內(nèi)導(dǎo)致的障礙：偏癱70-85%移動障礙70-85%視知覺障礙60-75%日常生活活動能力完全依賴40-65%需要幫助20-60%

構(gòu)音障礙55%坐位平衡45%抑郁40%

本體感覺障礙40%偏盲20%失語2-35%

吞咽困難15-35%偏側(cè)忽略10-35%

近記憶喪失10-20%四腦卒中導(dǎo)致的障礙由于病變部位、病灶大小的不同，腦卒中導(dǎo)五腦卒中住院患者的去向死亡18—25%轉(zhuǎn)入護理院15—30%轉(zhuǎn)入康復(fù)機構(gòu)5—20%轉(zhuǎn)入家庭35—60%由此可見，轉(zhuǎn)入護理院和家庭占多數(shù)五腦卒中住院患者的去向死亡18—25%六腦卒中常用社區(qū)康復(fù)評定方法（一）肌力評定肌力分級目前，國際上普遍應(yīng)用的Lovett方法，將肌力檢查結(jié)果分為六級。見下表。徒手肌力檢查分級

級別標準0無肌肉收縮1有肌肉收縮，但無關(guān)節(jié)活動2不抗重力能完成全關(guān)節(jié)范圍活動3抗重力能完成全關(guān)節(jié)范圍活動4抗部分阻力能完成全關(guān)節(jié)范圍活動5抗充分阻力能完成全關(guān)節(jié)范圍活動（正常）六腦卒中常用社區(qū)康復(fù)評定方法（一）肌力評定肌（二）關(guān)節(jié)活動度評定

關(guān)節(jié)活動范圍又稱為關(guān)節(jié)活動度，是指關(guān)節(jié)的遠端向著或離開近端運動所能達到的新的位置，與開始的位置之間的夾角，即遠端骨所移動的度數(shù)。關(guān)節(jié)活動度評定的重點就是測量關(guān)節(jié)活動的范圍，是康復(fù)評定的重要內(nèi)容之一。關(guān)節(jié)活動度評定通常包括關(guān)節(jié)活動的終端感覺和關(guān)節(jié)活動范圍。關(guān)節(jié)活動的終端感覺是指被動活動關(guān)節(jié)至終末時稍加壓力所獲得的感覺，異常的終端感覺主要由（1）松弛：關(guān)節(jié)活動時無任何阻力，活動范圍明顯超過正常。（2）痙攣：關(guān)節(jié)活動時產(chǎn)生一種回彈感覺。

1．

測量工具量角器

2．

測量方法及主要關(guān)節(jié)的正常活動范圍（二）關(guān)節(jié)活動度評定

關(guān)節(jié)活動范圍又稱為關(guān)節(jié)活動度，是指關(guān)（三)肌張力與痙攣的評定

1.肌張力及其分級肌張力是指被動活動肢體或按壓肌肉時所感覺的阻力。肌張力臨床分級是一種定量評定方法。肌張力臨床分級

等級

肌張力

標準0軟癱被動活動肢體無反應(yīng)1低張力被動活動肢體無反應(yīng)減弱2正常被動活動肢體反應(yīng)正常3輕、中度增高被動活動肢體有阻力反應(yīng)

4重度增高被動活動肢體由持續(xù)性阻力反應(yīng)（三)肌張力與痙攣的評定肌張力臨床分級等級（二）痙攣評定

痙攣是指在上運動神經(jīng)元損傷后，腦干和脊髓不受大腦控制而反射性地亢進，而使局部對被動運動的阻力增大的一種狀態(tài)。痙攣的評定，一般使用改良Ashworth痙攣量表（MAS）

改良Ashworth痙攣量表等級標準0肌張力不增高，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力。1肌張力輕微增高，被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微阻力。1+肌張力輕度增高，被動活動患側(cè)肢體時在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感，后1/2ROM中有輕微阻力。2肌張力中度增高，被動活動患側(cè)肢體時在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動。3肌張力重度增高，被動活動患側(cè)肢體時在整個ROM內(nèi)均有阻力，活動困難。4肌張力重度增高，患肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分的困難。（二）痙攣評定

痙攣是指在上運動神經(jīng)元損（三）偏癱運動功能評定

Burnnstrom腦卒中運動功能評定及恢復(fù)六階段階段前臂手

下肢Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

Ⅵ

無任何

運動，肌張力低遲緩。

開始出現(xiàn)痙攣，肢體出現(xiàn)共同運動

痙攣明顯，可隨意引起共同運動，并有一定的關(guān)節(jié)運動。

痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運動的分離運動：（1）手能置于腰后部。（2）肩在0°，前臂可旋前旋后。（3）在肘關(guān)節(jié)伸直的情況下，肩關(guān)節(jié)可前屈90°（1）

痙攣明顯減弱，基本脫離共同運動，能完成比較復(fù)雜的分離運動：（1）肘伸直肩關(guān)節(jié)可外展90°（2）在肘關(guān)節(jié)伸直，肩關(guān)節(jié)前屈30-90°時，前臂可旋前和旋后。（3）肘關(guān)節(jié)伸直、前臂中立位，臂可上舉過頭。痙攣基本消失，分離運動正?；蚪咏＃俣缺冉?cè)慢（≤5秒）無任何運動，肌張力低遲緩。僅有輕微的屈曲。

能勸止曲屈，呈半握拳狀，手指不能伸直。

能側(cè)捏及松開拇指，手指可有半隨意的小范圍的伸展。

手能抓握球狀物和圓柱狀物，手指可能集體伸展，但不能單獨伸展。

能進各種抓握動作，但比肩車稍差。

無任何運動，肌張力低遲緩。

出現(xiàn)小范圍的隨意運動。

隨意引起共同運動，再戰(zhàn)為何坐位時，有髖、膝、踝的共同性屈曲。在坐位時，可屈膝90°以上，可使足滑到椅子下方。在足根不離地的情況下能做足背屈。

能完成更復(fù)雜的分離運動：（1）直立位，髖伸展位，能屈膝（2）直立位，膝伸直，足可背屈。

分離運動大致正常，髖、膝、踝關(guān)節(jié)各種運動能做出。（三）偏癱運動功能評定Burnnstrom腦卒中運動功能說明：

階段Ⅰ：為腦卒中急性期，為發(fā)病后數(shù)日至2周，患側(cè)上下肢體呈遲緩性癱瘓，肌力多為0級，這是由于錐體系休克所至。階段Ⅱ：為發(fā)病后約2周后，出現(xiàn)聯(lián)合運動、劑量開始增加，肌張力開始增高，痙攣、共同運動開始出現(xiàn)。階段Ⅲ：痙攣加重，可隨意進行共同運動，階段Ⅳ：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運動。階段Ⅴ：痙攣明顯減弱，軀體運動以分離運動為主。Ⅳ、Ⅴ階段相當于病后第五周至3個月。階段Ⅵ：痙攣基本消失，共同運動消失，分離運動基本正常。

臨床上患者在恢復(fù)過程中會有一定的差異性，有的患者有可能停留在上述的某一階段上不再進展。說明：（四）步行能力評定：步行能力分級（Holoden)

分級特征表現(xiàn)0級無功能患者不能行走，或需要倆人協(xié)助才能走，完全依靠輪椅。1級需大量持續(xù)性幫助需一人連續(xù)不斷攙扶才能行走或保持平衡，使用雙拐。2級需少量幫助能走但平衡不佳、不安全，需一人在旁邊給與間斷地、接觸身體的幫助以保持平衡和安全，或使用單拐、手杖。3級需監(jiān)護或語言指導(dǎo)能行走，但不正?；虿粔虬踩枰蝗嗽谂赃叡O(jiān)護或語言指導(dǎo)但不接觸身體。4級平地獨立在平地上能獨立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下樓梯仍有困難，需他人幫助監(jiān)護。5級完全獨立在任何地方都能獨立行走。（四）步行能力評定：步行能力分級（Holod（五）協(xié)調(diào)與平衡評定平衡評定——平衡障礙嚴重程度分級

級別特征

Ⅴ能單腿站立

Ⅳ能單腿跪立

Ⅲ能一腿前一腿后地站立時能將身體重心從后腿移向前腿

Ⅱ—3能雙腿站立

Ⅱ—2能雙膝跪立

Ⅱ—1能手膝位支撐

Ⅰ能在伸直下肢的情況下坐著

0伸直下肢時不能坐

（五）協(xié)調(diào)與平衡評定平衡評定——平衡障礙嚴重程度分級2.協(xié)調(diào)能力評定

a.

指鼻試驗

b.指向他人手指試驗

c.指對指試驗

d.拇指對指試驗

e.旋前、旋后試驗

f.輪替試驗

g.跟膝踝試驗2.協(xié)調(diào)能力評定

康復(fù)活動后的心率等于170-年齡，則可以做社區(qū)康復(fù)。如大于170-年齡，說明心肺功能不良，應(yīng)到醫(yī)院治療。（其它略）（六）心肺功能評定康復(fù)活動后的心率等于170-年齡，則可以做社區(qū)康（七）日常生活活動能力（ADL）評定日常生活能力（ADL)是指人們在每日生活中，為了完成自己的衣、食、住、行，保持個人的衛(wèi)生整潔和獨立地在社會中生活所必須進行一系列基本活動。(ADL)評定常用Barthel指數(shù)（BI）（七）日常生活活動能力（ADL）評定日常生活能力（ADL)是Barthel指數(shù)評定表項目評分標準1.大便0分＝失禁或昏迷

5分=偶爾失禁（每周＜1次）

10分=能控制2.小便0分＝失禁或昏迷或需要他人導(dǎo)尿

5分=偶爾失禁（沒24小時＜一次，每周＞1次）

10分=能控制3.修飾0分＝需要幫助

5分=獨立洗臉、洗頭、刷牙、剃須4.用廁0分＝依賴他人

5分=需部分輔助

10分=自理5.吃飯0分＝依賴他人

5分=需部分輔助（夾菜、盛飯、切面包、抹黃油）

10分=自理Barthel指數(shù)評定表項目項目評分標準6.轉(zhuǎn)移0分＝完全依賴他人，不能坐（床椅）5分=能坐，但需大量（2人）輔助

10分=需少量（1人）輔助

15分=自理7.活動（步行）0分＝完全依賴他人，不能步行

5分=在輪椅上能獨立行動

10分=需少量（1人）輔助步行（體力活語言指導(dǎo)）

15分=獨立步行（可用輔助器）穿衣0分＝完全依賴他人

5分=需一半輔助

10分=自理9.上下樓梯0分＝不能

5分=需幫助

10分=自理10.洗澡0分＝完全依賴他人

5分=自理項目

Barthel指數(shù)評分結(jié)果分析：

根據(jù)評分結(jié)果可以判斷ADL能力問題：

0—20分，極嚴重功能缺陷

25—45分嚴重功能缺陷

50—70分中度功能缺陷

75—95分輕度功能缺陷

100分ADL自理Barthel指數(shù)評分結(jié)果分析：

腦卒中的肢體康復(fù)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后（大腦損傷），由于大腦對低級中樞（脊髓、腦干）調(diào)節(jié)和控制的喪失，導(dǎo)致原始反射出現(xiàn)，即正常的運動神經(jīng)傳導(dǎo)和執(zhí)行受到干擾、破壞，而異常情況出現(xiàn)。異常情況：

1.肌張力降低（肌弛緩、軟癱）2.肌痙攣（肌張力增高、硬癱）

3.運動方式（模式）異常4.正常的姿勢反射喪失

5.運動控制能力喪失注意：

1.防止一切引起肌痙攣的訓(xùn)練方式。如：增加肌力的訓(xùn)練、讓病人多走、多練。

2.防止強化共同運動、聯(lián)合反應(yīng)的異常運動的訓(xùn)練方法。

3.根據(jù)患者所處的不同階段，障礙的性質(zhì)和程度，在評定的基礎(chǔ)上，采用相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練方法。腦卒中的肢體康復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷

恢復(fù)期的康復(fù)

恢復(fù)早期：病后1—3月恢復(fù)期包括恢復(fù)中期：病后3—6月恢復(fù)晚期：病后6月—2年 恢復(fù)期相當于BrunnstromⅢ期，而恢復(fù)早期和中期是康復(fù)治療和各種功能恢復(fù)的最佳時期，要及早、正規(guī)地治療，重視?；謴?fù)期的康復(fù)（一）康復(fù)目標：最大限度地改善、提高患者的運動能力，提高患者的ADL能力，回歸家庭和社會。（二）康復(fù)訓(xùn)練方法1.抗痙攣模式（患者在仰臥位時）

偏癱患者的痙攣模式：頭部：患側(cè)頸部側(cè)屈，面部轉(zhuǎn)向健側(cè)。軀干：患側(cè)軀干向患側(cè)側(cè)屈并向后方旋轉(zhuǎn)。肩胛骨：后撤，下沉。骨盆：上抬并向后方旋轉(zhuǎn)。肩關(guān)節(jié)：內(nèi)收、內(nèi)旋。髖關(guān)節(jié)：伸展、外收、外旋。肘關(guān)節(jié)：屈曲。膝關(guān)節(jié)：伸展或過伸。前臂：旋前。踝關(guān)節(jié)：跖屈內(nèi)翻。腕關(guān)節(jié)：屈、尺偏。趾：屈、內(nèi)收。拇指：內(nèi)收、屈曲。手指：屈曲。（一）康復(fù)目標：最大限度地改善、提高患者的運動能力，提高患者卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件（1）軀干抗痙攣模式：由于患側(cè)軀干的背闊肌，使肩關(guān)節(jié)下降的肌肉（斜方肌）的痙攣和患側(cè)軀干的感覺減弱或喪失常常導(dǎo)致患側(cè)軀干短縮，牽拉患側(cè)軀干的屈肌將緩解異常的肌張力，從而達到矯正患者的姿勢——牽拉患側(cè)軀干使之伸展。方法：

A.牽拉軀干患者健側(cè)臥位，治療師站立于患者身后一只手扶其肩部，另一手扶起髖部，雙手作相反方向的牽拉動作，再最大牽拉范圍內(nèi)停留數(shù)秒鐘。

B.橋式運動

C.患者被動從仰臥位

俯臥位（向健側(cè)翻身）

D.中心關(guān)鍵點的控制（1）軀干抗痙攣模式：由于患側(cè)軀干的背闊肌，使肩關(guān)節(jié)下降的肌卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件（2）肩部抗痙攣模式：

A.肩向前、向上方伸展。

B.巴氏握手，向前向上舉。

C.患者仰臥位，治療師一手抓住患側(cè)上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上按摩活動肩胛。

D.患者臥位上肢向上舉900

向上伸。

E.治療師將患側(cè)上肢外旋位并充分上提。（2）肩部抗痙攣模式：卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件（3）上肢抗痙攣模式：是患側(cè)上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。（4）下肢抗痙攣模式：輕度屈髖、屈膝、內(nèi)收、內(nèi)旋下肢，踝關(guān)節(jié)背屈、伸趾。（5）手的抗痙攣模式：

a巴氏握手

b將患側(cè)腕關(guān)節(jié)、手指伸展，拇指外展并使之處于負重位

c將腕關(guān)節(jié)處于伸展位，再牽拉拇指和手指

d患手屈曲痙攣時，治療師將該腕屈曲使手指打開并牽拉

e雙手抱膝運動（3）上肢抗痙攣模式：是患側(cè)上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件

仰臥位訓(xùn)練（1）.關(guān)節(jié)和肌肉的被動運動（2）.關(guān)節(jié)和肌肉的主動+被動運動（3）.關(guān)節(jié)和肌肉的主動運動（4）.關(guān)節(jié)和肌肉的主動運動+阻力仰臥位訓(xùn)練3.坐位訓(xùn)練（1）正確的坐姿與頭、頸、軀干的訓(xùn)練：

a.正確的坐姿：軀干直立、兩肩平放、頭端正、重心放在兩則臀部之中位。

b.頭/頸/軀干的訓(xùn)練：頭和軀干向健側(cè)轉(zhuǎn)（牽拉患側(cè)軀干?。┕桥枨爝\動（軀干的屈伸運動）雙手推巴氏球訓(xùn)練向患側(cè)重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練3.坐位訓(xùn)練（2）上肢的訓(xùn)練：

a.上肢抗痙攣模式負重

b.頭、軀干向健側(cè)旋轉(zhuǎn)：雙手交叉抱肩，用健手帶動患肩向健側(cè)旋轉(zhuǎn)。

c.巴氏握手臂伸直，向健側(cè)移動。（3）下肢的訓(xùn)練：

a,足著地踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練

b.患腿上抬訓(xùn)練

c.內(nèi)收、內(nèi)旋訓(xùn)練

d.夾球訓(xùn)練

e.翹二郎腿訓(xùn)練（2）上肢的訓(xùn)練：卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件4.從坐位到站立位的訓(xùn)練站立位的訓(xùn)練：此訓(xùn)練是為行走作準備的，條件是：單腿能負重、能屈髖屈膝、背屈踝關(guān)節(jié)、伸膝。雙腿屈伸訓(xùn)練（1）.雙下肢負重訓(xùn)練雙腿交替負重訓(xùn)練（2）.足踝的背屈、內(nèi)翻矯正訓(xùn)練（踩斜板）（3）.患側(cè)負重訓(xùn)練（4）.健側(cè)負重訓(xùn)練（5）.站立位的上肢擦桌子訓(xùn)練（6）.上、下臺階訓(xùn)練4.從坐位到站立位的訓(xùn)練卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件步行訓(xùn)練上樓梯先好腿7.上下樓梯訓(xùn)練下樓梯先患腿（好上壞下）步行訓(xùn)練卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件卒中的康復(fù)治療之新進展課件腦卒中社區(qū)康復(fù)治療原則1.上肢多練肩關(guān)節(jié)伸，肘關(guān)節(jié)伸，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)伸，手指張開。盡量少練上述相反的運動。

2.下肢多練屈髖屈膝，內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，背屈踝關(guān)節(jié)。

3.患者臥位時應(yīng)及時擺放抗痙攣的體位。

4.患者盡量少練力量型的訓(xùn)練，少練可引起肌張力增高，痙攣加重的項目。

5.患者功能改善后，應(yīng)定期進行維持性的康復(fù)訓(xùn)練。腦卒中社區(qū)康復(fù)治療原則1.上肢多練肩關(guān)節(jié)伸，肘關(guān)節(jié)伸，前臂旋吞咽功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練

吞咽功能障礙主要的原因是：面部肌肉控制能力差，表現(xiàn)為張頜（嘴）、閉唇差；舌肌控制、協(xié)調(diào)能力差，表現(xiàn)為舌的伸縮、抬高、卷舌、舌尖上下運動差；呼吸控制能力差，表現(xiàn)為呼吸淺，屏住呼吸差。吞咽功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練吞咽功能障礙主要的原因是：一、對患者的要求

能與康復(fù)治療師配合，并能理解其口令、動作。應(yīng)能保持坐位或半臥位。一、對患者的要求能與康復(fù)治療師配合，并能理解其口令、動作。二、吞咽康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容閉頜訓(xùn)練閉唇訓(xùn)練舌運動訓(xùn)練吃和喝訓(xùn)練面部運動訓(xùn)練呼吸控制訓(xùn)練二、吞咽康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容閉頜訓(xùn)練三、具體訓(xùn)練方法

1閉頜訓(xùn)練：患者坐位、直立，康復(fù)治療師幫助患者閉頜并使其保持正確的閉頜位置（中立位）

[指令]

“現(xiàn)在輕輕張開嘴，然后再閉上”

“再張開嘴”

“閉上你的嘴，將牙齒輕輕咬合上”

“咬緊你患側(cè)（壞的）的嘴”

[注意事項]

幫助患者保持牙齒咬合上確保嘴對稱的張開、閉合（不歪斜）三、具體訓(xùn)練方法1閉頜訓(xùn)練：患者坐位、直立，康復(fù)治療師2閉唇訓(xùn)練：患者坐位、直立，康復(fù)治療師讓患者閉頜并用手指指出其活動能力差的唇的區(qū)域，讓其輕輕閉唇。

[指令]

“把嘴唇輕輕閉上”

“放松你健側(cè)的面部”

“再來一遍”

[注意事項]

不讓患者吮下唇不鼓勵患者撅嘴頜必須閉上保持鼻的通暢2閉唇訓(xùn)練：患者坐位、直立，康復(fù)治療師讓患者閉頜并用手指3舌運動的訓(xùn)練：患者坐位、直立，康復(fù)治療師用食指（或壓舌板）壓舌前三分之一部位，并做水平震顫，震顫幅度應(yīng)小，每次不超過5秒鐘，然后治療師幫助患者閉頜。

[指令]

“張開你的嘴，我要告訴你，你咽時，你的舌頭應(yīng)該在那兒”。康復(fù)治療師用食指壓患者舌前三分之一處，并讓患者知道壓的位置。

“自己做咽的動作，感覺一下舌頭的位置是不是在那兒”

“好，閉上你的嘴”3舌運動的訓(xùn)練：患者坐位、直立，康復(fù)治療師用食指（或壓舌[注意事項]

患者已能完成吞咽時，要告訴他（或許患者不知道能完成吞咽運動）?？祻?fù)治療師不要將手指放在舌后部。確定是用手指向下推舌頭。不要讓患者頻繁地重復(fù)吞咽動作，唾液少的情況下吞咽很費力。如患者還不會做吞咽動作，可用壓舌板刺激患者的咽峽，引起惡心，患者吞咽時應(yīng)及時告訴其這就是吞咽。此方法不可多用。[注意事項]4抬高舌后三分之一訓(xùn)練：患者坐位、直立，康復(fù)治療師用食指（或壓舌板）壓舌前三分之一部位，以使其舌根關(guān)閉咽峽部位，緊接著像前面講的那樣閉頜、閉唇。[指令]“張開你的嘴，我要向下推你的舌頭來幫助你吞咽”?？祻?fù)治療師的食指用力壓患者舌前三分之一部位?！伴]上嘴”“當你作吞咽時，你能感到嗓子后面關(guān)閉了嗎？”[注意事項]同（3）4抬高舌后三分之一訓(xùn)練：患者坐位、直立，康復(fù)治療師用食指5面部訓(xùn)練：患者坐位、直立，康復(fù)治療師用手指指出患者哪個部位要放松，哪個部位應(yīng)該運動（與張嘴、閉嘴同時進行）[指令]“張開你的嘴，這側(cè)面部緊張”?？祻?fù)治療師用手指指患者患側(cè)面部?！昂茫]上嘴”[注意事項]不要練習(xí)健側(cè)面部運動。5面部訓(xùn)練：患者坐位、直立，康復(fù)治療師用手指指出患者哪個吃和喝的訓(xùn)練：患者坐位、直立，開始時用黏稠的土豆泥進行訓(xùn)練，觀察患者咀嚼和吞咽食物的動作，如順利可逐漸改用黏稠的流質(zhì)食物、流質(zhì)食物、水。吃和喝的訓(xùn)練：改善呼吸控制訓(xùn)練：患者坐位、前傾，上肢放在前面的桌子上。[指令]“深吸氣，憋?。?秒鐘后慢慢呼出去）”“呼氣時間盡量長一些”“再來一遍，呼氣時，發(fā)啊的聲音”改善呼吸控制訓(xùn)練：上述康復(fù)訓(xùn)練可以單獨地練，也可以幾個項目有機地組合練習(xí)，經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練，患者會掌握正確的吞咽動作。上述康復(fù)訓(xùn)練可以單獨地練，也可以幾個項目有機地組合練習(xí)，經(jīng)過謝謝謝謝

護理教學(xué)查房護理教學(xué)查房什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主118我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：1、由護士根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護理程序整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責(zé)任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）139我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準備：139我人（二）.確定教學(xué)目標1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。（五）.

應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作呼應(yīng)教學(xué)目標，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點評學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結(jié)老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝！謝常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス148我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同常用疾病名稱148我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎149我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎149我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱150我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同○10.多發(fā)性肌炎150我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病151我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病151我人有的和主產(chǎn)不為這工第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織病（diffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。152我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同第一章總論152我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織病（connec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點：彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onne1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨?54我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。155我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化?。籔M/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎156我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

157我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎159我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)160我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎[實驗室檢查]一、一般性檢測對風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜161我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同[實驗室檢查]161我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）162我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。163我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補體水平降低者少見。（三）補體測定血清總補體（CH50）

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等166我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同[X線平片及影像學(xué)]166我人有的和主產(chǎn)不為這工要[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。167我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同[治療]167我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了

2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細胞和NK細胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對風(fēng)濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。169我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成170我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機制藥名作用機風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚╋L(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)??？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)腫脹形成機制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾病？2.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點有哪些？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標準化醫(yī)學(xué)名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。疾病分類疾病和手術(shù)標準命名法疾病和手術(shù)標準命名（SNDO），是美國醫(yī)學(xué)會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國病歷學(xué)會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病和手術(shù)標準命名法疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類軸心疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細到一病一碼，叫標題編碼。預(yù)防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。疾病分類的目的國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點+數(shù)學(xué)ICD—10將一個疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式國際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國際疾病分類的概念和內(nèi)容ICD—10分類的系統(tǒng)特點科學(xué)性，準確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統(tǒng)特點疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。特點：分類全面統(tǒng)計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應(yīng)一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名主要用于：管理信息的提取：以疾病和手術(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審主要用于：國際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）