《循證醫(yī)學(xué)》第六章系統(tǒng)評(píng)價(jià)(新)課件

第六章系統(tǒng)評(píng)價(jià)第六章系統(tǒng)評(píng)價(jià)Sachett教授的調(diào)查：一周內(nèi)讀文獻(xiàn)時(shí)間內(nèi)科醫(yī)師≤90min高年住院醫(yī)師15%~40%未閱讀多數(shù)喜閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)綜述SR可為某一領(lǐng)域、專業(yè)提供大量新信息和新知識(shí)SR的出現(xiàn)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展史上重要的里程碑系統(tǒng)評(píng)價(jià)（(systematicreview,SR)Sachett教授的調(diào)查：SR的出現(xiàn)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展史上重要的概述概念系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)方法，即針對(duì)某一具體臨床問題，采用臨床流行病學(xué)減少偏倚和隨機(jī)誤差的原則和方法，系統(tǒng)、全面地收集已發(fā)表或未發(fā)表臨床研究結(jié)果，篩選出符合質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并進(jìn)行定性分析或定量合成，獲得較為可靠結(jié)論。

科學(xué)性、時(shí)效性、針對(duì)性概述概念系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)方法，即針對(duì)某一具Cochrane協(xié)作網(wǎng)目的：通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，幫助人們制定證據(jù)的醫(yī)療決策。性質(zhì)：國(guó)際性非贏利民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在總結(jié)各地隨機(jī)分組、有對(duì)照臨床試驗(yàn)所有結(jié)果，并使其實(shí)現(xiàn)電子化，其評(píng)論文章摘要在全球網(wǎng)頁上可以查到。網(wǎng)址：/

迄今為止進(jìn)行SR最大的國(guó)際性合作組織Cochrane協(xié)作網(wǎng)目的：迄今為止進(jìn)行SR最大的國(guó)際性合作Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)是指Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下，在相應(yīng)的Cochrane評(píng)價(jià)組編輯部指導(dǎo)和幫助下所做的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)具有嚴(yán)格的、系統(tǒng)的、統(tǒng)一的研究方法，有著嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施，因而國(guó)際公認(rèn)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量比普通的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量更高。具有嚴(yán)格、明確的方法并不斷更新是Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的特點(diǎn)。Cochrane協(xié)作網(wǎng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)是指Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在Co（1）有完善的原始研究資料庫提供資料（2）對(duì)原始研究質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評(píng)價(jià)，有納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（3）有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊(cè)（4）各專業(yè)評(píng)價(jià)組編輯部結(jié)合專業(yè)實(shí)際制定特定的方法學(xué)（5）有完善的系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)體系（6）有健全的審稿和編輯系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)（7）由權(quán)威統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)和臨床專家領(lǐng)導(dǎo)方法學(xué)研究（8）有發(fā)表后評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制，要求作者對(duì)評(píng)論和意見作出及時(shí)反應(yīng)（9）不斷更新，新證據(jù)發(fā)表后及時(shí)再版Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)是EBM中最高質(zhì)量的證據(jù)（1）有完善的原始研究資料庫提供資料Cochrane系統(tǒng)評(píng)《循證醫(yī)學(xué)》第六章系統(tǒng)評(píng)價(jià)(新)課件《循證醫(yī)學(xué)》第六章系統(tǒng)評(píng)價(jià)(新)課件SR和傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述比較特征傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究的問題范圍常廣泛常集中于某一臨床問題原始文獻(xiàn)來源常未說明、不全面明確，常為多渠道檢索方法常未說明有明確的檢索策略原始文獻(xiàn)的選擇常未說明，有潛在偏倚有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)原始文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)方法不統(tǒng)一有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)方法結(jié)果的合成多采用定性方法多采用定量方法結(jié)論的推斷有時(shí)遵循研究依據(jù)多遵循研究依據(jù)結(jié)果的更新未定期更新定期根據(jù)新試驗(yàn)進(jìn)行更新SR和傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述比較特征傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究的問題范圍二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)基本方法基本步驟：提出要解決問題制定研究計(jì)劃?rùn)z索原始文獻(xiàn)選擇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量收集數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)和報(bào)告結(jié)果解釋系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)有對(duì)照臨床試驗(yàn)研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)基本方法基本步驟：提出要解決問題有對(duì)照臨床試科學(xué)性、臨床意義，符合FINER標(biāo)準(zhǔn)F:可行性（feasible)I:有趣（interesting)N:新穎（novel)E:符合倫理（ethical)R:有意義（relevant)問題的構(gòu)成要素：簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、具體研究對(duì)象(P)干預(yù)類型(I)對(duì)照措施(C)評(píng)價(jià)的結(jié)局(O)步驟1、提出“焦點(diǎn)”問題科學(xué)性、臨床意義，符合FINER標(biāo)準(zhǔn)步驟1、提出“焦點(diǎn)”問步驟1、提出“焦點(diǎn)”問題問題例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2a.所要評(píng)價(jià)的干預(yù)措施?Salmeterol噴霧治療2b.所考慮的對(duì)照治療?…與中等劑量的類固醇噴霧治療相比較……3.最重要的療效結(jié)果是什么?…..控制癥狀和預(yù)防長(zhǎng)期的肺損害?"“在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，salmeterol噴霧治療對(duì)控制癥狀和預(yù)防遠(yuǎn)期肺損害的效果如何?"步驟1、提出“焦點(diǎn)”問題問題例子1.病人特征“在中度哮喘的步驟2:制定研究計(jì)劃1.題目2.背景需要解決的問題所選題目臨床意義，重要性以往系統(tǒng)評(píng)價(jià)、是否存有爭(zhēng)議檢索相關(guān)原始研究選擇合格原始研究（納入標(biāo)準(zhǔn)）收集原始研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析3.方法步驟2:制定研究計(jì)劃1.題目2.背景需要解決的問題檢索相關(guān)步驟3:檢索原始文獻(xiàn)制定檢索策略檢索方法數(shù)據(jù)庫主題詞研究類型1.全面、系統(tǒng)檢索2.重復(fù)結(jié)果包括所有可能資源(不僅限于標(biāo)準(zhǔn)期刊還有未發(fā)表資料)所有語言-而不僅僅是英文盡可能獲取全文策略應(yīng)用從一個(gè)信息量最豐富數(shù)據(jù)庫入手電子數(shù)據(jù)庫手工檢索(參考文獻(xiàn),會(huì)議資料)個(gè)人交流步驟3:檢索原始文獻(xiàn)制定檢索策略檢索方法1.全面、系統(tǒng)檢索步驟4:選擇文獻(xiàn)①研究設(shè)計(jì)方案②研究對(duì)象③干預(yù)措施或暴露因素④主要研究結(jié)果⑤對(duì)照⑥隨機(jī)化⑦盲法⑧樣本量隨診率隨診時(shí)間⑨研究年代⑩研究多次發(fā)表篩選步驟：納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：初篩閱讀全文與作者聯(lián)系步驟4:選擇文獻(xiàn)①研究設(shè)計(jì)方案②研究對(duì)象③干收集的文獻(xiàn)閱讀題目、摘要排除可能合格的文獻(xiàn)閱讀全文排除不肯定納入與作者聯(lián)系排除納入選擇文獻(xiàn)的基本步驟收集的文獻(xiàn)閱讀題目、摘要排除可能合格的文獻(xiàn)閱讀全文排除不肯定步驟5:評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量文獻(xiàn)質(zhì)量：

內(nèi)部真實(shí)性該研究結(jié)果是否真實(shí)可靠？外部的真實(shí)性是否有推廣價(jià)值，能否應(yīng)用于臨床病人？步驟5:評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量文獻(xiàn)質(zhì)量：內(nèi)部真實(shí)性內(nèi)部的真實(shí)性研究方法的科學(xué)性臨床試驗(yàn)中的誤差：隨機(jī)誤差、系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差即是偏倚選擇偏倚測(cè)量偏倚混雜偏倚隨訪偏倚內(nèi)部的真實(shí)性研究方法的科學(xué)性偏倚來源選擇性偏倚研究對(duì)象選擇與分配干預(yù)組對(duì)照組接受干預(yù)措施接受對(duì)照措施隨訪偏倚實(shí)施偏倚隨訪研究對(duì)象測(cè)量研究結(jié)果報(bào)告研究結(jié)果測(cè)量偏倚報(bào)告偏倚臨床試驗(yàn)流程隨機(jī)化分配標(biāo)準(zhǔn)化和盲法統(tǒng)計(jì)處理和意向性治療分析盲法偏倚來源選擇性偏倚研究對(duì)象選擇與分配干預(yù)組對(duì)照組接受干預(yù)措施外部真實(shí)性實(shí)用價(jià)值:研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境取決于納入試驗(yàn)研究對(duì)象的特征、研究背景、試驗(yàn)的治療方案以及評(píng)估的結(jié)局質(zhì)量評(píng)估應(yīng)包括試驗(yàn)的外部真實(shí)性如果內(nèi)部真實(shí)性有問題，評(píng)價(jià)外部真實(shí)性就毫無意義外部真實(shí)性實(shí)用價(jià)值:研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境步驟5:評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量偏倚種類和來源研究質(zhì)量隨機(jī)化盲法（雙盲、單盲、開放性）均衡性 隨訪：病例是否完整分析方法質(zhì)量評(píng)分－量表、清單步驟5:評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量偏倚種類和來源運(yùn)用質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)估（Jadad量表）分值越高，文獻(xiàn)質(zhì)量越高，在SR中權(quán)重越大運(yùn)用質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)估（Jadad量表）分值越高，文獻(xiàn)質(zhì)量Cochrane協(xié)作網(wǎng)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)工具1、隨機(jī)分配方法2、分配方案隱藏3、盲法4、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性5、選擇性報(bào)告研究結(jié)果6、其他偏倚來源詳細(xì)描述產(chǎn)生隨機(jī)分配序列的方法，以助于評(píng)估能否產(chǎn)生組間可比性詳細(xì)描述隱藏隨機(jī)分配序列的方法，以助于判斷干預(yù)措施分配情況是否可以預(yù)知描述對(duì)受試者或?qū)嶒?yàn)人員實(shí)施盲法的方法，以防止他們知道受試者接受的干預(yù)措施。提供判斷盲法是否成功的相關(guān)信息。報(bào)告每個(gè)主要結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)完整性，包括失訪和退出的數(shù)據(jù)。明確是否報(bào)告失訪/退出、每組人數(shù)、失訪/退出原因。描述選擇性報(bào)告結(jié)果的可能性及情況。除以上5各方面，是否存在其他引起偏倚的因素？有無響應(yīng)控制方法。隨機(jī)分配序列的產(chǎn)生是否正確分配方案隱藏是否完善盲法是否完善結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整研究報(bào)告是否提示無選擇性報(bào)告結(jié)果研究是否存在引起高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)的其他因素。評(píng)價(jià)條目評(píng)價(jià)內(nèi)容描述作者判斷Cochrane協(xié)作網(wǎng)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)工具1、隨機(jī)分配方法詳細(xì)描對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的意義：可作為是否納入研究的標(biāo)準(zhǔn)；用于解釋研究結(jié)果間的差異性(異質(zhì)性)；用于敏感性分析；作為研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)賦予權(quán)重的根據(jù)，即結(jié)果越精確(可信期間越窄)或質(zhì)量高的賦予較大權(quán)重步驟5:評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的意義：可作為是否納入研究的標(biāo)準(zhǔn)；步驟5:步驟6:收集數(shù)據(jù)制定表格一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)、重要臨床特征、方法、結(jié)果可靠性：兩人以上評(píng)價(jià)、一致性檢驗(yàn)步驟6:收集數(shù)據(jù)制定表格一般資料可靠性：兩人以上評(píng)價(jià)、一致步驟7:分析數(shù)據(jù)和報(bào)告結(jié)果定量分析異質(zhì)性檢驗(yàn)Meta分析敏感性分析定性分析:采用描述的方法，將每個(gè)臨床研究的特征按研究對(duì)象、干預(yù)措施、研究結(jié)果、研究質(zhì)量和設(shè)計(jì)方法等進(jìn)行總結(jié)并列成表格，以便瀏覽納入的研究情況、研究方法的嚴(yán)格性和不同研究間的差異，計(jì)劃定量合成和結(jié)果解釋。步驟7:分析數(shù)據(jù)和報(bào)告結(jié)果異質(zhì)性檢驗(yàn)定性分析:采用描述的方論證強(qiáng)度實(shí)用性經(jīng)濟(jì)學(xué)意義未來醫(yī)學(xué)研究意義局限性步驟8：解釋系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果論證強(qiáng)度步驟8：解釋系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果步驟9:更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)