病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范與要求全解

病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范與要求全解

住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

2020/11/322020/11/332020/11/342020/11/352020/11/36附件3：

住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明一、“醫(yī)院”名稱(chēng)修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱(chēng)，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目。二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。三、增加了“健康卡號(hào)”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來(lái)源等信息。四、增加了“入院途徑”。五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門(mén)（急）診診斷（中醫(yī)診斷）“疾病編碼”。七、增加了門(mén)（急）診診斷(西醫(yī)診斷)“疾病編碼”。八、刪除了“入院時(shí)情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。九、增加了“實(shí)施臨床路徑”。十、增加了“使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑”。十一、增加了“使用中醫(yī)診療設(shè)備”。十二、增加了“使用中醫(yī)診療技術(shù)”。十三、增加了“辨證施護(hù)”。2020/11/37十四、調(diào)整“出院診斷”表格，將出院診斷分為“中醫(yī)出院診斷”和“西醫(yī)出院診斷”兩列填寫(xiě)；充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫(xiě)空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。十五、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。十六、刪除了“醫(yī)院感染名稱(chēng)”。十七、增加了“病理診斷”的填寫(xiě)空間，增加了“疾病編碼”、“病理號(hào)”項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)目。十八、“藥物過(guò)敏”增加了“有、無(wú)”選項(xiàng)。十九、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。二十、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁(yè)。二十一、將“血型”、“Rh”項(xiàng)目調(diào)整至第一頁(yè)，并對(duì)填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行修改。2020/11/38二十二、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師”簽名項(xiàng)。二十三、增加了“責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要。二十四、對(duì)與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn)行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級(jí)別”項(xiàng)目；對(duì)“切口愈合等級(jí)”進(jìn)行了調(diào)整。二十五、增加了“離院方式”有關(guān)項(xiàng)目。二十六、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。二十七、增加了“顱腦損傷患者昏迷時(shí)間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。二十八、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目。二十九、對(duì)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)分析。2020/11/39一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁(yè)的通知》(國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號(hào))執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“-”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前中醫(yī)診斷按照《中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼》（GB/T15657—1995）編碼執(zhí)行，西醫(yī)診斷按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行業(yè)管理部門(mén)結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類(lèi)別增加具體項(xiàng)目。2020/11/310二、部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱(chēng)填寫(xiě)。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類(lèi)與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。（三）健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫(xiě)。2020/11/311（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱(chēng)得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱(chēng)得的重量，要求精確到10克。

二、部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明2020/11/312（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)。（十一）職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱(chēng)，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫(xiě)。2020/11/313（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫(xiě)：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。2020/11/314（十八）治療類(lèi)別：指對(duì)該患者采用何種類(lèi)別醫(yī)學(xué)方法治療。1．中醫(yī):是指針對(duì)病人的主病主證，主要以中藥（或民族藥）各種劑型、各種途徑進(jìn)行治療和/或以中醫(yī)（或民族醫(yī)）非藥物療法進(jìn)行治療的方法。（注：選中醫(yī)治療時(shí)，需明確是采用中醫(yī)（1.1）或民族醫(yī)（1.2），不能填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字1）。2．中西醫(yī)：是指針對(duì)主要疾病和主要癥狀體征，結(jié)合運(yùn)用中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)方法，以及在中西醫(yī)結(jié)合研究中不斷創(chuàng)造的中西醫(yī)結(jié)合理論方法所進(jìn)行的治療。（十九）轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。（二十）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。（二十一）門(mén)（急）診診斷：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診中醫(yī)病證診斷、西醫(yī)診斷。2020/11/315（二十二）臨床路徑：應(yīng)當(dāng)根據(jù)對(duì)患者選擇的臨床路徑實(shí)際情況在“□”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（二十三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準(zhǔn)而配制、自用的固定的中藥處方制劑。包括本院注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑以及省級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的外院調(diào)劑使用的中藥制劑。（二十四）中醫(yī)診療設(shè)備：中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動(dòng)中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。具體品種可以參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療設(shè)備評(píng)估選型推薦品目。（二十五）中醫(yī)診療技術(shù)：中醫(yī)診療技術(shù)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的，以簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)為特點(diǎn)的，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的臨床實(shí)用技術(shù)。（二十六）辨證施護(hù)：指根據(jù)臨床辨證的結(jié)果，針對(duì)某種（類(lèi)）疾病、癥狀（體征）在臨床護(hù)理中的突出問(wèn)題，采取相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理措施。2020/11/316（二十七）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終中醫(yī)主要病證診斷、西醫(yī)診斷。1．主?。褐富颊咴谧≡浩陂g確診的主要中醫(yī)病名。2．主證：指患者所患主病的主要證候。3．主要診斷：指患者住院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的西醫(yī)疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。4．其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診斷）外的其他西醫(yī)診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。2020/11/317（二十八）入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1．有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2．臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3．情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4．無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。2020/11/318（二十九）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（三十）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫(xiě)病理標(biāo)本編號(hào)。（三十一）藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（三十二）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)“-”。（三十三）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫(xiě)?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。2020/11/319（三十四）簽名。1．醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2．責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3．編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類(lèi)人員。4．質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5．質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6．質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。（三十五）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。2020/11/320（三十六）手術(shù)級(jí)別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1．一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2．二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3．三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4．四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。（三十七）手術(shù)及操作名稱(chēng)：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱(chēng)。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱(chēng)。2020/11/321（三十八）切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫(xiě)：1．0類(lèi)切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2．愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。2020/11/322（三十九）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（四十）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1．醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2．醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)。3．醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱(chēng)。4．非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5．死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。6．其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。2020/11/323（四十一）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。（四十二）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間。（四十三）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“自付金額”。2020/11/324住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類(lèi)型：1．綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。中醫(yī)辨證論治費(fèi)參照《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》新增和修訂項(xiàng)目（2007年）執(zhí)行。（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車(chē)使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。2020/11/3252．診斷類(lèi)：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振、B超、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開(kāi)展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門(mén)指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。3．治療類(lèi)：（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無(wú)創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。2020/11/3264．康復(fù)類(lèi)：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。5．中醫(yī)類(lèi)（中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）：利用中醫(yī)或民族醫(yī)技術(shù)和方法進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6．西藥類(lèi)：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。7．中藥類(lèi)：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑費(fèi)：患者住院期間使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“中成藥費(fèi)”中。（3）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括中藥飲片和中藥配方顆粒。2020/11/3278．血液和血液制品類(lèi)：（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。（2）白蛋白類(lèi)制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類(lèi)制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血因子類(lèi)制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。（5）細(xì)胞因子類(lèi)制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。2020/11/3289．耗材類(lèi)：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門(mén)允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類(lèi)別對(duì)一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類(lèi)?！霸\斷類(lèi)”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時(shí)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。10．其他類(lèi)：其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類(lèi)的費(fèi)用總和。2020/11/329注意事項(xiàng)1.病案首頁(yè)中主要診斷選擇的基本原則（在入院錄中診斷的排序時(shí)可作為參考）：當(dāng)一個(gè)醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最大,花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的那個(gè)疾病或情況,就是病人本次醫(yī)療全程的主要疾病——主要診斷。1.1本科疾病在前,它科疾病在后;1.2主要疾病在前,次要疾病在后;1.3原發(fā)疾病在前,繼發(fā)疾病在后（如“急性尿潴留，前列腺肥大”，應(yīng)選擇“前列腺肥大”）;

2020/11/3309/13/2023311.4急性病在前,慢性疾病在后;1.5后遺癥在前,原手術(shù)或疾病在后;1.6危及病人生命的疾病在前,其它疾病在后;1.7傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后;1.8損傷或中毒在前，其它疾病在后;1.9藥費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前,少的在后。

2020/11/3319/13/2023322．主要診斷選擇的幾個(gè)注意點(diǎn)：2.1對(duì)于既有治療又存在未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。需要指出的是,治療并未限定為治愈或有效,當(dāng)一個(gè)醫(yī)療事件中重要疾病經(jīng)多方治療無(wú)效,伴隨疾病或并發(fā)癥治愈，某些情況未治時(shí)，仍選擇重要疾病診斷為主要診斷。2.2突出疾病的特異性，應(yīng)選擇更能說(shuō)明疾病詳細(xì)情況(病因、性質(zhì)、部位等)的作為主要診斷。如:“腦血管意外、高血壓、下丘腦出血”,應(yīng)選擇“下丘腦出血”為主要診斷。

2020/11/3329/13/2023332.3對(duì)未能確診病人主要診斷的選擇。病人因某些癥狀或體征或檢查結(jié)果異常住院者,患者在醫(yī)療終結(jié)時(shí)仍未能確診,那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷2.4對(duì)于復(fù)雜情況主要診斷的選擇。如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn),則選擇病因診斷;如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的通常表現(xiàn),而是某種嚴(yán)重的后果或疾病的發(fā)展的某個(gè)階段,那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷。但這是所涉及的臨床表現(xiàn)不是指疾病的終末期情況,即呼吸循環(huán)衰竭之類(lèi)情況不能作為主要診斷。

2020/11/3339/13/202334

2.5診斷術(shù)語(yǔ)中不應(yīng)使用簡(jiǎn)稱(chēng)、俗稱(chēng)、英文縮寫(xiě)、以人名地名命名的疾病診斷、翻譯不準(zhǔn)確或未翻譯的充當(dāng)疾病診斷名稱(chēng)。如:“上感(上呼吸道感染)、冠心（冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?、再障(再生障礙性貧血)、DIC(彌漫性血管內(nèi)凝血)、BFH(尿路感染)、SLE(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、Hunt，s綜合癥(耳帶狀皰疹)、Crhn，s(克隆氏病)、AD(老年性癡呆)”等。

2020/11/3349/13/2023352.6當(dāng)二種疾病可以用合并編碼表示時(shí)，不要將這二種疾病分割編碼。要了解哪兩種疾病可以用合并編碼表示，要不然就會(huì)造成主要診斷選擇錯(cuò)誤。如：“流行性感冒伴肺炎；急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎”等都應(yīng)合并選為主要診斷，而不應(yīng)將其分開(kāi)診斷。

2020/11/3359/13/2023362.7疾病的晚期效應(yīng)和臨床表現(xiàn)。如明確指出具體的臨床表現(xiàn)時(shí)，則選擇這些臨床表現(xiàn)為主要診斷；若未提及具體的臨床表現(xiàn)時(shí)，可用疾病的晚期效應(yīng)作為主要診斷。如：“血吸蟲(chóng)性肝硬化”，選擇反映臨床表現(xiàn)的肝硬化為主要診斷，不是選擇血吸蟲(chóng)病晚期效應(yīng)為主要診斷。2020/11/3369/13/2023372.8多處損傷原則上以危害健康最嚴(yán)重的損傷作為主要診斷。如：“肝破裂，股骨骨折，胸壁挫傷，全身多處擦傷”，選“肝破裂”為主要診斷。

2020/11/3379/13/2023382.9惡性腫瘤主要診斷選擇的幾個(gè)注意點(diǎn)：2.9.1原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第一次就診，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷。2.9.2原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系再次就診，按診治腫瘤的性質(zhì)或部位選擇主要診斷。2.9.3明確為腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)腫瘤作為主要診斷。2.9.4惡性腫瘤已切除或已做其它治療，再次就診進(jìn)行化療或放療，選擇化療或放療為主要診斷。2.9.5惡性腫瘤已切除，因患嚴(yán)重并發(fā)癥再次就診，則選擇此并發(fā)癥為主要診斷。

2020/11/338主要診斷選擇案例（一）主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。

案例1

【病歷摘要】5歲男童，以頭痛10天加重伴發(fā)熱嘔吐5天入院，既往有法洛氏四聯(lián)癥病史。查體頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征可疑陽(yáng)性，腦脊液檢查為無(wú)菌性炎性改變，考慮為病毒性腦膜炎。經(jīng)脫水降顱壓、抗病毒治療，2周后癥狀緩解治愈出院。診斷示例：

2020/11/339【案例評(píng)析】本例具有病毒性腦膜炎典型的臨床表現(xiàn)，診斷明確，治療有效，主要診斷選擇本次住院的理由。（二）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。案例2

【病歷摘要】中年男性，以反復(fù)發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)10余天入院，入院后查血常規(guī)及其他炎癥指標(biāo)明顯升高，血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，住院治療期間出現(xiàn)膿毒性休克。診斷肺炎克雷伯菌敗血癥、膿毒性休克。后依據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果抗感染治療，病愈出院。

2020/11/340【診斷示例】

【案例評(píng)析】有明確的血培養(yǎng)結(jié)果，敗血癥明確，膿毒性休克只是肺炎克雷伯菌敗血癥的臨床表現(xiàn)，故應(yīng)以病因診斷為主要診斷。2020/11/341（三）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。

案例3

【病歷摘要】患者女性，22歲，主因鼻堵三年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院?！驹\斷示例】

2020/11/342【案例評(píng)析】患者因鼻中隔偏曲行手術(shù)治療，主要術(shù)式為內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，根據(jù)“以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷”的原則，應(yīng)選擇鼻中隔偏曲為主要診斷。

（四）以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

案例4

【病歷摘要】患者女性，38歲，主因發(fā)熱伴皮疹2周收入院，既往有高血壓病史1年，入院后完善免疫學(xué)自身抗體檢測(cè)等相關(guān)檢查，仍未能明確診斷，對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。

2020/11/343【診斷示例】

【案例評(píng)析】本患者病史、癥狀不能除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能，但相關(guān)特異性檢查不支持，故選擇系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大為主要診斷。

2020/11/344（五）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。案例5

【病歷摘要】患者女童，3歲，因發(fā)作性抽搐2小時(shí)急診入院，體溫正常。入院后給予對(duì)癥治療，癥狀緩解，轉(zhuǎn)入專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)一步治療。

【診斷示例】

【案例評(píng)析】患者因抽搐入院，入院時(shí)間短，原因不清，故選擇抽搐原因待查為主要診斷。

2020/11/345（六）疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。案例6

【病歷摘要】患者女性，66歲，因間斷喘憋、下肢水腫10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往風(fēng)濕性心臟病30年、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病10余年。入院后給予抗心衰治療病情好轉(zhuǎn)出院。

【診斷示例】

【案例評(píng)析】患者在患風(fēng)濕性心臟病、冠心病史過(guò)程中，出現(xiàn)了慢性心力衰竭急性加重的臨床表現(xiàn)，且此次住院的治療目的為心力衰竭，故主要診斷應(yīng)為慢性心力衰竭急性加重。

2020/11/346（七）本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。案例7

【病歷摘要】患者，男性，51歲，因嘔血1天住院，既往肝硬化病史10年，給予胃鏡下硬化劑治療后病情緩解出院。

【診斷示例】

2020/11/347【案例評(píng)析】患者入院后主要治療肝硬化的并發(fā)癥食管胃底靜脈曲張破裂出血，則主要診斷應(yīng)選擇該并發(fā)癥。

（八）住院過(guò)程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：

1.手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷；

2.非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。案例8.1.1

【病歷摘要】患者女性，53歲，因B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入院。入院后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后第2天出現(xiàn)腹脹不緩解，CT檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮為手術(shù)并發(fā)癥，行腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者病情平穩(wěn)出院。

2020/11/348【診斷示例】【手術(shù)名稱(chēng)】

【案例評(píng)析】患者入院目的是擇期手術(shù)治療子宮肌瘤，術(shù)后雖然出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥并給予手術(shù)治療，仍應(yīng)選擇原發(fā)疾病作為主要診斷。

手術(shù)日期手術(shù)名稱(chēng)2015年3月2日腹腔鏡下子宮平滑肌瘤剔除術(shù)2015年3月6日腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)2020/11/349

案例8.1.2

【病歷摘要】老年男性，因間斷腹痛2年入院。腹部B超膽囊增大，多發(fā)膽囊結(jié)石，考慮為慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后3天患者胸痛、喘憋，心內(nèi)科會(huì)診考慮急性前壁心肌梗死，轉(zhuǎn)心內(nèi)科行介入治療，病情穩(wěn)定出院。

【診斷示例】

【手術(shù)示例】

主要手術(shù)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)其他手術(shù)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)2020/11/350【案例評(píng)析】該例因慢性膽囊炎合并多發(fā)結(jié)石，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，雖然出現(xiàn)圍手術(shù)期嚴(yán)重合并癥，并行介入治療，仍選擇與主要手術(shù)相對(duì)應(yīng)的診斷作為主要診斷。案例8.2

【病歷摘要】患者男性，80歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多種基礎(chǔ)疾病，入院后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血?dú)夥治鎏崾綢I型呼吸衰竭，給予抗炎、平喘等藥物，以及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，病情無(wú)改善，并出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，給予保守治療，后病情逐漸加重，治療無(wú)效死亡。

2020/11/351【診斷示例】

【案例評(píng)析】患者此次因肺炎入院，給予抗感染、呼吸機(jī)治療，住院期間明確診斷急性前壁心肌梗死，給予保守治療，按照主要診斷選擇原則：主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷，選擇金黃色葡萄球菌肺炎為主要診斷。

2020/11/352

（九）腫瘤類(lèi)疾病按以下原則選擇主要診斷：

1.本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷。

2.本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。

3.本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

4.本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。

2020/11/353

案例9.1

【病歷摘要】患者男性，76歲，因確診胃癌4月入院。入院前行5次化療。本次住院行胃癌根治術(shù)，術(shù)后低蛋