內(nèi)科學教學課件：消化性潰瘍 (peptic ulcer,PU)

消化性潰瘍

(pepticulcer,PU)1PU是指胃腸道粘膜被自身消化而形成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近以及含有胃粘膜的Meckel憩室。通常所說的PU主要是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍即胃潰瘍(gastriculcer,GU)和十二指腸(duodenalulcer,DU)，因潰瘍的形成與胃酸－胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。12指腸球深潰瘍

※消化性潰瘍（PU）的概念2PU是全球性常見病年齡性別季節(jié)性臨床上DU多于GU，兩者之比約為3：1；

流行病學3

消化性潰瘍病因與發(fā)病機制胃酸/胃蛋白酶微生物（Hp）NSAID藥物乙醇、膽鹽胃粘液屏障粘膜屏障HCO3-細胞更新血流量前列腺素表皮生長因子保護因素損害因素其它：胃十二指腸運動異常應激和心理因素吸煙、飲食、季節(jié)等

天平4

1幽門螺旋桿菌（H.pylori,Hp）Hp(helicobacterpylori,Hp)是一種螺旋形、微厭氧。1983年首次從慢性活動性胃炎患者的胃粘膜活檢組織中分離成功，是目前所知能夠在人胃中生存的惟一微生物種類。

潰瘍病主要病因之一5

Hp可引起多種疾病

慢性胃炎消化性潰瘍胃癌H.Pylori感染胃粘膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)：多種疾病與HP感染有關(guān)，已經(jīng)明確的有：6

Hp感染是潰瘍病的重要病因有兩方面證據(jù)：1潰瘍患者Hp檢出率顯著高于對照組的普通人群。2成功根除Hp后潰瘍復發(fā)率明顯下降。

為什么感染Hp人群中僅有約15%發(fā)生PU？Hp、宿主、環(huán)境因素相互作用的不同結(jié)果713C或14C-尿素呼氣試驗組織學檢查快速尿素酶法幽門螺桿菌檢測—常用檢查方法侵入性檢測方法非侵入檢測方法糞便HP抗原檢測Hp培養(yǎng)血清學檢查8Hp引起消化性潰瘍的發(fā)病機制1、氨及空泡毒素2、促進上皮細胞釋放炎癥介質(zhì)。3、LewisX、LewisY抗原引起自身免疫反應。4、使炎癥反應遷延或加重。9非甾體抗炎藥（NSAIDs）無損害潰瘍出血穿孔10-25%1-4%消化不良25%NSAIDs是引起消化性潰瘍的另一重要病因，這類藥物包括阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、雙氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、羅非昔布、塞來昔布等。潰瘍病主要病因之二10藥物所致潰瘍的發(fā)病機制口服鐵劑、氯化鉀、乙醇等：可致胃粘膜糜爛。

NSAIDs：主要通過抑制非特異性環(huán)氧合酶（cyclooxygenase，COX）而起作用?；ㄉ南┧?/p>

前列腺素COX

限速酶

前列腺素E合成不足

COX1COX2

減少炎癥反應NSAIDs

抗腫瘤藥物：

抑制腫瘤生長胃腸道粘膜細胞毒作用粘膜損傷11胃酸和胃蛋白酶

PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“Hp時代”仍未改變,但這一損害作用只有在正常粘膜防御和修復功能受破壞時才能發(fā)生。胃壁主細胞分泌胃蛋白酶原胃蛋白酶胃酸起決定性的作用H+pH＞4，失活降解蛋白質(zhì)分子NOacid

NOulcer其它病因相關(guān)因素吸煙、遺傳、應激、胃十二指腸運動異常、飲酒、飲食、病毒感染、季節(jié)等因素潰瘍病主要病因之三12

病理DU多發(fā)生在球部，GU多在胃角和胃竇小彎潰瘍形態(tài)：圓或卵圓潰瘍大?。?lt;1cm潰瘍邊緣：光整潰瘍底部：肉芽組織潰瘍表面：覆灰黃滲出物潰瘍周圍：炎癥水腫潰瘍深度：肌層甚漿膜層潰瘍愈合：見瘢痕及皺襞集中13餐后痛饑餓痛＊1.慢性過程

病史可數(shù)年至數(shù)十年＊2.周期性發(fā)作

發(fā)作與緩解期交替常有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交

＊3.節(jié)律性上腹痛胃潰瘍：多進餐后1小時→→→→

球潰瘍：多兩餐之間

→→→→

＊4.腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解＊臨床部分病例表現(xiàn)不典型：僅表現(xiàn)腹脹噯氣反酸等消化不良癥狀

※潰瘍病的臨床表現(xiàn)14上腹痛性質(zhì)：

多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。上腹痛影響因素：誘發(fā)或加重：精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物、氣候等。減輕或緩解：休息、進食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等。15DU多中上腹或臍上方，或臍上偏右處；GU多在中上腹稍偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處。體征：缺乏特異性

其它癥狀上腹痛部位發(fā)作期中上腹可有局限性輕度壓痛反酸、燒心、噯氣16

特殊類型的消化性潰瘍1.復合性潰瘍：

DU、GU均有,占7%,多男性，多DU先于GU，幽門梗阻發(fā)生率較高,較單獨GU癌變率低。2.球后潰瘍：

一般指位于十二指腸乳頭近端潰瘍，約5%，易漏診，多有夜間痛和背部放散痛，常并大出血，內(nèi)科效果差，易穿透至漿膜腔入胰腺。3.幽門管潰瘍：

與DU似，常伴胃酸高，餐后可立即上腹痛，較劇烈無規(guī)律性，抑酸療效差，易梗阻出現(xiàn)嘔吐或易出現(xiàn)穿孔、出血。17

特殊類型的消化性潰瘍6.無癥狀性潰瘍：

15%-30%.可任何年齡，以長期服用NSAIDs患者及老年人多見，無癥狀，多體檢X線或內(nèi)鏡或出現(xiàn)并發(fā)癥時發(fā)現(xiàn)。7.兒童期潰瘍：

主要發(fā)生學齡期，發(fā)生率低于成年人，腹痛多在臍周，常出現(xiàn)嘔吐，可能幽門十二指腸水腫痙攣有關(guān)。

4.巨大潰瘍：

直徑>2cm，常見有NSAIDs服用及老年患者，巨大DU常在后壁，易發(fā)展穿透性，多放射至背部，巨大GU不一定都惡性的5.老年人潰瘍：

癥狀不典型或無癥狀，疼痛多無規(guī)律，易出現(xiàn)體重減輕、貧血；GU多見，潰瘍多位于胃體上部，較大，易誤認為胃癌。因老年人NSAIDs服用多故有增加趨勢18

特殊類型的消化性潰瘍8.難治性潰瘍：正規(guī)抗?jié)冎委煻晕从?。可能原因：?）病因未去除：仍有Hp，繼續(xù)服用NSAIDs等（2）穿透性潰瘍（3）特殊原因如克羅恩病、促胃液素瘤（4）某些疾病或藥物影響抗?jié)儾∷幬栈蛐r降低（5）誤診如惡性腫瘤（6）不良誘因存在如吸煙、酗酒、及精神刺激等。9.應激性潰瘍指發(fā)生在嚴重燒傷、顱腦外傷、腦腫瘤、嚴重外傷和大手術(shù)及嚴重的急慢性內(nèi)科疾病（膿毒血癥）等應激情況下10.Dieulafoy

橫徑動脈出血，病情兇險，病死率高，19

消化性潰瘍的常見并發(fā)癥？

出血，最常見穿孔幽門梗阻癌變

20出血量估計：5ml以上—便隱血陽性。

50～70ml以上—黑糞胃積血250ml以上—可嘔血。出血量500ml以上可出現(xiàn)全身癥狀超1000ml時可循環(huán)障礙（眩暈、出汗、血壓下降和心率加速），半小時內(nèi)超過1500ml時會出現(xiàn)休克

上消化道出血量的判斷

注意與下消化道出血及咯血鑒別21

潰瘍病穿孔消化性潰瘍穿孔可引起三種后果：1潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）2潰瘍穿孔至并受阻于毗鄰實質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）3潰瘍?nèi)肟涨黄鞴傩纬莎浌堋?/p>

主要表現(xiàn)：突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)而加劇，先上腹，再滿腹，板樣僵直，有壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹征，肝濁音區(qū)消失，部分出現(xiàn)休克。約10％伴發(fā)出血。腹部X線右膈下新月狀游離氣體影，是診斷穿孔的重要依據(jù)。無膈下游離氣體不能排除穿孔。22主要見于十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍。表現(xiàn)餐后上腹飽脹，上腹痛加重，惡心嘔吐，嘔吐物含酸性發(fā)酵宿食。吐后癥狀可緩解，體檢可見胃型及蠕動波，空腹時胃內(nèi)有振水音。

幽門梗阻23少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變(約1%-6%)（多數(shù)觀點——理論上講：真正地胃潰瘍不會癌變——實際上臨床往往難于區(qū)分早期的良、惡性胃潰瘍——所以：胃潰瘍應動員患者復查胃鏡！——社區(qū)隨訪）

癌變胃潰瘍癌變24胃潰瘍?上腹痛數(shù)十年了反復發(fā)作,寒冷一般吃完飯后痛慢性周期性餐后痛餐前痛一般飯前痛,饑餓痛,夜間痛球潰?

消化性潰瘍的診斷

初步診斷：病史及癥狀251.慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛：可作出初步診斷2.內(nèi)鏡檢查和粘膜活檢可以確診3.不能胃鏡檢查者—X線鋇餐檢查

（直接征象：潰瘍龕影—可確診

消化性潰瘍的診斷—

常用檢查手段26

是確診消化性潰瘍首選的檢查方法.對潰瘍病的診斷和良、惡性潰瘍的鑒別有十分重要的價值可直接觀察粘膜病變，還可照相、錄象、染色、活檢病理檢查和Hp的檢測。良惡性潰瘍鑒別必須活檢確定。

內(nèi)鏡下表現(xiàn)：潰瘍多圓或橢圓形，也有線形，邊緣光整，底覆白色或灰黃色滲出物，周圍粘膜可充血、水腫，有時可見皺襞向潰瘍集中。常用檢查手段之一胃鏡檢查27內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S），其中每個病期又可分為1和2兩個階段常用檢查手段之一胃鏡檢查28

注：不能行胃鏡檢查者的選擇直接征象：龕影，可確診。

間接征象：局部壓痛、對側(cè)痙攣性壓跡、十二指腸球部激惹和球部變形。提示診斷，但不能確診。項圈征狹頸征常用檢查手段之二X線29

胃液分析及血清胃泌素測定血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，但胃泌素瘤時,兩者同時升高,胃泌素>200pg/ml(胃多發(fā)潰瘍時需與胃泌素瘤鑒別).胃液分析主要用于胃泌素瘤的輔助診斷：BAO>15mmol/h；MAO>60mmol/h；BAO/MAO>60%

大便潛血

消化道出血、潰瘍病多潛血試驗陽性、消化道癌癥早期,可出現(xiàn)潛血試驗陽性。其他如痢疾,直腸息肉,痔瘡出血等也會導致潛血試驗陽性,需要鑒別。30良性潰瘍惡性潰瘍1潰瘍圓或橢圓形2底平，邊光滑，白或灰白苔3潰瘍周圍粘膜柔軟，可有皺襞向潰瘍集中1潰瘍形狀不規(guī)則，一般大；2底凹凸不平，苔污穢；3邊緣結(jié)節(jié)狀隆起；4周圍粘膜中斷；5胃壁僵硬、蠕動減弱；6活檢組織可確診。

良、惡性潰瘍胃鏡下鑒別

2、需要和哪些疾病鑒別？31

良、惡性潰瘍的X線鑒別

項目

良性潰瘍

惡性潰瘍1龕影大小多較小多較大(>2.5cm)2龕影形態(tài)圓或橢圓多不規(guī)則3龕影位置胃輪廓外胃輪廓內(nèi)4潰瘍邊緣整齊不整齊5潰瘍底部多光滑多凹凸不平6潰瘍周圍黏膜粗細一致、柔軟結(jié)節(jié)增厚不規(guī)則中斷7潰瘍周圍胃壁蠕動

正常減弱或消失32

其它鑒別診斷功能性消化不良:

特點是上腹部疼痛或飽脹不適，也可有反酸、噯氣等表現(xiàn)，體檢可完全正?；騼H有上腹部輕度壓痛，胃鏡和X線檢查可以鑒別。慢性胃炎、十二指腸炎病程遷延，主要表現(xiàn)：上腹飽脹、隱痛、噯氣、反酸、惡心、嘔吐等。部分患者有貧血表現(xiàn)，A型胃炎甚至可能出現(xiàn)惡性貧血類似胃癌；B型胃炎類似潰瘍。胃鏡可以鑒別。33

治療目的消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復發(fā)、避免并發(fā)癥一、一般治療

消化性潰瘍的治療生活規(guī)律，避免過度勞累緊張，飲食規(guī)律，戒煙酒，慎服用ASAID藥物◎一般治療◎藥物治療--抑酸藥保護胃粘膜藥根治HP藥341抑制胃酸藥物（基本治療藥物）奧美拉唑

20mgbid蘭索拉唑

30mgqd潘托拉唑

40mgqd雷貝拉唑

10mgbid埃索美拉唑20mgbid西米替丁400mgbid雷尼替丁150mgbid法莫替丁

20mgbid尼扎替丁150mgbid

H2受體拮抗劑

質(zhì)子泵抑制劑（標準劑量）

堿性抗酸劑氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等及其復方制劑二、藥物治療35四聯(lián)療法-井岡山會議(最新)3根除Hp治療質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素療程：7-14天

2保護胃粘膜藥物硫糖鋁1gqid枸櫞酸鉍鉀120mgqid36HP根治指征-最新中國HP共識意見

（2012年，井岡山會議）必須根治：消化性潰瘍

早期胃癌術(shù)后

胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)

淋巴瘤

慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛

慢性胃炎伴消化不良癥狀

計劃長期使用非甾體消炎藥(NSAIDs)支持：胃癌家族史

不明原因缺鐵性貧血

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)

其他幽門螺桿菌相關(guān)性胃病(

如淋巴細胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier

病)

個人要求治療

37

共同推薦的Hp根除治療方案標準劑量PPIbid+鉍劑150mgqid++克拉霉素500mgbid+阿莫西林1000mgbid療程7-14天失敗標準劑量PPIbid+鉍劑150mgqid+阿莫西林1000mgbid+左氧氟沙星200mgbid療程7-14天一線治療應根據(jù)每一患者的具體情況處理再次失敗二線治療抗菌藥物劑量和用法：阿莫西林1000mg，2次/日；克拉霉素500mg2次/日；左氧氟沙星500mg1次/日；四環(huán)素750mg，2次/日 甲硝唑400mg，2次/日或3次/日；呋喃唑酮100mg2次/日38

1對維生素C、B12的影響2對鐵吸收的影響3對骨折的影響4感染的風險5胃泌素升高及相關(guān)改變6胃息肉的風險7結(jié)直腸癌的風險8萎縮性胃炎的風險9心臟安全性-美國FDA警告氯吡格雷與奧美拉唑的相互作用10新西蘭警告奧美拉唑低鎂血癥風險

長期應用PPI需要關(guān)注的臨床問題？PPI的不良反應39

①減少誘發(fā)因素。②維持治療問題——主要針對長期使用NSAIDs以及抗血小板藥物的患者。③對懷疑有潰瘍病復發(fā)癥狀者，原則上應反復仔細詢問病史、同時進一步進行相關(guān)檢查，包括胃鏡檢查，以確定是否復發(fā)及其原因、是否仍為良性潰瘍、是否存在其他誘因，等。警惕有惡變。④對于反復發(fā)作的潰瘍，或停藥后不久即出現(xiàn)潰瘍病復發(fā)者，應及時去醫(yī)院復診，了解是否又有幽門螺桿菌感染或伴有其他疾病，以免耽誤診斷和正確治療。

如何降低潰瘍病復發(fā)？40

(1)消化性潰瘍的療程（以PPI舉例）：十二指腸潰瘍——標準劑量PPI4周；

胃潰瘍——標準劑量PPI8周；復合性潰瘍按照胃潰瘍處理；有嚴重并發(fā)癥的患者，應住院正規(guī)治療，出院后門診隨訪可適當延長療程。（2）少數(shù)病情較重（如潰瘍多發(fā)、面積較大、較深）的患者，可以用標準劑量PPI每天2次，或一次頓服。但需注意“酸反跳”，應逐步減量。（3）PPI的應用時間：餐前30-45分鐘；單次劑量為早餐前服用。（4）消化性潰瘍原則上不需要長期維持用藥。（5）對于反復復發(fā)，癥狀持久不緩解，合并存在多種危險因素或伴有并發(fā)癥者，需排除誘因、心理因素、惡變等因素。不能盲目長期維持用藥。潰瘍病門診治療的療程及需注意的的問題？41

（6）對Hp未能根除者應擇機再次治療。復查需停藥1個月后。（7）對不能停用NSAID以及抗血小板藥物者、Hp雖已根除但有嚴重并發(fā)癥的高齡或有嚴重伴隨病的潰瘍病患者，需謹慎較長程維持治療以預防潰瘍病復發(fā)或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，但要關(guān)注藥物的副作用。（8）含重金屬類藥物不能作為長期維持用藥。H2RA類價格低廉，但存在耐藥問題，可與PPI交替使用。(9)病人出現(xiàn)嚴重癥狀復發(fā)或內(nèi)鏡證實潰瘍復發(fā)時，應再次給予全療程全劑量治療。

(10)對于胃鏡證實潰瘍愈合，但仍然存在癥狀者，同時應考慮功能性以及精神因素。潰瘍病門診治療的療程及需注意的的問題？42

如果出血嚴重，且危及生命，停用抗血小板藥物。1消化道出血發(fā)生后，停用抗血小板藥物24小時，給予靜脈PPI制劑，并盡可能在入院24小時內(nèi)行胃鏡檢查及內(nèi)鏡下止血。2如果經(jīng)前述處理出血停止，且再出血風險較低（Rockall積分<5），則可繼續(xù)應用雙聯(lián)抗血小板治療（如果出血停止，但再出血風險較高（Rockall積分≥5），則重新啟用氯吡格雷，繼續(xù)停用阿司匹林，2周后恢復阿司匹林的使用（即在出血停止后24小時恢復氯吡格雷，2周后恢復阿司匹林）；3如果消化道出血持續(xù)，則繼續(xù)停用雙聯(lián)抗血小板治療，力爭在1-2周內(nèi)重新啟用氯吡格雷。4根除幽門螺桿菌治療在預防再出血方面也有重要價值。消化道出血后抗血小板藥物的停用和啟用問題？43目前外科手術(shù)僅限于少數(shù)