神經病學課件：病史采集及神經系統(tǒng)檢查

病史采集及神經系統(tǒng)檢查姓名：曹操主訴：反復頭痛5年查體：有被害妄想，顱神經檢查正常，四肢肌張力正常，肌力5級，感覺對稱，腱反射（＋＋），雙側病理征（＋）。姓名：無情主訴：雙下肢不能活動16年查體：雙下肢肌肉萎縮，肌張力增高，雙下肢不能抬離床面，平臍以下感覺減退，雙下肢膝反射活躍，雙下肢病理征（＋）姓名：白子畫主訴：四肢乏力1個月查體：皮膚蒼白，顱神經正常，四肢肌張力下降，四肢肌力4級，四肢手襪套樣感覺減退，腱反射（－），病理征（－）

?診斷?治療?

病史及輔助檢查定性?定位?體格檢查學習重點神經科病史采集方法神經科體格檢查方法異常體征的臨床意義問診

醫(yī)師通過對病人或相關人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦采集病史采集病史(Historytaking)：全面系統(tǒng)地掌握患者的癥狀患者病后對機體生理功能異常的自身體驗和感覺癥狀的發(fā)生、發(fā)展和演變病史采集的內容主訴現(xiàn)病史既往史個人史家族史本次就診最主要的原因及其持續(xù)的時間疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變，伴隨癥狀，診治經過10部位加重緩解因素頭痛時間疼痛性質伴隨癥狀先兆頭痛頭痛的問診一側：偏頭痛、叢集性頭痛、三叉神經痛兩側：緊張型頭痛，叢集性頭痛鼻旁：鼻竇炎枕部：緊張型頭痛、腦膜炎面部：皰疹后痛、三叉神經痛咽、外耳道：舌咽神經痛叢集性頭痛：常在夜間入睡后發(fā)作三叉神經痛：多在日間發(fā)生原發(fā)性三叉神經痛和舌咽神經痛：發(fā)作時疼痛持續(xù)往往數(shù)秒至數(shù)十秒緊張型頭痛：常經年累月,其間有波動性搏動性痛:偏頭痛緊縮感、鉗夾樣、壓迫樣:緊張型頭痛雷擊頭痛:珠網膜下腔出血觸電樣痛:顱面神經痛鈍痛→跳痛：偏頭痛刀割樣：三叉神經痛、SAH發(fā)熱：腦膜炎視力障礙：偏頭痛、顱內病變惡心、嘔吐：偏頭痛、外傷后頭痛、占位畏光：偏頭痛、腦膜炎、SAH肌痛：緊張型頭痛、顳動脈炎鼻溢、流淚：叢集性頭痛腦膜刺激征：腦膜炎緩解因素：偏頭痛：黑暗、睡眠、嘔吐、妊娠腰穿后頭痛：平臥顱內占位：起立加重因素：顱內占位：迅速改變頭位、咳嗽偏頭痛：生氣、興奮、月經、酒緊張型頭痛：生氣、興奮

鼻竇炎：俯身、下蹲、噴嚏神經系統(tǒng)體格檢查意識障礙皮層功能顱神經反射感覺系統(tǒng)運動系統(tǒng)腦膜刺激征自主神經棉簽手電筒叩診錘感覺檢查器眼底鏡音叉神經系統(tǒng)體格檢查意識障礙皮層功能顱神經反射感覺系統(tǒng)運動系統(tǒng)腦膜刺激征自主神經意識是個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別與察覺能力水平覺醒度內容大腦皮層功能活動（定向力、感知覺、思維、情感、意志活動等心理過程）解剖依賴于以下二者的完整性腦干網狀結構上行激動系統(tǒng)大腦皮質結構（雙側）意識障礙人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙意識障礙是由高級神經中樞活動受損所引起腦缺血、缺氧、能量供給不足腦的原發(fā)性疾病，全身性疾病Disordersof

Consciousness

意識障礙是中樞神經系統(tǒng)對內、外環(huán)境刺激所具有的應答反應能力降低或消失

水平嗜睡昏睡昏迷內容意識模糊譫妄狀態(tài)

Disordersof

Consciousness

意識水平下降

嗜睡（somnolent）:可喚醒昏睡（sopor）：重刺激可喚醒昏迷（coma）：意識喪失

是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡?；颊呦萑氤掷m(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡。定向力基本完整，能配合檢查接近于人事不省的意識狀態(tài)。處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。大聲呼喚或施以強烈刺激可以喚醒，但覺醒反應不完全，很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。強烈刺激：壓迫眶上神經、搖動患者身體是嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失按程度分三個階段淺昏迷（輕度昏迷）中昏迷深昏迷Disordersof

Consciousness昏迷程度分級

淺昏迷中昏迷深昏迷

昏迷程度鑒別

疼痛刺激反應無意識自發(fā)動作腱反射瞳孔對光反射生命體征淺昏迷無自主運動對聲、光刺激無反應對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情，肢體退縮反應生理反射存在角膜反射、瞳孔對光反射眼球運動、吞咽反射存在中昏迷對周圍事物及各種刺激均無反應對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反應角膜反射減弱瞳孔對光反射遲鈍眼球無運動深昏迷全身肌肉松弛對各種刺激全無反應深、淺反射均消失生命體征不穩(wěn)定意識障礙分級一病人呈持續(xù)過度延長的睡眠狀態(tài)，呼喚或刺激其肢體才能喚醒，能夠回答問題和配合檢查，刺激停止后又進入睡眠狀態(tài)。這種意識狀態(tài)是屬于A：嗜睡B：淺昏迷C：昏睡D：意識模糊E：以上均不是Disordersof

Consciousness

水平嗜睡昏睡昏迷內容意識模糊譫妄狀態(tài)意識模糊（confusion）

意識范圍縮小為時短暫定向力發(fā)生障礙醒后定向力、注意力、思維內容均無變化但情感反應強烈，如哭泣、躁動等常見于車禍引起的腦振蕩或強烈的精神創(chuàng)傷后。譫妄狀態(tài)（deliriumstate）

豐富的錯覺和幻覺

定向力喪失

躁動不安

語言雜亂

見于醉酒、中毒Disordersof

Consciousness

特殊類型的意識障礙

去皮層綜合征（decorticatedsyndrome）

無動性緘默癥（akineticmutism）植物狀態(tài)睜眼昏迷Disordersof

Consciousness

特殊類型的意識障礙

去皮層綜合征（decorticatedsyndrome）

無動性緘默癥（akineticmutism）植物狀態(tài)

Disordersof

Consciousness

鑒別診斷-非意識障礙！

意志缺乏癥（abulia）

閉鎖綜合征（locked-insyndrome）

木僵

腦死亡（braindeath）

Disordersof

Consciousness

腦死亡

-

過深昏迷

-

自主呼吸停止

-重要腦干反射障礙持續(xù)至少12小時

-

腦電圖一直線、聽覺誘發(fā)電位引不出

-

深、淺反射消失

-

除外藥物中毒、低溫和內分泌障礙等神經系統(tǒng)體格檢查意識障礙皮層功能顱神經反射感覺系統(tǒng)運動系統(tǒng)腦膜刺激征自主神經皮層功能認知非認知皮層功能認知非認知記憶記憶障礙遺忘選擇性遺忘

順行性遺忘：AD、海馬病變逆行性遺忘：腦震蕩、缺氧、癲癇記憶減退記憶錯誤記憶恍惚錯構：腦部功能減退虛構：酒精中毒、感染記憶增強皮層功能認知非認知記憶計算力定向力失語Aphasia

失語癥Aphasia

后天獲得性的對各種語言符號的表達及認識能力的受損或喪失。鑒別：構音障礙dysarthria

患者具有語言形成和接受的能力，但由于肌肉疾病、肌肉張力或協(xié)調障礙而出現(xiàn)發(fā)聲困難、發(fā)音不清、聲音、音調和語速異常等Aphasia

Broca失語(運動性失語）

Wernicke失語（感覺性失語）命名性失語完全性失語（混合性失語）Broca失語（運動性失語）

AphasiaWernicke失語（感覺性失語）Aphasia命名性失語（顳中回后部和顳枕交界）AphasiaAphasia

完全性失語（混合性失語）

所有語言功能均有明顯障礙皮層功能認知非認知記憶計算力定向力失語失用Apraxia

失用癥Apraxia

在沒有運動功能障礙、感覺障礙和意識障礙的情況下，不能準確執(zhí)行患者所了解的隨意性動作，一般是精細的、有目的的和已經形成習慣的動作。

Apraxia失用癥的定位（緣上回）和纖維聯(lián)系皮層功能認知非認知記憶計算力定向力失語失用失認Agnosia

失認癥Agnosia

不能通過某一種感覺辨認以往熟識的物體，但能通過其他感覺通道進行認識。

失認癥

Gerstmann綜合征：雙側手指失認、肢體左右失認、失寫和失算。

Agnosia皮層功能認知非認知記憶計算力定向力失語失用失認精神癥狀神經系統(tǒng)體格檢查意識障礙皮層功能顱神經反射感覺系統(tǒng)運動系統(tǒng)腦膜刺激征自主神經中樞神經系統(tǒng)周圍神經系統(tǒng)

一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽十迷一副舌下全顱神經檢查◆嗅神經Ⅰ◆視神經Ⅱ視力視野眼底外觀、眼球運動瞳孔對光反射、調節(jié)輻輳反射

◆動眼Ⅲ、滑車Ⅳ、外展Ⅵ主管眼球運動對光反射調節(jié)輻輳反射動眼、滑車、展神經作用：眼球運動方法：

米字法

瞳孔對光反射調節(jié)反射異常情況：眼瞼下垂眼球運動受限眼震瞳孔異常

三叉神經作用：混合神經，主要管理面部感覺方法：面部感覺咀嚼肌肌力

角膜反射感覺運動反射◆三叉神經Ⅴ感覺運動面神經作用：混合神經，主要管理面部運動方法：面部運動：上視、皺眉、示齒、鼓腮、吹氣舌前2/3味覺吸吮反射異常情況：面癱（中樞性、周圍性）特殊內臟運動:起源于面神經核支配面肌運動一般內臟運動(副交感纖維):

上涎核→頜下神經節(jié)→頜下腺、舌下腺上涎核→巖淺大神經→翼腭神經節(jié)→淚腺特殊內臟感覺(味覺纖維)

起源:膝狀神經節(jié)(面神經管)

周圍支→鼓索→舌神經→(終止)舌前2/3味蕾中樞支→腦橋→(終止)孤束核面神經作用：混合神經，主要管理面部運動方法：面部運動：上視、皺眉、示齒、鼓腮、吹氣舌前2/3味覺吸吮反射異常情況：面癱（中樞性、周圍性）鑒別診斷前庭耳蝸神經作用：聽力平衡方法

音叉實驗聽力◆位聽神經Ⅷ平衡前庭神經→有無眩暈、嘔吐、失衡、眼震等冷熱水試驗旋轉試驗舌咽、迷走、副神經作用：管理咽喉肌運動迷走神經：副交感神經副神經：胸鎖乳突肌、斜方肌方法：懸雍垂位置、咽反射聳肩、轉頭迷走神經反射運動感覺咽反射感覺運動反射◆舌咽Ⅸ◆迷走神經Ⅹ◆副神經Ⅺ舌下神經作用：舌肌運動方法：伸舌舌下神經Ⅻ中樞性（左）周圍性（右）神經系統(tǒng)體格檢查意識障礙皮層功能顱神經反射感覺系統(tǒng)運動系統(tǒng)腦膜刺激征自主神經神經系統(tǒng)運動系統(tǒng)肌營養(yǎng)肌營養(yǎng)：

肌肉容積狀況檢查方法：觀察肌肉外形觸診肌肉松緊程度測量肌肉周徑肌營養(yǎng)肌營養(yǎng)異常：肌肉萎縮假性肥大肌肉萎縮肌張力（muscletone）肌張力：肌肉在靜止松弛狀態(tài)下的緊張度檢查方法：觸摸肌肉硬度被動運動被檢查者肢體，感覺活動阻力肌張力異常肌張力降低肌張力增高折刀樣肌張力增高鉛管樣肌張力增高齒輪樣肌張力增高肌力(musclestrength)肌力：主動運動時肌肉產生的收縮力檢查方法：被檢者主動運動，施以阻力輕癱實驗肌力檢查0級：肌肉無收縮1級：肌肉有輕微收縮，但關節(jié)不能活動2級：有關節(jié)活動，但不能對抗重力3級：肢體可抬離床面，但不能抵抗阻力4級：能對抗阻力，但較正常差5級：正常共濟運動(coordinationmovement)共濟失調：協(xié)調運動障礙導致動作不準確、不流暢，不能順利完成病因：小腦病變深感覺障礙額葉障礙◆共濟運動coordination指鼻試驗跟膝脛試驗快復輪替試驗Rombergtest指鼻實驗(finger-to-nosetest)姿勢和步態(tài)痙攣性偏癱步態(tài)痙攣性截癱步態(tài)共濟失調步態(tài)慌張步態(tài)跨閾步態(tài)搖擺步態(tài)癔病步態(tài)偏癱步態(tài)慌張步態(tài)共濟失調步態(tài)跨閾步態(tài)搖擺步態(tài)不自主運動(involuntarymovement)震顫抽搐舞蹈樣動作手足徐動扭轉痙攣震顫抽搐舞蹈樣動作扭轉痙攣神經系統(tǒng)體格檢查意識障礙皮層功能顱神經反射感覺系統(tǒng)運動系統(tǒng)腦膜刺激征自主神經感覺系統(tǒng)檢查1.淺感覺2.深感覺3.復合感覺運動覺位置覺音叉振動覺◆淺感覺痛覺觸覺溫度覺◆深感覺定位覺兩點辨別覺圖形覺實體覺◆復合感覺感覺系統(tǒng)檢查淺感覺、深感覺、復合感覺神經系統(tǒng)體格檢查意識障礙皮層功能顱神經反射感覺系統(tǒng)運動系統(tǒng)腦膜刺激征自主神經反射系統(tǒng)檢查淺反射、深(腱)反射、病理反射反射檢查－深反射深反射

1.肱二頭肌反射

2.肱三頭肌反射

3.橈反射

4.膝反射

5.踝反射◆深(腱)反射手法◆深(腱)反射分級(-)消失(+)減弱(++)存在(+++)增強(活躍)(++++)?亢進(伴非持續(xù)陣攣?)(+++++)?明顯亢進(伴持續(xù)陣攣?)腱反射意義腱反射活躍或亢進：錐體束損傷腱反射減弱或消失：周圍神經病變腱反射反射中樞肱二頭肌頸5～6橈骨膜頸5～6肱三頭肌頸6～7膝反射腰2～4踝反射骶1～2◆深(腱)反射中樞深反射反射－淺反射腹壁反射提睪反射跖反射肛門反射角膜反射、咽反射腹壁反射、提睪反射肛門反射◆淺反射存在、減弱增強消失上T7～8中T9～10下T11～12 L1～2 S4～5跖反射（S1

～2）淺反射髕陣攣

踝陣攣◆陣攣clonus反射－病理反射Babinski征Babinski等位征：Chaddock征,Oppenheim征,Gordon征,Schaeffer征,Gonda征Hoffmann征Rossolim征陣攣病理征意義病理征：提示錐體束損傷上肢Hoffmann’ssign(C7～T1)◆病理反射病理征運動系統(tǒng)上運動神經下運動神經上下運動神經損傷的區(qū)別錐體束損傷：肌張力高腱反射活躍或亢進病理征陽性上下運動神經損傷的區(qū)別神經系統(tǒng)體格檢查意識障礙皮層功能顱神經反射感覺系統(tǒng)運動系統(tǒng)腦膜刺激征自主神經腦膜刺激征頸強直