前列腺癌診治中的幾個熱點問題

前列腺癌診治中的

幾個熱點問題2010年CSCO年會1精選課件2010年CSCO年會是老年男性常見的惡性腫瘤美國和歐洲列男性惡性腫瘤的第一位我國抽樣調(diào)查顯示發(fā)病率明顯上升

北京：1985～1987年人口調(diào)整發(fā)病率2.41/10萬1993～1997年上升至7.9/10萬上海：2002年市前列腺癌標化發(fā)病率11.5/10萬成為男性泌尿生殖系最常見惡性腫瘤中國試點市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡.第一卷（1988～1992）2001年中國試點市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡.第二卷（1993～1997)2006年全國腫瘤防治研究辦公室：中國部分市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡(1998-2002)第3卷北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.全國腫瘤防治研究辦公室/全國腫瘤登記中心《中國腫瘤登記年報2009》：軍事醫(yī)學科學出版社，2010.6前列腺癌流行病學概述2精選課件2010年CSCO年會我國部分主要城市前列腺癌發(fā)病率變化全國腫瘤防治研究辦公室/全國腫瘤登記中心《中國腫瘤登記年報2009》：軍事醫(yī)學科學出版社，2010.63精選課件2010年CSCO年會前列腺癌篩查有無生存獲益腹腔鏡技術(shù)在前列腺外科治療中迅速發(fā)展前列腺癌根治術(shù)切緣陽性的診斷及治療間斷內(nèi)分泌治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療激素難治性前列腺癌的治療進展前列腺癌診治中的幾個熱點問題4精選課件2010年CSCO年會前列腺癌篩查有無生存獲益5精選課件2010年CSCO年會美國重要腫瘤發(fā)病率及死亡率變化趨勢CancerStatistics,2009.CACancerJClin2009;59;225.6精選課件2010年CSCO年會美國重要腫瘤發(fā)病率及死亡率變化趨勢AmericanCancerSocietyGuidelinefortheEarlyDetectionofProstateCancerUpdate2010.CA:ACancerJournalforClinicians2010;60;707精選課件2010年CSCO年會篩查方法

血清前列腺特異抗原（PSA）直腸指診（DRE)

各個學會對前列腺癌的篩查態(tài)度不一致CanadianTaskForceonPreventiveHealthCare(CTFPHC)DREandPSAtestsnotrecommendedforGeneralpopulationAmericanAcademyofFamilyPhysicians(AAFP)NopublishedguidelinesAmericanCollegeofPhysicians-AmericanSocietyofInternalMedicine(ACP-ASIM)Physiciansdescribepotentialbenefitsandharmsofscreening,listentopatient’sconcerns,thenindividualizedecisionAAmericanUrologicalAssociation(AUA)OfferannualDREandPSAscreening,atage50,tomenwhohave10-yife中華醫(yī)學會泌尿外科分會50歲以上有下尿路癥狀的男性應(yīng)篩查前列腺癌篩查現(xiàn)狀8精選課件2010年CSCO年會前列腺癌篩查的前瞻性流行病學研究-PLCO試驗方法：76693名男性,篩查組38343例，對照組38350例篩查組每年一次PSA(6年)及DRE(4年),對照組隨診隨診第7-10年結(jié)果：篩查組PCa發(fā)生率116/10萬人年,對照組95/10萬人年篩查組PCa確診例數(shù)比對照組多22%兩組PCa死亡率都很低，無顯著差別PLCO：Prostate,Lung,Colorectal,andOvarian腫瘤篩查----NCIMortalityresultsfromarandomizedprostate-cancerscreeningtrial

AndrioleGL,etal.NEnglJMed.2009;360:1310-13199精選課件2010年CSCO年會前列腺癌篩查的前瞻性流行病學研究-PLCO試驗結(jié)論：PSA聯(lián)合DRE篩查并未降低Pca死亡率10精選課件2010年CSCO年會前列腺癌篩查的前瞻性流行病學研究-ERSPC試驗方法：182000名男性，分為篩查組和對照組篩查組每年檢查1次PSA，隨訪8.8年結(jié)果：篩查組PCa累積發(fā)病率為8.2%，對照組為4.8%篩查組214人死于PCa

，對照組為326人PSA篩查可使PCa死亡風險降低20%篩查1410人、治療48個患者才減少一個

PCa患者死亡

ScreeningandprostatecancermortalityinarandomizedEuropeanstudy

Schr?derFH,etal.NEnglJMed.2009;360:1320-1328.11精選課件2010年CSCO年會結(jié)論：PSA篩查可使Pca死亡率降低20%，但增加了過度診療。前列腺癌篩查的前瞻性流行病學研究-ERSPC試驗12精選課件2010年CSCO年會方法：20000名男，篩查組每2年查1次PSA、對照組隨訪結(jié)果：14年時篩查組PCa累積發(fā)病率12.7%，對照組8.2%篩查組死亡風險為0.5%，對照組0.9%，降低0.4%結(jié)論：篩查降低Pca死亡率約50％，但增加了過度診療及社會醫(yī)療成本前列腺癌篩查的前瞻性流行病學研究--瑞典G?teborg試驗MortalityresultsfromtheG?teborgrandomisedpopulationbasedprostate-cancerscreeningtrial.LancetOncol.2010.713精選課件2010年CSCO年會AmericanCancerSocietyGuidelinefortheEarlyDetectionofProstateCancerUpdate2010.CA:ACancerJournalforClinicians2010;60;70.2010年ACS《前列腺癌早期篩查指南》建議：要讓患者了解前列腺癌篩查的風險和潛在益處，自己決定是否接受篩查①應(yīng)用PSA聯(lián)合或不聯(lián)合DRE進行篩查②PSA≥2.5ng/ml時，應(yīng)每年進行1次篩查③PSA＜2.5ng/ml時，篩查的時間間隔可延長到每2年一次④PSA≥4ng/ml時，建議患者接受進一步評估或前列腺穿刺活檢⑤2.5ng/ml≤PSA＜4ng/ml，個體化的風險評估，是否應(yīng)行穿刺活檢14精選課件2010年CSCO年會三項研究的結(jié)論不同

◆各研究的設(shè)計、入組人群不同，難以簡單比較

◆PLCO試驗對照組篩查率較高，結(jié)果可能產(chǎn)生偏差

◆ERSPC試驗各中心標準不統(tǒng)一，統(tǒng)計學顯示篩查組的死亡風險僅輕度降低（RR=0.8,P=0.04）需要長期隨訪以確定篩查是否可使患者生存獲益理想的篩查方法應(yīng)能夠有效區(qū)分低風險和高風險病變，減少對低風險病變的治療，并能對高?；颊卟扇》e極應(yīng)探索符合我國國情的篩查方式小結(jié)15精選課件2010年CSCO年會腹腔鏡技術(shù)在前列腺外科治療中的迅速發(fā)展16精選課件2010年CSCO年會腹腔鏡技術(shù)是20世紀醫(yī)學史上的里程碑過去十余年中在外科各個領(lǐng)域迅速發(fā)展切口小美觀、恢復(fù)快、術(shù)野放大、操作精細主要設(shè)備包括氣腹設(shè)備、內(nèi)鏡系統(tǒng)和電外科系統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)簡介17精選課件2010年CSCO年會腹腔鏡在前列腺癌手術(shù)中的應(yīng)用1992年Schuessler開展第一例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(LRP)2000年Binder完成了第一例機器人輔助LRP歐美國家LRP已廣泛使用，國內(nèi)大的醫(yī)療機構(gòu)也相繼開展LRP隨著外科醫(yī)生技藝的提高，LRP的手術(shù)時間、合并癥發(fā)生率及腫瘤控制率與開放手術(shù)已無顯著差別LRP對前列腺尖部的切除、性神經(jīng)保留及尿道吻合等更具有優(yōu)勢LRP：laparoscopicradicalprostatectomyBoveP,etal.JUrol[J].2009，35(2):125-13718精選課件2010年CSCO年會適應(yīng)癥與開放性手術(shù)相同：腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)（T1～T2期）PSA<20ng/mlGleason評分<7前列腺重量<80g患者年齡小于70歲有腹盆腔手術(shù)及放療史和肥胖患者手術(shù)難度增加手術(shù)入路：經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)入路19精選課件2010年CSCO年會術(shù)中合并癥直結(jié)腸、膀胱、輸尿管和髂靜脈等損傷，總發(fā)生率為4%術(shù)后合并癥吻合口瘺、出血、輸尿管積水、腸梗阻等，總發(fā)生率20.7%預(yù)后因素

Guillonneau

等總結(jié)1000例LRP的預(yù)后因素主要為

―術(shù)前PSA值

―Gleason評分

―腫瘤切緣陽性Guillonneauetal.JUrol.2003，169:1261BoveP,etal.IntBrazJUrol.2009，35:125腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的合并癥和預(yù)后因素20精選課件2010年CSCO年會機器人手術(shù)是信息技術(shù)、智能工程與外科操作的精美結(jié)合術(shù)者坐在遠離手術(shù)臺的控制臺旁，在計算機的控制下將手部動作轉(zhuǎn)化成機械臂的切割、結(jié)扎、縫合等外科操作提供放大20倍的三維空間、器械臂關(guān)節(jié)靈活、動作精細化Menon等報道1100例機器人LRP，手術(shù)時間、失血量、導(dǎo)尿管留置時間、并發(fā)癥和切緣陽性率均優(yōu)于開放手術(shù)和經(jīng)典LRP缺點是術(shù)者需要培訓(xùn)通常要經(jīng)歷80-100例手術(shù)訓(xùn)練才能減少切緣的陽性率機器人腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)Guillonneauetal.JUrol[J].2003，169(4):1261-1266.BoveP,etal.IntBrazJUrol[J].2009，35(2):125-13721精選課件2010年CSCO年會單孔腹腔鏡(LESS)前列腺癌根治術(shù)

--手術(shù)僅1個切口，多選擇肚臍部位

--目前LESS前列腺癌根治術(shù)多為個案報道自然腔道(NOTES)前列腺癌根治術(shù)

--經(jīng)生理腔道(尿道)完成前列腺癌根治術(shù)

--目前LESS前列腺癌根治術(shù)處于臨床前期研究美容效果好，但操作困難

--暴露不佳、器械干擾、縫合難度大

LESS及NOTES技術(shù)的應(yīng)用FreireMP,etal.UrolClinNorthAm[J].2010，37(1):37-47LeewansangtongS,etal.JMedAssocThai[J].2010,93(3):383-387.22精選課件2010年CSCO年會腹腔鏡手術(shù)是21世紀外科手術(shù)的趨向腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)有逐漸取代開放手術(shù)的趨勢腹腔鏡手術(shù)對器械和設(shè)備的依賴程度較高機器人系統(tǒng)操作更具優(yōu)勢，但價格昂貴，在我國廣泛使用尚需進展小結(jié)23精選課件2010年CSCO年會前列腺癌根治術(shù)切緣陽性的診斷及治療24精選課件2010年CSCO年會切緣陽性定義:腫瘤距標本切緣≤1mm；距前列腺尖部遠側(cè)切緣≤5mm；前列腺切除標本墨染表面存在癌細胞切緣陽性分為兩種真陽性：癌組織浸潤包膜外，墨染前列腺外切緣殘留癌組織假陽性：癌組織局限在包膜內(nèi)，由于各種原因前列腺包膜被切開，墨染切緣上留有前列腺內(nèi)癌組織常發(fā)生在前列腺后外側(cè)和尖部,膀胱頸部和兩側(cè)方少見切緣陽性的診斷和評估25精選課件2010年CSCO年會切緣陽性發(fā)生率約4%～40%切緣陽性的部位、范圍及數(shù)目不同，預(yù)后也不完全相同膀胱頸部切緣陽性時復(fù)發(fā)機率較大，5年生化復(fù)發(fā)率為44%～57%廣泛性切緣陽性患者生化復(fù)發(fā)率明顯高于局灶陽性患者(43%比24%)同時具有包膜外侵犯、切緣陽性兩個因素的患者預(yù)后差切緣陽性的發(fā)生率及臨床意義ObekC,etal.Urology,1999,54:682.26精選課件2010年CSCO年會正確掌握前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)癥

-選擇術(shù)前PSA低、Gleason評分低、分期早者改進手術(shù)技巧-尖部切緣陽性發(fā)生率較高，保留尿道的長度要適當，以防尿

失禁和切緣陽性-當神經(jīng)血管束（NVB）區(qū)域穿刺陽性或觸及硬結(jié)，不應(yīng)保留NVB如何預(yù)防和減少切緣陽性27精選課件2010年CSCO年會根治術(shù)后殘余腫瘤體積較小，腫瘤細胞對治療比較敏感，因此及時恰當?shù)妮o助治療能夠預(yù)防和推遲生化及臨床復(fù)發(fā)，延長患者的生存期目前對于切緣陽性的輔助治療尚無統(tǒng)一意見常用輔助治療措施

―放療、內(nèi)分泌治療及放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療切緣陽性的輔助治療28精選課件2010年CSCO年會根治術(shù)后高?；颊?包括腫瘤包膜外侵犯、精囊侵犯、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及切緣陽性高?；颊邌斡檬中g(shù)治療的10年生存率為52%-80%，手術(shù)聯(lián)合輔助放療者為60%-76%，生存率無明顯差異具有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、精囊侵犯,以及Gleason評分≥8分者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的機會較高,因此單一輔助放療更適合于切緣陽性且不伴上述高危因素的患者輔助放療Arandomisedcontrolledtrial(EORTCtrial22911).Lancet,2005,366:572.

Lackofsurvivalbenefitofpostoperativeradiationtherapyinprostatecancerpatientswithpositivelymphnodes.ProstateCancerProstaticDis,2007,10:185.29精選課件2010年CSCO年會目的是消滅切緣殘余病灶及微小轉(zhuǎn)移灶，提高患者的生存時間適應(yīng)癥包括術(shù)后切緣陽性、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后病理為pT3期或≤T2期伴高危因素患者(Gleason>7，PSA>20ng/mL)，而局部早期前列腺癌患者無明顯受益輔助內(nèi)分泌治療LancetOncol,2006,7:472.

CancerProstaticis,2007,10,8730精選課件2010年CSCO年會高危前列腺癌可能存在微轉(zhuǎn)移灶，根治術(shù)后輔助放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療，理論上能使生化和臨床復(fù)發(fā)危險降低部分研究顯示聯(lián)合治療能降低PSA復(fù)發(fā)率，延長生存時間，但缺乏多中心前瞻性研究的資料，尚無法證實聯(lián)合治療較其他方式更好輔助放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療LongtermresultsofadjuvanthormonaltherapyplusradiotherapyfollowingradicalprostatectomyforpatientswithpT3N0orpT3N1prostatecancer.IntJUrol,2004,11:397.31精選課件2010年CSCO年會外科醫(yī)生應(yīng)努力降低切緣陽性的發(fā)生率正確診斷和評價切緣陽性切緣陽性患者生化復(fù)發(fā)、臨床進展可能性增加，影響預(yù)后切緣陽性的輔助治療模式需要進一步探索小結(jié)32精選課件2010年CSCO年會間斷內(nèi)分泌治療與

持續(xù)內(nèi)分泌治療33精選課件2010年CSCO年會內(nèi)分泌治療一段時間睪酮降至去勢水平、PSA降至一定水平停止治療，根據(jù)腫瘤發(fā)展行下一周期治療，循環(huán)往復(fù)。間斷內(nèi)分泌治療的概念34精選課件2010年CSCO年會主要目的：

延緩前列腺癌細胞由激素依賴性進展到非激素依賴性的時間，希望延長患者生存期次要目的：

減少內(nèi)分泌治療的副作用減少治療費用為什么進行間斷性內(nèi)分泌治療35精選課件2010年CSCO年會LUCaP23.12腫瘤模型

1

人前列腺癌細胞移植小鼠閹割后小鼠的生存期IHT組239天

CHT組185天

DunningR3327腫瘤模型2

雄激素非依賴前列腺癌細胞移植于大鼠乙烯雌酚治療大鼠生存期IHT組359天

CHT組331天

1、RussoP,etal.CancerRes.1987;47:5967-59712、BuhlerKR,etal.Prostate,2000,43;63-68IHT:間歇內(nèi)分泌治療 CHT:持續(xù)內(nèi)分泌治療間斷內(nèi)分泌治療的動物模型研究36精選課件間歇與持續(xù)內(nèi)分泌治療的臨床隨機對照研究研究對象：766例局部晚期或轉(zhuǎn)移前列腺癌患者治療方法：―所有患者均接受3個月的誘導(dǎo)治療

―626例PSA下降<4ng/ml或低于初始水平80%的患者被隨機分為ITH和CTH組

―兩組患者繼續(xù)使用最大雄激素阻斷治療FernandoE,etal.Intermittentandrogendeprivationforlocallyadvancedandmetastaticprostatecancer:resultsfromarandomisedphase3studyoftheSouthEuropeanUroncologicalGroupEurUrol.2009，55(6):1269-1277.37精選課件間歇與持續(xù)內(nèi)分泌治療的臨床隨機對照研究研究結(jié)果：IHT組與CHT組分別有127及107例進展，分別有170及169例死亡，兩組的進展率及生存率統(tǒng)計學無顯著差異(p=0.11及p=0.21)IHT組因腫瘤死亡的患者多于CHT組（分別為106及84例)

CHT組因心血管死亡患者多于IHT組（分別為52及41例)IHT組患者的性功能障礙低于CHT組研究結(jié)論：

間斷內(nèi)分泌治療不降低患者的生存率，但患者的生活質(zhì)量相對較高，節(jié)約治療費用，應(yīng)作為常規(guī)治療FernandoE,etal.Intermittentandrogendeprivationforlocallyadvancedandmetastaticprostatecancer:resultsfromarandomisedphase3studyoftheSouthEuropeanUroncologicalGroupEurUrol.2009，55(6):1269-1277.38精選課件2010年CSCO年會停止治療的標準不統(tǒng)一

PSA<0.2ng/ml、PSA<4.0ng/ml、PSA下降至治療前的90%、PSA在最低點維持3-6個月重新開始治療的標準不統(tǒng)一

PSA>4ng/ml、PSA升至10-20ng/ml、PSA>20ng/ml、PSA升至治療前的1/2高危前列腺癌患者治療間歇期腫瘤是否會進展與持續(xù)內(nèi)分泌治療相比是否可延長患者生存期間斷內(nèi)分泌治療治療存在的問題39精選課件2010年CSCO年會間斷內(nèi)分泌治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療相比：患者的生存率無顯著差別

生活質(zhì)量更好治療費用更低

停藥及重新治療的標準尚待研究

高危患者是否可接受間斷內(nèi)分泌治療小結(jié)40精選課件2010年CSCO年會激素難治性前列腺癌的治療進展41精選課件2010年CSCO年會AIPC：androgen-independentprostatecancerHRPC：hormonerefractoryprostatecancer前列腺癌細胞最終幾乎都喪失對激素治療的敏感性

激素非依賴性前列腺癌(AIPC)激素難治性前列腺癌(HRPC)激素非依賴性前列腺癌平均16個月一線激素治療二線激素治療前列腺癌內(nèi)分泌治療的轉(zhuǎn)歸42精選課件2010年CSCO年會HRPC的診斷須具備以下幾個方面：①血清睪酮值為去勢水平②間隔2周連續(xù)3次PSA升高③抗雄激素撤退治療4周以上④二線內(nèi)分泌治療期間PSA進展⑤骨或軟組織轉(zhuǎn)移病變進展激素難治性前列腺癌的診斷標準43精選課件2010年CSCO年會以內(nèi)分泌治療為基礎(chǔ)的綜合治療內(nèi)分泌治療應(yīng)用LHRH或睪丸切除，確保血睪酮維持于去勢水平化療泰索帝、米托蒽醌生物學治療及其它治療生物靶向治療、腫瘤疫苗激素難治性前列腺癌的治療44精選課件2010年CSCO年會激素難治性前列腺癌的化療1、Tannocketal.NEnglJMed.2004.2、Petrylaketal.NEnglJMed.2004.一線化療方案：以泰索帝為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案TAX327臨床試驗1SWOG99-16臨床試驗2二線化療方案：米托蒽醌三線化療方案：吉西他濱延長患者生存期2-2.5個月45精選課件腫瘤疫苗治療激素難治性前列腺癌PAP具有高度的前列腺組織特異性將PAP基因與GM-CSF基因融合轉(zhuǎn)錄出高免疫原性融合蛋白PAP2024自體樹突細胞負載PAP2024制成瘤苗ProvengeTM(APC8015)將腫瘤疫苗接種于患者PAP:前列腺酸性磷酸酶GM-CSF:粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子46精選課件2010年CSCO年會Small.Presentedat2006ASCOMeetingProvengeTM（APC8015）的作用機理47精選課件2010年C