全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨假體旋轉(zhuǎn)力線與術(shù)后疼痛相關(guān)性的研究進(jìn)展

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨假體旋轉(zhuǎn)力線與術(shù)后疼痛相關(guān)性的研究進(jìn)展

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（tka）完全緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)功能，糾正畸形，是治療骨關(guān)節(jié)炎的最終方法，但約20%的患者在術(shù)后仍有明確的持續(xù)疼痛原因。近年來假體旋轉(zhuǎn)力線不良被認(rèn)為是一種全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因。通過研究相關(guān)文獻(xiàn),現(xiàn)將股骨假體旋轉(zhuǎn)力線與術(shù)后疼痛的相關(guān)性作重點(diǎn)闡述。1外旋屈曲角度股骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線主要由股骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)決定,股骨側(cè)截骨有一定外旋角度,以補(bǔ)償脛骨平臺(tái)的生理內(nèi)翻和屈曲位外側(cè)韌帶松弛,通過股骨外旋獲得矩形的屈曲間隙。股骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線對(duì)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡和屈膝間隙平衡有著巨大影響,而屈膝間隙平衡又影響脛–股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡。2股骨和臀部旋轉(zhuǎn)力線目前臨床常用的確定股骨假體旋轉(zhuǎn)力線的參考軸線及方法有4種,包括髁上軸、后髁軸加3°外旋、Whiteside線以及脛骨解剖軸。2.1膝關(guān)節(jié)固定屈伸軸股骨外上髁尖和內(nèi)上髁溝的連線構(gòu)成了外科股骨上髁軸,臨床股骨上髁軸是由連接股骨外髁尖和內(nèi)上髁尖的連線構(gòu)成的。股骨上髁軸與膝關(guān)節(jié)固定屈伸軸一致,股骨假體平行其放置可以獲得正常的髕骨軌跡、減少髕股間應(yīng)力、減少脛股問的摩擦獲得平衡的屈膝間隙。Berge等。研究參照外科髁上軸,可以提供一個(gè)可視化的旋轉(zhuǎn)力線,能夠提高股骨假體力線的準(zhǔn)確性。2.2股并發(fā)癥的機(jī)制后髁軸是連接股骨后髁最突出點(diǎn)的切線.術(shù)中可以直視定位。平行該軸截骨容易導(dǎo)致股骨假體內(nèi)旋.引起髕股并發(fā)癥,現(xiàn)普遍是以股骨后髁軸作為旋轉(zhuǎn)中立位將股骨假體外旋3°。DanielK.H.Yip報(bào)道中國南方人的股骨后髁角在男性為5.1°±1.90,在女性中為5.8°±01.80。若始終參照股骨后裸軸外旋3°并不都能取得良好的臨床結(jié)果。2.3前后軸垂線截骨股骨滑車溝的最低點(diǎn)到髁間窩的中心的連線。它不受股骨髁退化變形的影響,依照前后軸的垂線截骨可以保證髕骨溝位于正常的位置,屈曲時(shí)獲得正常的壓力分布。但股骨髁發(fā)育不良和膝關(guān)節(jié)外翻畸形患者,因股骨髁外形異常影響了該軸線的可靠性。2.4鞋骨截骨誤變而參照脛骨干軸行股骨后髁截骨保持了髕股的解剖關(guān)系,減少了髕股并發(fā)癥。在內(nèi)側(cè)平臺(tái)的過度磨損導(dǎo)致韌帶平衡和脛骨截骨的技術(shù)失誤,將引起股骨假體的旋轉(zhuǎn)對(duì)線不良。依據(jù)截骨后屈膝間隙不平衡發(fā)生率,Ocott等對(duì)經(jīng)股骨上髁軸、Whitesid線、股骨后髁軸和脛骨解剖軸的可靠性比較,發(fā)現(xiàn)經(jīng)股骨上髁軸在4種方法中最可靠,受股骨發(fā)育和關(guān)節(jié)病變的影響較小,能夠獲得較為理想的髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)從而減少術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生。3術(shù)后鞋骨關(guān)節(jié)用血藥濃度術(shù)后鞋外翻加大時(shí)膝關(guān)節(jié)術(shù)后膝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)從變化臨床帶的術(shù)后加強(qiáng)中比較術(shù)后患者術(shù)后鞋外執(zhí)行術(shù)后鞋外案件,術(shù)后鞋面轉(zhuǎn)ndm,術(shù)后鞋面扭轉(zhuǎn)應(yīng)力更股骨假體旋轉(zhuǎn)力線不良造成髕骨軌跡不良,屈曲間隙不平衡,術(shù)后脛骨假體扭轉(zhuǎn)應(yīng)力增加,導(dǎo)致假體磨損或松動(dòng)、膝前痛、髕股關(guān)節(jié)綜合癥等并發(fā)癥。3.1骨運(yùn)動(dòng)軌跡不良過度外旋和過度內(nèi)旋,影響股骨假體與脛骨假體聚乙烯接觸壓而導(dǎo)致聚乙烯過度磨損繼發(fā)接觸應(yīng)力異常;導(dǎo)致髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡不良及髕骨向外側(cè)脫位,。股骨假體內(nèi)旋4°即可產(chǎn)生髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡外移及向外側(cè)傾斜;如內(nèi)旋大于4°則可導(dǎo)致髕骨半脫位、脫位。3.2下肢力線不良假體力線不良聚乙烯襯墊邊緣過度磨損造成內(nèi)外側(cè)間隙不對(duì)稱,下肢力線不良,引起術(shù)后屈曲間隙不穩(wěn)定,導(dǎo)致膝前疼痛及假體松動(dòng),負(fù)重位X線可發(fā)現(xiàn)下肢力線不良,假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線需行CT測(cè)量。3.3持續(xù)給藥、在膝關(guān)節(jié)外旋中的q角股骨假體的軸向旋轉(zhuǎn)對(duì)線與髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)。內(nèi)旋假體會(huì)明顯增加髕股關(guān)節(jié)的外側(cè)接觸壓;而假體適度外旋則能減小Q角,獲得較優(yōu)的髕骨軌跡,但過度外旋髕骨可內(nèi)側(cè)脫位和髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)接觸壓的增加。髕股關(guān)節(jié)峰值接觸壓長期超出聚乙烯或軟骨所能承受的限度必定引發(fā)膝前痛、髕骨軟骨破壞、假體的磨損與松動(dòng)。4股骨、軟骨、骨關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)力線的選擇TKA中股骨假體的旋轉(zhuǎn)位置良好具有重要意義,旋轉(zhuǎn)不良可導(dǎo)致屈曲間隙不平衡和髕股關(guān)節(jié)軌跡不良,術(shù)前應(yīng)測(cè)定患者下肢力線和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍,分析股骨和脛骨解剖學(xué)和機(jī)械力學(xué)特點(diǎn),采用不同方法確定股骨假體旋轉(zhuǎn)力線,并通過影像學(xué)技術(shù)及計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)行手術(shù)前后的評(píng)估