外科學教學課件：泌尿男生殖系腫瘤1

泌尿男生殖系腫瘤泌尿生殖系解剖內(nèi)容腎癌腎盂癌膀胱癌前列腺癌睪丸腫瘤陰莖癌腎癌

泌尿外科腫瘤中占第2位

起源于腎小管危險因素

吸煙（增加30％－2倍）肥胖飲酒和食物（鎘、鉛、高蛋白、維生素等）激素和藥物（高血壓服利尿藥者高發(fā)、鈣降低發(fā)生）其它病理

透明細胞癌（最常見）乳頭狀腎細胞癌嫌色細胞癌腎集合管癌未分化癌其它臨床表現(xiàn)腎的位置隱蔽，有病不易發(fā)現(xiàn)血尿肋腹部痛腹部包塊腎癌三聯(lián)征，為晚期表現(xiàn)副瘤綜合征（腎外癥狀）發(fā)熱消瘦紅細胞沉降率增快紅細胞增多或貧血高血壓診斷

腎癌癥狀不典型，多變腎癌三聯(lián)征為腎癌晚期表現(xiàn)影像學發(fā)展，并應用于常規(guī)體檢，使早期腎癌的發(fā)現(xiàn)率大大提高超聲B超最常用且無創(chuàng)、經(jīng)濟的檢查方法B超典型表現(xiàn)：低回聲占位病變，并且因腎癌常伴有出血、壞死、囊性變，回聲不均勻彩色多普勒超聲：了解腎靜脈、下腔靜脈有無癌栓超聲造影靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、拉長、扭曲CT是目前診斷腎癌最重要的方法，可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的病變血管造影診斷術前動脈栓塞鑒別診斷腎囊性腫物腎血管平滑肌脂肪瘤腎盂癌淋巴瘤腎轉(zhuǎn)移癌腎癌的轉(zhuǎn)移癥狀

肺轉(zhuǎn)移引起的咯血骨轉(zhuǎn)移繼發(fā)病理骨折脊椎轉(zhuǎn)移引起神經(jīng)病變腎靜脈癌栓引起精索靜脈曲張腎癌分期（Robson分期）I期腫瘤局限在腎實質(zhì)內(nèi)II期腫瘤侵犯腎周脂肪但局限在腎周筋膜以內(nèi)，包括腎上腺IIIA期腫瘤累及腎靜脈或下腔靜脈IIIB期腫瘤累及局部淋巴結(jié)IIIC期腫瘤同時累計局部血管和淋巴結(jié)IVA期腫瘤侵犯腎上腺以外的鄰近器官如結(jié)腸、胰腺等IVB期遠處轉(zhuǎn)移腎細胞癌的TNM分期（2002年）2010年TNM分期新的更改T2期進一步分為T2a(7cm＜腫瘤最大徑＜10cm)與T2b(腫瘤最大徑≥10cm)腎上腺受侵（T3a）進一步分為T4(腎上腺受侵)與M1(腎上腺轉(zhuǎn)移)腎靜脈瘤栓由T3b期降為T3a期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移由N0-2簡化為N0(無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)與N1(有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)治療基本治療是根治性腎切除術腎癌對放射治療、化學治療均不敏感生物治療（干擾素、白介素等）主要用于晚期有擴散的腎癌或根治性腎切除術后，療效有限靶向藥物治療：索坦等根治性腎切除術適應癥：局限于腎周筋膜內(nèi)的腫瘤范圍：腎周筋膜、同側(cè)腎上腺、同側(cè)淋巴結(jié)（上起腸系膜上動脈起源，下至腸系膜下動脈起源）、上1/2輸尿管保留腎組織的腎癌切除術適應癥：小于4cm的小腎癌雙腎癌孤立性腎癌對側(cè)腎功能低下時腎盂癌

約占尿路上皮腫瘤5%致病危險因素

吸煙長期應用鎮(zhèn)痛藥喝咖啡應用環(huán)磷酰胺慢性感染和結(jié)石病理移行細胞癌

最常見的組織類型，有乳頭狀型、平坦型、結(jié)節(jié)腫塊型鱗狀細胞癌腺癌臨床表現(xiàn)多見于40－70歲，男：女約3：1血尿：肉眼、鏡下疼痛：腎絞痛（血塊）、腰部鈍痛、無痛膀胱刺激：伴有膀胱腫瘤多年結(jié)石合并感染者，要考慮鱗癌診斷

尿細胞學檢查：陽性率較低，輸尿管導管引流、等滲鹽水沖洗可提高陽性率尿路造影：排泄性、逆行。表現(xiàn)：腎盂充盈缺損（注意與X光陰性結(jié)石鑒別）超聲：作用有限，可見腎盂積液CT：用于診斷和分期MRI：可代替逆行造影輸尿管鏡檢靜脈腎盂造影CT治療根治性腎輸尿管全切術：手術范圍是腎、輸尿管、及輸尿管在膀胱的出口腫瘤在殘留輸尿管或其開口的復發(fā)率可達30-75％術后患者嚴格進行膀胱灌注治療和膀胱鏡檢隨訪（同膀胱癌）晚期腫瘤采用化療和放療膀胱癌泌尿系最常見惡性腫瘤危險因素職業(yè):染料、橡膠、紡織等，接觸聯(lián)苯胺、乙萘胺、四氯基聯(lián)苯吸煙：發(fā)病率高2-4倍咖啡其它（糖精）病理類型移行細胞癌：最常見，約占95％鱗癌腺癌腫瘤大體分級G1或Ta、T1G2或T2G3或T3腫瘤分期Tis—原位癌Ta—乳頭狀無浸潤T1—粘膜固有層T2a—淺肌層(肌層內(nèi)1/2)T2b—深肌層(肌層外1/2)T3—膀胱壁外T4a—前列腺及膀胱鄰近組織T4b—盆壁或腹壁表淺性：Tis,Ta,T1浸潤性：T2-T4超聲了解腫瘤情況，了解上尿路情況靜脈腎盂造影了解上尿路有無腫瘤，了解腎功能情況CT對腫瘤的分期有重要的價值鑒別診斷非特異性膀胱炎腎結(jié)核尿石癥腺性膀胱炎良性前列腺增生前列腺癌治療表淺性膀胱癌：保留膀胱手術（經(jīng)尿道手術、膀胱部分切除術），術后膀胱灌注治療浸潤性膀胱癌：根治性膀胱切除術，尿流改道晚期膀胱癌：介入治療、化療、放療經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術（TURBt）TURBt膀胱灌注治療若單純手術，術后復發(fā)率高，可達50％以上，如術后聯(lián)合膀胱灌注治療，復發(fā)率可降低到10-20％。細胞毒類藥物：絲裂霉素、表阿霉素等免疫增強劑：卡介苗等隨訪方案典型方案為每3個月檢查膀胱鏡共2年，然后每年一次初診單個Ta腫瘤，2次膀胱鏡隨訪，若無復發(fā)，可免復檢BartBTA或BTAStat及AuraTekFDP試驗較尿細胞學敏感NMP22免疫檢測（尿）對隱匿或復發(fā)腫瘤檢出率比尿細胞學敏感性高4倍浸潤型膀胱癌T2、T3、T4期占初診患者的30%表淺癌中10%-15%可發(fā)展成浸潤或轉(zhuǎn)移高級、多灶、保守療法失效和肌層浸潤癌，根治性膀胱切除為金標準保留性功能和膀胱替代術的應用，使患者及醫(yī)生均樂意接受標準的根治性膀胱切除術男性包括區(qū)域LN、膀胱、前列腺、精囊和部分輸尿管女性包括區(qū)域性LN、膀胱、尿道、陰道前壁、子宮頸、子宮和卵巢回腸膀胱術消化道代膀胱腸道去管重建法

操作復雜，吸收、分泌面積大可并發(fā)代謝性酸中毒、結(jié)石、感染、出口梗阻、粘液阻塞、兒童發(fā)育障礙去帶結(jié)腸法

粘液尿、結(jié)石、感染、出口梗阻或失禁胃代膀胱

低氯血性堿中毒、血尿、尿痛輸尿管貯尿囊吻合直接吻合比抗返流吻合好膀胱尿道吻合保留部分背側(cè)血管復合體以固定尿道，可加強可控功能保留血管神經(jīng)束可保存性功能、加強可控功能腸貯尿囊粘膜用酒精處理

-可減少粘液尿，減少吸收功能回腸新膀胱術手術適應癥

膀胱癌浸潤型膀胱癌T2-4NXMO，根治性膀胱切除術后T1腫瘤電切后對膀胱灌注治療反應大或療效不佳多發(fā)性T1腫瘤伴粘膜病變，TURbt及灌注后復發(fā)廣泛原位癌局部治療無效腫瘤距膀胱頸3cm以上，后尿道活檢無腫瘤

間質(zhì)性膀胱炎或膀胱結(jié)核致膀胱攣縮乙狀結(jié)腸新膀胱介入治療經(jīng)股動脈或頸外動脈插管至腫瘤供血動脈，藥盒置股部或左胸前皮下，間歇注入化療藥物，可減少藥量，增強療效，減少毒性反應治療前后CT介入治療前介入治療后化療和放療

化療

GC（吉西他濱和順鉑）方案M-VAC（甲氨蝶呤、長春新堿、多柔比星和順鉑）方案

放療

常規(guī)外照射、三維適形放療和調(diào)強適形放療美國男性腫瘤發(fā)病率和死亡率美國預期2016年男性高發(fā)腫瘤中前列腺癌發(fā)病率高居首位，前列腺癌死亡率僅次于肺部腫瘤中國男性腫瘤患者的發(fā)病率

中國男性腫瘤患者的死亡率

前列腺癌老年男性常見的惡性腫瘤歐美國家高發(fā)，亞洲低發(fā)發(fā)病率：黑人最高，其次美國白人，東方人最低我國近年來發(fā)病率逐漸升高危險因素

年齡種族脂肪：高脂肪飲食是前列腺癌重要的致癌因子激素其它（鎘、維生素）好發(fā)部位：大部分源于前列腺外周部至包膜下小部分源于前列腺移行區(qū)Gleason評分主要分級區(qū)1-5次要分級區(qū)1-5病理分期

A期TUR標本或摘除術標本中發(fā)現(xiàn)B1期一個臨床上可觸及的結(jié)節(jié)，直徑<1.5cmB2期累計大部分前列腺，但仍局限于前列腺內(nèi)C期腫瘤穿透前列腺包膜，累及精囊、膀胱頸、骨盆D期淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移前列腺癌臨床分期–AJCC2002W-J分期UICC分期W-J分期UICC分期W-J分期UICC分期臨床表現(xiàn)

膀胱出口梗阻癥狀局部浸潤癥狀轉(zhuǎn)移性癥狀診斷--直腸指檢經(jīng)直腸B超可以很好的觀察前列腺情況，必要時穿刺活檢前列腺特異抗原（PSA)

PSA的時機：50歲以上每年查一次PSA結(jié)果判定：tPSA＞4.0ng/ml游離PSA:fPSA/tPSA＞0.16PSA密度:PSAD＜0.15PSA速度:PSAV＜0.75ng/ml﹡yCT和MRICT確診前列腺癌診斷作用有限MRI可以分期，對確定治療方案、判定預后有作用骨掃描前列腺癌危險因素等級低危中危高危PSA(ng/ml)＜1010-20＞20Gleason評分≤67≥8臨床分期≤T2aT2b≥T2c治療主動監(jiān)測手術放療內(nèi)分泌治療主動監(jiān)測極低?；颊?/p>

PSA＜10ng/ml，Gleason評分≤6，陽性活檢數(shù)≤2，臨床T1c-2a

臨床T1c,分化良好或中等的前列腺癌，預期壽命＞10年的較年輕患者

臨床T1b-T2b，分化良好或中等的前列腺癌，預期壽命＜10年的無癥狀患者

每3-6個月復查PSA和DRE，必要時進行影像學檢查以及重復前列腺活檢前列腺根治性切除術臨床分期：T1～2N0期、T3a預期壽命＞10年GS＜7PSA＜20ng/L骨掃描無骨轉(zhuǎn)移手術危險性高者：如嚴重心肺功能不良，有嚴重出血傾向或血液凝固疾病有淋巴結(jié)或骨轉(zhuǎn)移預期壽命＜10年適應癥禁忌癥三種術式開放腹腔鏡機器人放療外照射放療（EBRT)

常規(guī)放療三維適形放療和強調(diào)適形放療近距離照射治療冷凍治療（CSAP)高能聚焦超聲（HIFU)組織內(nèi)腫瘤射頻消融（RITA)內(nèi)分泌治療手術去勢

睪丸切除術藥物去勢

LH釋放激素類似物雌激素

已烯雌酚抗雄激素藥物

康士得和緩退瘤Dr.HugginsC睪丸腫瘤

多見于青壯年隱睪發(fā)生睪丸腫瘤機率高3-14倍其他種族遺傳化學致癌物感染和內(nèi)分泌等因素病理生殖細胞腫瘤精原細胞瘤

胚胎癌畸胎瘤絨毛上皮癌卵黃囊瘤非生殖細胞腫瘤間質(zhì)細胞瘤(leydig)支持細胞瘤(setoli)臨床表現(xiàn)

陰囊、腹股溝或腹部腫塊少部分表現(xiàn)為睪丸附睪炎癥狀10%左右出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移癥狀7%左右男性乳房女性化診斷腫瘤標志物

甲胎蛋白（AFP)

人絨毛膜促性腺激素（HCG）乳酸脫氫酶（LDH）超聲CT和MRIPET胸部X線檢查手術治療睪丸切除術腹膜后淋巴結(jié)清掃術輔助化療PVB方案

順鉑+長春堿+博來霉素BEP

順鉑+依托泊苷+博來霉素EP

順鉑+依托泊苷VIP

順