努力提高腎活檢病理檢查的質(zhì)量90課件

努力提高腎活檢病理檢查的質(zhì)量

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理學(xué)系腎臟疾病研究所

鄒萬忠

努力提高腎活檢病理檢查的北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理學(xué)系1一，腎活檢病理檢查的歷史：依賴于“經(jīng)皮腎活檢”的腎活檢病理學(xué)在腎臟病學(xué)的發(fā)展中，有重大的作用。1834年Ball對腎腫瘤進(jìn)行了穿刺活檢，1944年Alwall對內(nèi)科腎病嘗試穿刺活檢，到1951年Iverson和Brun從器械和技術(shù)方面，在腎活檢的常規(guī)應(yīng)用上，獲得了成功。1960年前后，免疫病理和電鏡技術(shù)的應(yīng)用，腎活檢病理學(xué)形成了一門完整的科學(xué)。我國始于1958年，文化大革命期間受阻，興盛于1980年以后目前，規(guī)范的腎臟病診斷應(yīng)包括臨床診斷（急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征等）和病理診斷（毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN、膜增生性GN、膜性GN等）腎活檢病理學(xué)是病理學(xué)的一個重要分支一，腎活檢病理檢查的歷史：2二，腎活檢病理檢查的必要性

1，明確腎疾病的病理變化和病理類型

2，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度制定臨床治療方案3，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度判斷預(yù)后4，通過重復(fù)腎活檢，探索其發(fā)展規(guī)律，修正治療方案5，豐富臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)新的腎疾病二，腎活檢病理檢查的必要性3

以腎炎為例，根據(jù)臨床和化驗(yàn)，分為隱匿性腎炎、血尿、蛋白尿、腎病綜合征、急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、腎功能衰竭等同一種臨床的腎炎，有不同的病理類型，其治療方法和預(yù)后有很大差別，從而顯示了腎活檢病理的重要性如腎病綜合征可由微小病變性腎小球病、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎乃至糖尿病腎病、淀粉樣變腎病等多種病理改變引起以腎炎為例，根據(jù)臨床和化驗(yàn)，分為隱匿性腎炎、血尿4

再以急性腎功能衰竭為例：

腎小球疾?。杭毙試?yán)重的腎小球破壞（新月體性腎小球腎炎或急進(jìn)性腎炎等）

腎小管疾?。杭毙阅I小管壞死等

腎間質(zhì)疾?。杭毙赃^敏性間質(zhì)性腎炎等

腎血管疾?。篈NCA相關(guān)性多血管炎等再以急性腎功能衰竭為例：5腎活檢病理檢查的必要性

1，明確腎疾病的病理變化和病理類型2，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度制定臨床治療方案

3，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度判斷預(yù)后4，通過重復(fù)腎活檢，探索其發(fā)展規(guī)律，修正治療方案5，豐富臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)新的腎疾病腎活檢病理檢查的必要性6腎活檢病理檢查的必要性

1，明確腎疾病的病理變化和病理類型2，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度制定臨床治療方案3，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度判斷預(yù)后

4，通過重復(fù)腎活檢，探索其發(fā)展規(guī)律，修正治療方案5，豐富臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)新的腎疾病腎活檢病理檢查的必要性7腎活檢病理檢查的必要性

1，明確腎疾病的病理變化和病理類型2，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度制定臨床治療方案3，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度判斷預(yù)后4，通過重復(fù)腎活檢，探索其發(fā)展規(guī)律，修正治療方案

5，豐富臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)新的腎疾病腎活檢病理檢查的必要性8

例：馬兜鈴酸腎?。╝ristolochicacidneph-ropathy），是近年來發(fā)現(xiàn)的一些中草藥導(dǎo)致的腎臟病。國外誤稱為ChineseherbNP。臨床和實(shí)驗(yàn)證明，關(guān)木通、廣防己、仙人藤、尋骨風(fēng)、清木香、朱砂蓮等中草藥，有瀝水滲濕的功效，其中含有較多的馬兜鈴酸，用上述藥物制成的中成藥有龍膽瀉肝丸、八正散、耳聾丸、清目丸、當(dāng)歸四逆散、通乳丹、分清止淋丸、排石合劑、導(dǎo)赤散、冠心蘇合丸等。馬兜鈴酸具有較強(qiáng)的傷腎和致癌作用。例：馬兜鈴酸腎?。╝ristolochicacidn9三，腎活檢病理檢查的特殊性

1，

研究和實(shí)踐證明，多數(shù)腎疾病與免疫復(fù)合物（抗原抗體反應(yīng)產(chǎn)物）沉積有關(guān)，所以：

光學(xué)顯微鏡、免疫病理學(xué)和電子顯微鏡檢查三種方法組成，相輔相成，缺一不可（1）光學(xué)顯微鏡檢查需要薄切片（3微米）否則因細(xì)胞重疊而誤診HE、PAS、PASM、Masson等多種染色，判斷基底膜的變化，確定病變細(xì)胞的類型，觀察免疫復(fù)合物等特殊蛋白的沉積三，腎活檢病理檢查的特殊性10

（2）免疫病理學(xué)檢查常用免疫熒光法，也用免疫組織化學(xué)法可以檢查免疫復(fù)合物的沉積有無，免疫復(fù)合物的種類，以及其他病源的免疫標(biāo)記對確定病因有重要作用（2）免疫病理學(xué)檢查常用免疫熒光法，也用免疫11

（3）電子顯微鏡檢查在腎活檢病理檢查中，主要應(yīng)用透射電鏡檢查。作用：1，可以驗(yàn)證光鏡和免疫病理學(xué)檢查的結(jié)果；2，有些腎疾病電鏡檢查所見是其唯一的病理診斷依據(jù)。掃描電鏡觀察細(xì)胞和組織的表面變化，在腎活檢病理檢查中不占重要位置。免疫電鏡可以進(jìn)一步說明腎內(nèi)的病原物質(zhì)和特殊結(jié)構(gòu)。（3）電子顯微鏡檢查在腎活檢病理檢查中，主要應(yīng)用透射12

四，我國腎活檢病理檢查的現(xiàn)狀

各醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識到了腎活檢病理檢查的重要性，得以普遍開展，每年腎活檢達(dá)8000－10000例但是，由于一些人為的因素、觀念和習(xí)慣的因素、經(jīng)濟(jì)條件的限制，使得很多腎活檢病理檢查不滿意，給患者和送檢醫(yī)生帶來了不必要的損失和麻煩，也造成了資源的浪費(fèi)可歸納為以下幾方面：四，我國腎活檢病理檢查的現(xiàn)狀131，腎活檢標(biāo)本取材不滿意僅有皮膚，肌肉，結(jié)締組織，肝或其他穿刺過深，僅有腎髓質(zhì)組織太少，不能滿足光鏡、免疫熒光和電鏡的檢查標(biāo)本所含腎小球太少(不足10個)改進(jìn)措施

腎內(nèi)科醫(yī)生親自動手，苦練基本功1，腎活檢標(biāo)本取材不滿意142，腎活檢病理檢查的方法不完備光鏡、免疫熒光或免疫病理、電鏡三種檢查方法對腎臟病的病理診斷是相輔相成的，缺一不可的光鏡：是腎臟病病理診斷的基礎(chǔ)，決定疾病的大類，嚴(yán)重的程度，判斷預(yù)后免疫熒光或免疫病理：解決腎臟疾病的病因發(fā)病機(jī)制電鏡：可觀察細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)，核實(shí)光鏡和免疫病理的診斷，對一些腎臟疾病有特殊的診斷價值

2，腎活檢病理檢查的方法不完備15

患者王某某，男，63歲。某大學(xué)教授。病歷號：3565712，病理號：KB03396。因體重下降、貧血、蛋白尿、水腫入院?；颊呓鼉蓚€月來，無原因地衰弱、消瘦、蒼白和水腫。體檢：慢性衰弱病容，下肢和背部可凹性水腫，少量腹水。化驗(yàn)：血紅蛋白80g/L，尿蛋白定量：6.5g/24h，血漿白蛋白：26g/L，血膽固醇：14mmol/L臨床診斷：腎病綜合征，貧血原因待查患者王某某，男，63歲。某大學(xué)教授。163,腎活檢病理檢查的標(biāo)本制作質(zhì)量欠佳切片太厚、染色方法不全的光鏡標(biāo)本極易產(chǎn)生誤診免疫病理的切片制作和抗體不合格極易誤導(dǎo)診斷電鏡標(biāo)本的制作和染色不合格極易誤導(dǎo)診斷3,腎活檢病理檢查的標(biāo)本制作質(zhì)量欠佳174,臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生不能密切協(xié)作和配合臨床醫(yī)生應(yīng)了解腎活檢病理的知識和應(yīng)用范圍，適用癥和禁忌癥填寫合格的病理檢查申請單，應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出病理醫(yī)生應(yīng)了解腎疾病的臨床知識應(yīng)能向臨床提供描述性病理診斷

對填空式病理申請單和病理報告單的商榷4,臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生不能密切協(xié)作和配合18

實(shí)踐證明，同一臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)不同的病理變化；另一方面，相同的病理變化，也可呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。

19

急性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN急進(jìn)性腎炎新月體性GN隱匿性腎炎系膜增生性GN(輕中重)原發(fā)腎病綜合征膜增生性GN和慢性腎炎腎小球微小病變繼發(fā)急性腎衰膜性GN慢性腎衰硬化性GN急性腎小管壞死間質(zhì)性腎炎（急性、慢性）腎臟血管炎急性腎炎毛20病理申請單舉例1姓名：周

婭

性別：女

年齡：成

病歷號：病歷摘要：

發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿1周入院。臨床診斷：腎炎病理檢查：免疫熒光：IgG(2+)、IgA（3＋）、IgM（2＋）、C3（3＋）、C1q（2＋）、FRA（2＋），沿系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁團(tuán)塊和顆粒狀沉積光鏡：12個腎小球，基底膜增厚，系膜輕至中度增生電鏡：腎小球系膜區(qū)、上皮下、內(nèi)皮下電子致密物沉積病理診斷：不典型膜性腎病，狼瘡性腎炎？乙肝病毒相關(guān)腎炎？病理申請單舉例121

病理申請單舉例2姓名：李俊艷

性別：女

年齡：38歲已婚

職業(yè)：農(nóng)民住址：北京房山縣二道河村

病歷號：29666病歷摘要：因雙下肢浮腫于2002年4月9日11：55入我院?；颊呔売?002年3月初出現(xiàn)感冒癥狀。一周后出現(xiàn)雙下肢水腫，晚間加重，晨起減輕，為對稱性，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾診為“腎病綜合征”，經(jīng)強(qiáng)地松(60mg/日)、腎炎舒、潘生丁等治療，病情未見好轉(zhuǎn)。

病理申請單舉例222

既往患者患“銀屑病”5年余，自服中藥和中藥熏蒸等治療，效果尚可。月經(jīng)失調(diào)1年，服中藥治療，效果欠佳。家族史：爺爺患精神病。父親3年前死于心臟病。母親健在。丈夫和一兒(12歲)一女(10歲)均體健。查體：血壓：14/8kpa，心率：70次/分，律齊，呼吸：30次/分，體溫：36℃，五觀端正，毛發(fā)整齊。全身皮膚可見散在分布的斑片狀鱗屑，刮開鱗屑可見出血點(diǎn)。雙下肢輕度水腫。心、肺、腹無陽性體征。既往患者患“銀屑病”5年余，自服中藥和中藥熏蒸等治療，23

化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb139g/L,RBC4.01×1012/L,WBC7.8×109/L,中性粒細(xì)胞79.1%,PLT130×109/L,血沉：48mm/h,血生化：ALB18g/L,GLB21.8g/L,A/G0.8,CHO11.41mmol/L,TG2.59mmol/L,肝腎功能、電解質(zhì)正常。血免疫：IgA2.58g/L,IgG4.18g/L,IgM69g/L,總補(bǔ)體80g/L,C31.27g/L,C40.22g/L,ANCA(－)，ENA(－)，AdsDNA(－)，ANA(－)，乙肝六項(xiàng)：HbsAg(－)，抗HBs(＋)，HBeAg(－)，抗HBe(－)，抗HBc(－)，抗HBc-IgM(－)，血蛋白電泳：ALB35.7%,a14.3%a231.7%，b20.7%,g7.6%，血b2－M3119mg/L，尿常規(guī)：蛋白(＋＋＋)，潛血(＋＋＋)，紅細(xì)胞4-6/HP，尿蛋白定量3.1g/24h，尿b2-MO295mg/L，尿酸化功能：化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb139g/L,RBC4.01×10124

pH6.9，HCO311.0mmol/L，TA3.0mmol/L，NH417.0mmol/L，NAC9.0mmol/L，Uosm509mosm/kgH2O，Sosm235mosm/kgH2O，

CH2O58.3ml/h胸透：心、肺、膈無異常。心電圖：正常竇性心率。B超：肝、脾、腎無異常。臨床診斷：腎病綜合征，銀屑病，月經(jīng)失調(diào)

病理檢查：免疫熒光：IgA(3+)、C3(3+)，其他陰性，系膜區(qū)團(tuán)塊狀沉積。光鏡：9個腎小球，系膜輕度增生。電鏡：系膜區(qū)電子致密物沉積。病理診斷：輕度系膜增生性IgA腎病

-+pH6.9，HCO311.0mmol/L，TA25病理申請單舉例3姓名：張浩峰

性別：男

年齡：11住址：河北省石家莊市西苑小區(qū)9號樓205號

病歷號：309676病歷摘要：主因反復(fù)性肉眼血尿1年余入院?；颊咭荒昵?，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，伴劇烈腹痛；全身皮膚多處紅斑，以雙下肢明顯，高出皮面，有癢感，壓之不退色；當(dāng)日出現(xiàn)肉眼血尿，呈無痛性全程血尿，棕紅色。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)。尿潛血(＋＋＋)，尿蛋白(＋＋)，大便潛血(＋＋＋)。診為過敏性紫癜，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。三天前因感冒，再度出現(xiàn)血尿，未見皮膚紅斑和腹痛。入院檢查：血壓：120/75mmHg，皮膚無紅斑及皮疹。尿常規(guī)：蛋白(＋)，RBC40/Hp，紅細(xì)胞呈明顯多形性；腎功能正常。臨床診斷：紫癜性腎炎病理檢查：免疫熒光：IgG(+)IgA(3+)IgM(-)C3(2+)C1q(-)FRA(+)。光鏡：15個腎小球，一個節(jié)段性纖維素樣壞死，其余系膜輕度增生。電鏡：系膜區(qū)電子致密物沉積。病理診斷：結(jié)合臨床符合局灶壞死性紫癜腎炎病理申請單舉例326描述式的腎活檢診斷病理報告：

腎活檢組織，可見24個腎小球，系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞彌漫性增生，白細(xì)胞浸潤，核碎形成，基底膜彌漫增厚，上皮下、基膜內(nèi)、內(nèi)皮下和系膜區(qū)多部位嗜復(fù)紅蛋白沉積，多數(shù)“白金耳”狀結(jié)構(gòu)和微血栓形成。腎小管上皮細(xì)胞空泡和顆粒狀變性。腎間質(zhì)輕度水腫。小血管壁輕度增厚。

免疫熒光IgG,IgA,IgM,C3,C1q,Fib均呈3-4＋沿毛細(xì)血管壁顆粒和團(tuán)塊狀沉積。電鏡：系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生，腎小球系膜區(qū)、上皮下、基膜內(nèi)均可見大塊電子致密物沉積。

結(jié)合臨床，符合活動性膜型（Ⅴ＋Ⅳ）狼瘡性腎炎。描述式的腎活檢診斷病理報告：27

5，腎活檢病理醫(yī)生應(yīng)具備較全面的病理學(xué)知識：

腎臟是多血管的器官，功能復(fù)雜，是整個機(jī)體的一部分，與其他器官聯(lián)系非常密切，所以僅了解一些腎小球腎炎的病理知識是不夠的，應(yīng)具有堅(jiān)實(shí)的病理學(xué)基礎(chǔ)，便于發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，作出正確的病理診斷。5，腎活檢病理醫(yī)生應(yīng)具備較全面的病理學(xué)知識：28例:王艷,女,43歲,病歷號2037520,腎活檢號:2002218因浮腫,蛋白尿一月余入院.患者一月前,出現(xiàn)皮疹,脫發(fā),并相繼出現(xiàn)浮腫,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)稱有蛋白尿和血尿。

入院體檢：體弱狀,雙下肢可凹性水腫.化驗(yàn)：HB90g/L,尿蛋白0.64g/24h,尿RBC2-5/H,ANA及其他狼瘡指標(biāo)均陰性.

臨床診斷:蛋白尿血尿原因待查。

腎活檢:熒光：全陰性.光鏡：腎小球局灶節(jié)段性毛細(xì)血管內(nèi)單個核細(xì)胞壅積。

病理診斷：局灶增生性腎小球腎炎

例:王艷,女,43歲,病歷號2037520,腎活檢號:2029

進(jìn)一步進(jìn)行免疫組化檢查：F8（－），HLA（－），CgA（＋）透射電鏡檢查：腎小球內(nèi)怪異細(xì)胞內(nèi)可見內(nèi)分泌顆粒最終病理診斷：神經(jīng)內(nèi)分泌性惡性腫瘤，腎內(nèi)轉(zhuǎn)移后經(jīng)骨髓穿刺證實(shí)，骨髓內(nèi)有轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞CT證實(shí)縱膈和肺門部有腫瘤包塊進(jìn)一步進(jìn)行免疫組化檢查：F8（－），30例2:丁波,男,23歲,病歷號:2024388,腎活檢號:2001511浮腫,腹脹5個月,少尿3天入院.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為肝硬化..入院體檢:衰弱重病容,背部及雙下肢可凹性水腫,腹部彭隆,有大量腹水.超聲檢查:肝大,脾大.化驗(yàn):HB:65g/L,WBC:2.8×109/L,PLT:60×109/L,尿蛋白:3.16g/24h,變形RBC:10-20/H,ANA:1:140,DsDNA:1:32臨床診斷:狼瘡性腎炎,狼瘡性肝炎?肝硬化?門脈高壓.腎活檢:熒光:滿堂亮.光鏡:系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫性中重度增生.電鏡:多部位電子致密物沉積.肝活檢:肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生.病理診斷:重度系膜增生型(IV)狼瘡性腎炎,伴肝結(jié)節(jié)性再生性增生(nodularregenerativehyperplasia)例2:丁波,男,23歲,病歷號:2024388,腎31

五，我國腎活檢病理檢查的未來

隨著各單位對腎活檢的重視，必然出現(xiàn)腎活檢病理檢查的新高潮，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1，加強(qiáng)腎活檢病理醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)，要有腎病理的專業(yè)知識，又要具備全面而堅(jiān)實(shí)的病理學(xué)基礎(chǔ)。2，培養(yǎng)一批訓(xùn)練有素，技術(shù)過硬，敬業(yè)心強(qiáng)的病理技術(shù)員隊(duì)伍。要尊重他們。3，加強(qiáng)臨床和病理的聯(lián)系，定期舉行CPC。4，加強(qiáng)科與科、醫(yī)院與醫(yī)院、省與省、市與市、國際間的協(xié)作。五，我國腎活檢病理檢查的未來32

謝謝努力提高腎活檢病理檢查的質(zhì)量90課件33t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWr%u(y