室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖鑒別-課件

室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖鑒別室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖鑒別1電生理概念隱匿性傳導(dǎo):當(dāng)興奮到達(dá)傳導(dǎo)系統(tǒng)某一部位時(shí),該處正處于從絕對(duì)不應(yīng)期轉(zhuǎn)向相對(duì)不應(yīng)期的臨界期,此時(shí)雖能除極,但產(chǎn)生的動(dòng)作電位0相上升速度與振幅均較低,在傳導(dǎo)過(guò)程中,一再降低,最后不能引起相鄰組織除極,傳導(dǎo)終止。該興奮未能通過(guò)傳導(dǎo)系統(tǒng)某部位的“全程”,因而在體表心電圖上無(wú)直截了當(dāng)表現(xiàn),但在傳導(dǎo)過(guò)程中卻產(chǎn)生了新的不應(yīng)期,因而對(duì)后繼的心搏產(chǎn)生影響最常見(jiàn)于交界區(qū),束支傳導(dǎo)系統(tǒng)隱匿性傳導(dǎo)表現(xiàn)為室內(nèi)差傳電生理概念隱匿性傳導(dǎo):當(dāng)興奮到達(dá)傳導(dǎo)系統(tǒng)某一部位時(shí),該處正處2房撲、房顫時(shí)伴發(fā)隱匿性傳導(dǎo):

房顫心室律絕對(duì)不整的機(jī)理即由于隱匿性傳導(dǎo)所致。房顫時(shí)興奮強(qiáng)弱不一,透入交界組織的深度不等,通過(guò)交界區(qū)的能力不一,對(duì)后繼興奮的影響程度也不同,有些興奮在交界區(qū)產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo),產(chǎn)生新的不應(yīng)期,造成了通過(guò)房室交界的興奮不等,心室律絕對(duì)不等房撲、房顫時(shí)伴發(fā)隱匿性傳導(dǎo):3室內(nèi)差異性傳導(dǎo)(差傳):心室內(nèi)的干擾現(xiàn)象,當(dāng)室上性興奮抵達(dá)心室時(shí),某束支或分支處于相對(duì)不應(yīng)期,興奮不能在室內(nèi)正常傳導(dǎo),因而出現(xiàn)束支或分支阻滯的圖形。雙側(cè)束支不應(yīng)期不一致。長(zhǎng)短周期規(guī)律(Ashman現(xiàn)象):心室不應(yīng)期隨心率改變,長(zhǎng)心動(dòng)周期后復(fù)極緩慢,不應(yīng)期延長(zhǎng),其后的過(guò)早興奮,容易落入束支的不應(yīng)期而發(fā)生室內(nèi)差傳。室內(nèi)差異性傳導(dǎo)(差傳):心室內(nèi)的干擾現(xiàn)象,當(dāng)室上性興奮抵達(dá)心4文氏現(xiàn)象:由Wenkebach于1899年在房室傳導(dǎo)阻滯病例中發(fā)現(xiàn)的一種現(xiàn)象?？梢?jiàn)于傳導(dǎo)系統(tǒng)任何部位,以房室結(jié)多見(jiàn)每個(gè)周期開(kāi)始的心搏傳導(dǎo)正常,傳導(dǎo)延遲程度逐次加重,最后完全阻滯;之后右開(kāi)始新的周期文氏現(xiàn)象:由Wenkebach于1899年在房室傳導(dǎo)阻滯病5折返興奮:興奮在興奮某部位心肌后,又折回,再次興奮該部位心肌,持續(xù)發(fā)生就形成環(huán)形運(yùn)動(dòng)或折返性心動(dòng)過(guò)速兩條傳導(dǎo)徑路兩條徑路應(yīng)激性存在差異折返環(huán)路傳導(dǎo)速度夠慢,折返回時(shí)該部位已脫離不應(yīng)期折返興奮:興奮在興奮某部位心肌后,又折回,再次興奮該部位心肌6NOTE:快徑路傳導(dǎo)速度快,不應(yīng)期長(zhǎng);慢徑路傳導(dǎo)慢,不應(yīng)期短。NOTE:7AVNRT:QRS頻率150~250次/分,節(jié)律規(guī)則QRS波群時(shí)限正常可見(jiàn)逆行P′波,常重疊于QRS波群內(nèi)或位于其終末部AVNRT:QRS頻率150~250次/分,節(jié)律規(guī)則8AVRT:QRS頻率150~250次/分,節(jié)律規(guī)則QRS波群時(shí)限正常時(shí)為房室順傳型(旁道逆?zhèn)?,QRS波寬大畸形與有delta波時(shí),為房室逆?zhèn)餍?旁道順傳)可見(jiàn)逆行P′波,R-P′>110msRP’AVRT:QRS頻率150~250次/分,節(jié)律規(guī)則RP’9預(yù)激綜合征預(yù)激,是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象,沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳,提早興奮心室的一部分或全部,引起部分心室肌提早興奮,稱為“預(yù)激”,合并室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作,稱為預(yù)激綜合征。

解剖基礎(chǔ)為房室之間存在旁路,即一條細(xì)微的肌肉束,提供房室之間的異常傳到途徑。大部分房室旁路的電生理特性與心肌類似,屬于快反應(yīng)纖維,傳導(dǎo)速度快,呈“全或無(wú)”的傳導(dǎo),不應(yīng)期短,因此,當(dāng)心房率過(guò)快時(shí)(如房顫),旁道前傳會(huì)導(dǎo)致快速的心室率反應(yīng),嚴(yán)重者引起室顫。預(yù)激綜合征預(yù)激,是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象,沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳10預(yù)激綜合征少見(jiàn)的旁路:不應(yīng)期長(zhǎng),傳導(dǎo)速度慢,類似于房室結(jié)特性?？梢?jiàn)于間歇性預(yù)激、隱匿性預(yù)激。隱匿性旁路與隱匿性預(yù)激:旁路僅有逆向傳導(dǎo)能力,永久性前向傳導(dǎo)阻滯,因此,心電圖從不出現(xiàn)預(yù)激圖形,但旁路可逆?zhèn)?形成房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)。間歇性預(yù)激,指由于各種緣故使旁道前傳不應(yīng)期間歇性延長(zhǎng)或阻滯性傳導(dǎo)中斷。當(dāng)旁道前傳不應(yīng)期延長(zhǎng)超過(guò)房室結(jié)不應(yīng)期時(shí),或旁道前向阻滯時(shí),室上性興奮沿正常徑路下傳心室,預(yù)激波消失,心電圖表現(xiàn)為預(yù)激或正常波形間歇出現(xiàn)。預(yù)激綜合征少見(jiàn)的旁路:不應(yīng)期長(zhǎng),傳導(dǎo)速度慢,類似于房室結(jié)特性11室性心動(dòng)過(guò)速由心室異位興奮引起的心動(dòng)過(guò)速,起始與終止突然,頻率150～250次/分,規(guī)則,稱為陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,也稱為非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(NSVT)。頻率大于100次/分、持續(xù)時(shí)間小于30秒的連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上心室搏動(dòng),稱為NSVT;持續(xù)30秒以上,稱為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(也稱為加速性室性自主心律):心率一般為55～110次/min,發(fā)作短暫,預(yù)后較好,極少發(fā)展為心室顫動(dòng),是一種良性心律失常?？梢?jiàn)于AMI再灌注心律失常。

室性心動(dòng)過(guò)速由心室異位興奮引起的心動(dòng)過(guò)速,起始與終止突然,頻12特發(fā)性室速特發(fā)性室速(idiopathic

ventricular

tachycardia,IVT)是指無(wú)器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)的室速,多無(wú)誘因,多為單形,可反復(fù)發(fā)作。依照心電圖表現(xiàn),分為右束支阻滯型室速(分支型室速)與左束支阻滯型室速(右室源性室速)。特發(fā)性室速特發(fā)性室速(idiopathic

ventricu13分支型室速分支型室性心動(dòng)過(guò)速(fascicularventriculartachycardia,FVT),是特發(fā)性室速的一種,相對(duì)安全、少見(jiàn)的一種心律失常。心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯合并電軸左偏(偶見(jiàn)右偏),頻率一般不超過(guò)200次/分,房室分離,R-R間期勻齊,QRS時(shí)限正常。起源于左后分支(電軸左偏),偶見(jiàn)起源于左前分支(電軸右偏)。對(duì)維拉帕米(異搏定)敏感,室早QRS形態(tài)與陣速Q(mào)RS形態(tài)一致。射頻消融成功率95%以上。分支型室速分支型室性心動(dòng)過(guò)速(fascicularvent14分支型室速分支型室速15LBBB型室速(右室源性室速)絕大多數(shù)起源于右心室流出道,少數(shù)起源于右心室流入道、心尖部、右心室間隔等部位,多可被腺苷終止。臨床上也稱為兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過(guò)速、腺苷敏感性室性心動(dòng)過(guò)速、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。異搏定:藥物治療首選。射頻消融成功率95%以上。LBBB型室速(右室源性室速)絕大多數(shù)起源于右心室流出道,少16LBBB型室速(右室源性室速)LBBB型室速(右室源性室速)17寬QRS心動(dòng)過(guò)速起源于心室不同部位的室速,約占總病例的80%。室上性心動(dòng)過(guò)速伴功能性或固定性束支、分支阻滯,引起QRS波增寬,約占15%。預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速即逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速,其折返環(huán)路中旁道為前傳支,房室結(jié)為逆?zhèn)髦?約占總病例的5%。寬QRS心動(dòng)過(guò)速起源于心室不同部位的室速,約占總病例的80%18心電圖表現(xiàn)房室分離診斷室速,特異性接近100%,而檢出率不足20%。心電圖表現(xiàn)房室分離診斷室速,特異性接近100%,而檢出率不足19支持室速的V1、V6QRS形態(tài)支持室速的V1、V6QRS形態(tài)20VT與SVT合并差傳的QRS形態(tài)鑒別支持VT的QRS形態(tài):V1導(dǎo)聯(lián)呈Rr’型、rS型,r波肥大,S波降支出現(xiàn)切跡,V6導(dǎo)聯(lián)呈QS型,rs型。支持SVT的QRS形態(tài):V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR’型,rSr’型三相波,rS型,r渡窄小,S波升支出現(xiàn)切跡,V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs型。VT與SVT合并差傳的QRS形態(tài)鑒別支持VT的QRS形態(tài):21V1導(dǎo)聯(lián)主波向上,V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1,支持室速的診斷。V1導(dǎo)聯(lián)主波向上,22aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷流程對(duì)室速診斷的敏感性為96、5％,診斷正確率為91、5％aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷流程對(duì)室速診斷的敏感性為96、5％,診斷正確23Vi/VtVi:心室初始除極40ms的電壓振幅Vt:心室終末除極40ms的電壓振幅Vi/VtVi:心室初始除極40ms的電壓振幅24aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波,支持VT診斷aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波,支持VT診斷25aVR導(dǎo)聯(lián)起r波時(shí)限超過(guò)40ms,支持VT診斷aVR導(dǎo)聯(lián)起r波時(shí)限超過(guò)40ms,支持VT診斷26aVR導(dǎo)聯(lián)起始為q波,時(shí)限>40ms,支持VTaVR導(dǎo)聯(lián)起始為q波,時(shí)限>40ms,支持VT27aVR導(dǎo)聯(lián)QS型QRS波起始部分(下降支)有頓挫支持VT

aVR導(dǎo)聯(lián)QS型QRS波起始部分(下降支)有頓挫支持VT28幾乎肯定VT:Ⅰ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向下幾乎肯定V