神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)病學(xué)課件

神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)病學(xué)課件(上海交大)神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)病學(xué)課件(上海交大)1（優(yōu)選）神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)病學(xué)課件(上海交大)（優(yōu)選）神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)病學(xué)課件(上海交大)2神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括:一般檢查（意識、精神、全身情況）顱神經(jīng)檢查運(yùn)動功能檢查感覺功能檢查神經(jīng)反射(淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激癥）自主神經(jīng)功能檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括:3

一般檢查意識狀態(tài)嗜睡(somnolence)昏睡(stupor)昏迷(coma)譫妄(delirium)精神狀態(tài)判斷、定向、記憶全身情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、體位、步態(tài)、言語以及身體各部位的檢查。

一般檢查意識狀態(tài)嗜睡(somnolence)4顱神經(jīng)檢查顱神經(jīng)檢查5口訣一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽迷副舌下十二全口訣612對顱神經(jīng)按功能可分三種

單純感覺神經(jīng)嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、位聽神經(jīng)。單純運(yùn)動神經(jīng)動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)面神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)?；旌仙窠?jīng)三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)。

12對顱神經(jīng)712對顱神經(jīng)核所在部位

大腦半球嗅神經(jīng)、視神經(jīng)中腦動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)橋腦三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)延腦舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)12對顱神經(jīng)核所在部位

8脊髓前角細(xì)胞、按功能可分三種痛覺(analgia)用大頭針譫妄(delirium)（優(yōu)選）神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)病學(xué)課件(上海交大)皮層盲深感覺測試深部組織的感覺射，其解剖基礎(chǔ)為反射弧。指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)、快復(fù)輪替動、大腦半球嗅神經(jīng)、視神經(jīng)支配眼球的外直?、颍暽窠?jīng)(opticnerve)迷走神經(jīng)增強(qiáng)脈搏每分減少12次以上。Rinne氣導(dǎo)>骨導(dǎo)氣導(dǎo)<骨導(dǎo)氣導(dǎo)>骨導(dǎo)上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓出汗出汗過多、過少、無汗。肌力肌肉在隨意運(yùn)動中的最大收縮力。提睪反射(cremastericreflex)Ⅰ.嗅神經(jīng)(olfactorynerve)檢查時用有氣味但無刺激性溶液或固體，如松節(jié)油、薄荷水、酒或用香水、香皂、香煙、牙膏等，避免用氨水、福爾馬林等。請病人閉目，用力嗅聞，兩側(cè)鼻孔分開檢查。

一側(cè)嗅覺減退見于創(chuàng)傷、前顱凹占位、顱底腦膜瘤等。雙側(cè)嗅覺減退見于鼻粘膜萎縮、炎癥等。、炎癥等。脊髓前角細(xì)胞、Ⅰ.嗅神經(jīng)(olfactorynerve)9Ⅱ．視神經(jīng)(opticnerve)視力視力表、指數(shù)、指動、光感視野視神經(jīng)損傷單眼全盲視交叉損傷雙顳側(cè)偏盲視束損傷對側(cè)同向偏盲視放射對側(cè)象限盲枕葉皮層對側(cè)同向偏盲、黃斑回避皮層盲眼底視乳頭，視網(wǎng)膜血管

Ⅱ．視神經(jīng)(opticnerve)10Ⅲ．動眼神經(jīng)(oculomotornerve)眼瞼、眼球運(yùn)動、瞳孔對光反射、調(diào)節(jié)反射動眼神經(jīng)麻痹上瞼下垂、眼球向內(nèi)、上下活動障礙，瞳孔擴(kuò)大，光反射消失。Ⅲ．動眼神經(jīng)(oculomotornerve)11Ⅳ.滑車神經(jīng)(trochlearnerve)支配上斜肌

滑車神經(jīng)麻痹眼球向下、向外活動障礙Ⅳ.滑車神經(jīng)(trochlearnerve)12Ⅵ.外展神經(jīng)(abductnerve)

支配眼球的外直肌外展神經(jīng)受損時眼球外展障礙Ⅵ.外展神經(jīng)(abductnerve)13Ⅴ.三叉神經(jīng)(trigeminus)具有感覺、運(yùn)動和反射三種功能運(yùn)動功能支配咀嚼肌、顳肌、翼內(nèi)、翼外肌感覺功能面部痛、溫、觸覺反射功能角膜反射、下頜反射Ⅴ.三叉神經(jīng)(trigeminus)14Ⅶ.面神經(jīng)(facialnerve)支配面部的表情肌及舌前2/3味覺表情肌抬額、皺眉、閉眼、露齒、鼓腮、吹哨味覺用糖、鹽、奎寧水作試劑進(jìn)行檢查。

周圍性面癱及中樞性面癱的區(qū)別Ⅶ.面神經(jīng)(facialnerve)15舌尖1mm實(shí)體辨別覺檢查滑車神經(jīng)(trochlearnerve)面神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)。質(zhì)地（光滑、干燥、脫屑、變硬、增厚）通過神經(jīng)介質(zhì)和受體而發(fā)揮作用。手指和腳趾一種緩慢持久的伸展扭曲動作，見于腦癱、肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。ⅲ▋?yōu)選）神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)病學(xué)課件(上海交大)擴(kuò)大，光反射消失。色澤（蒼白、潮紅、紫紺、色素紅斑等）由耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)組成Weber試驗(yàn)譫妄(delirium)支配眼球的外直肌見于錐體外系病變。強(qiáng)直性(rigidity)摸空癥（carphology)老年性舞蹈病舞蹈動作多在舌、面部。Ⅷ.位聽神經(jīng)(auditorynerve)由耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)組成耳蝸神經(jīng)音叉試驗(yàn)氣導(dǎo)、骨導(dǎo)比較、Rinne試驗(yàn)Weber試驗(yàn)電測聽前庭神經(jīng)前庭功能檢查（五官科）臨床表現(xiàn)眩暈，嘔吐，眼球震顫，平衡失調(diào)舌尖1mmⅧ.位聽神經(jīng)(auditorynerve)16神經(jīng)性耳聾與傳導(dǎo)性耳聾鑒別

正常

傳導(dǎo)性耳聾神經(jīng)性耳聾Rinne氣導(dǎo)>骨導(dǎo)氣導(dǎo)<骨導(dǎo)氣導(dǎo)>骨導(dǎo)Weber居中偏患側(cè)偏健側(cè)神經(jīng)性耳聾與傳導(dǎo)性耳聾鑒別17Ⅸ.舌咽神經(jīng)(glossopharygealnerve)Ⅹ.迷走神經(jīng)(vagusnerve)兼支配內(nèi)臟共同支配咽喉部感覺、運(yùn)動、反射球麻痹吞咽困難、飲水嗆咳、發(fā)音呈鼻音或嘶啞等真性球麻痹和假性球麻痹區(qū)別Ⅸ.舌咽神經(jīng)(glossopharygealnerve)18真性球麻痹為雙側(cè)Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對顱神經(jīng)核性麻痹，表現(xiàn)為構(gòu)音困難、發(fā)音呈鼻音或嘶啞、最后完全性失音。吞咽困難、進(jìn)食嗆咳、有舌肌萎縮。病因急性球麻痹常見于腦血管病、格林巴利綜合癥、急性灰髓炎、多發(fā)性硬化等。慢性球麻痹常見于肌萎縮側(cè)束硬化重癥肌無力亦可引起球麻痹真性球麻痹為雙側(cè)Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對顱神經(jīng)核性麻痹，表現(xiàn)為19假性球麻痹為雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束麻痹引起的Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對顱神經(jīng)核上性損害的癥狀。特點(diǎn)1.無肌萎縮2.強(qiáng)笑強(qiáng)哭癥3.下頜反射亢進(jìn)4.吸允反射亢進(jìn)5.掌頜反射亢進(jìn)病因晚期肌萎縮側(cè)束硬化兩次以上中風(fēng)偏癱不在同側(cè)者。假性球麻痹為雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束麻痹引起的Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對20Ⅺ.副神經(jīng)(accessorynerve)

支配胸鎖乳突肌、斜方肌檢查轉(zhuǎn)頸、聳肩動作Ⅻ.舌下神經(jīng)(hypoglossalnerve)支配舌肌運(yùn)動檢查有無舌偏斜、舌肌萎縮、纖維顫動中樞性，周圍性鑒別Ⅺ.副神經(jīng)(accessorynerve)21

復(fù)習(xí)思考題1.幾種常見的異常視野的臨床意義？2.何謂黃班回避，為什么？3.動眼神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)？4.中樞性面癱和周圍性面癱區(qū)別，為什么？5.球麻痹的臨床表現(xiàn)？

神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)病學(xué)課件22

預(yù)習(xí)題1.運(yùn)動功能有哪幾種？分別受何支配？2.常見的淺反射、深反射及病理反射？3.感覺有哪幾種？4.自主神經(jīng)功能有哪些？預(yù)習(xí)題23運(yùn)動功能檢查運(yùn)動功能檢查24運(yùn)動功能是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的重點(diǎn)分為隨意運(yùn)動由錐體束管理不隨意運(yùn)動由錐體外系和小腦支配運(yùn)動功能是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的重點(diǎn)251．隨意運(yùn)動與肌力

隨意運(yùn)動肢體在意識支配下完成的主動運(yùn)動肌力肌肉在隨意運(yùn)動中的最大收縮力。癱瘓隨意運(yùn)動功能的喪失。1．隨意運(yùn)動與肌力26提睪反射(cremastericreflex)溫度覺(thalposis)用裝有冷水（5-10度）質(zhì)地（光滑、干燥、脫屑、變硬、增厚）手足搐溺(tetany)意向性震顫:在動作時發(fā)生，愈近目的愈明顯，病變部位皮層－錐體束前角細(xì)胞－周圍神經(jīng)兩組拮抗肌交替收縮所引起的肢體擺動動作。肌張力↑↓臥位到立位脈搏增加10－12次Brudzinski征跟腱反射(achillesreflex)眼心反射（oculocardiacreflex)瞳孔、體位、步態(tài)、言語肌力評定標(biāo)準(zhǔn)－分為6級5度Ⅱ．視神經(jīng)(opticnerve)出汗出汗過多、過少、無汗。深感覺測試深部組織的感覺位聽神經(jīng)(auditorynerve)丘腦型神經(jīng)干型

癱瘓類型按形式偏癱一側(cè)大腦半球交叉癱腦干截癱脊髓單癱大腦皮層、脊髓前角細(xì)胞、神經(jīng)叢、干按程度

完全性不完全性提睪反射(cremastericreflex)癱27

肌力評定標(biāo)準(zhǔn)－分為6級5度

0級完全癱瘓1級肌肉收縮不產(chǎn)生運(yùn)動2級能作水平運(yùn)動不能抬起3級能抬起，不能抵抗阻力4級能抗阻力較正常差5級正常肌力評定標(biāo)準(zhǔn)－分為6級5度

0級完全癱瘓28正常脈搏每分減少10－12次。瞳孔、體位、步態(tài)、言語形成“助產(chǎn)士手”翼外肌手指和腳趾一種緩慢持久的伸展扭曲動作，感覺器－傳入神經(jīng)（感覺神經(jīng)）指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)、快復(fù)輪替動、肌電圖+舞蹈樣動作（chorea)腦干型末梢型6．姿勢和步態(tài)感覺功能檢查2.昏睡(stupor)肉營養(yǎng)作用上下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓鑒別病因急性球麻痹常見于腦血管病、請病人閉目，用力嗅聞，兩側(cè)鼻孔分開檢查。副神經(jīng)、舌下神經(jīng)痛覺(analgia)用大頭針一歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于錐體束未肌力的檢查方法病人用最大力量收縮，檢查者欲相反方向施加壓力。正常脈搏每分減少10－12次。29臨床檢查肌群

上肢抬臂－肩胛肌群屈肘－肱二頭肌伸臂－肱三頭肌手?。樟Γ熘?、對掌

下肢屈髖－髂腰肌

伸膝－股四頭肌

足背屈－脛前肌

足跖屈－腓腸肌臨床檢查肌群上肢下肢302．肌張力（musculartone)在靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度檢查方法病人在完全放松狀態(tài)下，使患者的肢體作被動運(yùn)動，體會到的阻力。2．肌張力（musculartone)31

常見肌張力障礙肌張力增高痙攣性(spasticity)折刀樣（claspknife）見于錐體束病變。強(qiáng)直性(rigidity)鉛管樣，如伴有震顫呈齒輪樣強(qiáng)直（cogwheelrigidity）見于錐體外系病變。肌張力過低見于小腦，下運(yùn)動神經(jīng)元病變。常見肌張力障礙肌張力增高323．肌肉形態(tài)肌營養(yǎng)周圍神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì)對肌肉營養(yǎng)作用檢查方法肌肉體積、大小、外形常見肌營養(yǎng)障礙肌萎縮，假肥大3．肌肉形態(tài)33

4.不自主運(yùn)動

是由隨意肌不自主地收縮而產(chǎn)生的無目的、非意識的異常運(yùn)動。由錐體外系病變所致，其特點(diǎn)是激動時加重，睡眠時消失。

4.不自主運(yùn)動

是由隨意肌不自主地收縮而產(chǎn)34

幾種常見的不自主運(yùn)動

震顫（tremor)兩組拮抗肌交替收縮所引起的肢體擺動動作。靜止性震顫震顫于靜止時發(fā)生，如“搓丸樣”。見于帕金森氏?。≒arkinson)意向性震顫:在動作時發(fā)生，愈近目的愈明顯，見于小腦病變。撲翼樣震顫見于肝昏迷早期、慢性肝病。老年性震顫表現(xiàn)為點(diǎn)頭或搖頭，無肌張力增高。

幾種常見的不自主運(yùn)動

震顫（tremor)35舞蹈樣動作（chorea)為肢體快速、不規(guī)則、無目的、不對稱的運(yùn)動。小舞蹈病（Sydonham)見于兒童風(fēng)濕性腦病。大舞蹈?。℉untngton)有家族遺傳傾向，慢性進(jìn)行性舞蹈樣動作和癡呆。偏側(cè)舞蹈病多見于腦血管病。老年性舞蹈病舞蹈動作多在舌、面部。頬舞蹈樣動作（chorea)36手足徐動（athetosis)又稱指劃動作手指和腳趾一種緩慢持久的伸展扭曲動作，見于腦癱、肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?、腦炎后遺癥、出生時窒息、核黃疸等。

手足徐動（athetosis)37手足搐溺(tetany)

手足肌肉呈緊張性痙攣，

形成“助產(chǎn)士手”（obstertricianband)見于低血鈣和堿中毒。

手足搐溺(tetany)38摸空癥（carphology)

表現(xiàn)為上指無意識的摸索動作見于腦膜炎、傷寒、敗血癥、高熱意識障礙者、肝昏迷等。摸空癥（carphology)39請病人閉目，用力嗅聞，兩側(cè)鼻孔分開檢查。手足徐動（athetosis)反射機(jī)體對于環(huán)境刺激的不隨意定型反出汗出汗過多、過少、無汗。老年性震顫表現(xiàn)為點(diǎn)頭或搖頭，無肌張力增高。重癥肌無力亦可引起球麻痹手?。樟?，伸指、對掌迷走神經(jīng)亢進(jìn)脈搏每分減少18－24次以上。肌萎縮+大腦半球嗅神經(jīng)、視神經(jīng)自主神經(jīng)功能檢查射，其解剖基礎(chǔ)為反射弧。測試皮膚及粘膜的痛溫觸覺應(yīng)，包括淺反射、深反射、病理反視力視力表、指數(shù)、指動、光感肌力評定標(biāo)準(zhǔn)－分為6級5度是由隨意肌不自主地收縮而產(chǎn)肌電圖+肌肉群的協(xié)調(diào)動作叫共濟(jì)運(yùn)動。由視覺、前庭、深感覺、小腦管理。共濟(jì)運(yùn)動障礙叫共濟(jì)失調(diào)(ataxia)。5.共濟(jì)運(yùn)動請病人閉目，用力嗅聞，兩側(cè)鼻孔分開檢查。肌肉群的協(xié)調(diào)動作40常見的共濟(jì)失調(diào)

感覺性共濟(jì)失調(diào)前庭性共濟(jì)失調(diào)小腦性共濟(jì)失調(diào)大腦性共濟(jì)失調(diào)常見的共濟(jì)失調(diào)感覺性共濟(jì)失調(diào)41檢查共濟(jì)運(yùn)動前

首先觀察日常生活動作，如吃飯、穿衣、系鈕扣、取物、書寫、站立、姿勢、言語、意向性震顫等。

檢查共濟(jì)運(yùn)動前42共濟(jì)運(yùn)動檢查方法

指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)、快復(fù)輪替動、跟膝脛試驗(yàn)、反彈試驗(yàn)閉目難立征昂白癥（Romberg）、直線行走試驗(yàn)共濟(jì)運(yùn)動檢查方法

指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)、快復(fù)輪替動、43

6．姿勢和步態(tài)

姿勢和步態(tài)的異常與肌力、肌張力、深感覺、小腦、錐外系的功能障礙有關(guān)。6．姿勢和步態(tài)

44常見的步態(tài)障礙

痙攣性偏癱步態(tài)見于腦血管病痙攣性截癱步態(tài)（剪刀狀步態(tài)）見于截癱醉漢樣步態(tài)見于共濟(jì)失調(diào)

慌張步態(tài)見于帕金森氏癥跨閾步態(tài)見于腓神經(jīng)麻痹搖擺步態(tài)（鴨步態(tài)）見于肌營養(yǎng)不良癥

常見的步態(tài)障礙

痙攣性偏癱步態(tài)見于腦45感覺功能檢查感覺功能檢查46

檢查前讓患者了解檢查的方法和意義，使之能充分合作。注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部分的比較。忌暗示，必要時多次重復(fù)。檢查前讓患者了解檢查471.淺感覺：

測試皮膚及粘膜的痛溫觸覺注意感覺障礙的部位及范圍

痛覺(analgia)

用大頭針觸覺(thigmesthosia)

用棉簽或軟紙片溫度覺(thalposis)

用裝有冷水（5-10度）

及熱水（40-50度）的試管接觸皮膚

1.淺感覺：痛覺(analgia)用大頭482.深感覺

測試深部組織的感覺

運(yùn)動覺關(guān)節(jié)位置覺震動覺128Hz音叉壓覺用鈍物輕觸或下壓皮膚深痛覺擠壓肌肉或肌腱2.深感覺測試深部組織的感覺49

3.復(fù)合感覺（皮層覺）

皮膚定位覺兩點(diǎn)辨別覺實(shí)體辨別覺體表圖形覺重量覺3.復(fù)合感覺（皮層覺）50正常兩點(diǎn)辨別覺距離舌尖1mm指尖24mm指背46mm手掌812mm手背2030mm正常兩點(diǎn)辨別覺距離51

感覺障礙的表現(xiàn)形式

從性質(zhì)分類感覺減退感覺消失感覺過敏感覺過度感覺倒錯感覺異常從分布類型來分類

皮層型傳導(dǎo)束型內(nèi)囊型神經(jīng)根型丘腦型神經(jīng)干型腦干型末梢型感覺障礙的表現(xiàn)形式

從性質(zhì)分類從分布類型來分類52

神經(jīng)反射檢查

神經(jīng)反射檢查

53

反射

機(jī)體對于環(huán)境刺激的不隨意定型反應(yīng)，包括淺反射、深反射、病理反射，其解剖基礎(chǔ)為反射弧。反射弧包括

感覺器－傳入神經(jīng)（感覺神經(jīng)）－反射中樞（腦、脊髓）－傳出神經(jīng)（運(yùn)動神經(jīng)）－效應(yīng)器（肌肉、分泌腺等）反射機(jī)體對于環(huán)境刺激的不隨意定型反54淺反射角膜反射（cornealreflex)腹壁反射(abdomenalwallreflex)提睪反射(cremastericreflex)跖反射(plantarreflex)肛門反射(anusreflex)淺反射55深反射

肱二頭肌反射（bicepsreflex)肱三頭肌反射(tricepsreflex)橈骨膜反射(redioperioatealreflex)膝反射(kneereflex)跟腱反射(achillesreflex)深反射56病理反射當(dāng)錐體束病損時，失去了對腦干和脊髓的抑制功能，而釋放出的踝和趾背伸的反射作用。一歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于錐體束未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述現(xiàn)象。病理反射57

臨床常用檢查方法

BabinskiOppenheimGordonChaddockCondaHoffman陣攣（clonus)踝陣攣(ankleclonus)髕陣攣(patellaclonus)臨床常用檢查方法

Babinski陣攣（clonus)58上下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓鑒別上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓病變部位皮層－錐體束前角細(xì)胞－周圍神經(jīng)肌力↓↓肌張力↑↓肌萎縮+腱反射↑↓病理反射