高血壓腦出血游王版

高血壓腦出血的外科治療

四川大學(xué)華西醫(yī)院

游潮王曉澍

腦血管病的致殘率和死亡率很高，是人類死亡最常見的三大病因之一，其年人群發(fā)生率在150-200人／10萬，所發(fā)生的腦血管疾病中，缺血性者占75％-85％，腦出血者占10％-15％，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者占5％-9％。

高血壓腦出血在我國開展很普及，但手術(shù)質(zhì)量和效果參差不齊，本手術(shù)雖屬神經(jīng)外科的基本操作，但不容輕視

作會（熟悉基本操作）--作穩(wěn)（保證一定的治愈率和降低再出血率）—作好（術(shù)后復(fù)查CT 拿得出手）—作精（困難部位手術(shù)，丘腦/腦干/腦室內(nèi)等）

高血壓腦出血是指高血壓和腦動脈硬化病人自發(fā)出現(xiàn)的腦實質(zhì)內(nèi)出血，其致殘率和死亡率很高，高血壓腦出血采用內(nèi)科治療或外科治療，究竟哪一種方法結(jié)果更好，早期爭論不斷，隨著CT的問世，使

高血壓腦出血的診斷快速、準(zhǔn)確，

其出血部位、出血量、破入腦室情況、腦水腫程度、中線結(jié)構(gòu)移位及出血后顱內(nèi)的動態(tài)變化均可直接獲得，為選擇內(nèi)科保守手治療還是外科手術(shù)治療提供了重要依據(jù)。

一、腦出血手術(shù)適應(yīng)征和禁忌征

1．適應(yīng)征

(1)出血量：一般認(rèn)為，大腦半球出血量大于30毫升，小腦出血大于10毫升應(yīng)行手術(shù)治療，如先采取內(nèi)科治療，也應(yīng)做好一切術(shù)前準(zhǔn)備，以便根據(jù)病情變化隨時進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。(2)出血部位：淺部出血（額頂枕葉）和外側(cè)型者優(yōu)先考慮手術(shù)；后顱凹血腫優(yōu)先手術(shù)；原發(fā)腦室出血及血腫破入腦室時，宜行腦室引流＋尿激酶溶血；腦室內(nèi)鑄型形成估計引流不暢者，考慮直接腦室內(nèi)血腫清除。

(3)意識狀況：意識輕-中度障礙伴緩慢加深者，預(yù)示有活動性出血或繼發(fā)性損害加重的可能，應(yīng)積極手術(shù)。

(4)有腦疝或腦疝前期表現(xiàn)者。

2．相對禁忌征

(1)神志清醒、幕上出血量小者。

(2)重度意識障礙并很快出現(xiàn)腦干

癥狀者。

(3)腦干出血。

(4)病前有心、肺、腎等嚴(yán)重全身

系統(tǒng)疾病者。

(5)年齡超過70歲，應(yīng)結(jié)合全身

情況慎重考慮，并對手術(shù)與

否及手術(shù)方法進(jìn)行選擇。

(6)發(fā)病后血壓過高、藥物難以

控制或伴有眼底出血者。病例選擇初學(xué)者不應(yīng)過于挑揀病人，以盡快熟悉上手為原則掌握方法后應(yīng)根據(jù)預(yù)后判斷有所選擇，在術(shù)前醫(yī)患溝通中有所側(cè)重出血部位、大小、速度、發(fā)病時間均對預(yù)后和手術(shù)難度有明顯影響

二、手術(shù)方法

開顱清除腦內(nèi)血腫為傳統(tǒng)手術(shù)方法，隨著立體定向血腫清除術(shù)、血腫纖溶引流術(shù)及內(nèi)鏡血腫清除術(shù)等手術(shù)方法的開展，腦內(nèi)血腫的外科治療方法有了更多的選擇。

由于上述手術(shù)方法各具優(yōu)缺點，近年來臨床上聯(lián)合使用的報道明顯增加，外科治療的效果也有了顯著提高。

(一)骨瓣或小骨窗開顱血腫清除術(shù)

骨瓣開顱雖然創(chuàng)傷較大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化以及對術(shù)后顱內(nèi)壓進(jìn)行預(yù)判等，決定是否行去骨瓣減壓；

小骨窗開顱損傷小，手術(shù)步驟簡便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意,以基底節(jié)區(qū)血腫為例，開顱后十字切開硬膜，于顳上回上緣橫行切開皮質(zhì)約1公分，

可直達(dá)基底節(jié)區(qū)行血腫清除，術(shù)后殘腔置引流管，以便進(jìn)一步引流或術(shù)后行血腫纖溶引流，小腦出血以顱后窩骨窗開顱清除血腫為妥。手術(shù)入路選擇額顳部問號皮瓣：術(shù)前意識IV級以上或腦疝，適合初學(xué)者顳部馬蹄形皮瓣：術(shù)前意識III-IV（意識不好不壞），無需太充分的骨性減壓，適合有一定基礎(chǔ)者顳部直切口小骨窗：術(shù)前意識III級以下，適合手術(shù)經(jīng)驗較豐富者須注意，當(dāng)前直接手術(shù)均以徹底清除血腫為目的，不提倡有意殘留血腫，經(jīng)驗少的術(shù)者或深部血腫應(yīng)酌情考慮

(二)立體定向血腫清除術(shù)及血腫

纖溶引流術(shù)

立體定向血腫清除術(shù)是指在CT定位并引導(dǎo)立體定向儀進(jìn)行精確的血腫穿刺，

具體方法是在頭皮上作約3

公分切口后鉆孔，切開硬膜，避開皮質(zhì)血管進(jìn)行以血腫為中心的靶點穿刺，穿刺成功后先行血腫單純吸除，吸除量可達(dá)70％以上，對于血腫腔內(nèi)殘存的血凝塊，可采用CUSA或旋轉(zhuǎn)絞絲粉碎血塊，以達(dá)到血腫引流排空，

為避免破碎過度可能造成的腦組織破壞或再出血，可在單純性大部分血腫吸除后，繼續(xù)進(jìn)行血腫纖溶引流，將尿激酶6000～100001U溶于2～5ml生理鹽水中經(jīng)引流管注入血腫區(qū)，閉管2-4h后松開引流，每日1-2次，

引流管可保留2-8天，可根據(jù)引流液色澤、液量及復(fù)查CT所見來決定拔管時間。纖溶法可誘發(fā)再出血,發(fā)生率為4％。但有學(xué)者認(rèn)為，由于尿激酶直接注入血腫腔內(nèi)，而且定時開放引流，吸收到血液中的有效成分有限，

因此，即使大劑量(每次10000~200001U)使用，也較為安全。

(三)神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡功能的不斷完善，它具有了沖洗、吸引及直視下觀察止血等優(yōu)點，使之更適合于顱內(nèi)操作，近年來，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡清除自發(fā)性或外傷性顱內(nèi)血腫的報導(dǎo)呈上升趨勢，

近來有學(xué)者將神經(jīng)內(nèi)鏡治療與常規(guī)內(nèi)科治療高血壓腦出血進(jìn)行了隨機(jī)對照研究，結(jié)果表明內(nèi)鏡手術(shù)組的病死率及致殘率明顯低于內(nèi)科組。內(nèi)鏡手術(shù)清除顱內(nèi)血腫的原則是最大限度地清除血腫和減少出血，內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫主要采用可操作性軟質(zhì)鏡進(jìn)行。

只有軟質(zhì)鏡才能安全地插入血腫腔，也可采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合來清除。內(nèi)鏡手術(shù)清除腦內(nèi)血腫應(yīng)在全麻下進(jìn)行，在CT或B超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，不強(qiáng)調(diào)徹底清除血腫，

能達(dá)到減壓目的即可，然后

放置引流管作外引流，必要時進(jìn)行血腫腔纖溶引流，如遇有小動脈山血，可以通過內(nèi)鏡的工作道用高頻射頻凝固止血。上述幾種方法的聯(lián)合應(yīng)運(yùn)使腦出血手術(shù)更加優(yōu)化，已得到公認(rèn)，

三、影響手術(shù)效果的因素

(一)意識水平意識水平可直接