哮喘-5年制014資料

支氣管哮喘Bronchialasthma編輯ppt1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法3.熟悉本病的病因及發(fā)病機理目的和要求編輯ppt講授主要內(nèi)容

概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療編輯ppt流行病學全球約有1.6億患者；各國患病率1%~18%不等。歐美興旺國家7%~8%。興旺國家高于開展中國家，城市高于農(nóng)村，男女比例根本相等，40%有家族史。一般兒童>成人，超過50％于12歲前發(fā)病。每年死亡人數(shù)約25萬，醫(yī)療負擔占全球1％。我國患病率1%~4%，西藏最低，華南最高，兒童約4％；現(xiàn)病患者約2千萬。編輯ppt概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827編輯ppt鄧麗君〔1953年1月29日－1995年5月8日〕，生于臺灣省云林縣褒忠鄉(xiāng)田洋村，祖籍為河北邯鄲大名縣鄧臺村。編輯ppt柯受良

1953年出生于浙江寧波，1956年僅3歲的柯受良隨父母到臺灣。14歲時，他愛上摩托車，以駕車游玩為樂趣。16歲時，他成為一名電影特技演員，從此開始了他的飛人生涯……

2003年12月9日凌晨4時被送入醫(yī)院延至早上8時，宣告不治，經(jīng)醫(yī)生診斷，死因是哮喘病發(fā)作，未能及時醫(yī)治所致。

編輯ppt定義是由多種細胞〔如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等〕和細胞組份〔cellularelements〕參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反響性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。編輯ppt病因受遺傳因素和環(huán)境因素雙重影響。1、遺傳：多基因遺傳；遺傳度約70%~80%，約2/3的患者有家族史。2、環(huán)境因素—激發(fā)因素。編輯ppt特異性和非特異性吸入物：如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、昆蟲蛋白〔蟑螂〕、SO2、化學性氣味等。感染∶如病毒、細菌、寄生蟲等食物∶如魚、蝦、蟹、蛋、牛奶藥物：主要有解熱鎮(zhèn)痛藥〔如阿司匹林〕、β受體阻滯劑〔如心得安〕、含碘造影劑。環(huán)境因素編輯ppt其他運動：運動性哮喘胃食管反流：鼻及鼻竇病變：心理因素：妊娠：氣候編輯ppt主要發(fā)病機制變態(tài)反響氣道慢性炎癥神經(jīng)機制——氣道高反響性免疫學機制編輯ppt一、變態(tài)反響速發(fā)型哮喘反響〔IAR:immediateasthmaticreaction〕遲發(fā)型哮喘反響〔LAR:lateasthmaticreaction〕雙相型哮喘反響〔DAR:diphaseasthmaticreaction〕編輯ppt速發(fā)型哮喘反響〔IAR〕在吸入變應(yīng)原的同時立即發(fā)生反響，15~30分鐘達頂峰，2小時后逐漸恢復正常。介導IAR的主要細胞是肥大細胞、嗜堿性粒細胞。變應(yīng)原→機體→APC攝取→傳遞信息T細胞→Th2分化→Th2型細胞因子分泌→介導B細胞合成→特異性IgE→與效應(yīng)細胞外表的IgE受體結(jié)合編輯ppt速發(fā)型哮喘反響〔IAR〕變應(yīng)原→再次進入機體→Ag-FcεR1-IgE→效應(yīng)細胞合成并釋放炎癥介質(zhì)〔組胺〕→平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增加、炎性細胞浸潤

介質(zhì)編輯ppt遲發(fā)型哮喘反響〔LAR〕約6小時左右開始，持續(xù)時間長，可達數(shù)天，臨床病癥重，肺功能損害嚴重。機制：變應(yīng)原→機體→…→特異性IgE→sIgE與FcεR2結(jié)合→產(chǎn)生介質(zhì)〔白三烯〕→慢性持續(xù)性炎癥反響編輯ppt雙相型哮喘反響〔DAR〕IAR+LAR編輯ppt二、氣道慢性炎癥炎癥細胞炎癥介質(zhì)細胞因子炎癥細胞、炎癥介質(zhì)、細胞因子間的相互作用編輯ppt1、炎癥細胞〔包括一些結(jié)構(gòu)細胞〕嗜堿性粒細胞/肥大細胞嗜酸性粒細胞T細胞〔Th1/Th2;Treg/Th17〕中性粒細胞巨噬細胞上皮細胞內(nèi)皮細胞編輯ppt2、炎癥介質(zhì)快速釋放性介質(zhì)：組胺、嗜酸性粒細胞趨化因子〔ECF-A〕、中性粒細胞趨化因子〔NCF-A〕繼發(fā)產(chǎn)生性〔緩慢釋放性〕介質(zhì)：LTs〔白三烯〕、PGs〔前列腺素〕、PAF〔血小板活化因子〕、TX〔血栓素〕、嗜酸性粒細胞胞漿蛋白編輯ppt3、細胞因子內(nèi)皮素1〔ET-1〕生長因子：TGF-β、bFGF粘附分子〔adhesionmolecules,AMs〕白細胞介素：IL-4,5,12,13…編輯ppt炎癥細胞、炎癥介質(zhì)、細胞因子間的相互作用編輯ppt三、神經(jīng)機制膽堿能神經(jīng)：M1、M3功能亢進，M2功能低下。腎上腺素能神經(jīng)：β腎上腺素能神經(jīng)受體尤其是β2受體功能低下。α受體功能增強。NANC〔非腎上腺素能非膽堿能〕神經(jīng)：舒張介質(zhì)(如NO)減少，收縮介質(zhì)〔如P物質(zhì)〕增加P物質(zhì)受體功能增強、VIP〔血管活性肽〕受體功能缺乏編輯ppt氣道高反響性

〔airwayhyperresponsiveness,AHR〕概念：氣道對各種刺激出現(xiàn)過強或過早的收縮反響。氣道炎癥是AHR的重要根底。AHR為哮喘患者的共同病理生理特征，但AHR并非都是哮喘。有家族傾向，受遺傳因素的影響。長期吸煙、病毒感染、COPD、吸入臭氧等。編輯ppt粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞

抗原Th2細胞血管擴張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點編輯ppt病理大體：支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血、粘液栓形成。鏡下：〔1〕氣道上皮下肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞及中性粒細胞浸潤?！?〕粘膜下組織水腫、纖毛上皮剝離，杯狀細胞增殖，分泌物增多。〔3〕晚期：平滑肌增厚，上皮下纖維化，致氣道重構(gòu)。編輯ppt哮喘病人正常人氣道炎癥充血腫脹狹窄編輯ppt支氣管－肺組織HE染色編輯ppt臨床表現(xiàn)病癥：反復發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和/或清晨發(fā)作或加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。編輯ppt體征發(fā)作時在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。在輕度〔包括CVA〕或非常嚴重的哮喘，哮鳴音可無。嚴重發(fā)作者可有心率增快、奇脈、矛盾呼吸運動、發(fā)紺。編輯ppt實驗室檢查血常規(guī)一般無明顯變化合并細菌感染時可有中性粒細胞增高過敏反響嚴重時嗜酸粒細胞增多編輯ppt實驗室檢查痰液檢查：涂片可見較多嗜酸性粒細胞、尖棱結(jié)晶、粘液栓、透明哮喘珠；ECP……編輯ppt實驗室檢查肺功能測定：阻塞性通氣功能：發(fā)作時呼氣流速指標下降：FEV1、FEV1/FVC%、PEF。殘氣增加編輯ppt肺功能舒張試驗陽性：FEV1增加≥12%，且絕對增加值>200ml；PEF增加60L/min或≥20%。支氣管激發(fā)試驗陽性：FEV1或PEF下降≥20%。日內(nèi)PEF變異率≥20%。編輯ppt實驗室檢查胸部X線緩解期無明顯異常發(fā)作期呈過度充氣狀態(tài)編輯ppt實驗室檢查血氣分析：低氧血癥PaCO2增高或降低酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂編輯ppt實驗室檢查特異性變應(yīng)原檢測體外實驗：sIgE檢測體內(nèi)實驗激發(fā)試驗皮試：SPT編輯ppt診斷標準1、反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：編輯ppt診斷標準(續(xù))〔1〕支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性。〔2〕支氣管舒張試驗陽性?！?〕最大呼氣流量〔PEF〕日變異率或晝夜變異率≥20%。符合1-4或4、5兩項者，可以診斷。編輯ppt1、支氣管哮喘與左心功能不全性呼吸困難〔“心原性哮喘〞〕鑒別診斷編輯ppt鑒別診斷2、喘息型慢性支氣管炎：實質(zhì)是慢支合并哮喘。3、上氣道阻塞：肺癌等4、變態(tài)反響性肺浸潤5、COPD編輯ppt分期急性發(fā)作期Exacerbation：是指喘息、氣急、胸悶、咳嗽等病癥突然發(fā)生，或原有病癥加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當?shù)人?。其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。體檢時多可在雙肺聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音并伴呼氣相延長，肺功能測定呈阻塞性通氣功能障礙。編輯ppt慢性持續(xù)期Persistent：是指在相當長的一段時間內(nèi)，每周均不同頻度和/或不同程度地出現(xiàn)病癥。緩解期Catabasis：系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療，病癥、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。編輯ppt病情評價——未治療前病情嚴重程度的分級編輯ppt未治療前病情嚴重程度的分級分級臨床特點1級（間歇）癥狀<每周1次；夜間癥狀≤每月2次；FEV1(PEF)≥80%，F(xiàn)EV1（PEF）變異率<20%2級（輕度）癥狀≥每周1次，<每天1次；夜間癥狀>每月2次,<每周1次；可能影響活動或睡眠；FEV1(PEF)≥80%，F(xiàn)EV1（PEF）變異率20%-30%。3級（中度）每天有癥狀；夜間癥狀≥每周1次；影響活動或睡眠；FEV1(PEF)≥60-79%，F(xiàn)EV1（PEF）變異率>30%4級（重度）每天有癥狀，經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀，活動受限；FEV1(PEF)<60%，F(xiàn)EV1（PEF）變異率>30%編輯ppt哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行時稍活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)尚安靜稍煩躁焦慮意識障礙出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加>30次/分輔助呼吸肌活動無有常有胸腹矛盾運動哮鳴音呼氣末，散在較響亮，彌漫響亮，彌漫減弱/無脈率<100100－120>120變慢或不規(guī)則肺性奇脈無，<10mmHg有，10－25mmHg有，>25mmHg若無提示呼吸肌疲勞應(yīng)用支擴劑后PEF占預計值％>80%60%-80%<60%PaO2（吸空氣）正常≥60mmHg<60mmHgPaCO2<45mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2（吸空氣）>95%91%-95%≤90%pH<7.35編輯ppt并發(fā)癥1、氣胸、縱隔氣腫2、肺不張3、慢支、肺氣腫、肺心病4、支氣管擴張癥5、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化編輯ppt治療編輯ppt治療目標有效控制哮喘病癥至最輕，乃至無任何病癥，包括夜間無病癥。防止哮喘加重，使哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少，甚至不發(fā)作。防止所用藥物的不良反響。保持正常活動的能力。盡可能使肺功能維持在接近正常水平。防止不可逆氣流受限。防止哮喘死亡，降低病死率。編輯ppt哮喘控制的標準1．最少〔最好沒有〕慢性病癥，包括夜間病癥

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少

3．無需因哮喘而急診

4．最少〔或最好不〕按需使用β2受體沖動劑

5．沒有活動(包括運動)限制

6．PEF晝夜變異率<20％

7．PEF正常或接近正常

8．最少或沒有藥物不良反響編輯ppt治療原那么脫離變應(yīng)原藥物治療編輯ppt非急性發(fā)作期哮喘患者的階梯式治療

TreatmentStepsforAchievingControl編輯ppt哮喘急性發(fā)作期治療方案編輯ppt哮喘輕中度急性發(fā)作的治療按需吸入β2受體沖動劑：在發(fā)作的第1小時內(nèi)，每15～20分鐘吸入1次。氨茶堿：口服或以0.6～0.8mg/kg/h，靜滴；維持血藥濃度6-15mg/L?？鼓憠A藥：溴化異丙托平吸入，與β2受體沖動劑聯(lián)合有協(xié)同作用。皮質(zhì)激素：潑尼松30mg/d，分2～3次口服。氧療編輯ppt哮喘重度或危重發(fā)作的治療規(guī)那么吸入或持續(xù)霧化SABA；靜脈滴注氨茶堿；規(guī)那么吸入或持續(xù)霧化抗膽堿藥，最好與SABA聯(lián)合應(yīng)用；靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；氧療或輔助機械通氣；補液糾正電解質(zhì)紊亂維持酸堿平衡抗感染預防并及時處理并發(fā)癥編輯ppt常用藥物及其進展糖皮質(zhì)激素β2受體興奮劑茶堿類抗膽堿藥物非皮質(zhì)激素類抗炎藥抗組織胺藥其他編輯ppt糖皮質(zhì)激素的作用機制抗炎作用抑制循環(huán)中炎癥細胞到氣道炎癥部位的聚集抑制炎癥細胞和氣道固有細胞的增殖、激活阻斷炎癥細胞間的協(xié)同作用，即切斷細胞因子及其形成的網(wǎng)絡(luò)抗過敏作用能使血淋巴細胞數(shù)量減少，尤其是T淋巴細胞編輯ppt糖皮質(zhì)激素的作用機制抑制T淋巴細胞產(chǎn)生B淋巴細胞刺激因子，使IgE形成減少。可降低氣道巨噬細胞數(shù)量，上調(diào)氣道平滑肌β受體功能，提高β受體沖動劑的作用。減低LAR及BHR編輯ppt糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥1、全身應(yīng)用的指征哮喘重癥發(fā)作；慢性頑固性哮喘發(fā)作伴夜間加重，PEF值低于預計值60%；哮喘急性發(fā)作足量支氣管擴張劑應(yīng)用后未能終止時；急性發(fā)作誘發(fā)呼吸衰竭；合并急性呼吸道感染；長期應(yīng)用皮質(zhì)激素已呈依賴者。編輯ppt糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥2、吸入應(yīng)用的指征全身應(yīng)用后病情穩(wěn)定，可逐漸減量并過度到吸入療法；成人輕度、中度發(fā)作，尤其夜間加重超過1月以上時；青春發(fā)育期前及兒童哮喘，應(yīng)及早應(yīng)用，以期進入青春期后終止發(fā)作；哮喘合并妊娠、糖尿病、高血壓、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松癥等。編輯ppt皮質(zhì)激素的副作用全身應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)功能減退、水鈉潴留、高血壓、糖尿病、消化道潰瘍甚至穿孔、骨質(zhì)疏松甚至病理性骨折、生長抑制、免疫功能受損、易感染等。吸入應(yīng)用口腔潰瘍、聲音嘶啞編輯ppt常用皮質(zhì)激素吸入氣霧劑干粉吸入劑溶液口服一般使用半衰期較短者，如潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍等。靜脈琥珀酸氫化可的松、甲基潑尼松龍等。編輯ppt常用吸入激素劑量及換算關(guān)系低劑量μg中劑量μg大劑量μg倍氯米松200－500500－1000>1000布地耐德200－400400－800>800氟替卡松100－250250－500>500編輯ppt茶堿類藥物的藥理作用抑制磷酸二酯酶，提高細胞內(nèi)cAMP和cGMP水平；拮抗腺苷受體增加兒茶酚胺分泌抑制炎癥介質(zhì)對離子通道的作用：抑制鈣內(nèi)流誘導B細胞凋亡等免疫調(diào)節(jié)作用；抑制LAR；其他：增加隔肌張力，減輕膈肌及其他呼吸肌的疲勞等。編輯ppt臨床藥理作用舒張支氣管平滑肌興奮呼吸中樞和呼吸肌強心、利尿、擴張冠狀動脈低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用編輯ppt茶堿的臨床應(yīng)用指征哮喘急性發(fā)作慢性反復發(fā)作性哮喘茶堿可用于慢性病癥性哮喘的治療，特別是有以下3個指征之一者：〔1〕對于使用吸入皮質(zhì)類固醇有困難者，如學齡前兒童；〔2〕患者更愿接受口服治療者；〔3〕常規(guī)皮質(zhì)類固醇吸入不能控制病癥而需附加用藥者。編輯ppt常用茶堿口服氨茶堿控/緩釋型茶堿靜脈平安、有效血藥濃度6-15mg/L多索茶堿雙羥丙茶堿〔喘定〕編輯pptβ2受體沖動劑的作用β2沖動劑可舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛去除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細胞及嗜堿粒細胞介質(zhì)的釋放。編輯ppt起效時間短效長效速效沙丁胺醇特布他林福莫特羅慢效班布特羅沙美特羅β2受體沖動劑的分類近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體沖動劑治療哮喘編輯pptβ2受體沖動劑的應(yīng)用吸入短效：Salbutamol,Terbutalin用于治療輕度哮喘急性發(fā)作，或預防運動性哮喘有氣霧劑、干粉劑、溶液三種。長效：Salmeterol,Formoterol適用于防治夜間和清晨哮喘發(fā)作和加劇者口服注射編輯ppt抗膽堿藥的作用可阻斷迷走神經(jīng)節(jié)后傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管?？煞乐挝氪碳の镆鸬姆瓷湫灾夤苁湛s。其擴張支氣管的作用較β2沖動劑弱，起效也較緩慢，但不良反響很少?？膳cβ2沖動劑聯(lián)合吸入治療，使支氣管舒張作用增強并持久。編輯ppt抗膽堿藥的應(yīng)用某些哮喘患者應(yīng)用較大劑量β2沖動劑不良反響明顯，可換用此類藥物，尤其適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患者。編輯ppt抗膽堿藥物吸入劑溴化異丙托品溴化氧托品溴化泰烏托品噻托溴氨霧化劑溴化異丙托品噻托溴氨編輯ppt其他抗炎藥〔一〕色甘酸鈉、尼多酸鈉是一種非皮質(zhì)激素類抗炎制劑，可抑制IgE誘導的肥大細胞釋放介質(zhì)，對其他炎癥細胞釋放介質(zhì)也有選擇性抑制作用。用于預防哮喘發(fā)作，包括預防由于運動、吸入冷空氣、CO2引起的急性氣道收縮，尤其適用于季節(jié)性哮喘發(fā)作的預防。編輯ppt其他抗炎藥〔二〕白三烯受體拮抗劑扎魯司特〔安可來〕：20mg,bid孟魯司特〔順爾寧〕：10mg,qd異丁司特：10mg,bid編輯ppt抗組胺藥阻斷H1受體，抑制肥大細胞釋放炎性介質(zhì)。曲尼斯特、酮替酚、〔地〕氯雷他定、〔左〕西替利嗪等。氮卓斯丁氣霧劑編輯ppt特異性免疫療法

Allergen