主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)課件

主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）

商丘市第一人民醫(yī)院超聲科

成建華

2017-03-091編輯ppt

主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）

商丘市第一人民醫(yī)院超聲科

成建華主動(dòng)脈瓣生理解剖1、主動(dòng)脈瓣是心臟內(nèi)的四組瓣膜之一，它位于左心室流出道末端與主動(dòng)脈交界處，其作用恰如一個(gè)單向閥門，能夠讓血液在收縮期從收縮狀態(tài)的左心室順暢地排入壓力較低的主動(dòng)脈，而在舒張期阻止已被排出的血液從壓力高的主動(dòng)脈倒流回已進(jìn)入舒張狀態(tài)的左心室。2編輯ppt主動(dòng)脈瓣生理解剖2編輯ppt2、正常的主動(dòng)脈瓣是由三個(gè)等大小的瓣葉構(gòu)成，此形態(tài)被稱為三瓣化。就主動(dòng)脈瓣所處的環(huán)境和其功能而言，這種等大小的三瓣化是最優(yōu)結(jié)構(gòu)。人的心臟在胚胎發(fā)育過程中會(huì)出現(xiàn)少數(shù)主動(dòng)脈瓣非三瓣化的異常情況，如單葉瓣、二葉瓣或四葉瓣3編輯ppt2、正常的主動(dòng)脈瓣是由三個(gè)等大小的瓣葉構(gòu)成，此形態(tài)被稱為三瓣主動(dòng)脈瓣狹窄的病因

1.先天性先天性主動(dòng)脈瓣狹窄可為單葉、二葉、三葉或四葉，以二葉畸形較常見。

4編輯ppt主動(dòng)脈瓣狹窄的病因4編輯ppt2.后天性①風(fēng)濕性心臟瓣膜病②主動(dòng)脈瓣退行性變5編輯ppt2.后天性5編輯ppt

病理解剖

1.先天性主動(dòng)脈瓣狹窄

系胚胎瓣膜發(fā)育障礙所致，可出現(xiàn)瓣葉數(shù)量異常、瓣葉增厚、交界粘連、瓣環(huán)發(fā)育不良等病變。根據(jù)瓣葉數(shù)量分為單葉、二葉及四葉畸形，二葉畸形最常見，往往瓣葉數(shù)量越少，瓣口狹窄越嚴(yán)重。6編輯ppt病理解剖6編輯ppt

2.風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性病變累及主動(dòng)脈瓣，使瓣葉增厚、僵硬、攣縮和變形，交界處粘連、融合，出現(xiàn)鈣化結(jié)節(jié)，多合并二尖瓣狹窄。

3.主動(dòng)脈瓣退行性變動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣纖維化、鈣化等退行性病變，鈣化主要發(fā)生在瓣葉根部及瓣環(huán)處。7編輯ppt7編輯ppt

正常主動(dòng)脈瓣的瓣口面積（AVA）為2.6~3.5cm2，當(dāng)瓣口面積小于1.5cm2時(shí)，瓣口兩端壓差升高，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的梗阻，瓣口面積和跨瓣壓差是決定狹窄程度最重要的因素。①輕度狹窄：瓣口面積1.0~1.5cm2

平均跨瓣壓差＜25mmHg②中度狹窄：瓣口面積0.75~1.0cm2

平均跨瓣壓差

25

～50

mmHg③重度狹窄：瓣口面積小于0.75cm2

平均跨瓣壓差＞50

mmHg病理生理及血流動(dòng)力學(xué)的改變8編輯ppt

正常主動(dòng)脈瓣的瓣口面積（AVA）為2

病理生理及血流動(dòng)力學(xué)的改變

①正常情況下，主動(dòng)脈瓣口血流量不超過200ml/s，輕度狹窄時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，狹窄較重時(shí)左心室收縮壓力明顯升高，心肌代償性肥厚。②長(zhǎng)期嚴(yán)重的左室心肌肥厚，可使左室舒張末壓逐漸升高，出現(xiàn)左心擴(kuò)張，心排量降低，導(dǎo)致左心功能衰竭，左房、肺靜脈及肺動(dòng)脈高壓。

9編輯ppt

病理生理及血流動(dòng)力學(xué)的改變

①正常情況下，主病理生理及血流動(dòng)力學(xué)的改變③升主動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄后擴(kuò)張。④嚴(yán)重的左室心肌肥厚，使心肌張力及耗氧量增加，加之瓣口高速血流的虹吸現(xiàn)象，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，出現(xiàn)心肌缺血，甚至猝死。10編輯ppt病理生理及血流動(dòng)力學(xué)的改變③升主動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄后擴(kuò)張。10編輯

超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)一、后天性主動(dòng)脈瓣狹窄（主要包括風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣病變、主動(dòng)脈瓣退行性變）1.M型超聲心動(dòng)圖

主動(dòng)脈波群顯示主動(dòng)脈瓣增厚，回聲增強(qiáng)，開放幅度明顯減小。

11編輯ppt超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)一、后天性主動(dòng)脈瓣狹窄（主要包括風(fēng)濕性主12編輯ppt12編輯ppt

超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

2.二維超聲心動(dòng)圖⑴左室長(zhǎng)軸切面，顯示右冠瓣及無冠瓣增厚、鈣化，回聲增強(qiáng)，開放受限。嚴(yán)重狹窄時(shí)，瓣葉幾乎不活動(dòng)。

RVLVLAAO13編輯ppt超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)2.二維超聲心動(dòng)圖RVLVLAAO13編⑵大動(dòng)脈短軸切面，瓣葉交界處粘連，瓣口形態(tài)不規(guī)則，面積減小。

RVRAPA14編輯ppt⑵大動(dòng)脈短軸切面，瓣葉交界處粘連，瓣口形態(tài)不規(guī)則，面積減小。⑶室間隔與左室后壁增厚，運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。⑷升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張。LVRVLAAO15編輯ppt⑶室間隔與左室后壁增厚，運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。LVRVLAAO15編輯p

16編輯ppt16編輯ppt

顯示收縮期血液從左室進(jìn)入狹窄的主動(dòng)脈瓣口時(shí)呈五彩高速射流彩色多普勒超聲17編輯ppt顯示收縮期血液從左室進(jìn)入狹窄的主動(dòng)脈瓣口時(shí)呈五彩高

頻譜多普勒

主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期高速射流頻譜特點(diǎn)：峰值速度增快，加速時(shí)間短，減速時(shí)間長(zhǎng)，峰值前移18編輯ppt頻譜多普勒主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期高速射流頻譜特點(diǎn)：峰

超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)二、先天性主動(dòng)脈瓣狹窄（一）二瓣化畸形1.M型超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈波群顯示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉線偏心。2.二維超聲心動(dòng)圖⑴左室長(zhǎng)軸切面，主動(dòng)脈瓣開放呈圓拱狀，瓣口開放幅度小，瓣尖不能貼近主動(dòng)脈竇壁。19編輯ppt超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)二、先天性主動(dòng)脈瓣狹窄19編輯ppt

超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)⑵大動(dòng)脈短軸切面，主動(dòng)脈二葉瓣呈上下或左右排列，左右二葉瓣常見，開放時(shí)呈梭形或魚口狀，關(guān)閉時(shí)呈啞鈴狀。⑶室間隔與左室后壁增厚，運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。⑷升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張。3.彩色多普勒超聲：收縮期狹窄瓣口血流呈五彩高速射流，如伴有主動(dòng)脈關(guān)閉不全，?？梢姺戳魇厥议g隔左側(cè)或二尖瓣前葉射向左室。20編輯ppt超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)⑵大動(dòng)脈短軸切面，主動(dòng)脈二葉瓣呈上下

左右二葉瓣畸形21編輯ppt左右二葉瓣畸形21編輯ppt

左右二葉瓣畸形22編輯ppt左右二葉瓣畸形22編輯ppt上下二葉瓣畸形23編輯ppt上下二葉瓣畸形23編輯ppt二葉瓣畸形伴主動(dòng)脈瓣反流24編輯ppt二葉瓣畸形伴主動(dòng)脈瓣反流24編輯ppt超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

（二）單瓣化畸形

極為少見，整個(gè)主動(dòng)脈瓣未分葉，瓣口狹小，出生后即可出現(xiàn)血流梗阻，是最常見的新生兒嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄病變。

1.左室長(zhǎng)軸切面，主動(dòng)脈瓣開放時(shí)呈拱形，瓣葉一側(cè)的邊緣多貼近主動(dòng)脈壁。

25編輯ppt超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

（二）單瓣化畸形

極為少2.大動(dòng)脈短軸切面，主動(dòng)脈瓣開放時(shí)呈橢圓形，其中一個(gè)邊緣緊靠主動(dòng)脈壁，關(guān)閉時(shí)關(guān)閉線形如逗號(hào)，并且偏向一側(cè)主動(dòng)脈壁。26編輯ppt2.大動(dòng)脈短軸切面，主動(dòng)脈瓣開放時(shí)呈橢圓形，其中一個(gè)3.彩色多普勒超聲，收縮期狹窄瓣口血流呈五彩高速射流，血流束偏向一側(cè)的主動(dòng)脈壁。27編輯ppt3.彩色多普勒超聲，收縮期狹窄瓣口血流呈五彩高速射流，

超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)（三）四葉瓣畸形1.左室長(zhǎng)軸切面，顯示主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，主動(dòng)脈瓣開放時(shí)，開口偏心。2.主動(dòng)脈短軸切面，顯示主動(dòng)脈瓣葉為四葉，瓣葉的大小可不一樣，主動(dòng)脈瓣開放時(shí)形似四方形，關(guān)閉時(shí)呈田字形。3.多合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。28編輯ppt超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)（三）四葉瓣畸形28編輯ppt四葉瓣畸形29編輯ppt四葉瓣畸形29編輯ppt四葉瓣畸形30編輯ppt四葉瓣畸形30編輯ppt主動(dòng)脈瓣狹窄的定量診斷

1.主動(dòng)脈瓣口面積的測(cè)量

二維超聲測(cè)量法在胸骨旁主動(dòng)脈短軸切面直接描記測(cè)量主動(dòng)脈瓣口面積，但主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，瓣口形態(tài)不規(guī)則，常難以測(cè)量且準(zhǔn)確性差。31編輯ppt主動(dòng)脈瓣狹窄的定量診斷1.主動(dòng)脈瓣口面積的測(cè)量二維超2.主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差⑴最大瞬時(shí)壓差

根據(jù)改良Bernoulli方程△P=4V2可以計(jì)算最大跨瓣壓差，該方法測(cè)量簡(jiǎn)便、實(shí)用，其局限性為只能反映收縮期某一點(diǎn)的壓差變化，不能反映整個(gè)收縮期主動(dòng)脈瓣口兩端的壓差變化，不能準(zhǔn)確反映狹窄程度。輕度狹窄＜50mmHg 中度狹窄50～70mmHg

重度狹窄＞70mmHg32編輯ppt2.主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差⑴最大瞬時(shí)壓差32編輯ppt

⑵平均跨瓣壓差指主動(dòng)脈口兩端所有瞬時(shí)跨瓣壓差時(shí)間積分后的平均，為準(zhǔn)確反映瓣口兩端壓力變化的敏感指標(biāo)。目前超聲診斷儀均設(shè)有軟件可自動(dòng)計(jì)算平均壓差：

輕度狹窄＜25mmHg 中度狹窄25～50mmHg

重度狹窄＞50mmHg33編輯ppt⑵平均跨瓣壓差33編輯ppt平均跨瓣壓差最大跨瓣壓差34編輯ppt平均跨瓣壓差最大跨瓣壓差34編輯ppt主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重度分級(jí)

AVA最大壓差平均壓差輕度1.0~1.5cm2

＜50mmHg ＜25mmHg 中度0.75~1.0cm2

50～70mmHg

25～50mmHg重度＜0.75cm2

＞70mmHg

＞50mmHg35編輯ppt主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重度分級(jí)判斷重度主動(dòng)脈瓣狹窄的標(biāo)準(zhǔn)

臨床上患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、暈厥及心衰等癥狀，為立即手術(shù)治療的指征。對(duì)于無明顯癥狀的患者，超聲心動(dòng)圖有以下表現(xiàn)時(shí)提示主動(dòng)脈瓣存在重度狹窄，應(yīng)考慮手術(shù)治療。⑴主動(dòng)脈瓣口收縮期峰值流速＞4.5m/s⑵主動(dòng)脈瓣口收縮期平均跨瓣壓差＞50mmHg⑶主動(dòng)脈瓣口面積＜0.75cm2

36編輯ppt判斷重度主動(dòng)脈瓣狹窄的標(biāo)準(zhǔn)臨床上患者出現(xiàn)超聲診斷要點(diǎn)

1.判斷是否存在狹窄2.明確狹窄的病因3.評(píng)估狹窄的程度4.是否合并關(guān)閉不全5.其它瓣膜是否存在異常6.評(píng)價(jià)左心室壁厚度、心腔大小和功能37編輯ppt超聲診斷要點(diǎn)

37編輯ppt鑒別診斷1、膜性主動(dòng)脈瓣下狹窄一種先天性畸形左室長(zhǎng)軸切面可見主動(dòng)脈瓣下有一纖維隔膜或瓣環(huán)下增厚的纖維環(huán)從室間隔伸向左室流出道。短軸切面可見與室間隔相連的纖維隔或流出道的環(huán)形隔膜。彩色多普勒高速血流信號(hào)起自主動(dòng)脈瓣下。2、肥厚型梗阻性心肌病室間隔基底部局限性增厚和收縮期二尖瓣前葉的前向運(yùn)動(dòng)（SAM）主動(dòng)脈瓣正?；蜉p度增厚彩色多普勒高速血流信號(hào)起自主動(dòng)脈瓣下，主動(dòng)脈瓣口的血流速度也加快

38編輯ppt鑒別診斷38編輯ppt3、主動(dòng)脈瓣上狹窄升主動(dòng)脈的先天性發(fā)育異常升主動(dòng)脈局限性狹窄彩色多普勒高速血流信號(hào)起自主動(dòng)脈瓣上，主動(dòng)脈瓣口血流正常39編輯ppt3、主動(dòng)脈瓣上狹窄39編輯ppt注意事項(xiàng)主動(dòng)脈瓣狹窄程度的低估當(dāng)左室收縮功能減低中度或重度二尖瓣反流多普勒聲束與血流角度較大（大于20度）心室率較快的房顫主動(dòng)脈瓣狹窄程度的高估左室活動(dòng)增強(qiáng)中度或重度主動(dòng)脈瓣反流伴左室流出道梗阻40編輯ppt注意事項(xiàng)40編輯ppt治療方案的選擇（一）經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)1、應(yīng)用范圍局限，主要治療對(duì)象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊?。2、適應(yīng)證：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性