第四篇第十九章上消化道出血

講授目的(mùdì)和要求1.掌握上消化道出血的常見(jiàn)病因。2.熟悉上消化道大量出血的緊急處理(chǔlǐ)原則。3.了解上消化道出血的主要診斷方法。第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。講授主要(zhǔyào)內(nèi)容定義病因(bìngyīn)臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。定義

上消化道出血

Treitz韌帶以上的消化道，包括(bāokuò)食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。大量出血

一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。病因

上消化道疾病門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)破裂或門(mén)脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。

食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）

胃十二指腸疾?。合詽僙ollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱(chēng)Dieulafoy病等)其他(qítā)腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃腸道疾病(jíbìng)第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。

第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。

急性(jíxìng)胃粘膜病變第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。

胃底血管瘤第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。胃竇潰瘍(kuìyáng)并活動(dòng)性出血第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。TypeII

a.Visiblevessel

胃潰瘍并血痂附著(fùzhuó)第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。胃潰瘍并血痂附著(fùzhuó)第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。胃潰瘍并血痂附著(fùzhuó)第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。胃潰瘍并血痂附著(fùzhuó)第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。

小腸間質(zhì)瘤并頂端(dǐngduān)出血第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。上胃腸道鄰近器官或組織的疾病(jíbìng)

膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。

全身性疾病

血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)擴(kuò)張等血液?。貉巡〉饶蚨景Y結(jié)締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。

過(guò)敏性紫癜(zǐdiàn)患者腸道表現(xiàn)第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周?chē)?zhōuwéi)循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

上消化道大量出血診斷的確立出血嚴(yán)重(yánzhòng)程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷出血是否停止的判斷出血的病因診斷預(yù)后估計(jì)第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。上消化道大量(dàliàng)出血診斷的確立嘔血、黑糞失血性周?chē)?zhōuwéi)循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。

注意(zhùyì)：（一）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血進(jìn)食引起的黑糞（二）判斷上消化道還是下消化道出血

第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。

每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身(quánshēn)癥狀>400～500ml可出現(xiàn)全身癥狀短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。出血嚴(yán)重程度(chéngdù)的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。

反復(fù)(fǎnfù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周?chē)h(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無(wú)明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高出血(chūxiě)是否停止的判斷第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。

臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血(chūxiě)情況；出血(chūxiě)后24～48h內(nèi)進(jìn)行X線鋇餐檢查其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查—小腸出血出血的病因(bìngyīn)診斷第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。預(yù)后(yùhòu)不良危險(xiǎn)性增高主要因素高齡患者（>60歲）嚴(yán)重伴隨?。ㄐ摹⒎?、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次(běncì)出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。治療一般急救措施積極(jījí)補(bǔ)充血容量止血措施第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。臥床休息(xiūxi)保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等一般(yībān)急救措施第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。緊急(jǐnjí)輸血體征

改變體位(tǐwèi)出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。

藥物止血:縮血管藥物：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素?cái)U(kuò)血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎外科治療介入(jièrù)治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)食管(shíguǎn)胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。食管靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)內(nèi)鏡下套扎治療第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射(zhùshè)療法、上止血夾手術(shù)治療介入治療：血管栓塞治療其他病因所致(suǒzhì)上消化道大量出血的止血措施第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。內(nèi)鏡下止血(zhǐxuè)鉗止血(zhǐxuè)治療第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。內(nèi)鏡下注射(zhùshè)治療示意圖第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。內(nèi)鏡下熱探頭(tàntóu)治療示意圖第三十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。復(fù)習(xí)(fùxí)思考題上消化道大出血的緊急處理原則(yuánzé)和主要處理措施。第四十頁(yè)，共四十一頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)第四篇消化系統(tǒng)疾病。大量出血一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。出血嚴(yán)重(yánzhòng)程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷