寫好一份高質(zhì)量的病歷

如何寫好一份高質(zhì)量的病歷

益陽市中心醫(yī)院普外三科周杰病歷書寫的目的是什么?1.是為了完成一項任務(wù)?2.是為了應(yīng)付上級的檢查?3.為了醫(yī)療糾紛留下一份書證?4.為了科研工準備和材料?病歷的意義是臨床實踐的原始記錄,是醫(yī)療質(zhì)量的文字文字表達反映患者病情及診治情況為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息為科研和教學(xué)提供寶貴的原始素材反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時進行解決、鑒定訴訟中判斷醫(yī)務(wù)人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)。醫(yī)療糾紛訴訟日漸激化的今天，醫(yī)療文書的證據(jù)作用被大大夸大了，病案等醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫也更為重要，其質(zhì)量要求也會趆來趆高。病案內(nèi)容是否全面、詳盡、準確、成為許多糾紛處理的焦點。病歷書寫過程是醫(yī)生對一個病人的診治過程過程。在這個過程中，醫(yī)生通過問診，體檢、輔助檢查等一系列的活動，獲取獲取第一手臨床資料，對病人的病情作出分析判斷，得出正確的診斷，施以正確的治療。一份完整、縝密的病歷，是臨床診治的最基本的依據(jù)。如果病歷書寫馬馬虎虎，前后矛盾，對病情病情變化、重要輔助檢查結(jié)果不及時記錄，這樣的病歷在臨床施治的過程中無法提供正確的信息，作出正確的判斷和治療。高質(zhì)量的診治必須貫穿于高質(zhì)量的病歷之中醫(yī)生要做對，并要記對不要錯，不寫錯不錯改，更不要篡改病歷幾乎決定著影響著糾紛的發(fā)生發(fā)展以及結(jié)局。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑，住院醫(yī)生通過大量的，要求嚴格的病歷書寫過程，達到提高對各種疾病的認識目的。是一個成長過程。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀客觀檢驗標準之一。每位臨床醫(yī)生必須以高度負責(zé)的敬業(yè)精神，以實事求是的態(tài)度。認真寫好病歷。寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成成一種終生不改的習(xí)慣，即：在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人中不遺漏任何要點。這種訓(xùn)練是短暫短暫的，稍縱即逝，一旦落課無法法再補，切勿等閑視之。

——張孝騫讓我們謹記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家、醫(yī)學(xué)教育學(xué)家張孝騫教授的教誨努力共勉之。愿我們的醫(yī)務(wù)人員對的關(guān)心愛護負責(zé)精神，對工作的嚴謹、求精、勤奮、奉獻的精神，通過病歷書寫體現(xiàn)在整個病歷的字里行間，使病歷對醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、醫(yī)院管理和法制等做出更析更多的貢獻。病歷書寫依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部2010年3月1日起施行《湖南省病歷書寫規(guī)范》湖南省衛(wèi)生廳2010年9月下發(fā)書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑，住院醫(yī)師通過大量的、要求嚴格的病歷書寫過程，達到提高對各種疾病認識的目的，是一個成長的過程。未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生怎樣才能合法地完成病歷書寫，介入臨床診療過程，使自己成為一個合格的醫(yī)生？所有診療活動，包括采集病史，體格檢查，開具醫(yī)囑……都必須在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進行。完成的病歷文件應(yīng)及時請上級醫(yī)師審查，修改并簽字。病歷書寫者的資格《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對病歷書寫書寫的要求必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。在第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十三條規(guī)定：“醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)療文書，不得隱匿、偽造或銷毀醫(yī)療文書及的關(guān)資料”病歷書寫是臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)、成長的過程，要求年輕的醫(yī)生一定用心去寫，不能敷衍。真實：執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定：醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施、簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)療文書，不得隱匿、偽造或銷毀醫(yī)療文書及的關(guān)資料。病史的采集必須真實，不能想當(dāng)然，不能帶著主觀、先入的診斷進行誘導(dǎo)性的詢問。綜合：對采集到的病史資料應(yīng)經(jīng)歸納、整理，才能成為一份的價值的醫(yī)療文件。包括有診斷各鑒別診斷意義的陽性或陰性的證據(jù)分析：通過問診，體檢，輔助檢查等渠道獲得眾多信息，形成初步的診斷，再結(jié)合自己的醫(yī)學(xué)知識，不斷進行排除可能混淆的疾病，最后得出對本疾病的看法，即初步診斷。怎樣寫好一份高質(zhì)量的病歷？同一種疾病可有不同的臨床表現(xiàn)不同的疾病可的相同的臨床表現(xiàn)如何透過錯綜的表象，判斷疾病的真諦？如何避免失誤？用學(xué)習(xí)的方法來寫：消化你所獲得的信息回顧學(xué)過的知識查閱相關(guān)的資料向上級醫(yī)師請教總之病歷不是流水賬醫(yī)生不是書記員一份完整、詳實的病歷將為臨床診斷治療提供大量的信息，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的思維路線，達到正確的診療。病歷書寫的基本要求及時準確內(nèi)涵

*思考和分析*反映上級指導(dǎo)意見*反映醫(yī)療質(zhì)量有長期保存功能1.及時：住院志在入院當(dāng)天24小時內(nèi)完成*首程在入院8小時內(nèi)完成*日常病程：病情變化隨時記錄病情穩(wěn)定者三天記錄一次病重者兩天記錄一次病危者隨時記錄，至少每天記錄一次，急危重病人在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)必須完成搶救記錄*手術(shù)記錄24小時內(nèi)完成*一級護理病人每天記錄病程*術(shù)后三天每天記錄病程2.準確：建立醫(yī)患間的充分信任，注意保護病人隱私。這是獲取真實病史的得要前提，病史資料的采集應(yīng)力求完整、詳實。*注意有鑒別診斷意義的陽性和陰性的資料*合理應(yīng)用輔助檢查*注意病情變化、對治療的反應(yīng)*重點突出，層次分明，要領(lǐng)明確，運用術(shù)語準確3、內(nèi)涵：思考和分析：主要體現(xiàn)在擬診討論過程中，診斷正確，主次分明，診斷名稱，完整，診斷依據(jù)充分。排除相似疾病（鑒別診斷）*專業(yè)知識*臨床經(jīng)驗*綜合思考反映上級醫(yī)師指導(dǎo)意見：三級查房是不但是對診斷，治療過程的把關(guān)，更是對低年資醫(yī)生專業(yè)上的輔導(dǎo)，及時正確記錄上級醫(yī)師查房意見，及時請上級醫(yī)師檢查記錄是否到位。反映醫(yī)療質(zhì)量：如核心制度執(zhí)行情況*病歷書寫者資格：實習(xí)醫(yī)務(wù)人員，試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱，修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由接收進修醫(yī)師的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫出病歷*三級查房：正確表達上級醫(yī)師查房的意見，包括對病史、體征的補充，病情分析，治療意見等。*疑難病例討論*危重病人搶救*交接班情況*合理治療（抗菌素分級管理）*……4.有長期保存功能：*用藍黑或碳素墨書寫：需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存復(fù)印的要求。*文字：用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的證狀，體征、疾病名稱等可以使用外文。*病歷書寫規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通暢，標點正確。*不得自行簡化或自創(chuàng)疾病（藥品）名稱。不得使用非國際通用的中、英文簡稱。*所有記錄和醫(yī)囑記錄完畢后簽全名，不得摹仿他人簽名或代他人簽名。打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔、wps文檔）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改?，F(xiàn)病史和主訴緊密結(jié)合，相符合反映本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點及發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，經(jīng)及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果。與主要疾病有鑒別診斷意義的相關(guān)資料，包括陰性體征或癥狀。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其它疾病情況，可以在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。結(jié)患者提供的藥名，診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。五史……出生史喂養(yǎng)史…月經(jīng)史婚育史……個人史………既往史…家庭史…女性病人出生地及長期居住地：生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好：職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史：冶游史。既往一般健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史藥物過敏史嬰幼兒體檢客觀、準確、項目齊全系統(tǒng)檢查按照系統(tǒng)順序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、胳膊、呼吸、血壓、一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官，頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾），直腸肛門，外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。專科檢查：重點突出異常組織要詳細描述其部位、大小、性質(zhì)、程度有鑒別診斷意義的陰性體征輔助檢查入院前所作和本次疾病有關(guān)檢查機構(gòu)檢查時間初步診斷根據(jù)患者入院時的情況，綜合分析后作出初步診斷。包括：*病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)例：結(jié)核性腦膜炎子宮頸鱗狀上皮癌初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明，按以下順序排列：*主要疾?。褐囟茸影B前期*合并癥：胎盤早剝*并發(fā)癥：慢性乙型肝炎對待查病例列出可能性較大的診斷。病歷書寫者簽名首次病程應(yīng)包括以下內(nèi)容：*一般項目：患者姓名、性別、年齡等*病例特點：病程不應(yīng)該是入院病歷的簡單復(fù)制，書寫者在完成完整的入院病歷（原始資料）有基礎(chǔ)上。要加以歸納、總結(jié)、分析、以獲取對疾病本質(zhì)的認識，這期間需要對原始資料中提供的任何蛛絲馬跡進行分析，判斷和甄別。病例特點就是這樣一種個體化的，歸納性文件，它必須能導(dǎo)致診斷，并有助于對相似疾病進行鑒別。*擬診討論：根據(jù)病例特點，提出診斷依據(jù)，鑒別診斷依據(jù)*診療計劃：應(yīng)個性化，針對性明確。*上級醫(yī)師意見：病歷要能夠表述上級醫(yī)師的意見，包括對病情的分析，診療意見，專業(yè)方面的學(xué)術(shù)動態(tài)，新理論等。*病情告之情況*如為急、危重癥患者，應(yīng)詳述搶救經(jīng)過，措施，效果。如何寫好首程：是最能反映住院醫(yī)生的水平《病歷書寫基本規(guī)范》要求，首筽應(yīng)包括以下三個內(nèi)容：病歷特點：擬診討論（診斷依據(jù)和鑒別診斷）診療計劃很多地方首程就是重抄一遍現(xiàn)病史一位專家形象地指出：首程的病歷特點就像是畫一幅素描，要畫出一個人的特點，與其他人不同的特點如何寫好病歷特點：*將病史特點和體格檢查發(fā)現(xiàn)歸納為幾個方面或幾條*要體現(xiàn)癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果之間的有機聯(lián)系和邏輯關(guān)系，把相關(guān)的癥狀和特點列在一起*病歷特點不同于病歷摘要，其著重要描寫要面擬診討論用得著的東西，即為后面的擬討論作鋪墊。*強調(diào)：與診斷、鑒別診斷無關(guān)的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體征、實驗室檢查結(jié)果可以不必列入其間要逐步深入，層次分明，體現(xiàn)出分析、思考的逐步深化的過程。擬診討論：即診斷依據(jù)和鑒別診斷*擬診討論是將自己所觀察和收集到的資料進行整理、消化經(jīng)、分析和升華的過程。*寫擬診討論上一種鍛煉，是一種創(chuàng)造性勞動，而不是不得不完成的例行公事。*某種意義上來說，臨床經(jīng)驗的積累和臨床思維的提高，就是對病例特性認識的不斷深化的過程，認真動腦筋去寫好每一份擬診討論，就是臨床經(jīng)驗的積累和臨床思維的提高的一個極其重要的組成部分。擬診討論應(yīng)脈絡(luò)清楚，思維合理日常病程病程變化：重要的癥狀、體征變化，并發(fā)癥的發(fā)生，生活及生活及心理狀態(tài)，并分析其原因?qū)ΜF(xiàn)病史或其他方面的資料進行補充輔助檢查結(jié)果及其臨床意義，如各種器械檢查（X線、B超、CT、MRI,病理等應(yīng)注明檢查號碼）診斷的確定修改或補充及其依據(jù)上級查房情況，上級醫(yī)生對病史、體征的補充，對病情的分析，治療的意見及實施情況等。醫(yī)囑更改及理由有創(chuàng)診療操作（如各類穿刺）當(dāng)天應(yīng)有病程記錄（操作過程、結(jié)果）重要的治療用藥，包括二、三線抗菌素，靜脈高營養(yǎng)，細胞毒藥物等，要記錄其劑量、用法、療效與反應(yīng)。會診記錄：會診目的，會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)意見危重病人的搶救經(jīng)過疑難病例的討論意見住院時間較長者每月要有階段小