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文檔簡介

病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理安徽省中醫(yī)院江樹連二0一三年六月一、病歷、病案定義病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療病人活動中形成的文字、符號、圖表、影像、病理報告等資料的總和,包括門診病歷和住院病歷。國外稱“醫(yī)學(xué)記錄Medicalrecord”或 “健康記錄Healthrecord”)電子病歷EMR(ElectronicMedicalRecord)電子健康記錄HER(ElectronicHealthRecord)(一)病歷的意義

反映患者病情及診治情況

反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平

是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達

新一輪醫(yī)院評價的要求(二)病歷的作用

是臨床實踐的原始記錄

是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料

為科研提供極其寶貴的原始素材

為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料

為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息

是醫(yī)保付費的憑據(jù)

是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)目前病歷質(zhì)量面對的挑戰(zhàn)目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范患方強烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響片面追求經(jīng)濟效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量,病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,格式不規(guī)范,醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊對病歷書寫規(guī)范理解有偏差培訓(xùn)教育方法單一,醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范,配套政策不落實,造成檢查效果不理想二、病歷質(zhì)控工作的重要性病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分,也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄,它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下,保證病案真實性、及時性和客觀性,并保證醫(yī)療行為的可追溯性。(1)病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤A、及時性:未按規(guī)定時限完成B、病歷資料不完整C、記錄不規(guī)范:有醫(yī)囑無記錄,記錄不準(zhǔn)確D、知情同意書缺失或不規(guī)范

(2)解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點A、重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié),如重大手術(shù)較多科室、急診科,醫(yī)療服務(wù)的鏈接部,如科室間會診、跨科室的診斷治療等。B、加大培訓(xùn)力度,針對不同科室、不同人群制度不同的培訓(xùn)計劃,改進培訓(xùn)方式,建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。C、完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系D、改變獎懲機制(3)制定實施方案A、檢查標(biāo)準(zhǔn)化:病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范,減少系統(tǒng)誤差,培訓(xùn)檢查人員,使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,檢查結(jié)果量化,具有可比性;B、檢查制度化:考核方式方法形成規(guī)范的制度,包括結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計劃等;C、將病案質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。

(4)落實方案,加強監(jiān)控A、征求意見和建議,現(xiàn)場進行調(diào)查分析;B、進行整改階段,包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正;C、實施和持續(xù)改進。三、病歷質(zhì)控的管理

(一)、建立科學(xué)合理的組織機構(gòu)

(二)、明確各級質(zhì)控組織的職能

(三)、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

(四)、建立合理的質(zhì)控流程

(五)、明確評價獎懲措施

(六)、建立及時的反饋途徑(一)建立科學(xué)合理的組織機構(gòu)機構(gòu)組織建立四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系。1一級監(jiān)控:各臨床科室成立由科主任、各醫(yī)療組組長、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士組成的科室質(zhì)控小組。職責(zé):負責(zé)對本科運行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。2二級監(jiān)控:由醫(yī)務(wù)處、病案室、院感科、護理部、門診部等職能科室組成考核小組。職責(zé):醫(yī)務(wù)處、病案室負責(zé)對運行病歷書寫的時效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書寫基本規(guī)范》落實情況的檢查;院感科負責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、傳染性疾病的監(jiān)控和上報檢查;護理部負責(zé)所有護理文書的時效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查;門診部負責(zé)各診室及住院病人門診病歷的質(zhì)量檢查。3三級監(jiān)控:由病案室管理人員和終末質(zhì)控人員組成。職責(zé):負責(zé)對病案首頁的專項檢查(如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術(shù)名稱符合ICD-10、ICD-9-CM3要求,各項診斷符合的判斷是否正確,主要醫(yī)療信息有無漏填、錯填等情況)、出院病歷書寫規(guī)范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進行審查,對單項否決的項目檢查。4四級監(jiān)控:由病案委員會委員組成。職責(zé):每年對運行病歷和出科病歷隨機檢查(二)明確各級質(zhì)控組織的職能科室各質(zhì)量管理小組對本小組所有病歷進行考核??剖也v質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師,負責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。醫(yī)療質(zhì)量管理科對所有運行病歷與出院病歷進行隨機抽查,在抽查的同時,也要對病案室病歷質(zhì)量管理委員會的考核結(jié)果進行評價。將各科室存在的缺陷進行反饋,同時提出整改建議。(三)明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進行。安徽省中醫(yī)院出院歸檔病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院安徽省中醫(yī)院在架電子病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)1、《病歷書寫基本規(guī)范》2、《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》3、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》4、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》5、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》6、《醫(yī)療事故處理條例》把握檢查的重點和難點

1檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況,如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄

立足工作實際、突出醫(yī)院特色確定標(biāo)準(zhǔn)時,要充分理解相關(guān)文件的精神,結(jié)合本醫(yī)院的實際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。(四)建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。醫(yī)療質(zhì)量管理科制定實施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實施方案制定當(dāng)月檢查計劃運行電子病歷歸檔病歷病歷書寫質(zhì)量病歷完成及時性醫(yī)療制度落實情況病歷首頁填寫情況病歷書寫質(zhì)量醫(yī)療制度落實情況醫(yī)療指標(biāo)完成情況醫(yī)療質(zhì)量管理科匯總考核結(jié)果公示提出整改意見反饋科室提出整改建議落實獎懲措施(五)明確評價獎懲措施1、病歷質(zhì)量抽查結(jié)果公示2、病歷分數(shù)作為季度和年度綜合目標(biāo)考核項與獎金掛鉤5月24日質(zhì)管科隨機抽查在架電子病歷,存在問題反饋如下:(六)建立及時的反饋途徑

及時與科室進行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進的保障。1、病案室終末質(zhì)控人員檢查出的問題隨時反饋并修改,不便修改的必須告誡本人,使其引以為戒,避免類似問題再次出現(xiàn)。2、月各質(zhì)量檢查小組將檢查結(jié)果上報醫(yī)療質(zhì)量管理科,質(zhì)控辦匯總后反饋給各相關(guān)科室,并在科主任例會上進行講評。3、病歷質(zhì)量專家委員會定期召開病案質(zhì)量分析會議,聽取各部門的病案質(zhì)控情況匯報,提出整改意見,對不明確的問題經(jīng)討論后達成共識統(tǒng)一執(zhí)行。4、考核小組每月督查科室一級質(zhì)控記錄本,目的是為了讓科室更好的落實醫(yī)院的管理制度,不斷提高病歷書寫質(zhì)量,對科室做的好的進行通報表揚,不好的進行處罰。我院在架電子病歷質(zhì)量情況監(jiān)控

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