支付方式改革趨勢及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響與要求課件

付費(fèi)方式改革趨勢及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)

的影響與要求中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會2011年10月付費(fèi)方式改革趨勢及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)

的影響與要求中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會

中央醫(yī)改文件提出:

強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵與獎懲并重的有效約束機(jī)制中央醫(yī)改文件提出:強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控主要內(nèi)容支付制度的基本理論我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的現(xiàn)狀我國醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向付費(fèi)方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響和要求主要內(nèi)容支付制度的基本理論一、支付制度的基本理論一、支付制度的基本理論支付制度的概念：是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)購買方（醫(yī)療保險(xiǎn)和病人）與醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生）確定合理的服務(wù)內(nèi)涵邊界及其價格的一系列管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)的總稱支付制度的目的：消除醫(yī)療供需雙方的不對稱性，使醫(yī)療服務(wù)的價格趨于公平合理建立支付制度的前提：相對完善的醫(yī)療保障制度支付制度的概念：是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)購買方（醫(yī)療保險(xiǎn)和病人）與醫(yī)療支付制度的基本要素：醫(yī)療服務(wù)單元的劃分辦法（服務(wù)項(xiàng)目、病種、診斷相關(guān)分組、人頭、天數(shù)）醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元價格的確定費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法爭議處理辦法支付制度的基本要素：1、服務(wù)單元的界定服務(wù)單元的界定是建立支付制度的前提服務(wù)單元界定的目的是將醫(yī)療服務(wù)合理劃分為邊界相對清楚的單元，使之能夠成為一個獨(dú)立的產(chǎn)品，以確定價格對醫(yī)療服務(wù)提供者來講，是盡量找到一個能夠相對清楚反映成本的相對獨(dú)立的服務(wù)單元，以利于成本核算最原始、簡單、易操作的方法是細(xì)分為單一的項(xiàng)目，如一種藥品、一項(xiàng)檢查等。醫(yī)療服務(wù)的不確定性和醫(yī)藥產(chǎn)品的多樣性，使醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品成千上萬，價格體系龐雜。醫(yī)療服務(wù)的需方（保險(xiǎn)和病人）難以對醫(yī)療服務(wù)的提供進(jìn)行監(jiān)督和控制，支付制度復(fù)雜化。1、服務(wù)單元的界定服務(wù)單元的界定是建立支付制度的前提1、服務(wù)單元的界定為此，人們不斷以不同的角度對成本進(jìn)行歸總，尋找相對宏觀的成本中心，以寬泛地界定服務(wù)單元，并減少對臨床醫(yī)療行為的干預(yù)以服務(wù)時間，假定每個醫(yī)生對每個病人服務(wù)一天的價值是等值的——按住院床日付費(fèi)以服務(wù)人數(shù)，假定每個社區(qū)醫(yī)生對每個社區(qū)人員服務(wù)的價值是等值的——按人頭付費(fèi)以病種，假定一個醫(yī)生對病種相同的每個病人的服務(wù)價值是等值的——按病種付費(fèi)以規(guī)范流程，假定基于診斷確定的標(biāo)準(zhǔn)流程，按標(biāo)準(zhǔn)流程所發(fā)生的成本基本一致的診斷歸為一組，這一組疾病的服務(wù)價值是等值的——按診斷分組付費(fèi)1、服務(wù)單元的界定為此，人們不斷以不同的角度對成本進(jìn)行歸總，2、醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法，是對每一醫(yī)療服務(wù)單元所包含的基本服務(wù)構(gòu)件及其質(zhì)量的界定，即一個產(chǎn)品的內(nèi)涵與質(zhì)量按不同方法劃分的醫(yī)療服務(wù)單元，其服務(wù)內(nèi)涵和質(zhì)量要求不同，界定服務(wù)內(nèi)涵的方法和質(zhì)量控制的方法也不一樣2、醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)2、醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法按項(xiàng)目實(shí)物和一個技術(shù)操作過程產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按床日一個病人從入院到出院的過程系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按病種一種病種治療按診療常規(guī)所必需的技術(shù)服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)DRGs一種病種治療按診療常規(guī)所必需的技術(shù)服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按人頭協(xié)商確定的服務(wù)項(xiàng)目系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)2、醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法按項(xiàng)目實(shí)物和一個技術(shù)3、醫(yī)療服務(wù)單元價格的確定以市場供需為基礎(chǔ)的協(xié)商（談判）定價需方利益團(tuán)體與供方利益團(tuán)體之間的團(tuán)購價格遵循平等協(xié)商、供需雙方共贏原則合理的價格必須是醫(yī)療保險(xiǎn)基金和病人能夠承受，醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)整體能夠盈利且促進(jìn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性競爭3、醫(yī)療服務(wù)單元價格的確定以市場供需為基礎(chǔ)的協(xié)商（談判）定價4、費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法是指醫(yī)療保險(xiǎn)和病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付資金的具體辦法包括：預(yù)付或后付一人一結(jié)或一期一結(jié)分期結(jié)帳或一次算清結(jié)算周期或長或短4、費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法是指醫(yī)療保險(xiǎn)和病人向5、爭議處理辦法違約約定違規(guī)處理爭議仲裁5、爭議處理辦法違約約定支付制度的基本原則符合醫(yī)學(xué)基本規(guī)律符合市場基本規(guī)律平等協(xié)商、公開透明規(guī)范與靈活支付制度的基本原則支付制度的幾種形式按項(xiàng)目付費(fèi)按床日付費(fèi)按病種付費(fèi)按診斷相關(guān)分組付費(fèi)按人頭付費(fèi)按預(yù)算總額付費(fèi)支付制度的幾種形式與支付制度相關(guān)的制度

醫(yī)療保障制度的模式：直接提供還是購買服務(wù)醫(yī)師管理制度：是否有競爭性醫(yī)生分配制度：是否體現(xiàn)醫(yī)生價值醫(yī)院財(cái)務(wù)制度：是否準(zhǔn)確反映收入和成本與支付制度相關(guān)的制度

醫(yī)療保障制度的模式：直接提供還是購買服二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的現(xiàn)狀二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的現(xiàn)狀我國醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)藥產(chǎn)品仍然沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代形成的按項(xiàng)目由政府部門定價的制度醫(yī)療保險(xiǎn)的支付制度仍然是依據(jù)政府按項(xiàng)目定價的按項(xiàng)目付費(fèi)的制度，即參保人員在就醫(yī)時醫(yī)院按獲得的服務(wù)項(xiàng)目及其價格計(jì)費(fèi)，之后由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和病人分別按醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定向醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用目前，部分地方實(shí)行的總量控制、單病種付費(fèi)等探索，都是建立在政府按項(xiàng)目定價的基礎(chǔ)上，只是在結(jié)算渠道、時間以及基金對醫(yī)院結(jié)算的方式上有所區(qū)別。我國醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)藥產(chǎn)品仍然沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代形成的按項(xiàng)目由政府按項(xiàng)目付費(fèi)支付方式：報(bào)銷制：病人先付10000元，醫(yī)院出具收據(jù)和明細(xì)，到醫(yī)保局核退醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的費(fèi)用（9800元），病人實(shí)際付200元直接結(jié)算制：病人出院時付個人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分（200元），醫(yī)院向醫(yī)保局申報(bào)剩余的部分（9800），如果醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)醫(yī)院違規(guī)，可能扣除一些費(fèi)用（100元），醫(yī)院實(shí)際收入9900元總額控制：醫(yī)保局下達(dá)每個醫(yī)院一年從醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的總量，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分累計(jì)超過這個總量的部分，或者醫(yī)保局不再支付給醫(yī)院，或者按一定比例支付給醫(yī)院項(xiàng)目用量價格報(bào)銷比例生化15090%CT124580%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………合計(jì)：10000元按項(xiàng)目付費(fèi)支付方式：項(xiàng)目用量價格報(bào)銷比例生化15090%CT部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：方法一：社保局規(guī)定每個病人醫(yī)療費(fèi)用不超過5000元。病人出院時結(jié)算個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分(（N元），如果M小于等于5000元，醫(yī)保局支付醫(yī)院M-N部分，醫(yī)院收入為M元。如果M大于5000元，醫(yī)保局只支付5000-N，或者對超過5000元以上費(fèi)用再按一定比例支付，醫(yī)院收入為N+(5000-N)+（M-5000）*C%。方法二：社保局規(guī)定每個人病人醫(yī)保基金只支付5000元，低于5000元的按實(shí)際支付。病人出院時結(jié)算個人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分N元，M-N小于等于5000元時，社保局支付M-N，醫(yī)院收入為M；M-N大于5000元時，社保局支付5000元，醫(yī)院收入為5000+N元項(xiàng)目用量價格報(bào)銷比例生化15090%手術(shù)1500100%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………合計(jì)：M元部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：項(xiàng)目用量價格報(bào)銷部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：方法三：社保局規(guī)定平均病人醫(yī)療費(fèi)用不超過5000元。每個病人出院時結(jié)算個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分（N元），醫(yī)保局支付醫(yī)院M-N部分，如果M的平均值小于等于5000元，醫(yī)保局支付全部病人的M-N部分，如果全部病人的平均M大于5000元，醫(yī)保局支付總量為5000*病人數(shù)–合計(jì)N。方法四：醫(yī)保局規(guī)定醫(yī)?；鹈坎∪似骄Ц?000元。病人出院時結(jié)算個人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分N元，社保局支付M-N，如果所有M-N的平均值小于等于5000元時醫(yī)院收入為M；如果所有病人的M-N平均值大于5000元時，社保局支付5000元，醫(yī)院收入為5000*病人數(shù)+合計(jì)N。項(xiàng)目用量價格報(bào)銷比例生化15090%手術(shù)1500100%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………合計(jì)：M元部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：項(xiàng)目用量價格報(bào)銷我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的問題主要是按項(xiàng)目付費(fèi)，地方付費(fèi)方式的探索，只是醫(yī)療保險(xiǎn)基金與醫(yī)院在按項(xiàng)目結(jié)算費(fèi)用時的方式上的改良，按病種付費(fèi)不是嚴(yán)格意義上的按病種付費(fèi)其他的付費(fèi)方式，如門診按人頭付費(fèi)、住院按DRGs付費(fèi)，只是在研究中，還沒有引入目前，由政府相關(guān)部門按項(xiàng)目定價的辦法嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的實(shí)施我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的問題主要是按項(xiàng)目付費(fèi)，地方付費(fèi)方式的探23不同付費(fèi)方式下醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療

機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)變化總額預(yù)算醫(yī)療服務(wù)提供方付費(fèi)方式費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)DRG按項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)單元付費(fèi)按人頭付費(fèi)患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理方博弈合作23不同付費(fèi)方式下醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療

機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)變化總額預(yù)算不同付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件24付費(fèi)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)實(shí)施條件按項(xiàng)目付費(fèi)（1）可以根據(jù)病人的需要選擇最優(yōu)的治療方案，而不必考慮治療費(fèi)用問題；（2）付費(fèi)簡單易行，不需要進(jìn)行大量測算。過度醫(yī)療--不同付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件24付費(fèi)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)實(shí)施條件按不同付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件付費(fèi)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)實(shí)施條件按病種付費(fèi)（1）提高醫(yī)療服務(wù)提供方的成本意識，避免過度提供醫(yī)療服務(wù)；（2）確定比較科學(xué)的、相對標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)包，有助于醫(yī)療行為的規(guī)范化。（1）治療不足的風(fēng)險(xiǎn)；（2）推諉重病人；（3）醫(yī)生可能盡量把診斷上靠到具有較高付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的類別；（4）醫(yī)療服務(wù)提供方可能分解住院。（1）科學(xué)、明確的病種分類方法；（2）良好的信息管理體系；（3）科學(xué)、公認(rèn)的疾病治療臨床路徑；（4）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督。不同付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件付費(fèi)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)實(shí)施條件按病種不同付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件付費(fèi)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)實(shí)施條件按人頭付費(fèi)（1）促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅關(guān)注治療成本，還注重預(yù)防保健。（2）醫(yī)?；鸬闹С鰧⑷菀最A(yù)見。（1）治療不足的風(fēng)險(xiǎn)；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會拒絕醫(yī)療服務(wù)需要較高的老年人或慢性病人；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能把費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者。（1）區(qū)域內(nèi)存在足夠的醫(yī)療服務(wù)資源；（2）合理界定服務(wù)范圍；（3）較為準(zhǔn)確地測算人頭費(fèi)率；（4）建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制；（5）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督。不同付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件付費(fèi)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)實(shí)施條件按人頭不同付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件付費(fèi)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)實(shí)施條件總額預(yù)付（總額控制）（1）提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本意識，自覺控制醫(yī)療費(fèi)用。（2）有利于醫(yī)保部門控制基金支出。（3）總額控制方式可以靈活地與其他付費(fèi)方式相結(jié)合。（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能承擔(dān)過多的風(fēng)險(xiǎn)；（2）可能削弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭；（3）治療不足（1）總額控制標(biāo)準(zhǔn)的測算；（2）風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制；（3）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督；不同付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件付費(fèi)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)實(shí)施條件總額預(yù)三、我國醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向三、我國醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向主要政策文件2009年發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，“強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機(jī)制”。2011年6月，人社部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》提出，付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)是：“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院和門診大病的保障探索按病種付費(fèi)?！备鶕?jù)以上兩個重要文件的精神，我國醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式將逐步由原來的按項(xiàng)目付費(fèi)為主向“按服務(wù)包整體付費(fèi)方式”為主轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變符合我國醫(yī)療保障制度發(fā)展的規(guī)律，也與多數(shù)國家付費(fèi)方式改革的趨勢一致。主要政策文件2009年發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)30按項(xiàng)目付費(fèi)為主整體付費(fèi)（定額付費(fèi)、預(yù)付制、打包付費(fèi)）為主總額控制住院和門診按病種付費(fèi)門診按人頭付費(fèi)“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院和門診大病的保障探索按病種付費(fèi)?！备顿M(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)30按項(xiàng)目付費(fèi)為主整體付費(fèi)（定額付費(fèi)、付費(fèi)方式的實(shí)施程序現(xiàn)狀評估，決定付費(fèi)方式基金收入預(yù)算基金支出預(yù)算測算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式建立監(jiān)督考核機(jī)制把監(jiān)督考核結(jié)果與實(shí)際支付結(jié)合起來建立監(jiān)督考核機(jī)制歷史數(shù)據(jù)談判機(jī)制付費(fèi)方式的實(shí)施程序現(xiàn)狀評估，決定付費(fèi)方式基金收入預(yù)算基金支出國內(nèi)對付費(fèi)方式改革的探索

部分省市已經(jīng)認(rèn)識到醫(yī)保支付方式的重要作用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，探索適合本地的支付方式，并不斷調(diào)整完善，形成了各具特色的支付方式典型。

（1）北京市-----DRGs付費(fèi)制度（2）上海市、江蘇省淮安市-----總額預(yù)付制度（3）廣東省東莞市、珠海市-----人頭付費(fèi)制度國內(nèi)對付費(fèi)方式改革的探索部分省市已經(jīng)認(rèn)識到醫(yī)保支付方式的總額控制（預(yù)付）的應(yīng)用針對每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)付（彈性結(jié)算，上海經(jīng)驗(yàn)）在費(fèi)用審核的基礎(chǔ)上，超額分擔(dān)，節(jié)約共享。地區(qū)總額控制（“點(diǎn)數(shù)法”結(jié)算，淮安經(jīng)驗(yàn)）事先確定基金支出總額及各種服務(wù)項(xiàng)目或病種的服務(wù)分值，但是不確定每個分值的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。到年底，醫(yī)保機(jī)構(gòu)把各家醫(yī)院的服務(wù)分值累計(jì)，然后把總額費(fèi)用除以總服務(wù)分值，得到每個服務(wù)分值的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。33總額控制（預(yù)付）的應(yīng)用針對每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)付（彈性結(jié)算，按病種付費(fèi)的應(yīng)用（北京經(jīng)驗(yàn)）住院病種的確定有相對較多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)；發(fā)病機(jī)制清楚，診斷明確，治療方法比較固定；并發(fā)癥少，治療處置差異性小，費(fèi)用相對穩(wěn)定；有比較明確的診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)?shù)匕l(fā)病率較高的病種，社會影響面較大；醫(yī)藥費(fèi)用支出較大的病種。門診病種的確定門診慢性病門診手術(shù)34按病種付費(fèi)的應(yīng)用（北京經(jīng)驗(yàn)）住院病種的確定34按人頭付費(fèi)下的結(jié)算（珠海經(jīng)驗(yàn)）醫(yī)保機(jī)構(gòu)把年度定額分配到每個月份，按月向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付定額。如果出現(xiàn)個別費(fèi)用畸高的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的規(guī)定，申請風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核后，決定是否對該病例的超額費(fèi)用予以分擔(dān)。到年終，如果某個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際人均醫(yī)療費(fèi)用超過付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較大的幅度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以申請風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約人群的年齡構(gòu)成和慢性病構(gòu)成等因素，決定是否對該醫(yī)療機(jī)構(gòu)超額費(fèi)用予以分擔(dān)。35按人頭付費(fèi)下的結(jié)算（珠海經(jīng)驗(yàn)）醫(yī)保機(jī)構(gòu)把年度定額分配到每個月新型付費(fèi)方式下醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系談判機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制監(jiān)督考核機(jī)制新型付費(fèi)方式下醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制

——談判內(nèi)容基金支出的預(yù)算。確定醫(yī)?；鸶黜?xiàng)預(yù)算的比例付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定。確定各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額標(biāo)準(zhǔn)、“人頭”付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及“病種”付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。當(dāng)實(shí)際費(fèi)用明顯高于或低于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的時候，如何讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)分擔(dān)超額的費(fèi)用或共享節(jié)約的費(fèi)用。37醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制

——談判內(nèi)容基金支出的預(yù)算。3談判框架多邊談判醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過與所有相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多邊談判來確定每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、按人頭付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)和按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。分組談判與三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判住院按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判門診按人頭付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)與具有?？铺厣尼t(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判門診大病按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)與二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判住院按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整系數(shù)分級談判三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人來自全市各縣（區(qū)），因此可以由市級醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判；二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人主要來自本縣（區(qū)），因此可以由縣（區(qū)）醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判38談判框架多邊談判38風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制確定風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病例的總住院費(fèi)用（或總門診費(fèi)用）超過付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的比例某個病例的費(fèi)用高于該病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的倍數(shù)考慮多種因素確定啟動風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源數(shù)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模對醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤的估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的方式超額費(fèi)用部分分擔(dān)節(jié)約費(fèi)用分享39風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制確定風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)39主要監(jiān)督考核指標(biāo)（一）40序號指標(biāo)考核監(jiān)督目標(biāo)1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約人群的年齡、性別構(gòu)成按人頭付費(fèi)下推諉高風(fēng)險(xiǎn)人群的情況2就診率按人頭付費(fèi)下，是否存在推諉病人的情況按人頭付費(fèi)下，參保人對簽約醫(yī)生的信任3定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診次數(shù)

/簽約人群就診總次數(shù)按人頭付費(fèi)下簽約人群對醫(yī)生的信任4轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)院率是否存在推諉病人，或推諉重病人的情況5住院人次

/門診人次分解住院情況6規(guī)定時間內(nèi)重復(fù)住院率分解住院情況7病種構(gòu)成、疾病嚴(yán)重程度構(gòu)成是否存在推諉重病人的情況；評價次均住院費(fèi)用的合理性主要監(jiān)督考核指標(biāo)（一）40序號指標(biāo)考核監(jiān)督目標(biāo)1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要監(jiān)督考核指標(biāo)（二）8次均出院費(fèi)用增長率、次均門診費(fèi)用增長率次均費(fèi)用合理性評價，為定額標(biāo)準(zhǔn)的制定提供依據(jù)9出院人次增長率、門診人次增長率醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際工作量及合理性，為總額控制標(biāo)準(zhǔn)的制定提供依據(jù)10目錄外費(fèi)用比例向患者轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的情況11患者自付比例向患者轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的情況12病歷書寫的規(guī)范率診療質(zhì)量監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范13疾病主要診斷符合率促進(jìn)建立診療規(guī)范，考察是否診斷升級14并發(fā)癥發(fā)生率考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量15病人滿意度患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合評價主要監(jiān)督考核指標(biāo)（二）8次均出院