物理治療風(fēng)險(xiǎn)篩查-識(shí)別紅旗征

識(shí)別紅旗征-

物理治療風(fēng)險(xiǎn)篩查物理治療師的職責(zé)是保證每一位患者得到一個(gè)適當(dāng)?shù)奈锢碇委煼桨浮Ｊ紫却_定目前患者是生物力學(xué)還是神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的問(wèn)題、得出運(yùn)動(dòng)功能診斷，接下來(lái)是盡可能個(gè)體化解決問(wèn)題。

“黃旗征”是一個(gè)警告信號(hào)，示意我們應(yīng)該暫緩治療并考慮進(jìn)一步觀(guān)察/評(píng)估的必要性?！凹t旗征”則是指患者的病史和臨床檢查中出現(xiàn)與高風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重功能障礙相關(guān)的特性，如：感染、炎癥、腫瘤、骨折。概念必須從整體的觀(guān)念出發(fā),注意觀(guān)察患者，包括年齡、性別、既往病史、已知的風(fēng)險(xiǎn)因素、藥物使用情況以及當(dāng)前臨床情況。任何患者/客戶(hù)出現(xiàn)“紅旗征”時(shí)，必須立即得到關(guān)注并接受再評(píng)估，包括那些已經(jīng)由物理治療師確診為神經(jīng)肌肉骨骼問(wèn)題的患者。有些人病癥或問(wèn)題常超過(guò)一種，甚至同時(shí)存在更多疾病，這種情況可以說(shuō)已達(dá)到流行的程度。根據(jù)國(guó)家老齡科學(xué)研究院，70歲以上的成年人中有79%至少患有七種潛在的慢性疾病中的一種（關(guān)節(jié)炎、高血壓、心臟病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、腦卒中和腫瘤）。這強(qiáng)調(diào)了必須整體觀(guān)察病人,而不僅僅是有問(wèn)題的身體部位。一個(gè)腦卒中患者，偏癱，失語(yǔ)，天天來(lái)診進(jìn)行PT治療，在轉(zhuǎn)移過(guò)程出現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)劇烈疼痛，患者不會(huì)表達(dá)，后來(lái)在問(wèn)診家屬的過(guò)程當(dāng)中，家屬表示昨天摔了一跤，感覺(jué)沒(méi)啥事，后建議家屬給患者進(jìn)行X光檢查，診斷為“股骨頸骨折”。篩查每一個(gè)患者的內(nèi)科疾病是物理治療師診斷過(guò)程的一部分。因?yàn)橛幸徊糠謨?nèi)科系統(tǒng)疾病會(huì)表現(xiàn)出類(lèi)似神經(jīng)肌肉或肌肉骨骼（又稱(chēng)為神經(jīng)肌肉骨骼（NMS））功能障礙的癥狀或體征，物理治療師應(yīng)通過(guò)評(píng)估來(lái)判斷，比如說(shuō)在一些案例中，胃潰瘍、膽囊疾病、肝病和心肌缺血會(huì)導(dǎo)致肩痛或腰背痛，其他的疾病會(huì)出現(xiàn)像頸部、背部上段、臀部、骶髂關(guān)節(jié)、下背部的疼痛和/或癥狀。腫瘤篩查也是治療師們關(guān)注的一個(gè)主要部分，癌癥會(huì)出現(xiàn)頸部、肩部、胸部、背部上段、臀部、腹股溝、骨盆、骶髂關(guān)節(jié)或背部下段的疼痛/癥狀。無(wú)論是原發(fā)性腫瘤或腫瘤已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，臨床表現(xiàn)都有可能與神經(jīng)肌肉骨骼功能障礙相似。治療師必須知道腫瘤篩查如何進(jìn)行。舉例二一旦發(fā)現(xiàn)了“紅/黃旗征”，物理治療師必須記錄和報(bào)告情況，即使是當(dāng)時(shí)看似乎微不足道。因?yàn)榧膊∈遣粩噙M(jìn)展的，一開(kāi)始出現(xiàn)的情況可能會(huì)對(duì)后續(xù)的進(jìn)展起到重要作用，因此每一次記錄都可能非常有用。如果同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)或更多“紅/黃旗征”，必須一一記錄和報(bào)告，并分別進(jìn)行評(píng)估。然后進(jìn)行交班。1、既往病史物理治療師通常在面談中都會(huì)收集到患者/客戶(hù)的既往史（包括家族史和個(gè)人史），面談是非常重要的，因?yàn)槟軒椭_定問(wèn)題是由治療師處理還是需要由醫(yī)生做出臨床診斷和干預(yù)措施。同時(shí)患者常規(guī)信息記錄也非常重要，通常包括年齡、種族、性別、職業(yè)、居住環(huán)境、健康狀況、功能狀況、藥物使用、家族系統(tǒng)、醫(yī)療、手術(shù)史等。常見(jiàn)的情況有：a.個(gè)人或家族中有癌癥史；b.近期（6周內(nèi)）感染（上呼吸道感染、單核細(xì)胞增多癥、尿道感染、鏈球菌或金黃色葡萄球菌感染、麻疹病毒或肝炎病毒感染等），尤其是合并神經(jīng)癥狀、關(guān)節(jié)疼痛、背部疼痛；c.具有周期性的反復(fù)感冒；d.近期有外傷史如交通事故或意外墜落、骨質(zhì)疏松人群發(fā)生的損傷、骨折；e.免疫抑制史（器官移植、HIV病毒）；f.藥品注射史（感染）

2、危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估是當(dāng)下健康醫(yī)療行業(yè)的重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題，了解不同疾病不同條件下的危險(xiǎn)因素也是認(rèn)識(shí)“紅旗征”的重要內(nèi)容，通常物理治療師通過(guò)教育宣教的形式進(jìn)行一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，健康宣教是減少風(fēng)險(xiǎn)因素的重要環(huán)節(jié)，說(shuō)服患者建立終身的運(yùn)動(dòng)和體育活動(dòng)習(xí)慣是醫(yī)療行業(yè)重要的關(guān)注點(diǎn)，注重預(yù)防和健康的生活方式。常見(jiàn)疾病的危險(xiǎn)因素有：藥物濫用、酒精濫用、抽煙、久坐少動(dòng)的生活方式、年齡、體質(zhì)指數(shù)BMI、性別、種族、職業(yè)、接觸放射線(xiàn)、家庭暴力、子宮切除術(shù)/卵巢切除術(shù)3、臨床表現(xiàn)通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別、報(bào)告“紅旗征”，包括疼痛的模式和疼痛的類(lèi)型。當(dāng)出現(xiàn)了與一般神經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)疼痛不同的疼痛模式時(shí)，治療師應(yīng)重視，進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估是否有“紅旗征”。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有：a.

不明原因、不明誘因、起病隱匿；b.

經(jīng)過(guò)物理治療干預(yù)后癥狀沒(méi)有改善，甚至使病情惡化；c.

經(jīng)過(guò)物理治療干預(yù)后癥狀改善，但后來(lái)又再次惡化；d.

不明原因的體重突然上升或下降（10-21天內(nèi)改變超過(guò)體重10%）；e.

癥狀進(jìn)行性或周期性地變化；f.

改變體位或休息不能緩解癥狀，沒(méi)有一個(gè)體位是舒適的；g.

一開(kāi)始改變體位、休息或進(jìn)行熱敷后能緩解，但一段時(shí)間過(guò)后這些緩解因素不能再起作用；h.

癥狀與損傷程度不相稱(chēng)；i.

癥狀存在超過(guò)預(yù)想的期限；j.

不符合預(yù)想的力學(xué)或神經(jīng)肌肉骨骼模式；k.

沒(méi)有可識(shí)別的癥狀模式；l.

一個(gè)生長(zhǎng)的腫塊（痛或無(wú)痛），考慮為腫瘤，除非被證實(shí)是其他；m.

絕經(jīng)后的陰道出血n.

雙側(cè)癥狀：水腫、麻木/刺痛、杵狀指（心血管系統(tǒng)疾病、肺部腫瘤）、甲床變化、皮疹、皮膚顏色改變o.

伴有神經(jīng)癥狀的肌肉張力或關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改變（腦癱、脊髓損傷、腦外傷、多發(fā)性硬化）4、系統(tǒng)性疾病相關(guān)的癥狀和體征

物理治療師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注“紅/黃旗征”癥狀和體征的識(shí)別，這其中除了患者的主訴，還包括了物理治療師的客觀(guān)檢查。系統(tǒng)性疾病相關(guān)的癥狀和體征其實(shí)是臨床表現(xiàn)的一部分，但通常不是典型的神經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)問(wèn)題，因此患者不一定會(huì)主動(dòng)說(shuō)出。體征是在客觀(guān)檢查中可以被發(fā)現(xiàn)、測(cè)量到的客觀(guān)發(fā)現(xiàn)，可以通過(guò)各種方式表現(xiàn)及記錄，如皮膚顏色、肢體腫脹等。癥狀是患者從自身感知出來(lái)可以指示疾病的，但不能被其它方式觀(guān)察到，無(wú)法被量化，如疼痛、不舒服、麻木、麻刺感等，治療師因結(jié)合癥狀和體征，綜合考慮。另外，有時(shí)候治療師可能會(huì)花大量時(shí)間來(lái)了解討論患者的疼痛，這樣就容易忽視其它重要的問(wèn)題，建議詢(xún)問(wèn)患者時(shí)使用“有什么癥狀”而不是僅僅問(wèn)“哪里疼痛”。也建議每次治療時(shí)詢(xún)問(wèn)患者“在過(guò)去的24小時(shí)內(nèi)，身體任何地方有沒(méi)有出現(xiàn)新的癥狀或問(wèn)題？”a.

出現(xiàn)全身癥狀或不正常的生命體征；b.

近端肌肉無(wú)力，尤其是伴有深肌腱反射改變；c.

關(guān)節(jié)疼痛伴有皮疹、結(jié)節(jié)；d.

觀(guān)察到的癥狀體征符合特定器官系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)；e.

不規(guī)律的月經(jīng)周期，癥狀與月經(jīng)周期有聯(lián)系；1藥物的副作用2并發(fā)癥3內(nèi)臟疼痛機(jī)制在判斷是否有“紅旗征”時(shí)，

還需要考慮以下三個(gè)關(guān)鍵因素：

有時(shí)，患者表現(xiàn)出來(lái)的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能障礙往往是由治療藥物的副作用導(dǎo)致，如關(guān)節(jié)和肌肉疼痛。實(shí)際上，這可能是臨床上觀(guān)察到的最常見(jiàn)的相關(guān)癥狀和體征。說(shuō)到并發(fā)癥，許多患者/客戶(hù)被其他情況影響，例如：抑郁，糖尿病、尿失禁、肥胖癥、高血壓、骨質(zhì)疏松等。這些情況可能導(dǎo)致顯著的發(fā)病率(和死亡率),并且必須記錄為問(wèn)題列表的一部分。物理治療的介入常常能較好地處理這些情況。硝苯地平：用于預(yù)防和治療冠心病心絞痛和各類(lèi)型高血壓不良反應(yīng)：心悸、頭痛等。鈣離子阻滯劑降壓藥導(dǎo)致下肢水腫等。物理治療行業(yè)發(fā)展至今，業(yè)務(wù)實(shí)踐內(nèi)容已經(jīng)發(fā)生多次演變?，F(xiàn)如今治療師接診的大多數(shù)患者是神經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)功能障礙，病史和損傷機(jī)制指出了功能障礙的確切原因，加上現(xiàn)代社會(huì)普遍的健康問(wèn)題以及人口老齡化改變了醫(yī)療服務(wù)的提供方式和功能。這些因素使團(tuán)隊(duì)工作比以往任何時(shí)候都重要，即所有醫(yī)療人員作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)觀(guān)察和報(bào)告任何異常的、新的或可疑的跡象和癥狀。

正因?yàn)榻裉斓尼t(yī)療環(huán)境很復(fù)雜、要求很高，物理治療師必須在任何時(shí)候?qū)ο到y(tǒng)性疾病的“紅/黃旗征”警覺(jué)。這些預(yù)警可能以報(bào)告的癥狀或觀(guān)察到的跡象的形式出現(xiàn)，可能是與現(xiàn)病史不匹配的臨床表現(xiàn)。1、生命體征出現(xiàn)以下情況需要記錄，引起注意：a.血壓持續(xù)性升高或降低；b.服用避孕藥的女性血壓升高；c.休息或改變體位后脈搏增加20次/分鐘，持續(xù)時(shí)間超過(guò)3分鐘；d.收縮期血壓與舒張期血壓相差超過(guò)40mmHg；e.持續(xù)發(fā)熱，尤其是伴有全身癥狀如盜汗；f.任何無(wú)法解釋的、不伴其他系統(tǒng)性癥狀的發(fā)熱，尤其是對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素的人；2、治療的預(yù)警/禁忌征：a.靜息狀態(tài)下的心率超過(guò)：120或130bpmb.靜息狀態(tài)下收縮壓超過(guò)：180-200mmHgc.靜息狀態(tài)下舒張壓超過(guò)：105-110mmHgd.中度頭暈，近乎暈厥e.顯著呼吸困難f.異常疲勞g.不穩(wěn)定h.脈搏不規(guī)律伴隨頭暈、惡心或氣短或脈搏消失i.術(shù)后小腿后側(cè)疼痛j.對(duì)于糖尿病患者：血糖水平不穩(wěn)定（可接受的空腹血糖范圍：60-110mg/dL(3.33mmol/L-6.11mmol/L)；警示：＜70（3.88mmol/L）或＞250mg/dL（13.8mmol/L）。在醫(yī)學(xué)模式下，患者往往會(huì)接受從頭到腳的全身評(píng)估。醫(yī)護(hù)人員從視診開(kāi)始，隨后會(huì)叩診和觸診，最后還會(huì)聽(tīng)診。在篩查評(píng)估中物理治療師（PT）可能不需要進(jìn)行全身檢查評(píng)估。如果初始觀(guān)察，患者病史，篩選問(wèn)題和篩查測(cè)試均為陰性，則不需要徹底檢查。一般情況相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)篩查指南在大多數(shù)情況下，治療師會(huì)基于有證據(jù)支持的肌肉骨骼損傷區(qū)域-關(guān)聯(lián)的模式評(píng)估一個(gè)受累系統(tǒng)的上方或下方區(qū)域（即疼痛癥狀可能是由肌肉骨骼損傷附近的部位所導(dǎo)致的）。

如果患者臨床體征和/或癥狀呈現(xiàn)改變或正在變化，PT可能是第一個(gè)聽(tīng)到或觀(guān)察這些變化的。隨著疾病的進(jìn)展或新病的發(fā)生，PT觀(guān)察到的可能與初始評(píng)估中描述的不同。在進(jìn)行一般檢查時(shí)，PT必須對(duì)有別于預(yù)期進(jìn)展和基線(xiàn)評(píng)估的任何變化保持警惕。PT在正常地診療過(guò)程中，通過(guò)觀(guān)察需要注意的方面（例如，平衡，姿勢(shì)，運(yùn)動(dòng)范圍）來(lái)進(jìn)行初始評(píng)估。在每次治療期間，PT必須對(duì)存在的影響任何系統(tǒng)的所有紅旗征臨床表現(xiàn)保持警覺(jué)。

在接下來(lái)的兩章中，我們將通過(guò)一般檢查來(lái)確定紅旗征發(fā)現(xiàn)（在本章中），識(shí)別身體每個(gè)系統(tǒng)的紅旗征提示（例如，血液系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)等）。PT見(jiàn)到患者就開(kāi)始進(jìn)行一般情況檢查，可以觀(guān)察患者的體型和個(gè)頭，面部表情，評(píng)估自理能力，留意他任何不正常的表現(xiàn)。PT要對(duì)每一個(gè)患者進(jìn)行一般情況檢查，它也包括檢查患者的姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)模式和步態(tài)、平衡和協(xié)調(diào)等（表-1）。對(duì)于更復(fù)雜的患者來(lái)說(shuō)，第一印象可能來(lái)自于其認(rèn)知水平，呼吸和血管功能，營(yíng)養(yǎng)狀況。一般情況意識(shí)水平精神和情緒狀態(tài)視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言功能一般外觀(guān)營(yíng)養(yǎng)狀況自理水平體型和個(gè)頭（體重指數(shù)BMI）明顯畸形表-1：體格檢查指引

肌肉萎縮姿勢(shì)身體和呼吸氣味運(yùn)動(dòng)模式和步態(tài)輔助裝置或助行器的使用平衡和協(xié)調(diào)皮膚，頭發(fā)，指甲生命體征觀(guān)察頭頸部可以知道口腔健康和包括皮膚、神經(jīng)、呼吸、內(nèi)分泌、肝、胃腸道的多個(gè)系統(tǒng)的健康。觀(guān)察頭部，頭發(fā)，頭皮和面部尺寸、形狀、對(duì)稱(chēng)性、清潔度和是否存在感染。

頭部應(yīng)處在脊柱中線(xiàn)上。

應(yīng)評(píng)估牙齦疾病的癥狀（例如，亮紅色，腫大，海綿狀或出血）。

舌頭，嘴唇或牙齦上的潰瘍也需要進(jìn)一步的評(píng)估。

觀(guān)察頭頸部

觀(guān)察眼睛的形狀，運(yùn)動(dòng)功能和顏色（結(jié)膜和鞏膜）的變化。進(jìn)行顱神經(jīng)II，III和IV的評(píng)估也將有助于篩查視覺(jué)問(wèn)題。

PT應(yīng)該意識(shí)到，老年人感覺(jué)顏色的方式有變化。這種變化可能影響功能和安全。

觀(guān)察眼睛

頭痛是常見(jiàn)的，常常是特定食物、壓力、肌肉緊張、激素波動(dòng)、神經(jīng)壓迫、頸椎或顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙的結(jié)果。大多數(shù)頭痛是急性和自限的。頭痛可能是嚴(yán)重病情的癥狀，應(yīng)記錄并報(bào)告。在緊急護(hù)理或創(chuàng)傷環(huán)境中，PT可能使用生命體征和ABCDE（氣道，呼吸，循環(huán)，殘疾，暴露）方法進(jìn)行快速評(píng)估。記錄創(chuàng)傷的常見(jiàn)策略是AMPLE：過(guò)敏（allergies），藥物（medications），既往病史（pastmedicalhistory），最后一餐（lastmeal）和損傷的具體事件（eventsofinjury）。一般情況

詳細(xì)了解客戶(hù)的背景和個(gè)人健康史也將有助于指導(dǎo)PT的注意和觀(guān)察方向。例如，對(duì)于有淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)的人檢查外皮、肢體以及篩查外周血管系統(tǒng)是很重要的。

對(duì)于糖尿病患者，觀(guān)察神經(jīng)功能，平衡，反射和外周循環(huán)可能是重要的。

外周神經(jīng)病在這類(lèi)人群中很常見(jiàn)，常常使走路更困難，并增加其他問(wèn)題發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。PT將需要篩查“偽裝”成神經(jīng)肌肉骨骼（NMS）問(wèn)題的內(nèi)科疾病。許多軀體疾病和內(nèi)科疾病直接影響到NMS系統(tǒng)，必須加以考慮。

PT也需加以要努力來(lái)報(bào)告任何不尋常的、可疑的或新的發(fā)現(xiàn)。在這個(gè)過(guò)程中需要查尋哪些要點(diǎn)，專(zhuān)業(yè)知識(shí)是必不可少的。既往史評(píng)估

意識(shí)水平，定向能力和溝通能力是每個(gè)醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員對(duì)客戶(hù)精神狀態(tài)的全面評(píng)估。定向是指患者正確回答有關(guān)時(shí)間，地點(diǎn)和個(gè)人的問(wèn)題的能力。精神狀態(tài)正常的健康個(gè)體是清醒的，回答切題。PT必須意識(shí)到可能影響患者當(dāng)前精神狀態(tài)的任何因素。休克，頭部受傷，中風(fēng)，住院，手術(shù)（使用麻醉），藥物，年齡，以及有害物質(zhì)使用和/或飲酒均可導(dǎo)致意識(shí)障礙。

精神狀態(tài)評(píng)估

影響精神狀態(tài)的其他因素可能包括營(yíng)養(yǎng)不良，接觸化學(xué)物質(zhì)，以及體溫過(guò)低或體溫過(guò)高。抑郁和焦慮也可以影響患者的情緒，記憶，集中注意力，判斷和思維過(guò)程的能力。教育和社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景以及溝通能力（例如，英語(yǔ)作為第二語(yǔ)言，失語(yǔ)癥）可能對(duì)精神狀態(tài)和功能產(chǎn)生影響。詳細(xì)了解客戶(hù)的背景和個(gè)人健康史也將有助于指導(dǎo)PT的注意和觀(guān)察方向。例如，對(duì)于有淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)的人檢查外皮、肢體以及篩查外周血管系統(tǒng)是很重要的。

對(duì)于糖尿病患者，觀(guān)察神經(jīng)功能，平衡，反射和外周循環(huán)可能是重要的。

外周神經(jīng)病在這類(lèi)人群中很常見(jiàn)，常常使走路更困難，并增加其他問(wèn)題發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。PT將需要篩查“偽裝”成神經(jīng)肌肉骨骼（NMS）問(wèn)題的內(nèi)科疾病。許多軀體疾病和內(nèi)科疾病直接影響到NMS系統(tǒng)，必須加以考慮。

PT也需加以要努力來(lái)報(bào)告任何不尋常的、可疑的或新的發(fā)現(xiàn)。在這個(gè)過(guò)程中需要查尋哪些要點(diǎn)，專(zhuān)業(yè)知識(shí)是必不可少的。譫妄的危險(xiǎn)因素評(píng)估

需報(bào)告任何新發(fā)或緊急出現(xiàn)的臨床體征和/或癥狀。觀(guān)察到的意識(shí)水平，定向，判斷，溝通或言語(yǔ)模式或記憶的任何變化均應(yīng)被記錄和報(bào)告。PT可能是第一個(gè)注意到嗜睡增加，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)減慢或定向障礙或意識(shí)模糊的人。

精神錯(cuò)亂不是老齡化的正常變化，必須報(bào)告和記錄。精神錯(cuò)亂通常與各種系統(tǒng)性疾病有關(guān)（表-3）?；颊呷魏涡问降陌V呆混亂增強(qiáng)都可能是感染（例如肺炎，尿路感染），電解質(zhì)失衡或譫妄的征兆。同樣地，患有神經(jīng)障礙（成人或兒童）的患者的肌張力（通常增加的緊張度）的突然變化可能指向感染過(guò)程。識(shí)別譫妄的潛在紅旗征

系統(tǒng)病癥內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能減退，甲狀腺功能亢進(jìn)更年期，絕經(jīng)期代謝系統(tǒng)嚴(yán)重貧血液體和/或電解質(zhì)失衡；脫水Wilson病（銅病癥）卟啉癥（遺傳性疾?。┟庖呦到y(tǒng)/感染艾滋病表-3

與精神混亂狀態(tài)相關(guān)的系統(tǒng)性病癥

腦性阿米巴病，弓形體病或瘧疾真菌或結(jié)核性腦膜炎萊姆病神經(jīng)梅毒心血管系統(tǒng)腦血管系統(tǒng)慢性心衰腦功能不全（TIA，CVA）缺血缺氧性腦病呼吸系統(tǒng)COPD高碳酸血癥（增加CO2）

低氧血癥（動(dòng)脈氧減少）泌尿系統(tǒng)腎衰竭，尿毒癥

泌尿道感染神經(jīng)系統(tǒng)腦?。ǜ危哐獕海╊^部外傷癌癥CVA;

中風(fēng)其他

慢性藥物和/或酒精使用藥物（例如抗驚厥藥，抗抑郁藥，止吐藥，抗組胺藥，抗精神病藥，苯二氮卓類(lèi)，麻醉藥，鎮(zhèn)靜安眠藥）術(shù)后嚴(yán)重貧血癌癥轉(zhuǎn)移到大腦結(jié)節(jié)病睡眠呼吸暫停

血管炎（例如，SLE）維生素缺乏（B12，葉酸，煙酸，硫胺素）惠普爾氏病（嚴(yán)重腸道疾?。I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

營(yíng)養(yǎng)是生長(zhǎng)、發(fā)育階段和感染、疾病、創(chuàng)傷、術(shù)后的恢復(fù)十分重要的一部分?；颊呖梢猿尸F(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的癥狀。在健康史中注意營(yíng)養(yǎng)缺乏的任何危險(xiǎn)因素（表-4）。

記住，一些藥物可以引起食欲的變化。社會(huì)心理因素，如抑郁癥，進(jìn)食障礙，藥物或酒精成癮，和經(jīng)濟(jì)狀況改變也可能會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)不良的臨床癥狀和體征：l

肌肉流失l

脫發(fā)l

皮膚炎;皮膚干燥，剝落l

嘴唇，嘴角缺損或病變l

脆甲癥l

腹部擴(kuò)張l

降低身體活動(dòng)/能量水平;

疲勞，嗜睡l

外周水腫l

瘀傷經(jīng)濟(jì)狀況獨(dú)自一人生活.老年人（老年人的代謝速率減慢;味覺(jué)和氣味的改變影響食欲）抑郁，焦慮飲食失調(diào)乳糖不耐癥（常見(jiàn)于墨西哥裔美國(guó)人，非裔美國(guó)人，亞洲人，美洲原住民）酒精/藥物成癮慢性腹瀉.惡心表-4營(yíng)養(yǎng)不足的危險(xiǎn)因素

胃腸損傷（例如，腸切除術(shù)，胃旁路術(shù)，胰腺炎，克羅恩病，惡性貧血）慢性?xún)?nèi)分泌或代謝疾?。ɡ纾悄虿?，腹腔炎）肝病透析藥物（例如卡托普利，化療，類(lèi)固醇，胰島素，鋰），包括非處方藥（例如瀉藥）影響日常生活活動(dòng)的慢性殘疾（例如，平衡，活動(dòng)能力，食物準(zhǔn)備問(wèn)題）燒傷咀嚼或吞咽困難（牙齒問(wèn)題，中風(fēng)或其他神經(jīng)障礙）

氣味可能提供一些關(guān)于總體健康狀況的重要線(xiàn)索。

例如，水果（甜味）呼吸氣味（可由一些（但不是所有的）健康護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員能聞出來(lái)）可能是糖尿病苯丙酮尿癥的癥狀。口臭可以是牙齒腐爛，肺膿腫，咽喉或鼻竇感染或來(lái)自食物不耐受、幽門(mén)螺桿菌或腸梗阻導(dǎo)致的胃腸道障礙的癥狀。請(qǐng)記住，種族、食物和酒精可以影響呼吸和身體的氣味。失禁（腸或膀胱）的患者可能有尿、氨或糞便的氣味。向客戶(hù)詢(xún)問(wèn)任何異常的氣味很重要。體味和呼吸氣體

獲取患者的生命體征仍然是快速識(shí)別許多全身性疾病的最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、快捷的方法。如果PT不進(jìn)行任何其他體格檢查的篩查，應(yīng)該評(píng)估生命體征的基線(xiàn)值，然后監(jiān)測(cè)變化。所有的生命體征都很重要（表-5）；體溫和血壓作為疾病的早期篩查工具具有最大效用，而脈搏，血氧和氧飽和水平提供了有關(guān)心血管/肺部系統(tǒng)的有價(jià)值的信息。生命體征

脈搏（每分鐘心跳次數(shù)[bpm]）血壓（BP）體溫（口腔或耳部）呼吸脈搏、血氧飽和度疼痛（現(xiàn)在稱(chēng)為第五個(gè)生命體征）步行速度（第6生命體征）表-5生命體征

為了方便起見(jiàn)，提供了生命體征的正常值范圍。

然而，患者可以超過(guò)這些范圍，并且仍然正常。

請(qǐng)記住，許多因素可以影響生命體征，特別是脈搏和血壓（表-6）。

有害物質(zhì)（如酒精，咖啡因，尼古丁和可卡因/可卡因衍生物），以及疼痛和壓力/焦慮可導(dǎo)致血壓波動(dòng)。

成年人監(jiān)測(cè)自身血壓可能有較大的波動(dòng)，卻不和這里列舉的一些因素以及其他因素關(guān)聯(lián)。與對(duì)脈搏，血壓和體溫有臨床意義的其他系統(tǒng)的體征和癥狀、藥物以及內(nèi)科情況相結(jié)合，這可能會(huì)是異常生命體征。脈搏年齡貧血自主功能障礙（糖尿病，脊髓損傷）咖啡因脫水（血容量減少增加心率）是否受外界影響心肌功能障礙運(yùn)動(dòng)血壓年齡飲酒焦慮血管大小血液粘度咖啡因可卡因和可卡因衍生物飲食表-6脈搏和血壓的影響因素恐懼發(fā)燒甲狀腺功能亢進(jìn)感染藥物?抗心律失常（減速）?阿托品（增加率）?β阻滯劑（減慢速率）?數(shù)字（減速）睡眠障礙或睡眠剝奪壓力（情緒或心理）擴(kuò)張性膀胱心臟收縮能力生活在更高的海拔藥物?腎上腺素能抑制劑（低壓）?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（降低壓力）?β阻滯劑（低壓）?利尿劑（低壓）?麻醉止痛藥（低壓）尼古丁疼痛最近進(jìn)餐的時(shí)間（增加收縮壓）

脈搏幅度（脈搏的強(qiáng)弱）表示循環(huán)血液量和左心室射血強(qiáng)度。正常情況下，脈搏隨吸氣稍微增加，隨著呼氣減少。這種輕微的變化無(wú)關(guān)緊要。反常的脈搏最常發(fā)生在患有慢性阻塞性肺病（COPD）的患者中，在患有狹窄性心包炎的患者中也可能觀(guān)察到，應(yīng)該報(bào)告給醫(yī)生。心包積液，張力性氣胸可能與反常脈搏有關(guān)。吸氣時(shí)增加的機(jī)械壓力阻止心臟完全收縮，并導(dǎo)致脈搏減弱。呼氣時(shí)，胸部膨脹的壓力減小，脈搏增強(qiáng)。心率

雖然PT通常不會(huì)測(cè)量體溫，除非作為活動(dòng)的注意事項(xiàng)，知道正常/異常溫度模式是有幫助的。例如，即使在嚴(yán)重感染的情況下，老年人（超過(guò)65歲）也不太可能發(fā)燒，因此體溫的預(yù)測(cè)值較低。由于體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)隨年齡變化，老年人也比年輕人更容易發(fā)生體溫過(guò)低。在入院時(shí)或內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變時(shí)，老年人體溫有升高的趨勢(shì)。然而，一些感染性疾病的人仍然不發(fā)燒，尤其是免疫功能低下者、慢性腎臟疾病患者、酗酒者和老年人。低燒可能是危及生命的感染（最常見(jiàn)的是肺炎或尿路感染）的早期征兆。任何一組或多組臨床體征和/或癥狀都是非常重要的，必須密切觀(guān)察。體溫

由于組織的實(shí)質(zhì)性或潛在性損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。疼痛通常是患者對(duì)物理治療師主訴的最主要的癥狀，與血壓、體溫、脈搏、呼吸一起合稱(chēng)為“五大生命體征”。因此，對(duì)于疼痛的檢查是一名物理治療師進(jìn)行評(píng)估時(shí)的關(guān)鍵部分。用于描述疼痛的特征有很多，比如說(shuō)位置、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率等。詳細(xì)、準(zhǔn)確地記錄下這些特征，有利于我們判斷疼痛的來(lái)源。疼痛的定義

常見(jiàn)的疼痛來(lái)源有以下五種：來(lái)自皮膚的疼痛、來(lái)自軀體的疼痛、來(lái)自?xún)?nèi)臟的疼痛、來(lái)自神經(jīng)的疼痛、牽涉痛。

常見(jiàn)的疼痛來(lái)源

來(lái)自皮膚的疼痛主要包括皮膚表淺組織和皮下組織，這種疼痛一般可以被清晰地定位，患者可以直接用手指指出疼痛的位置。

來(lái)自皮膚的疼痛

來(lái)自軀體的疼痛主要是指肌肉骨骼系統(tǒng)，如筋膜、骨膜、腱鞘、松質(zhì)骨、肌肉、肌腱、韌帶、血管等。這種疼痛通常被描述為隱隱作痛、酸痛、擴(kuò)散的壓力。

來(lái)自軀體的疼痛

來(lái)自?xún)?nèi)臟的疼痛主要是軀干的內(nèi)臟器官，比如說(shuō)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)，以及心肌、脾臟等。內(nèi)臟疼痛也是難以被準(zhǔn)確定位，因?yàn)閮?nèi)臟的神經(jīng)支配是多節(jié)段的，且這些結(jié)構(gòu)內(nèi)神經(jīng)感受器較少。

來(lái)自?xún)?nèi)臟的疼痛

來(lái)自神經(jīng)的疼痛指的是由于周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括周?chē)窠?jīng)、脊髓傳導(dǎo)通路、腦神經(jīng)元的損傷引起的疼痛。來(lái)自神經(jīng)的疼痛

牽涉痛是指某些部位的損傷會(huì)導(dǎo)致體表其他某個(gè)區(qū)域的感覺(jué)過(guò)敏或疼痛現(xiàn)象，牽涉痛通?？梢詼?zhǔn)確定位，但疼痛區(qū)域沒(méi)有清晰的界限，還常常伴隨著疼痛部位周?chē)∪鈴埩^(guò)高。部分內(nèi)臟疾病會(huì)引起特定模式的牽涉痛，其中背部與肩部是最容易出現(xiàn)的部位。具體來(lái)說(shuō)，腹腔和盆腔內(nèi)臟疾病更多地會(huì)引起背部的牽涉痛，而胸腔臟器的疾病則容易引起肩部的牽涉痛。

來(lái)自牽涉痛

與疼痛相關(guān)的心理因素也不容忽視，焦慮、恐慌、抑郁等心理問(wèn)題可能會(huì)導(dǎo)致或加重疼痛。心理因素

常見(jiàn)的疼痛類(lèi)型：張力性疼痛、炎癥性疼痛、缺血性疼痛、肌筋膜疼痛（激痛點(diǎn)、肌肉功能不全、肌肉痙攣等）、關(guān)節(jié)疼痛（肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、膿毒性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、藥物導(dǎo)致的、化學(xué)暴露導(dǎo)致的等）、休息痛、夜間痛、擴(kuò)散的疼痛、慢性疼痛等。常見(jiàn)的疼痛類(lèi)型

附錄：關(guān)于內(nèi)臟系統(tǒng)疼痛與肌肉骨骼疼痛模式的區(qū)別，請(qǐng)見(jiàn)下表。

上肢痛和肩痛可能是多種內(nèi)臟或系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)，例如，系統(tǒng)性疾病、頸部疾病、胸部疾病、乳腺疾病或腹部的任何器官疾病都可能在臨床上表現(xiàn)為肩痛。治療師應(yīng)當(dāng)意識(shí)到兩件重要的事情：（1）明白并非所有出現(xiàn)在上肢的疼痛都起源于軟組織，（2）識(shí)別和報(bào)告需要再評(píng)估和進(jìn)一步檢查的紅旗征和體征。識(shí)別系統(tǒng)性或源于內(nèi)臟問(wèn)題的紅旗征和體征可以指導(dǎo)患者在疾病早期階段將注意力轉(zhuǎn)向必要的內(nèi)科方向。上肢相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)篩查指南

1.

肺轉(zhuǎn)移?？捎晒?、乳腺、腎等轉(zhuǎn)移至骨。2.

骨轉(zhuǎn)移至胸椎。3.

乳腺癌，肺癌，胰腺癌，脊髓轉(zhuǎn)移。4.

心絞痛，起搏器的安置，心包炎，動(dòng)脈硬化。5.

肺膿腫，膠原血管病，主動(dòng)脈夾層，肺結(jié)核，肺栓塞，氣胸，肺炎。6.

腎結(jié)石，尿路感染。7.

胃腸道潰瘍，肝臟疾病，胰腺疾病，敗血癥。8.

壞死性筋膜炎9.

單核細(xì)胞增多癥上肢相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)篩查

10.

骨髓炎，帶狀皰疹，蜂窩織炎。11.

宮外孕破裂，子宮內(nèi)膜炎。12.

創(chuàng)傷性頸椎骨折，韌帶不穩(wěn)定等。13.

乳腺疾病14.

鐮狀細(xì)胞性貧血。15.

膈疝16.

脊柱外科前入路（術(shù)后）。消化性潰瘍、心臟病、宮外孕、心肌缺血導(dǎo)致肩痛和功能障礙的個(gè)別案例。上述各種疾病在出現(xiàn)典型癥狀前都可能表現(xiàn)為臨床的肩痛。只有疾病繼續(xù)進(jìn)展，物理治療師才能發(fā)現(xiàn)對(duì)于診斷有價(jià)值的癥狀或體征。下圖表列舉了部分可引起肩部疼痛的疾病，包括循環(huán)系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)、腫瘤等。通過(guò)對(duì)圖中紅色區(qū)域的了解，可以幫助物理治療師進(jìn)行評(píng)估。篩查疾病對(duì)于其他的部分目前仍未有指南性意見(jiàn)。物理治療師對(duì)病人現(xiàn)病史和既往史采集時(shí)需要對(duì)圖中紅色和黃色區(qū)域提高注意。同時(shí)，物理治療師要留意反映出肩痛時(shí)候的頸部、脊柱、胸壁、胸椎的肌肉情況。因此，當(dāng)出現(xiàn)肌肉痛時(shí)，體格檢查需要包含肌肉和關(guān)節(jié)的檢查。

每種可能導(dǎo)致肩、背或上肢其他區(qū)域牽涉性痛的情況或疾病有自己獨(dú)特的危險(xiǎn)因素。許多列舉在既往醫(yī)療史的項(xiàng)目是危險(xiǎn)因素。

職業(yè)高爾夫球手的初步評(píng)價(jià)38歲女性，診斷為肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征，岡上肌肌腱撕裂，正接受康復(fù)物理治療。康復(fù)治療之前，X線(xiàn)示未見(jiàn)明顯骨質(zhì)異常。MRI示滑膜炎，岡上肌腱炎并部分撕裂。關(guān)節(jié)專(zhuān)科醫(yī)師予皮質(zhì)類(lèi)固醇注射后，疼痛緩解。Casereport評(píng)估既往史：無(wú)系統(tǒng)疾病史，無(wú)就診記錄。現(xiàn)病史：訴揮球桿時(shí)功能受限并疼痛，伴有明顯內(nèi)收。眠差，轉(zhuǎn)身時(shí)痛醒，頭部左轉(zhuǎn)時(shí)疼痛。對(duì)光反射靈敏，本體感覺(jué)正常。使用Cybex舉重機(jī)，右手可做10次，4組。左手可做1次1組。結(jié)果：根據(jù)檢查結(jié)果，患者明確診斷為肩袖損傷及撞擊綜合征。Cyriax肌肉檢查示：部分肌腱異常。子宮頸檢查需要咨詢(xún)醫(yī)師。頸椎神經(jīng)根病臨床診斷為C5-6椎間盤(pán)突出癥。客戶(hù)被轉(zhuǎn)交給神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。MRI證實(shí)了診斷，并且客戶(hù)進(jìn)行了椎間盤(pán)切除術(shù)的頸前融合?？偨Y(jié)：本案例幫助物理治療師了解完成全面檢查過(guò)程中使用的臨床決策，即使醫(yī)師專(zhuān)家指客戶(hù)進(jìn)行物理治療服務(wù)。治療師必須“清除”或檢查被認(rèn)為是功能障礙的原因是在關(guān)節(jié)之上或之下的區(qū)域，如果由于缺乏時(shí)間或者客戶(hù)受到檢查，篩查步驟可能會(huì)被排除，癥狀或繼發(fā)性診斷的主要原因可能會(huì)被誤導(dǎo)。對(duì)評(píng)估過(guò)程有一個(gè)基本了解會(huì)讓物理治理師能在需要時(shí)更準(zhǔn)確地向上級(jí)物理治療師報(bào)告重要信息。

當(dāng)癥狀似乎與損傷不成比例或持續(xù)超過(guò)預(yù)期的愈合時(shí)間時(shí)，可能需要通過(guò)物理治療師進(jìn)行重新評(píng)估。同樣，通過(guò)