創(chuàng)傷和手術(shù)中的出血和血栓問(wèn)題課件

創(chuàng)傷和手術(shù)中的出血和血栓問(wèn)題上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（200025）王鴻利1創(chuàng)傷和手術(shù)中的出血和血栓問(wèn)題上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院1創(chuàng)傷和手術(shù)中的出血問(wèn)題2創(chuàng)傷和手術(shù)中的出血問(wèn)題2手術(shù)前臨床評(píng)估（一）病史：必須詳細(xì)詢問(wèn)出血史，重點(diǎn)詢問(wèn)：個(gè)人出血史：出血部位：皮膚、粘膜、臟器……出血性質(zhì)：頻率、自發(fā)性/外傷性、范圍、嚴(yán)重性……出血癥狀：鼻出血：出血不止＞10min無(wú)外傷自發(fā)性出血：皮膚、粘膜、內(nèi)臟拔牙后出血難止/分娩出血過(guò)多手術(shù)出血/創(chuàng)傷出血3手術(shù)前臨床評(píng)估（一）病史：必須詳細(xì)詢問(wèn)出血史，重點(diǎn)詢問(wèn)：3婦女月經(jīng)史：凝血塊＞1cm；婦科疾病史；換護(hù)墊次數(shù)增多；放節(jié)育環(huán)史；鐵蛋白↓；口服避孕藥史。家族出血史：家族成員有類似出血史。藥物史：是否服用抗血小板藥/抗凝藥物。過(guò)去疾病史：易發(fā)出血疾病史，如肝病、腎病等。手術(shù)前臨床評(píng)估4婦女月經(jīng)史：凝血塊＞1cm；婦科疾病史；換護(hù)墊次數(shù)增多；放節(jié)（二）體檢：一期止血障礙：皮膚粘膜出血為主：鼻出血、口腔出血、牙齦出血；皮下出血點(diǎn)、瘀斑、皮下血腫。二期止血障礙：肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)腔出血。出血部位、范圍、分布☆著重指出:無(wú)出血癥狀/體征者不能排除出血病。手術(shù)前臨床評(píng)估5（二）體檢：手術(shù)前臨床評(píng)估5（三）出血的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：非常重要，切勿忽視。外科手術(shù)異常出血的發(fā)生率為0.05%~12%。衛(wèi)生部[2000-412]文件指出：術(shù)前需做血小板計(jì)數(shù)(PLT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)檢測(cè)。此三項(xiàng)檢測(cè)的優(yōu)化組合應(yīng)用基本上可以覆蓋止血、凝血的全過(guò)程，對(duì)篩查臨床出血非常有用。手術(shù)前臨床評(píng)估6（三）出血的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：非常重要，切勿忽視。手術(shù)前臨床評(píng)估6出血的篩選試驗(yàn)PLTAPTT、PTPLT正常APTT正常、PT正常PLT正常APTT↑、PT正常PLT↓APTT正常、PT正常PLT↓APTT↑、PT↑PLT↑APTT正常、PT正常PLT正常APTT正常、PT↑PLT正常APTT↑、PT↑（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）7出血的篩選試驗(yàn)PLTPLT正常PLT正常PLT↓PLT↓（1）PLT正常，APTT正常、PT正常PLT正常APTT正常、PT正常血管壁相關(guān)疾病正常人因子ⅩⅢ缺乏遺傳性獲得性血小板功能缺陷血管性血友?。╲WD）血小板無(wú)力癥（GT）8（1）PLT正常，APTT正常、PT正常PLT正常血管壁相關(guān)（2）PLT↓，APTT正常、PT正常PLT↓APTT正常、PT正常原發(fā)性PLT↓癥繼發(fā)性PLT↓癥9（2）PLT↓，APTT正常、PT正常PLT↓原發(fā)性PLT↓（3）PLT↑，APTT正常、PT正常PLT↑APTT正常、PT正常原發(fā)性PLT↑癥繼發(fā)性PLT↑癥10（3）PLT↑，APTT正常、PT正常PLT↑原發(fā)性PLT↑（4）PLT↓，APTT↑、PT↑PLT↓APTT↑、PT↑DIC肝素誘導(dǎo)的PLT↓癥11（4）PLT↓，APTT↑、PT↑PLT↓DIC肝素誘導(dǎo)的P（5）PLT正常，APTT↑、PT↑PLT正常APTT↑、PT↑常見(jiàn)：依K因子缺乏癥重癥肝病華法林、肝素新生兒出血?dú)⑹笏幹卸咀枞渣S疸膽道病抗生素少見(jiàn)：因子Ⅹ缺乏癥/抑制物因子Ⅴ缺乏癥/抑制物因子Ⅱ缺乏癥/抑制物因子Ⅰ(Fg)缺乏癥異常Fg血癥抗磷脂綜合征(APS)原發(fā)性纖溶癥12（5）PLT正常，APTT↑、PT↑PLT正常常見(jiàn)：少見(jiàn)：1（6）PLT正常，APTT↑、PT正常PLT正常APTT↑、PT正常有出血癥狀：血友病A/BFⅧ/FⅨ抑制物vWD肝素治療無(wú)出血癥狀：因子Ⅺ、Ⅻ缺乏癥PK、HMWK缺乏癥抗磷脂綜合征(APS)13（6）PLT正常，APTT↑、PT正常PLT正常有出血癥狀：（7）PLT正常，APTT正常、PT↑PLT正常APTT正常、PT↑常見(jiàn)：獲得性因子Ⅶ缺乏癥肝病依K因子缺乏癥口服華法林少見(jiàn)：先天性因子Ⅶ缺乏癥因子Ⅶ抑制物某些DIC14（7）PLT正常，APTT正常、PT↑PLT正常常見(jiàn)：少見(jiàn)TEG分析15TEG分析15TEG分析注解：R值：參與凝血啟動(dòng)過(guò)程的凝血因子的綜合作用。包括：內(nèi)源、外源和共同途徑，直至纖維蛋白形成。K值：從R時(shí)間終點(diǎn)至描記幅度達(dá)20mm所需時(shí)間。反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開始形成時(shí)的共同作用的結(jié)果，即凝血塊形成的速率。16TEG分析注解：16TEG分析注解：α值（Angle）：從凝血塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角。α反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開始形成時(shí)的共同作用的結(jié)果。17TEG分析注解：17TEG分析注解：MA值：描記圖上的最大振幅，即最大切力系數(shù)。MA反映了正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度及血凝塊形成的穩(wěn)定性。主要受血小板及Fg兩個(gè)因素的影響，其中血小板的作用大于Fg（約占80%）。18TEG分析注解：18TEG分析注解：CI值：指凝血綜合指數(shù)，反映樣本在各種條件下的凝血綜合狀態(tài)。＜－3為低凝；－3＜正常＜+3，＞+3為高凝。CI對(duì)血栓和出血的預(yù)測(cè)具有重要意義。19TEG分析注解：19TEG分析注解：Ly30值：MA值確定后30min內(nèi)凝血塊減少的速率。Ly30＞7.5%提示處于高纖溶狀態(tài)。EPL值：預(yù)測(cè)在MA值確定后30min內(nèi)凝血塊將要溶解的百分率（%）。20TEG分析注解：20TEG的應(yīng)用21TEG的應(yīng)用21TEG的應(yīng)用22TEG的應(yīng)用22TEG的應(yīng)用23TEG的應(yīng)用23TEG的應(yīng)用24TEG的應(yīng)用24術(shù)前已知存在止凝血缺陷

——常見(jiàn)于血友病A/B和血小板減少癥25術(shù)前已知存在止凝血缺陷

——常見(jiàn)于血友病A/B和血小板減少癥（一）血友病A/B創(chuàng)傷和手術(shù)血友病A/B的診斷血友病A血友病B凝血因子的缺陷FⅧFⅨ臨床出血表現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉、內(nèi)臟同左家族史(遺傳規(guī)律)伴性隱性同左實(shí)驗(yàn)檢測(cè)PLT正常正常APTT↑↑PT正常正常因子活性↓↓因子抗原↓/正?！?正常基因診斷（+）（+）26（一）血友病A/B創(chuàng)傷和手術(shù)血友病A/B的診斷血友病A血友?。ㄒ唬┭巡/B創(chuàng)傷和手術(shù)血友病替代治療：適應(yīng)癥：有外科手術(shù)適應(yīng)癥的血友病A/B均可接收任何外科手術(shù)治療，但必須做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備。27（一）血友病A/B創(chuàng)傷和手術(shù)血友病替代治療：27（一）血友病A/B創(chuàng)傷和手術(shù)血友病替代治療：制品的選擇和用法：血友病A：首選濃縮FⅧ制品或重組FⅧ制品，其次選冷沉淀。一般首劑30~40U/kg，以后15~20U/kg·次，每8~12小時(shí)一次。血友病B：首選濃縮凝血酶原復(fù)合物(PCC)，其次選重組的FⅨ制品。一般首劑40~50U/kg，以后10~20U/kg·次，每12小時(shí)一次。其它制品：重組人活化因子Ⅶ制品(rhFⅦa)；新鮮冷凍血漿(FFP)/新鮮血漿28（一）血友病A/B創(chuàng)傷和手術(shù)血友病替代治療：28（一）血友病A/B創(chuàng)傷和手術(shù)血友病替代治療：欲達(dá)血漿止血水平：手術(shù)類型FⅧ:C/FⅨ:C欲達(dá)的血漿止血水平（%）術(shù)前1d~術(shù)后3d術(shù)后4~6d術(shù)后7~10d大型40~5030~4020~30中型30~4020~3015~20小型20~3015~2010~1529（一）血友病A/B創(chuàng)傷和手術(shù)血友病替代治療：手術(shù)類型FⅧ:C（一）血友病A/B創(chuàng)傷和手術(shù)血友病替代治療：評(píng)價(jià)必須做好充分準(zhǔn)備：術(shù)中認(rèn)真止血，術(shù)后密切觀察。圍手術(shù)期檢測(cè)指標(biāo)：臨床出血情況，檢測(cè)FⅧ:C、FⅨ:C水平，可酌情應(yīng)用輔助止血藥物特殊情況（抗FⅧ/FⅨ抗體），需特殊處理。30（一）血友病A/B創(chuàng)傷和手術(shù)血友病替代治療：30（二）血小板減少癥創(chuàng)傷和手術(shù)適應(yīng)癥：PLT＜70×109/L，不應(yīng)接收手術(shù)。臨床有出血癥狀，PLT＜50×109/L或臨床無(wú)出血癥狀，而PLT＜20×109/L，應(yīng)輸血小板懸液。31（二）血小板減少癥創(chuàng)傷和手術(shù)適應(yīng)癥：31（二）血小板減少癥創(chuàng)傷和手術(shù)劑量與方法：濃縮血小板：——以10個(gè)人份為一袋，含血小板數(shù)2×1011個(gè)/袋，一袋血小板可升高循環(huán)血小板約16×109/L。單采血小板：——一次獲得的血小板(袋)含2.5×1011個(gè)/袋，可升高循環(huán)血小板20×109/L。通常每次輸1~2袋即可達(dá)到手術(shù)要求。32（二）血小板減少癥創(chuàng)傷和手術(shù)劑量與方法：32（二）血小板減少癥創(chuàng)傷和手術(shù)評(píng)價(jià)：輸后1h和4h，各測(cè)PLT一次，使PLT升至≥50×109/L。輸注無(wú)效需考慮抗血小板抗體存在，必要時(shí)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。33（二）血小板減少癥創(chuàng)傷和手術(shù)評(píng)價(jià)：33術(shù)前未知存在止凝血缺陷

——常見(jiàn)于創(chuàng)傷/手術(shù)過(guò)程中并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和術(shù)前未診斷的血管性血友病(vWD)34術(shù)前未知存在止凝血缺陷

——常見(jiàn)于創(chuàng)傷/手術(shù)過(guò)程中并發(fā)彌散性（一）DIC體外循環(huán)心臟手術(shù)器官移植廣泛腫瘤手術(shù)其它原發(fā)疾?。撼Ｒ?jiàn)大型手術(shù)。35（一）DIC體外循環(huán)原發(fā)疾?。撼Ｒ?jiàn)大型手術(shù)。35（一）DIC臨床表現(xiàn)：

出血廣泛性滲血，占84%~98%。出血纖溶↑血小板↓/功能↓血管內(nèi)皮損傷凝血因子↓FDPs↑滲血不止MSOF休克發(fā)生36（一）DIC臨床表現(xiàn)：出血纖溶↑血小板↓/功能↓血管內(nèi)皮損傷（一）DIC臨床表現(xiàn)：休克復(fù)雜而難治，占40%~65%。

休克PAF缺血/灌注損傷FDPs失血單核/巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞損傷激肽補(bǔ)體FPA/FPB內(nèi)毒素/毒素MSOF37（一）DIC臨床表現(xiàn)：休克PAF缺血/灌注損傷FDPs失血單（一）DIC臨床表現(xiàn)：

微血管栓塞廣泛，多臟器，占50%~78%。栓塞內(nèi)皮細(xì)胞脫落血小板聚合體纖維蛋白聚合體白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞sFMC沉積微血栓綜合征/DICMSOF38（一）DIC臨床表現(xiàn)：栓塞內(nèi)皮細(xì)胞脫落血小板聚合體纖維蛋白聚（一）DIC臨床表現(xiàn)：

血管內(nèi)溶血微血管病性溶血，占10%~20%。溶血網(wǎng)狀內(nèi)皮清除能力↓缺氧/酸中毒RBC破壞自由基RBC碎片纖維蛋白沉積磷脂微粒促凝血RCB變形/破壞白細(xì)胞改變/補(bǔ)體活化游離Hb↑結(jié)合珠蛋白↓RBC變形39（一）DIC臨床表現(xiàn)：溶血網(wǎng)狀內(nèi)皮清除能力↓缺氧/酸中毒RB（一）DIC多器官功能衰竭（MSOF）心血管系統(tǒng)衰竭心率≤5次/min平均動(dòng)脈壓≤49mmHg(6.53KPa)發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速和（或）心室顫動(dòng)血清pH≤7.24，PaCO2≤49mmHg40（一）DIC多器官功能衰竭（MSOF）心血管系統(tǒng)衰竭40（一）DIC呼吸系統(tǒng)衰竭呼吸頻率≤5次/min或≥49次/minPaCO2≥50mmHg（6.673KPa）AaCO2≥350mmHg（46.7KPa）連續(xù)4d依賴呼吸機(jī)多器官功能衰竭（MSOF）41（一）DIC呼吸系統(tǒng)衰竭多器官功能衰竭（MSOF）41（一）DIC腎功能衰竭尿量≤479ml/24h或≤159ml/8h血清BUN≥35.7mmol/L（100mg/dL）血清肌酐≥309.4μmol/L（3.5mg/dL）多器官功能衰竭（MSOF）42（一）DIC腎功能衰竭多器官功能衰竭（MSOF）42（一）DIC血液循環(huán)衰竭WBC≤10×109/L（1000/μL）BPC≤20×109/L（20000/μL）Hct≤20/dL多器官功能衰竭（MSOF）43（一）DIC血液循環(huán)衰竭多器官功能衰竭（MSOF）43（一）DIC神經(jīng)系統(tǒng)衰竭Glasgow昏迷分?jǐn)?shù)＜6（24h內(nèi)禁用鎮(zhèn)靜劑）。睜眼：自發(fā)性4分；語(yǔ)言指令3分；刺痛刺激2分；無(wú)反應(yīng)1分。運(yùn)動(dòng)：服從語(yǔ)言指令6分；對(duì)疼痛刺激起反應(yīng)：局部疼痛5分，屈曲-伸直4分，去皮質(zhì)強(qiáng)直3分，去腦強(qiáng)直2分，無(wú)反應(yīng)1分；不自主運(yùn)動(dòng)4分。語(yǔ)言：能對(duì)話并正確回答問(wèn)題5分，能對(duì)話但回答有不同程度錯(cuò)誤4分，有語(yǔ)言但無(wú)法對(duì)答3分，有呻吟聲或哼聲但無(wú)可識(shí)別的語(yǔ)言2分，無(wú)反應(yīng)1分。若已行氣管插管，則用臨床觀察判斷言語(yǔ)反應(yīng)如下：無(wú)反應(yīng)1分，對(duì)話能力可疑3分，似能對(duì)話5分。多器官功能衰竭（MSOF）44（一）DIC神經(jīng)系統(tǒng)衰竭Glasgow昏迷分?jǐn)?shù)＜6（24（一）DIC實(shí)驗(yàn)檢測(cè)：?jiǎn)雾?xiàng)指標(biāo)在DIC診斷中的效能指標(biāo)敏感性(%)特異性(%)準(zhǔn)確性(%)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值異常標(biāo)準(zhǔn)SFMC87.184.285.887.583.6FDP91.863.775.464.591.6＞10mg/LD-D80.470.675.169.781.1＞0.25mg/LAT:A83.048.565.962.075.0＜75%3P37.285.765.964.366.4(+)以上TAT75.469.773.076.868.0＞4.0μg/LPAP63.873.468.175.161.9＞800μg/LPLT82.743.959.649.779.1＜100×109/LFg38.077.060.255.662.1＜0.5g/LPT75.658.365.053.479.1延長(zhǎng)＞對(duì)照3sAPTT68.565.866.958.474.9延長(zhǎng)＞對(duì)照10s45（一）DIC實(shí)驗(yàn)檢測(cè)：指標(biāo)敏感性特異性準(zhǔn)確性陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)（一）DIC實(shí)驗(yàn)檢測(cè)：實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的優(yōu)化組合組合項(xiàng)目敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）PT+APTT+TT831151PT+APTT+Fg2210065PT+APTT+FDP917186FDP+D-D91949546（一）DIC實(shí)驗(yàn)檢測(cè)：組合項(xiàng)目敏感性（%）特異性（%）診斷效（一）DICDIC的診斷：臨床分型（期）非顯性（non-Overt）DIC：指止、凝血功能處于代償狀態(tài)的DIC。顯性（Overt）DIC：指止、凝血功能處于失代償狀態(tài)的DIC，又分為兩個(gè)亞型：（1）可控制顯性DIC：指微血管體系調(diào)節(jié)功能的抑制為暫時(shí)的，當(dāng)致病因素（前置胎盤、誤型輸血等）迅速解除后，微血管體系的功能在短期內(nèi)可以恢復(fù)。（2）非控制顯性DIC：指微血管體系功能嚴(yán)重受抑，并有炎癥-凝血網(wǎng)絡(luò)的損害或破壞，病變呈惡性進(jìn)展或難逆性轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、惡性腫瘤等）。47（一）DICDIC的診斷：非顯性（non-Overt）DIC（一）DICDIC的診斷：顯性DIC的積分診斷標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)狀態(tài)分值1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原發(fā)疾病有2無(wú)不適用該標(biāo)準(zhǔn)2.申請(qǐng)凝血常規(guī)檢測(cè)3.凝血常規(guī)檢測(cè)記分PLT（×109/L）＞1000＜1001＜502PT(s)延長(zhǎng)＜3s0延長(zhǎng)3~6s1延長(zhǎng)＞6s2SF/FDPs不升高中度升高#顯著升高#4.計(jì)算分值5.判斷標(biāo)準(zhǔn)如果分值≥5分，判為DIC：每天計(jì)算一次積分值如果分值＜5分，提示非顯性DIC(不確定)：1~2天內(nèi)重復(fù)計(jì)算積分值#各實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)具體情況和需要選擇合適的指標(biāo)和確定本室的升高程度判斷標(biāo)準(zhǔn)或界值。48（一）DICDIC的診斷：指標(biāo)狀態(tài)分值1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原發(fā)疾病（一）DICDIC的診斷：非顯性DIC的積分診斷標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)狀態(tài)分值動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原發(fā)疾病有2無(wú)02.主要標(biāo)準(zhǔn)PLT（×109/L）＞1000升高=-1，穩(wěn)定=0，減低=1＜1001PT(s)延長(zhǎng)＜3s0升高=-1，穩(wěn)定=0，延長(zhǎng)=1延長(zhǎng)＞6s1SF/FDPs正常0升高=-1，穩(wěn)定=0，減低=13.特殊標(biāo)準(zhǔn)升高1AT正常-1

減低1PC正常-1減低1TAT正常-1升高1其他正常-1異常14.計(jì)算分值49（一）DICDIC的診斷：指標(biāo)狀態(tài)分值動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）DICDIC的診斷：厚生省的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）50（一）DICDIC的診斷：50（一）DICDIC的診斷：厚生省的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)——補(bǔ)助檢測(cè)成績(jī)結(jié)果SFMC陽(yáng)性D-dimer高值TAT高值PIC高值隨著病情發(fā)展，DIC點(diǎn)數(shù)增加，

PLT，F(xiàn)bg急劇減少，F(xiàn)DP增加抗凝固療法帶來(lái)的的改善對(duì)于疑似DIC的患者，符合2項(xiàng)以上（+）即可判定為DIC51（一）DICDIC的診斷：SFMC陽(yáng)性對(duì)于疑似DIC的患者，（一）DICDIC的診斷：急性期DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本，2006）應(yīng)鑒別的疾病與病癥診斷時(shí)以下類似DIC檢查結(jié)果及癥狀的疾病、病癥應(yīng)充分注意識(shí)別。1．血小板減少

a）稀釋、分布異常（①大量出血、大量輸血、輸血等）

b）血小板破壞的亢進(jìn)

c）骨髓抑制、血小板生成素產(chǎn)生低下引起的血小板增加

d）偽性血小板減少

e）其他2．PT延長(zhǎng)

3．FDP上升

①各種血栓癥②創(chuàng)傷治愈過(guò)程③胸水、腹水、血腫

④抗凝劑混入⑤纖溶療法等

4．其他52（一）DICDIC的診斷：應(yīng)鑒別的疾病與病癥52（一）DICDIC的診斷：急性期DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本，2006）SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（SIRS:全身性反應(yīng)癥候群）體溫

＞38℃，或＜36℃心跳數(shù) ＞90／分呼吸數(shù) ＞20回／分、

或PaCO2＜32mmHg白血球數(shù) ＞12,000/mm3、

或＜4,000／mm3

或幼小球數(shù)＞10％53（一）DICDIC的診斷：SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)53（一）DICDIC的診斷：急性期DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本，2006）54（一）DICDIC的診斷：54（一）DICDIC的診斷：DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較（日本，2006）厚生省的DIC診斷基準(zhǔn)ISTH

Overt-DIC診斷基準(zhǔn)急性期DIC診斷基準(zhǔn)造血器官腫瘤(+)造血器官腫瘤(-)基礎(chǔ)疾病臨床癥狀1分臟器癥狀1分1分臟器癥狀1分出血癥狀1分必要項(xiàng)目目前可忽略ICR&ER患者SIRS項(xiàng)目3項(xiàng)以上陽(yáng)性得1分血小板數(shù)(×103/μL)80～120；1分50～80；2分50＞；3分50～100；1分50＞；2分80～120or24小時(shí)以內(nèi)減少30～50%；1分80＞or24小時(shí)內(nèi)減少50%以上；3分纖維蛋白分解產(chǎn)物FDP(μg/mL)：10～20；1分、20～40；2分、40＜；3分FDP,D-dimer,SF：中等程度增加；2分、顯著增加；3分FDP10～25；1分FDP25＜；3分纖維蛋白原100～150mg/dL；1分、100mg/dL＞；2分100mg/dL＞；1分PTPT比：1.25～1.67；1分、1.67＜；2分PT秒：3～6秒延長(zhǎng)；1分、6秒以上延長(zhǎng)；2分1.2＜；1分DIC4分以上7分以上5分以上4分以上55（一）DICDIC的診斷：厚生省的DIC診斷基準(zhǔn)ISTH急（一）DICDIC的治療：治療原則序貫性、及時(shí)性、個(gè)體性和動(dòng)態(tài)性。支持生命治療去除基礎(chǔ)疾病阻止血管內(nèi)凝血恢復(fù)正常血小板和凝血因子水平抗纖溶治療對(duì)癥和支持治療56（一）DICDIC的治療：序貫性、及時(shí)性、個(gè)體性和動(dòng)態(tài)性。5（一）DICDIC的治療：治療原發(fā)病和消除病因原發(fā)病的治療是阻斷DIC病理過(guò)程的最關(guān)鍵措施。實(shí)踐證明，凡是病因能及時(shí)去除或控制DIC的患者，其預(yù)后較好。消除誘因，如糾正酸中毒、缺氧，保護(hù)單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能可阻止DIC發(fā)生、發(fā)展，為機(jī)體凝血-纖溶平衡的恢復(fù)創(chuàng)造條件。57（一）DICDIC的治療：原發(fā)病的治療是阻斷DIC病理過(guò)程的（一）DICDIC的治療：抗凝治療：是阻斷血管內(nèi)凝血的重要措施之一，建立和恢復(fù)正常凝血-抗凝機(jī)制。58（一）DICDIC的治療：58（一）DICDIC的治療：抗凝治療：常用抗凝藥物藥物藥理作用劑量與方法不良反應(yīng)評(píng)價(jià)肝素（uFH/LMWH）與AT結(jié)合滅活絲氨酸蛋白酶；抑制TF；刺激TFPI合成uFH12500U/dLMWH50U/Kg.d分2~3次注射出血：可用APTT或抗FXa試驗(yàn)監(jiān)測(cè)二者抗凝作用相同，但安全度LMWH高于uFH抗凝血酶制品（AT）對(duì)抗凝血酶；促炎作用首劑40~80U/Kg，以后遞減，每天一次維持AT水平在80~120%活化蛋白C制品（rhAPC）滅活FVIIIa、FVa；抑制PAI1、TAFI；抗炎作用12~18μg/Kg.h×4d24μg/Kg.h×96h活動(dòng)性出血或BPC≤30×109/L禁用，用APTT監(jiān)測(cè)對(duì)敗血癥顯效水蛭素（重組）（rHIR）抑制凝血酶，不依賴AT，不被PF4中和0.005mg/Kg.h，靜滴×4~8d出血：APTT監(jiān)測(cè)，慎重選擇劑量59（一）DICDIC的治療：藥物藥理作用劑量與方法不良反應(yīng)評(píng)價(jià)（一）DICDIC的治療：替代治療：血制品的使用適應(yīng)證全血/鮮血：廣泛手術(shù)、體外循環(huán)、器官移植、心臟手術(shù)、產(chǎn)科手術(shù)等并發(fā)DIC。紅細(xì)胞制品：失血量＜血容量20%、BP穩(wěn)定、Hb＜60g/L，輸晶體液+紅細(xì)胞制品。血小板制品：圍手術(shù)期中，PLT＜50×109/L，尤其≤20×109/L，輸血小板制品。60（一）DICDIC的治療：全血/鮮血：廣泛手術(shù)、體外循環(huán)、器（一）DICDIC的治療：替代治療：血制品的使用適應(yīng)證血漿制品：APTT≥72s，F(xiàn)Ⅷ:C＜25%，輸FⅧ制品PT≥20s，F(xiàn)Ⅶ:C＜25%，輸PPCFg≤1.0g/L，輸纖維蛋白原制品AT:A≤70%，輸血漿/抗凝血酶制品61（一）DICDIC的治療：血漿制品：61（二）vWD由于vWD難以診斷，故漏診率較高，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常出血，務(wù)必想到vWD的可能性。62（二）vWD由于vWD難以診斷，故漏診率較高，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常出（二）vWD追問(wèn)出血病史：vWD患者的出血癥狀癥狀n初發(fā)年齡發(fā)生率(%)輸血率(%)紫癜367480鼻出血337440外傷出血25113311月經(jīng)過(guò)多631384~9318牙出血38165136術(shù)后出血36174812產(chǎn)后出血2424322563（二）vWD追問(wèn)出血病史：vWD患者的出血癥狀癥狀n初發(fā)年齡（二）vWDvWD實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：Ⅰ、篩選試驗(yàn)BT(模板刀片法)↑：約＞50%患者正常/PFA-100↑PLT：正常APTT↑：約＞50%患者正常Ⅱ、診斷試驗(yàn)vWF:Ag↓vWF:A↓/vWF:Rcof↓FⅧ:C↓vWF多聚體(SDS)陽(yáng)性膠原結(jié)合試驗(yàn)DDAVP有效Ⅲ、基因診斷64（二）vWDvWD實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：Ⅰ、篩選試驗(yàn)B（二）vWDvWD診斷中存在的問(wèn)題：臨床評(píng)估中的問(wèn)題出血癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)之間無(wú)相關(guān)性妊娠期vWF↑不利于vWD的診斷出血癥狀不典型，缺乏特異性出血癥狀和正常個(gè)體間有一定得重疊性月經(jīng)過(guò)多缺乏一明確定義65（二）vWDvWD診斷中存在的問(wèn)題：臨床評(píng)估中的問(wèn)題（二）vWDvWD診斷中存在的問(wèn)題：實(shí)驗(yàn)室檢查中的問(wèn)題沒(méi)有單獨(dú)一個(gè)試驗(yàn)可以診斷vWD,目前用優(yōu)化組合試驗(yàn)缺乏可重復(fù)性和質(zhì)量控制vWF水平/基因缺陷與出血癥狀之間無(wú)相關(guān)性vWF水平對(duì)診斷vWD無(wú)特異性標(biāo)本采集和處理會(huì)影響vWD試驗(yàn)結(jié)果66（二）vWDvWD診斷中存在的問(wèn)題：實(shí)驗(yàn)室檢查中的問(wèn)題（二）vWDvWD的治療：首次治療可選用中等劑量的雌激素/避孕藥第一線藥物是DDAVP（可出現(xiàn)耐受性）vWF濃縮物，必要時(shí)輸注冷沉淀使用纖溶藥物作為輔助藥避免使用抗凝藥、肝素、阿司匹林和其它抗血小板藥67（二）vWDvWD的治療：首次治療可選用中等劑量的雌激素/避（二）vWD獲得性vWD：病因：淋巴增殖性疾病(50%~60%)，血管發(fā)育不(15%~20%)，實(shí)體腫瘤、自身免疫病癥狀：粘膜出血、皮膚出血實(shí)驗(yàn)：APTT中度↑(約為正常人的1.3~1.4倍)FⅧ:C中度↓(20%~40%)vWF:Ag↓＞vWF:A↓多聚體：缺乏最大的多聚體混合血漿試驗(yàn)不提示抑制物存在治療：對(duì)DDAVP、vWF:Ag、IVIg、rhFⅦa有效68（二）vWD獲得性vWD：病因：68創(chuàng)傷和手術(shù)中的血栓問(wèn)題69創(chuàng)傷和手術(shù)中的血栓問(wèn)題69（一）血栓的發(fā)生率動(dòng)脈血栓：常見(jiàn)于心臟手術(shù)、心瓣膜手術(shù)、心瓣膜置換術(shù)等。靜脈血栓：普通外科、ICU、矯形手術(shù)、惡性腫瘤手術(shù)、產(chǎn)科手術(shù)、器官移植等。70（一）血栓的發(fā)生率動(dòng)脈血栓：常見(jiàn)于心臟手術(shù)、心瓣膜手術(shù)、心瓣（一）血栓的發(fā)生率術(shù)后血栓發(fā)生率手術(shù)名稱發(fā)生率（%）神經(jīng)系統(tǒng)7~45冠脈搭橋術(shù)/心瓣膜置換術(shù)0.7~50器官移植術(shù)1.8~11.3惡性腫瘤25~50婦科手術(shù)7~45人工心臟＞50普外科手術(shù)4~35髂股手術(shù)31~100胸部手術(shù)26~65剖宮術(shù)22.4髖關(guān)節(jié)手術(shù)37~74直結(jié)腸手術(shù)35~70泌尿手術(shù)20~40全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)40~76股骨骨折手術(shù)5071（一）血栓的發(fā)生率術(shù)后血栓發(fā)生率手術(shù)名稱發(fā)生率（%）神經(jīng)系統(tǒng)（二）致栓危險(xiǎn)因素遺傳性致栓危險(xiǎn)因素：致栓危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度（%）抗凝蛋白缺陷抗凝血酶（AT）缺陷8~10蛋白C（PC）缺陷7~10蛋白S（PS）缺陷8~10因子VLeiden突變3~7凝血酶原G20210A突變372（二）致栓危險(xiǎn)因素遺傳性致栓危險(xiǎn)因素：致栓危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度致栓危險(xiǎn)因素纖溶蛋白缺陷異常纖維蛋白原血癥纖溶酶原（PLG）缺陷組織型纖溶酶原激活物（t-pA）缺陷纖溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）過(guò)多凝血因子Ⅻ（FⅫ）缺陷（二）致栓危險(xiǎn)因素遺傳性致栓危險(xiǎn)因素：73致栓危險(xiǎn)因素纖溶蛋白缺陷異常纖維蛋白原血癥致栓危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度（%）代謝缺陷高半胱氨酸血癥（MTHFR突變）2.5~2.6富組氨酸糖蛋白缺陷（二）致栓危險(xiǎn)因素遺傳性致栓危險(xiǎn)因素：74致栓危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度（%）代謝缺陷高半胱氨酸血癥（致栓危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度（%）凝血因子增高因子VIII增多2~11因子IX增多2~3因子X(jué)I增多2（二）致栓危險(xiǎn)因素遺傳性致栓危險(xiǎn)因素：75致栓危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度（%）凝血因子增高因子VIII增（二）致栓危險(xiǎn)因素獲得性致栓危險(xiǎn)因素：致栓因素發(fā)生率（%）95%CI住院因急性疾病住院7.894.49~14.80因大手術(shù)住院21.729.44~49.93創(chuàng)傷12.694.06~39.66未接受化療的腫瘤4.051.93~8.52接受化療的腫瘤6.532.11~20.2376（二）致栓危險(xiǎn)因素獲得性致栓危險(xiǎn)因素：致栓因素發(fā)生率（%）9（二）致栓危險(xiǎn)因素獲得性致栓危險(xiǎn)因素：致栓因素發(fā)生率（%）95%CI中心靜脈置管/安裝起搏器5.551.57~19.58淺靜脈血栓史4.321.76~10.61伴癱瘓的中樞神經(jīng)疾病3.041.25~7.38嚴(yán)重肝病0.100.01~0.7177（二）致栓危險(xiǎn)因素獲得性致栓危險(xiǎn)因素：致栓因素發(fā)生率（%）9（二）致栓危險(xiǎn)因素獲得性致栓危險(xiǎn)因素：致栓因素其他因素妊娠、分娩、產(chǎn)后口服避孕藥/雌激素治療年齡因素/肥胖78（二）致栓危險(xiǎn)因素獲得性致栓危險(xiǎn)因素：致栓因素其他因素（三）血栓相對(duì)危險(xiǎn)度（CR）無(wú)癥狀遺傳性易栓癥基因缺陷攜帶者VTE危險(xiǎn)度遺傳性易栓癥總危險(xiǎn)度（%/年）創(chuàng)傷、手術(shù)、臥床（%/事件）AT、PC、PS缺陷0.4~4.08.1FVLeiden缺陷0.1~0.71.8~2.4凝血酶原G20210A突變0.1~0.42.0因子VIII增多0.31.2中型高半胱氨酸血癥0.20.979（三）血栓相對(duì)危險(xiǎn)度（CR）無(wú)癥狀遺傳性易栓癥基因缺陷攜帶者（三）血栓相對(duì)危險(xiǎn)度（CR）無(wú)癥狀遺傳性易栓癥基因缺陷攜帶者VTE危險(xiǎn)度遺傳性易栓癥妊娠（%/妊娠）口服避孕藥（%/使用年）AT、PC、PS缺陷4.14.3FVLeiden缺陷1.9~2.10.5~2.0凝血酶原G20210A突變2.80.2因子VIII增多1.30.6中型高半胱氨酸血癥0.50.180（三）血栓相對(duì)危險(xiǎn)度（CR）無(wú)癥狀遺傳性易栓癥基因缺陷攜帶者（四）臨床危險(xiǎn)分層DVT的臨床積分評(píng)估法（Well’s法）DVT臨床表現(xiàn)計(jì)分腫瘤活動(dòng)期（發(fā)病＜6個(gè)月，治療中）+1下肢麻痹（包括關(guān)節(jié)手術(shù)制動(dòng)）+1臥床＞3d，近期手術(shù)（＜4周）+1局部壓痛（淺、深靜脈分布區(qū)域）+1全下肢腫脹+181（四）臨床危險(xiǎn)分層DVT的臨床積分評(píng)估法（Well’s法）D（四）臨床危險(xiǎn)分層DVT的臨床積分評(píng)估法（Well’s法）DVT臨床表現(xiàn)計(jì)分小腿腫脹（患肢＞健肢3cm）（周徑）+1凹陷性水腫（患肢明顯）+1淺靜脈擴(kuò)張（非曲張）+1其他病變的可能性＞DVT-282（四）臨床危險(xiǎn)分層DVT的臨床積分評(píng)估法（Well’s法）D（四）臨床危險(xiǎn)分層PTE的臨床積分評(píng)估法（Well’s法）PTE臨床表現(xiàn)計(jì)分有DVT癥狀和體征+3PTE的診斷＞其他診斷+3心率＞100次/min+1.5既往有＞4周制動(dòng)或手術(shù)+1.5既往有DVT或PTE史+1.5咯血+1癌癥+183（四）臨床危險(xiǎn)分層PTE的臨床積分評(píng)估法（Well’s法）P（四）臨床危險(xiǎn)分層PTE的臨床積分評(píng)估法（Well’s法）DVT臨床表現(xiàn)計(jì)分積分：0分：低度危險(xiǎn)性1~2分：中度危險(xiǎn)性

≥3分：高度危險(xiǎn)性84（四）臨床危險(xiǎn)分層PTE的臨床積分評(píng)估法（Well’s法）D（四）臨床危險(xiǎn)分層DVT的臨床積分評(píng)估法（Well’s法）PTE臨床表現(xiàn)計(jì)分積分：＜2分：低度危險(xiǎn)性2~6分：中度危險(xiǎn)性＞6分：高度危險(xiǎn)性

≤4分：不可能有PTE＞4分：可能有PTE85（四）臨床危險(xiǎn)分層DVT的臨床積分評(píng)估法（Well’s法）P（五）影像診斷——是診斷DVT的重要手段VTE的多普勒超聲檢查一般見(jiàn)血管消失、狹窄或擴(kuò)張。血管內(nèi)無(wú)血流，血流減少，血流呈平流、穩(wěn)流或逆向血流等變化。86（五）影像診斷——是診斷DVT的重要手段VTE的多普勒超聲檢（五）影像診斷——是診斷DVT的重要手段VTE的多普勒超聲檢查血栓部位敏感度（%）特異度（%）評(píng)價(jià)大腿近端DVT93~9794~99首選小腿DVT11~10090~100有無(wú)法診斷上肢DVT56~10094~100同上門靜脈血栓94~10096首選PTE超聲心動(dòng)圖9381輔助PTE診斷徑食道超聲心動(dòng)圖79100同上多普勒超聲對(duì)診斷VTE的敏感度和特異度87（五）影像診斷——是診斷DVT的重要手段VTE的多普勒超聲檢（五）影像診斷——是診斷DVT的重要手段VTE的CTA/MRA和DSA檢查它們可作為大血管內(nèi)血栓的高敏感度和特異度的客觀診斷依據(jù)。它們的顯像特點(diǎn)：靜脈血栓形成/栓塞后見(jiàn)：（1）靜脈主干被完全或部分堵塞，血流中斷/部分中斷，不顯像或呈充盈缺損；（2）堵塞遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張、迂曲、側(cè)肢循環(huán)建立；（3）受累血管所涉及器官、組織受損。88（五）影像診斷——是診斷DVT的重要手段VTE的CTA/M（五）影像診斷——是診斷DVT的重要手段VTE的CTA/MRA和DSA檢查例如PTE中，CTA(CTPA)敏感度95%，特異度＞90%MRA(MRPA)敏感度85%，特異度＞96%CT下腔靜脈造影（CTV）可獲得肺動(dòng)脈、下腔靜脈、盆腔靜脈、下肢靜脈等信息。89（五）影像診斷——是診斷DVT的重要手段VTE的CTA/MR（五）影像診斷——是診斷DVT的重要手段放射性核素肺通氣/灌注顯象（肺V/Q）檢查肺V/Q顯象檢查對(duì)肺血栓栓塞（PTE）的診斷，敏感度為92%，特異度為84%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值98%，陰性預(yù)測(cè)值89%。90（五）影像診斷——是診斷DVT的重要手段放射性核素肺通氣/灌（六）實(shí)驗(yàn)診斷——除D-D具排除VTE外，其它實(shí)驗(yàn)起輔助診斷意義D-二聚體（D-D）檢測(cè)D-D是排除VTE的重要試驗(yàn)，其陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)99%以上。尤其對(duì)臨床可能性分層屬于低或中度者，若D-D＜500μg/L(ELISA)可以排除VTE。但D-D≥500μg/L者不可單一的診斷為VTE，因其敏感度雖可高達(dá)98%，然而其特異度僅為38%。91（六）實(shí)驗(yàn)診斷——除D-D具排除VTE外，其它實(shí)驗(yàn)起輔助診斷（六）實(shí)驗(yàn)診斷D-二聚體（D-D）檢測(cè)92（六）實(shí)驗(yàn)診斷D-二聚體（D-D）檢測(cè)92篩選試驗(yàn)APTT、PT、TT和Fg測(cè)定對(duì)診斷VTE缺少敏感性和特異性，無(wú)價(jià)值。ProCGlobal試驗(yàn)：對(duì)PC:A＜70%者檢出率為90%對(duì)PS:A＜60%者檢出率為89%對(duì)FVLeiden突變檢出率為100%對(duì)凝血酶原G20210A突變檢出率為84%（六）實(shí)驗(yàn)診斷93篩選試驗(yàn)APTT、PT、TT和Fg測(cè)定對(duì)診斷VTE缺少敏感性診斷試驗(yàn)：

——主要從活性和抗原兩方面檢測(cè)遺傳性AT缺陷癥診斷試驗(yàn)類型AT:AAT:Ag肝素結(jié)合活性I型Ia↓↓↓NIb↓↓N/aNII型IIa↓N↓IIb↓NNIIcNNN/aN（六）實(shí)驗(yàn)診斷注：↓減低；↓↓明顯減低；N正常；aN異常94診斷試驗(yàn)：

——主要從活性和抗原兩方面檢測(cè)遺傳性AT缺陷癥診診斷試驗(yàn)：遺傳性PC缺陷癥診斷試驗(yàn)類型PC:APC:AgPC:/PC:Ag比率I型↓↓＞0.75II型IIa↓N＞0.75IIb↓N＜0.75（六）實(shí)驗(yàn)診斷注：↓減低；↓↓明顯減低；N正常95診斷試驗(yàn)：遺傳性PC缺陷癥診斷試驗(yàn)類型PC:APC:AgPC診斷試驗(yàn)：遺傳性PS缺陷癥診斷試驗(yàn)（六）實(shí)驗(yàn)診斷類型PS:ATPS:AgFPS:AgI型↓↓↓II型IIa↓NNIIb↓N↓注：↓減低；↓↓明顯減低；N正常96診斷試驗(yàn)：遺傳性PS缺陷癥診斷試驗(yàn)（六）實(shí)驗(yàn)診斷類型PS:A診斷試驗(yàn)：我國(guó)易栓癥的可能發(fā)病率（%）（六）實(shí)驗(yàn)診斷人群中的發(fā)病率（n=3493）DVT中的發(fā)生率AT缺陷2.263.5~9.6PC缺陷1.069.2~17.3PS缺陷1.2014.9~32.9*北京協(xié)和醫(yī)院等4家單位調(diào)查（2006）97診斷試驗(yàn)：我國(guó)易栓癥的可能發(fā)病率（%）（六）實(shí)驗(yàn)診斷人群中的診斷試驗(yàn)：其他易栓癥的發(fā)生率（%）（六）實(shí)驗(yàn)診斷人群中的發(fā)病率*DVT中的發(fā)生率△APC-R5~155~10FⅤLeiden90罕見(jiàn)FⅡG20210A2~60MTHFR(C677T)10~200*高加索人；△我國(guó)98診斷試驗(yàn)：其他易栓癥的發(fā)生率（%）（六）實(shí)驗(yàn)診斷人群中的發(fā)病排除試驗(yàn)：（六）實(shí)驗(yàn)診斷主要排除抗磷脂綜合癥（APS），臨床診斷：血栓+流產(chǎn)，兩項(xiàng)中一項(xiàng)陽(yáng)性；實(shí)驗(yàn)診斷：抗β2-GPI+抗心磷脂抗體（ACA）+狼瘡抗凝物（LA），三項(xiàng)中一項(xiàng)陽(yáng)性。99排除試驗(yàn)：（六）實(shí)驗(yàn)診斷主要排除抗磷脂綜合癥（APS），99排除試驗(yàn)：（六）實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)驗(yàn)檢測(cè)敏感度（%）特異度（%）與臨床相關(guān)性（%）抗β2-GPI57.179.272.3ACAIgG型25.794.873.2IgM型5.798.769.6LA44.877.368.3APS實(shí)驗(yàn)診斷100排除試驗(yàn)：（六）實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)驗(yàn)檢測(cè)敏感度（%）特異度（%）與臨（七）基因診斷診斷方法：——對(duì)目的基因PCR擴(kuò)增，直接測(cè)序，限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性（RFLP）、等位基因特異性PCR（AS-PCR）驗(yàn)證。101（七）基因診斷診斷方法：101基因診斷：迄今，國(guó)內(nèi)外發(fā)現(xiàn)的基因突變種類：遺傳性AT缺陷癥共計(jì)250余種遺傳性PC缺陷癥共計(jì)161種遺傳性PS缺陷癥共計(jì)200種基因突變類型：?jiǎn)螇A基替代、缺失/插入、剪接位點(diǎn)突變和啟動(dòng)子突變等。（七）基因診斷102基因診斷：迄今，國(guó)內(nèi)外發(fā)現(xiàn)的基因突變種類：（七）基因診血栓（例）CRM（例）基因分析（例）家系DVT/PE腸系膜/腦V(＋)(－)類型基因型AT缺陷139/06/158錯(cuò)義8移碼2無(wú)義3雜合13純合0PC缺陷1612/04/1511錯(cuò)義13移碼2無(wú)義1雜合15純合1PS缺陷53/02/005錯(cuò)義3無(wú)義2雜合5純合0PC和PS聯(lián)合缺陷22/102雜合2上海瑞金