疼痛的機制及治療 課件

金華市中醫(yī)院劉威斌指導騰永明

淺談急性傷害性疼痛發(fā)病機理與治療策略

金華市中醫(yī)院劉威斌淺談急性傷害性疼痛疼痛是由外部環(huán)境或體內(nèi)某些因素刺激神經(jīng)纖維后產(chǎn)生的一種感覺情感體驗。急性疼痛可以被定義為由傷害性刺激引起的疼痛，與神經(jīng)內(nèi)分泌密切相關(guān)。疼痛是由外部環(huán)境或體內(nèi)某些因素刺激神經(jīng)纖維后產(chǎn)生的一種感覺情急性疼痛的原因與分類

急性疼痛最常見的原因為：外傷、手術(shù)后、產(chǎn)科、急性心肌梗塞、闌尾炎、胰腺炎、腎結(jié)石、惡性腫瘤進展期等急性疼痛大多數(shù)具有自限性，或在數(shù)天或數(shù)周的治療后消失。當疼痛未能解決，或因為任何不正常愈合或治療不徹底，疼痛將轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?。急性疼痛的原因與分類急性疼痛最常見的原因為：外傷、手術(shù)后、急性疼痛的原因與分類軀體痛

內(nèi)臟痛

深部疼痛淺部疼痛定位準確，常描述為銳痛、刺痛、跳痛或燒灼痛。鈍痛、酸痛，定位不太準確，且疼痛強度與持續(xù)時間會影響疼痛的定位彌漫性鈍痛，伴有交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)異常表現(xiàn)如惡心、嘔吐、出汗以及血壓和心率的變化，有時可以投射到相應的體表位置并引起牽涉性疼痛急性疼痛的原因與分類軀體痛內(nèi)臟痛深部疼痛淺部疼痛定位準確急性傷害性疼痛

的病理生理機制

疼痛通路三級神經(jīng)元通路：將傷害性刺激傳輸?shù)较鄳拇竽X皮層。初級傳入神經(jīng)元位于背根神經(jīng)節(jié)，位于相應脊髓節(jié)段的椎間孔；次級神經(jīng)元位于脊髓背角，軸突越過中線與對側(cè)脊髓丘腦束上行到達丘腦；三級神經(jīng)元位于丘腦腹后外側(cè)核，通過內(nèi)囊將疼痛信息發(fā)射到大腦皮質(zhì)的中央后回。急性傷害性疼痛

的病理生理機制疼痛通路三級神經(jīng)元通路：將傷害性疼痛的調(diào)制當機體受到損傷引起疼痛時，機體會針對這種損傷進行調(diào)制，這種調(diào)制可以發(fā)生在外周傷害性感受器、脊髓或脊髓上水平，既可以抑制（減輕）也可以促進（加重）疼痛。外周敏化

中樞敏化

脊髓上水平抑制

傷害性疼痛的調(diào)制當機體受到損傷引起疼痛時，機體會針對與傷害性疼痛有關(guān)的化學介質(zhì)

神經(jīng)遞質(zhì)受體對傷害性感受的影響P物質(zhì)NK–1激動降鈣素基因相關(guān)肽激動谷氨酸NMDA、AMPA（2-氨甲基苯乙酸）激動天冬氨酸NMDA、AMPA激動三磷酸腺苷(ATP)P1、P2激動生長抑素抑制乙酰膽堿Muscarinic（毒蕈堿）抑制腦啡肽抑制-內(nèi)啡肽抑制去甲腎上腺素α2抑制腺苷A1抑制5-羥色胺5-HT1(5-HT3)抑制-氨基丁酸(GABA)A,B抑制甘氨酸抑制、與傷害性疼痛有關(guān)的化學介質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)受體對傷害性感受的影響P外周敏化當外周疼痛反復出現(xiàn)時，傷害感受器和神經(jīng)元會出現(xiàn)致敏現(xiàn)象，表現(xiàn)為：對刺激反應閾值下降、對閾上刺激反應增強、自主活動增強、感受野（刺激可誘發(fā)傳入神經(jīng)纖維動作電位的區(qū)域）的擴大。外周敏化當外周疼痛反復出現(xiàn)時，傷害感受器和神中樞敏化與中樞敏化有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)包括P物質(zhì)降鈣素基因相關(guān)肽血管活性腸肽膽囊收縮素血管緊張素甘丙肽興奮性氨基酸中樞敏化與中樞敏化有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)包括P物質(zhì)降鈣素血管活膽囊血中樞敏化

與中樞敏化有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)觸發(fā)神經(jīng)元膜上G蛋白偶聯(lián)受體，激活細胞間第二信使，改變蛋白質(zhì)的磷酸化底物，從而改變細胞膜興奮性，使細胞內(nèi)鈣離子濃度增加。其機制主要為：(1)次級神經(jīng)元敏化。在相同重復刺激下，次級神經(jīng)元增加放電頻率，甚至延長放電時間，即使在C纖維傳入通路被阻斷時這一現(xiàn)象依然存在。(2)接受信號范圍擴大。脊髓背角神經(jīng)元增加了他們接受刺激信號的范圍，有些臨近神經(jīng)元以前對某些刺激沒有反應而現(xiàn)在變得有反應。(3)屈曲反射增強。這一現(xiàn)象可以在同側(cè)或?qū)?cè)肢體均可以觀察到。中樞敏化與中樞敏化有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)觸發(fā)神經(jīng)急性傷害性疼痛的治療策略

診斷和治療性神經(jīng)阻滯

包括三叉神經(jīng)阻滯、面部神經(jīng)阻滯、舌咽神經(jīng)阻滯、枕神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯、肩胛上神經(jīng)阻滯、頸椎椎旁神經(jīng)阻滯、胸椎椎旁神經(jīng)阻滯、腰椎椎旁神經(jīng)阻滯、小關(guān)節(jié)內(nèi)注射、骶神經(jīng)阻滯、陰部神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)阻滯

急性傷害性疼痛的治療策略診斷和治療性神經(jīng)阻滯根據(jù)藥理學差異實施阻滯交感節(jié)前纖維（B）傳導痛覺的C和A纖維傳導軀體感覺A纖維支配運動神經(jīng)A纖維局麻藥采用不同濃度局麻藥選擇性阻滯某一神經(jīng)纖維采用不同濃度局麻藥選擇性阻滯部分神經(jīng)纖維，而保留其他神經(jīng)纖維的功能，找到交感神經(jīng)阻滯的合適濃度是一種挑戰(zhàn)，與患者個體差異有關(guān)，也要考慮局麻藥與神經(jīng)纖維接觸的時限、以及刺激的強度不同神經(jīng)纖維被阻斷的順序：血管收縮~寒冷刺激~溫感~溫度識別~慢痛~快痛~觸覺~運動麻痹~壓力感~本體感根據(jù)藥理學差異實施阻滯交感節(jié)前纖維（B）傳導痛覺的C和A纖解剖差異進行阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可用于選擇性阻滯支配頭、頸和手臂的交感神經(jīng)纖維腹腔神經(jīng)叢、下腹下神經(jīng)和腰叢可以用于腹腔、盆腔和腿的交感神經(jīng)阻滯選擇性神經(jīng)根、肋間、頸叢、臂叢和腰骶叢可以用于軀體神經(jīng)阻滯對于胸部疼痛患者，可以采用硬膜外阻滯，解剖差異進行阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可用于選擇性阻滯支配頭、頸和藥物治療凡是可以防止傷害性感受器激活、防止外周與中樞敏化、阻斷疼痛傳導通路、激活脊髓及脊髓上水平抑制通路的藥物都可以達到止痛的目的

主要包括環(huán)氧合酶抑制劑、阿片類鎮(zhèn)痛藥物、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗癲癇藥物、類固醇、α2-腎上腺素受體激動劑等。藥物治療凡是可以防止傷害性感受器激活、防止外周與中樞敏化、心理干預與物理治療

心理干預包括認知治療、行為治療、生物反饋和放松技術(shù)以及催眠術(shù)等物理治療包括冷、熱、光、電、超聲、震蕩等，熱與冷可以通過減輕肌肉痙攣而緩解疼痛，體表熱療包括熱敷、石蠟浴、射療、水療、放射技術(shù)等深部熱療包括短波、微波（對深部關(guān)節(jié)或肌肉更有效），冷療對急性損傷和水腫最有效，包括冰敷、冷噴。另外，針灸、按摩及電刺激也是可以選擇的方式心理干預與物理治療心理干預包括認知治療、行為治療、生物反饋臨床急性傷害性疼痛治療策略

PCA為治療急性傷害性疼痛的代表。臨床急性傷害性疼痛治療策略PCA為治療急性傷術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛主要是手術(shù)部位組織損傷引起的急性傷害性疼痛及隨后出現(xiàn)的炎性痛創(chuàng)傷后生成的大量化學介質(zhì)引起的外周與中樞敏化機制鎮(zhèn)痛管理應該圍繞這些環(huán)節(jié)實行術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛主要是手術(shù)部位組織損傷引起的術(shù)后鎮(zhèn)痛“超前鎮(zhèn)痛”這一概念還應該用于麻醉蘇醒期。早開泵少拮抗改長效術(shù)后鎮(zhèn)痛“超前鎮(zhèn)痛”這一概念還應該用于麻醉蘇醒期。早開泵術(shù)后鎮(zhèn)痛合理選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物與給藥劑量研究表明：術(shù)后患者嗎啡的消耗與術(shù)中阿片類藥物的需求、術(shù)中采用了全身麻醉及術(shù)前使用了鎮(zhèn)痛藥物明顯正相關(guān)我們應考慮患者年齡、性別、體重、基礎狀態(tài)、手術(shù)部位、手術(shù)時間長短及術(shù)中麻醉方式及術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物種類等因素術(shù)后鎮(zhèn)痛合理選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物與給藥劑量研究表明：術(shù)后患者嗎術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物廣泛用于治療外科術(shù)后疼痛，一些臨床實驗提示提前給予大劑量阿片類藥物可以阻斷或預防疼痛處理過程中的信號放大和敏化

---注意術(shù)中鎮(zhèn)痛足量靜脈椎管內(nèi)芬太尼、舒芬太尼、曲馬多等

嗎啡、舒芬太尼、芬太尼、曲馬多等，與低濃度羅派卡因等局麻藥配伍術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物廣泛用于治療外科術(shù)后疼痛，一些臨床實驗提示合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥方式患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）是目前應用最廣泛的模式，可以明顯減少鎮(zhèn)痛藥物消耗量，具有很高的患者滿意度。

經(jīng)靜脈、經(jīng)神經(jīng)鞘或硬膜外、經(jīng)皮下等給藥途徑目前最理想的方式還有靶控輸注（TCI）模式，以最合適的藥物劑量達到安全有效鎮(zhèn)痛。

合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥方式患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）是目前應術(shù)后鎮(zhèn)痛團隊管理高質(zhì)量的術(shù)后鎮(zhèn)痛我們與護理部門協(xié)商，改進了管理模式，PCA由麻醉醫(yī)生配好，安放好，開出醫(yī)囑由病房護士管理，如管道打折、脫落等，對鎮(zhèn)痛不全、出現(xiàn)不良反應等及時通知麻醉值班醫(yī)生處理，第三天由責任護士拔除PCA泵，護理部定期對護士進行培訓術(shù)后鎮(zhèn)痛團高質(zhì)量的我們與護理部門協(xié)商，改進了管理模式，PCA良好的硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛可以改善通氣功能，維持血流動力學平穩(wěn)，降低應激反應，促進患者康復。鎮(zhèn)痛措施不當，可引起心腦血管意外及呼吸抑制發(fā)生。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）良好的硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛可以改善通氣功能，維持血流動力羅哌卡因PCEA

羅哌卡因是一種新型的長效左旋酰胺類局麻藥，其存在形式為左旋式異構(gòu)體，與右旋或混旋式相比有低毒性、時間長的特點。在動物和人體研究證實不僅具有布比卡因的臨床特性，還具以下優(yōu)點：

心臟毒性低，引起心律失常的閾值高。

中樞神經(jīng)的毒性低,致驚厥的閾值高。

運動神經(jīng)阻滯和感覺神經(jīng)阻滯分離。

有血管收縮作用

基于羅哌卡因的這些優(yōu)點，十分適用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。大量的臨床研究顯示，硬膜外低濃度羅哌卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，尤其與阿片類藥物合用效果更好。羅哌卡因PCEA羅哌卡因是一種新型的長效左旋酰胺類局老年患者不同濃度羅哌卡因

硬膜外鎮(zhèn)痛臨床觀察老年患者由于年齡相關(guān)性疾病及衰老引起的重要器官儲備功能下降，因此對老年患者采取安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。本文研究觀察了三種濃度的羅哌卡因與小劑量芬太尼的鎮(zhèn)痛效果。旨在找到一種較為理想的老年患者硬膜外鎮(zhèn)痛方法，既能有效鎮(zhèn)痛、維持術(shù)后血流動力學平穩(wěn)又能最大程度減少副作用。老年患者不同濃度羅哌卡因

硬膜外鎮(zhèn)痛臨床觀察資料與方法分組

ASAⅠ～Ⅱ級

年齡60～75歲

體重58～70kg

上腹部手術(shù)45例，其中膽囊30例、胃15例。所有病人術(shù)畢即刻注入鎮(zhèn)痛液2ml入硬膜外腔作為術(shù)后鎮(zhèn)痛負荷量。鎮(zhèn)痛泵容量100ml，連續(xù)給藥量2ml/hr各組術(shù)后鎮(zhèn)痛均持續(xù)48h。

資料與方法分組所有病人術(shù)畢即刻注入鎮(zhèn)痛液2ml入硬膜外腔觀察指標①鎮(zhèn)痛效果：采用VAS評分法,觀察術(shù)畢4、8、12、24、48h靜息及活動時VAS值。使用0～10cm的視覺模擬評分尺，0為無痛，10為劇痛，<3為良好，3－4分為基本滿意，≥5為差。②鎮(zhèn)靜評分：0分為無鎮(zhèn)靜,清醒；1分嗜睡但易喚醒；2分睡眠深但通過物理刺仍能喚醒；3分很難喚醒。③血流動力學監(jiān)測：觀察術(shù)前、術(shù)后4、8、12、24、48h的HR及MAP、SpO2④副作用：惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、低血壓、尿潴留，排氣時間延長等。

觀察指標①鎮(zhèn)痛效果：采用VAS評分法,觀察術(shù)畢4、8、12、統(tǒng)計方法所有數(shù)據(jù)以x±s表示，采用t檢驗，p<0.05為有顯著性差異。統(tǒng)計方法所有數(shù)據(jù)以x±s表示，采用t檢驗，p<0.05為有顯結(jié)果表1

各組病人一般情況及鎮(zhèn)痛前基本資料（χ

s）

組別年齡（y）體重（㎏）手術(shù)時間（m）基礎VAS

I組65.1±7.8660.7±9.5120.5±404.3±2.0

II組67.2±8.7858.2±8.6117.9±414.5±2.1

III組65.3±9.5160.1±9.0118.8±394.6±1.8

三組病人平均年齡、體重、VAS基本值、手術(shù)持續(xù)時間等一般資料無顯著性差異。

結(jié)果表1各組病人一般情況及鎮(zhèn)痛前基本資料（χs）結(jié)果表2VAS評分結(jié)果（χ

s）組別4h8h12h24h48hI組2.5±0.82.8±0.92.7±0.92.5±0.82.5±0.7II組1.6±0.91.7±0.81.8±0.81.7±0.71.7±0.8III組1.4±0.81.7±0.81.9±0.71.4±0.81.5±0.9I與IIIII組相比P＜0.05結(jié)果表2VAS評分結(jié)果（χs）結(jié)果

術(shù)后4、8、12、24、48h靜息狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果均為基本滿意，各組病人之間無明顯差異，但Ⅰ組術(shù)后8、12、24h咳嗽起床活動時鎮(zhèn)痛效果較差，4例需調(diào)整鎮(zhèn)痛泵設置。

Ⅱ