鏡 像反饋 治 療

OT心理語言科柴麗鏡像治療（MirrorTherapy）

鏡像治療(mirrortherapy),又稱鏡像視覺反饋療法（MVF）或平面鏡療法，最早由Ramachandran等于1995年提出,用于康復(fù)醫(yī)學(xué)實踐及神經(jīng)科學(xué)研究.最初用于治療截肢后的幻肢痛與腦卒中后的運動功能障礙，現(xiàn)在多用于單側(cè)肢體受累的患者。

在鏡像治療中，患者看到完好側(cè)肢體運動的鏡像，就可以激活相應(yīng)皮層的鏡像神經(jīng)元，腦電圖證明，其放電形式與實際執(zhí)行動作時的腦區(qū)電活動一致，因此有助于恢復(fù)受累側(cè)肢體的運動功能。正是由于視覺反饋可以影響中樞感覺、運動區(qū)的皮質(zhì)電活動，同時中樞又是具有部分可塑性，因此，通過視覺反饋達(dá)到康復(fù)治療的目的也就有了可行性。

李欣怡ChineseJournalofRehabilitionAug.2014

Ramachandran（1994）最早應(yīng)用鏡子治療于截肢后幻肢痛。Ramachandran教授在1996年公布了對鏡子治療的第一項研究，10例上肢截肢后患肢痛的病人，應(yīng)用鏡子治療發(fā)生了驚人的改變：患肢痛的減輕或消除了。Altschuler在1999年對9位偏癱恢復(fù)期患者使用鏡子治療的研究證明了鏡子治療的作用。McCabe2003年公開了一項關(guān)于8個CRPS-I型早期病人的研究，得出的結(jié)論是：健側(cè)的視覺輸入使得在感覺反饋與運動活動之間的無痛聯(lián)系重新建立。Moseley2004年做的一項臨床隨機研究得出了結(jié)論：包括鏡子治療的運動想象方案可以有效地減輕CRPS的疼痛和改善功能限制。RosenandLundborg,2005應(yīng)用鏡子治療周圍神經(jīng)損傷后疼痛Gruenert-Pluessetal.,2008年將鏡子治療應(yīng)用于外科手術(shù)后治療鏡像治療的臨床應(yīng)用：1.截肢，幻肢痛2.腦損傷（腦卒中、腦外傷、CP）3.不完全性脊髓損傷4.周圍神經(jīng)損傷5.CRPS（慢性區(qū)域性疼痛綜合癥）6.感覺過敏或者是感覺遲鈍的病人7.復(fù)雜疼痛病人8.手外傷術(shù)后治療

EffectofTask-BasedMirrorTherapyonMotorRecoveryoftheUpperExtremityinChronicStrokePatients:APilotStudyAMirrorTherapy–BasedActionObservationProtocoltoImproveMotorLearningAfterStrokeEffectofConstraint-InducedMovementTherapyandMirrorTherapyforPatientsWithSubacuteStrokeJinAYoon,MD,BonIlKoo,MD,MyungJunShin,MD,YongBeomShin,MD,Hyun-YoonKo,MD,Yong-IlShin,MDEffectofmirrortherapywithtDCSonfunctionalrecoveryoftheupperextremityofstrokepatientsMentalPracticeandMirrorTherapyAssociatedwithConventionalPhysicalTherapyTrainingontheHemipareticUpperLimbinPoststrokeRehabilitation:APreliminaryStudyTopicsinStrokeRehabilitationMirrorTherapyImprovesHandFunctioninSubacuteStrok:ARondamizedControlledTrila

DESIGN:Randomized,controlled,assessor-blinded,4-weektrial,withfollow-upat6months.N=40RESULTS:ThescoresoftheBrunnstromstagesforthehandandupperextremityandtheFIMself-carescoreimprovedmoreinthemirrorgroupthaninthecontrolgroupafter4weeksoftreatment(by0.83,0.89,and4.10,respectively;allP<.01)andatthe6-monthfollow-up(by0.16,0.43,and2.34,respectively;allP<.05).NosignificantdifferenceswerefoundbetweenthegroupsfortheMAS.CONCLUSIONS:Inourgroupofsubacutestrokepatients,handfunctioningimprovedmoreaftermirrortherapyinadditiontoaconventionalrehabilitationprogramcomparedwithacontroltreatmentimmediatelyafter4weeksoftreatmentandatthe6-monthfollow-up,whereasmirrortherapydidnotaffectspasticity.YavuzerG,SellesR,SezerN,SütbeyazS,BussmannJB,K?seo?luF,AtayMB,StamHJ.Mirrortherapyimproveshandfunctioninsubacutestroke:arandomizedcontrolledtrial.ArchPhysMedRehabil.2008Mar;89(3):393-8.上肢功能DESIGN:Randomized,controlled,assessor-blinded,4-weektrial,withfollow-upat6months.N=40

RESULTS:

Themeanchangescoreand95%confidenceinterval(CI)oftheBrunnstromstages(mean,1.7;95%CI,1.2-2.1;vsmean,0.8;95%CI,0.5-1.2;P=.002),aswellastheFIMmotorscore(mean,21.4;95%CI,18.2-24.7;vsmean,12.5;95%CI,9.6-14.8;P=.001)showedsignificantlymoreimprovementatfollow-upinthemirrorgroupcomparedwiththecontrolgroup.NeitherMAS(mean,0.8;95%CI,0.4-1.2;vsmean,0.3;95%CI,0.1-0.7;P=.102)norFAC(walking

ability,FunctionalAmbulationCategories,FAC),(mean,1.7;95%CI,1.2-2.1;vsmean,1.5;95%CI,1.1-1.9;P=.610)showedasignificantdifferencebetweenthegroups.

CONCLUSIONS:

Mirrortherapycombinedwithaconventionalstrokerehabilitationprogramenhanceslower-extremitymotorrecoveryandmotorfunctioninginsubacutestrokepatients.

SütbeyazS,YavuzerG,SezerN,etal.Mirrortherapyenhanceslower-extremitymotorrecoveryandmotorfunctioningafterstroke:arandomizedcontrolledtrial.ArchPhysMedRehabil.2007May;88(5):555-9.下肢功能

(a)Inonesubsetofpatientsthepresenceofthemirrorseemedtoenhancethepatients’awarenessoftheneglectedfield,sothattheyreachedcorrectlyforanobjectthatwasshownintheneglectedfield.Willrepeatedpracticewiththistaskacceleraterecoveryfromneglect?

(b)Thesecondgroupofpatientskeptreachingintothemirrortograspthereflectionorkeptgropingbehindthemirror(‘mirroragnosia’).Ifthemirrorwasplacedinthecoronalpositionandtheobjectplacedbehindtheirhead,thensomeofthesepatients(fromgroupB)reachedcorrectlyfortheobject.

Quiteapartfromitsobvioustheoreticalimplications,webelievethistechniquemightprovideanewapproachforthetreatmentofvisualhemineglect.

RamachandranVS,AltschulerEL,StoneL,etal.Canmirrorsalleviatevisualhemineglect?MedHypotheses.1999Apr;52(4):303-5.空間忽略2013-3-7黑龍江佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院腦癱科李曉捷等40例偏癱型腦癱兒隨機分為兩組，觀察鏡像療法對于偏癱型腦癱兒童上肢功能康復(fù)的影響，患兒在3種不同視覺條件下進(jìn)行雙側(cè)上肢連續(xù)的對稱環(huán)形運動玻璃：看見雙側(cè)肢體屏幕：只看見健側(cè)肢體：鏡子：看見健側(cè)肢體及其鏡像。顯示鏡像療法可以對偏癱型腦癱患兒的神經(jīng)肌肉活動起到影響，鏡像視覺反饋可以降低患側(cè)肩部肌肉的緊張度，縮短患側(cè)肘部肌肉向心收縮和離心收縮的持續(xù)時間文章結(jié)論為：對比目前其他康復(fù)方法，鏡像療法具有操作簡便、設(shè)備簡單、費用小等優(yōu)點，值得臨床推廣，本研究亦有不足之處，每日訓(xùn)練時間約為半小時，不排除在治療過程中，患兒疲乏，不配合等情況，影響研究結(jié)果。鏡子治療的神經(jīng)生理學(xué)機制

很多的報道和研究已經(jīng)證明鏡子治療積極的臨床效果,但是其神經(jīng)生理學(xué)機制目前尚不明確鏡子治療的神經(jīng)生理學(xué)機制主要討論的有三種：①習(xí)得性廢用、失去肢體綜合征和皮層的重建②鏡子神經(jīng)元的作用以及運動前皮層③視覺皮層和軀體模式圖鏡子神經(jīng)元1996年公布被稱為“大腦魔鏡”

?鏡子神經(jīng)元是一些特別的神經(jīng)細(xì)胞，在視覺信息轉(zhuǎn)換稱為活動行為時被激活?鏡子神經(jīng)元不僅在觀察自我運動時被募集，在觀察別人的運動時也可以被募集?鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)提供了一種能很好的同意動作感知與動作執(zhí)行的“動作觀察-執(zhí)行匹配機制”有研究表明這種機制在動作理解、動作模仿、運動想象及運動學(xué)習(xí)等重要的神經(jīng)生理學(xué)過程中起關(guān)鍵作用。關(guān)于鏡子神經(jīng)元的一些研究一些研究明確指出：鏡子神經(jīng)元一個重要的功能是運動的再掌握以及運動康復(fù)。（Rizzolatti2004）除了在部分初級運動皮層發(fā)現(xiàn)鏡子神經(jīng)元外，在頂葉皮層也發(fā)現(xiàn)了鏡子神經(jīng)元。（Bucino2001）這個頂葉初級運動網(wǎng)狀系統(tǒng)同樣具有一個重要的功能：雙側(cè)運動的協(xié)調(diào)，并可能通過鏡子治療被大大地募集。（Fukumura2007,Garry2005,RothgangelunveroeffentlichteDaten）?對動作及行為意圖理解：觀察他人動作時，參與自己主動執(zhí)行該動作的部分相關(guān)腦區(qū)，會產(chǎn)生相似的興奮，通過這種“感同身受”的方式，便可理解所觀察動作的目的及其行為意圖。?動作模仿和模仿學(xué)習(xí)：Buccino等利用fMRI技術(shù)研究通過模仿來學(xué)習(xí)吉他彈奏技能過程中腦的興奮性，結(jié)果顯示包括鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)在內(nèi)的一些腦區(qū)在模仿學(xué)習(xí)過程中興奮性顯著增高鏡像神經(jīng)元的作用?運動想象：大量腦成像研究顯示，想象一個動作時激活的腦區(qū)與執(zhí)行該動作時興奮的腦區(qū)有大量重疊，具體如下：運動前皮層、前額葉皮層背外側(cè)、頂下小葉、小腦和基底節(jié)等。上述腦區(qū)中包括鏡像神經(jīng)元環(huán)路，從而說明人類鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)很可能在運動想象過程中發(fā)揮重要作用。?運動學(xué)習(xí)：有研究表明在觀察動作時，有助于對動作的學(xué)習(xí)，鏡像神經(jīng)元在觀察過程中被激活，且有助于運動記憶的形成。?有研究顯示，除運動功能相關(guān)外，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)還在語言理解、語言進(jìn)化、共情、交流和社會認(rèn)知功能等方面發(fā)揮重要作用。鏡像神經(jīng)元的作用基本發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用IacoboniM,MazziottaJC.Mirrorneuronsystem:basicfindingsandclinicalapplications.AnnNeurol.2007Sep;62(3):213-8.在一些研究中已經(jīng)證明了：通過鏡子發(fā)射的被實行的運動可選擇性激活同側(cè)大腦半球運動區(qū)域。換句話說就是：患側(cè)肢體不動，健側(cè)肢體的鏡子治療在患側(cè)大腦半球的重要運動區(qū)域產(chǎn)生激活作用。而在其它情況下，患側(cè)大腦半球只能通過患側(cè)肢體的隨意運動來激活BuccinoG,SolodkinA,SmallSL.Functionsofthemirrorneuronsystem:implicationsforneurorehabilitation.CognBehavNeurol.2006Mar;19(1):55-63.鏡子神經(jīng)元鏡像療法可能的原理

1、視覺反饋，運動觀察

視覺作為知覺的主導(dǎo)，向大腦傳輸人體感知外界的主要信息來源。利用鏡像裝置，將健側(cè)肢體活動的畫面復(fù)制到患側(cè)，患側(cè)通過這樣的視覺反饋，進(jìn)行運動觀察，模仿以及再學(xué)習(xí)。通過不斷地視覺反饋（包括運動觀察成分）刺激人腦主要運動皮質(zhì)，影響皮質(zhì)的電活動及興奮性，促進(jìn)腦功能重塑，誘發(fā)運動功能恢復(fù)。

賈杰，丁力中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志2015年第5期

2、鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)激活，大腦可塑性

Rizzolatti等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，鏡像神經(jīng)元在動作觀察、意圖理解，動作模仿、學(xué)習(xí)，以及運動想象中發(fā)揮重要作用

Nojima等通過經(jīng)顱磁刺激證實鏡像療法后運動功能的改善與主要運動皮質(zhì)區(qū)的重塑有較大聯(lián)系，特別是在神經(jīng)結(jié)合較強的部位。鏡像療法中通過多種感覺刺激能激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，促進(jìn)大腦重塑，有助于上肢功能恢復(fù)

3、運動神經(jīng)通路易化——雙側(cè)運動

大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接復(fù)雜，部分運動神經(jīng)起源于健側(cè)并延伸到患側(cè)，這些通路在患側(cè)肢體的運動功能恢復(fù)中起著非常重要的作用，鏡像療法中患者獨立或者輔助下進(jìn)行雙側(cè)運動訓(xùn)練，雙側(cè)肢體進(jìn)行對稱動作時，運動皮質(zhì)區(qū)得到廣泛激活，可以認(rèn)為鏡像視覺反饋能夠易化患側(cè)部分運動通路，促進(jìn)肢體運動功能恢復(fù)4、習(xí)得性廢用減輕，肢體存在感增強

偏癱側(cè)肢體運動功能障礙，神經(jīng)輸入-傳出環(huán)路的病理生理破壞，將引起患側(cè)肢體習(xí)得性廢用，鏡像療法可以通過將患者注意力轉(zhuǎn)移到患側(cè)肢體，增強肢體存在感，并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練動作，在患側(cè)肢體被“治愈”的錯誤圖像刺激下，多次反復(fù)訓(xùn)練，能減少習(xí)得性廢用，促進(jìn)運動功能恢復(fù)，并且可通過此方法糾正單側(cè)忽略。

對病人的要求

病人具備穩(wěn)定的坐姿

穩(wěn)定的心肺功能

可以理解任務(wù)

可以加工視覺信息

沒有明顯