股骨頭壞死的分型

股骨頭壞死的分型治療開封市第二人民醫(yī)院骨科韓中偉股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVN），是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病

定義：ONFH是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。

ONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國的主要原因為皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用及酗酒。。診斷標(biāo)準(zhǔn)

專家建議綜合日本厚生省骨壞死研究會（JIC）和Mont提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定我國的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

一、主要標(biāo)準(zhǔn)1、臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝和臀部、大腿部位為主關(guān)節(jié)痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限，有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史。2、X線片改變：股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；軟骨下骨有透X線帶（新月征，軟骨下骨折）。3、核素掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。4、股骨頭MRI的T1加權(quán)相呈帶狀低信號（帶狀類型）或T2加權(quán)相有雙線征。5、骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50％，且累及鄰近多根骨小梁，有骨髓壞死。

二、次要標(biāo)準(zhǔn)1、X線片示股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)有囊性變或斑點狀硬化，股骨頭外上部變扁。2、核素骨掃描示冷區(qū)或熱區(qū)。3、MRI示等質(zhì)或異質(zhì)低信號強(qiáng)度而無T1相的帶狀類型。

符合兩條或兩條以上主要標(biāo)準(zhǔn)可確診。符合一條主要標(biāo)準(zhǔn)，或次要標(biāo)準(zhǔn)陽性數(shù)≥4（至少包括一種X線片陽性改變），則可能診斷。

診斷方法要點可通過詢問病史、臨床查體、X線攝片、磁共振成像（MRI）、核素掃描、計算機(jī)體層成像（CT）等方法對股骨頭壞死進(jìn)行診斷。

一、臨床診斷應(yīng)仔細(xì)詢問病史，包括髖部外傷、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、飲酒或貧血史等。對臨床癥狀要明確疼痛部位、性質(zhì)、與負(fù)重的關(guān)系等。查體應(yīng)包括髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動情況。

股骨頭壞死早期臨床癥狀并不典型，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)引疼痛是最常見的癥狀。股骨頭塌陷后，可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動范圍受限。

體征:局部深壓痛，內(nèi)收肌止點壓痛，部分病人軸叩痛可呈陽性。早期由于髖關(guān)節(jié)疼痛、Thomas征、4字試驗陽性；晚期由于股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)脫位、Allis征及單腿獨立試驗征可呈陽性。其他體征還有外展、外旋受限或內(nèi)旋活動受限，患肢可以縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。伴有髖關(guān)節(jié)脫位者還可有Nelaton線上移，Bryant三角底邊小于5cm，Shenton線不連續(xù)。

X線攝片X線片對早期（0、I期）ONFH診斷困難，對II期以上的病變則可顯示陽性改變，如硬化帶、透X線的囊性變、斑點狀硬化、軟骨下骨折及股骨頭塌陷等。推薦取雙款后前位（正位）和蛙式側(cè)位進(jìn)行X線攝片，后者能更清楚顯示股骨頭壞死區(qū)的改變。MRI典型ONFH的T1加權(quán)相改變?yōu)楣晒穷^殘存骨骺線，臨近或穿越骨骺線的蜿蜒帶狀低信號區(qū)，以及低信號帶包繞高信號區(qū)或混合信號區(qū)。T2加權(quán)相可出現(xiàn)雙線征（doublelinesign）。專家建議的掃描序列為T1及T2加權(quán)，對可疑病灶可另加T2抑脂或短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）序列。一般采用冠狀位與橫斷面掃描，為了更精確估計壞死體積，以及更清楚顯示病灶，可另加矢狀位掃描。軋增強(qiáng)MRI對早期ONFH檢測特別有效。四、核素掃描核素掃描診斷早期ONFH敏感性高而特異性低。采用99锝二磷酸鹽掃描若出現(xiàn)熱區(qū)中有冷區(qū)即可確診。但單純核素濃度（熱區(qū)）則應(yīng)與其他髖關(guān)節(jié)疾病鑒別。此檢查可用于篩查病變及尋找多部位壞死灶。單光子發(fā)射體層成像（SPECT）可增強(qiáng)敏感性，但特異性仍不高。

五、CT對于II、III期病變，CT檢查可清楚顯示壞死灶的邊界、面積、硬化帶、病灶自行修復(fù)及軟骨下骨等情況。CT顯示軟骨下骨折的清晰度與陽性率優(yōu)于MRI及X線片，加用二維重建可顯示股骨頭冠狀位整體情況。CT掃描有助于確定病灶及選擇治療方法。

鑒別診斷

對具有類似的X線改變或MRI改變的病變，應(yīng)注意鑒別。

一、具有類似X線改變疾病的鑒別診斷1、中、晚期骨關(guān)節(jié)炎：當(dāng)關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時可能會混淆，但其CT表現(xiàn)為硬化并有囊形變，MRI改變以低信號為主，可據(jù)此鑒別。2、髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎：股骨頭包裹不全，髖臼線在股骨頭外上部，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖臼對應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類似改變，與ONFH容易鑒別。3、強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)：常見于青少年男性，多為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累，其特點為HLA-B27陽性，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，故不難鑒別。部分患者長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可合并ONFH，股骨頭可出現(xiàn)塌陷但往往不嚴(yán)重。4、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多見于女性，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失。常見股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕，鑒別不難。具有類似MRI改變疾病的鑒別診斷

1、暫時性骨質(zhì)疏松征（ITOH）：可見于中年男女性患者，屬暫時性疼痛性骨髓水腫。X線片示股骨頭、頸甚至轉(zhuǎn)子部骨量減少。MRI可見T1加權(quán)相均勻低信號，T2加權(quán)相高信號，范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無帶狀低信號，可與ONFH鑒別。此病可在3－6個月內(nèi)痊愈。

2、軟骨下不全骨折：多見于60歲以上老年患者，無明顯外傷史，表現(xiàn)突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關(guān)節(jié)活動受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁，MRI的T1及T2加權(quán)相顯示軟骨下低信號線，周圍骨髓水腫，T2抑脂相顯示片狀高信號。

3、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：多發(fā)于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累少見。累及髖關(guān)節(jié)的特點為：青少年發(fā)病，髖部輕中度痛伴有跛行，早、中期關(guān)節(jié)活動輕度受限。CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質(zhì)骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中度信號均勻分布。

4、股骨頭挫傷：多見于中年有髖關(guān)節(jié)外傷史患者，表現(xiàn)為髖部痛及跛行。MRI位于股骨頭內(nèi)的T1加權(quán)相中等強(qiáng)度信號、T2加權(quán)相高信號，內(nèi)側(cè)較多。5、滑膜疝洼（synovialherniationpit）：此為滑膜組織增生侵入股骨頸部皮質(zhì)的良性病變，MRI示T1加權(quán)相低信號、T2加權(quán)相高信號的小型圓形病灶，多侵蝕股骨