急腹癥的鑒別診斷與處理

急腹癥的鑒別診斷與處理案例11、一個(gè)中年女性，因左下腹痛、腰痛伴嘔吐1周，加重8小時(shí)來(lái)診。既往有快速心律失常，具體不詳。無(wú)其他病史，否認(rèn)近期外傷史。查體：BP：145/90mmHg，肺部無(wú)陽(yáng)性體征，心率140次∕分，左下腹壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，左腎區(qū)叩痛（±），雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC16×109/L，尿常規(guī)PRO（﹢﹢）BLD(﹢)大便常規(guī)及潛血（﹣），血淀粉酶（﹣），心電圖為房顫，肝膽胰脾、雙腎輸尿管膀胱以及子宮雙附件超聲未見(jiàn)明顯異常，立臥位腹平片正常。2020/12/112診斷為？鑒別診斷？需進(jìn)一步檢查項(xiàng)目為？2020/12/113案例2一個(gè)中年男性，因持續(xù)性臍周痛2天來(lái)診，有嘔吐，數(shù)次，無(wú)腹瀉。入院前檢查血常規(guī)WBC11×109∕L血淀粉酶（-），肝膽胰脾、雙腎未見(jiàn)異常，腹部平片未見(jiàn)異常。查體：心肺（-），腹平坦，軟，臍周壓痛（+），無(wú)反跳痛，墨菲氏征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（-）移動(dòng)性濁音（-）腸鳴音3～5次∕分。來(lái)我科前曾給予抗炎解痙輸液治療，疼痛未緩解，既往體健，無(wú)外傷史。2020/12/114考慮診斷為？需進(jìn)一步做什么檢查？腹部CT未見(jiàn)明顯異常2020/12/115急腹癥到目前為止尚無(wú)有效、達(dá)成共識(shí)的指南或綱領(lǐng)性的診治建議。1994年ACEP提出了“處理非創(chuàng)傷腹痛病人的初始方法”的一個(gè)策略性建議。2000年ACEP進(jìn)一步補(bǔ)充了“對(duì)非外傷性急性腹痛早期診斷及處理的重要意見(jiàn)”。2020/12/116二急腹癥常見(jiàn)的病理與病因炎癥潰瘍腹腔臟器穿孔

的病變阻塞和扭轉(zhuǎn)血管病變

2020/12/117

1、炎癥性病變：細(xì)菌感染、毒素等。

2、臟器的穿孔或破裂所致的化學(xué)作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激。

3、外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉(zhuǎn)等機(jī)械性作用：腹部創(chuàng)傷、異物、寄生蟲(chóng)或結(jié)石阻塞等。

4、局部缺血性改變：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。2020/12/118

胸部疾病腹外臟器及變態(tài)反應(yīng)性疾病全身性疾病中毒及代謝性

神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病

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1、胸部疾?。杭毙孕募」Ｈ?、下肺肺炎、胸膜炎。

2、變態(tài)反應(yīng)性疾?。篠LE、腹型紫癜。

3、中毒及代謝性疾?。恒U、汞等重金屬中毒，糖尿病酮癥。

4、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。荷窠?jīng)官能癥、腸激惹綜合征。2020/12/1110三、腹痛的機(jī)制

1、內(nèi)臟性疼痛

2、軀體性疼痛

3、牽涉痛

2020/12/1111

肌肉痙攣性收縮腔內(nèi)壓力升高，伸展擴(kuò)張包膜牽張

疼痛部位不明顯

內(nèi)臟性疼痛2020/12/1112

皮膚、橫紋肌腸系膜根部腹膜壁層

疼痛定位清楚

軀體性疼痛2020/12/1113牽涉痛嚴(yán)重機(jī)械性刺激炎癥血行障礙

非病變部位的疼痛2020/12/1114急腹癥的診治過(guò)程重點(diǎn)就在其鑒別診斷，并以此作為治療的依據(jù)。因此迅速、細(xì)致的病史詢問(wèn)、體格檢查和有選擇地作一些必要的輔助檢查；綜合全面材料進(jìn)行分析，確定病變的部位、性質(zhì)和病因非常重要三、診斷思路2020/12/1115原則：臨床醫(yī)生診斷急性腹痛時(shí)，思路必須廣闊，切忌主觀片面，首先必須掌握全面臨床材料，細(xì)致分析。如未經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)密觀察，對(duì)不典型病例不宜過(guò)早作出結(jié)論。對(duì)經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，不應(yīng)糾纏在鑒別診斷的問(wèn)題上，但不宜隨便應(yīng)用嗎啡及同類藥物，以免掩蓋疾病的真象。2020/12/1116（一）病史1對(duì)于腹痛的全面掌握（1）誘因:油膩飲食---膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食---胰腺炎劇烈活動(dòng)---腸扭轉(zhuǎn)餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔飲食不當(dāng)---腸梗阻2020/12/1117（2）年齡與性別：嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見(jiàn)。兒童：蛔蟲(chóng)或嵌頓疝。青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲(chóng)癥為主。老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、膽囊炎、膽石癥多見(jiàn)。男性：胃十二指腸穿孔多見(jiàn)。女性：異位妊娠破裂2020/12/1118（3）部位：疼痛與病變部位一致轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛2020/12/1119有些急性腹痛者就診時(shí)常能明確指出腹痛的部位。最先出現(xiàn)腹痛的部位，大多數(shù)是病變的所在。但臨床上發(fā)現(xiàn)腹痛部位與疾病的關(guān)系不明顯者不少，如急性闌尾炎開(kāi)始時(shí)疼痛在中上腹部或臍周，后才轉(zhuǎn)到右下腹。固定性壓痛對(duì)確定病變部位更有重要意義。還應(yīng)注意有些急性腹痛，病變?cè)诟雇馄鞴?，如大葉性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。

2020/12/1120腹部的標(biāo)志和分區(qū)（一）前腹壁主要標(biāo)志：上界胸骨劍突、兩側(cè)肋緣。下界恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶和髂嵴。兩側(cè)為腋后線向下的延長(zhǎng)線（自肋緣到髂嵴）。骨性重要標(biāo)志：劍突、肋弓、恥骨結(jié)節(jié)、髂前上嵴。（二）分區(qū)：九分法，七分法，四分法。2020/12/11212020/12/11222020/12/11232020/12/11242020/12/1125（4）緩急：輕重：炎癥性病變突發(fā)惡化：多為空腔臟器穿孔、扭轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、梗阻2020/12/1126（5）性質(zhì)：可以反映腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，可以出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，可相互轉(zhuǎn)化。持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變。陣發(fā)性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存。2020/12/1127相對(duì)較有特征的腹痛＊消化性潰瘍常訴燒灼樣、鈍性。＊膽、腎絞痛常呈擠榨性或鉗挾性；

＊腸激惹綜合征及炎癥性腸病呈間歇性、跳動(dòng)性、銳利性的疼痛2020/12/1128（6）程度：一般可以反映腹腔內(nèi)病變的輕重，但有個(gè)體差異，僅是病人主觀感覺(jué)，缺乏客觀指標(biāo)。（7）放射痛

※膈肌受到刺激常放射至同側(cè)肩部；

※膽絞痛常放射至肩胛區(qū)；

※穿透性十二指腸球部潰瘍及胰腺疾病常放射至背部；

※輸尿管絞痛常放射至腹股溝及睪丸區(qū)等。2020/12/11292消化道癥狀（1）厭食（2）惡心、嘔吐：腸梗阻意義顯著（3）排便情況：停止排氣排便---腸梗阻果醬樣便---腸套疊腥臭味血便---壞死性腸炎3伴隨的其他癥狀：發(fā)熱、黃疸、休克2020/12/1130（二）月經(jīng)史對(duì)女性病人詳細(xì)了解其月經(jīng)史有助與鑒別異位妊娠等婦科疾病所致的腹痛。（三）既往史胃十二指腸穿孔多有潰瘍史。膽囊炎、膽石癥、闌尾炎等有過(guò)去發(fā)作史。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。2020/12/1131（四）體格檢查1全身狀態(tài)：神志、體位、生命指征、皮膚粘膜、末梢循環(huán)*病人煩躁不安、面色蒼白、出汗，或仰臥屈膝、側(cè)臥不動(dòng)，明顯脫水，黏膜干燥，眼窩凹陷，呼吸淺快等提示病情和很重。*心率快伴低血壓，說(shuō)明容量不足。*皮膚黏膜黃染提示膽道感染。*高熱提示有感染發(fā)生。2020/12/1132

2腹部檢查

腹部對(duì)稱與否壓痛部位腹脹

腸型、胃型與癥狀是否相符移動(dòng)濁音

腹脹腹膜刺激癥

體位包塊

呼吸

腸鳴音的有無(wú)頻率音調(diào)改變血管雜音望

觸叩聽(tīng)2020/12/11332腹部檢查：望：腹式呼吸，腹型，皮疹，腸形，限局性隆起，靜脈曲張觸：自非疼痛區(qū)開(kāi)始，最后到病變部位。著重檢查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度、有無(wú)包塊。壓痛最顯著部位通常即病變所在之處。如闌尾炎、胃穿孔等。肌緊張為壁層腹膜受刺激后反射性腹肌痙攣，不受意識(shí)的支配，為腹膜炎的重要客觀體征。但結(jié)核性腹膜炎觸診如柔面感。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休克病人，腹膜刺激征較實(shí)際為輕。2020/12/1134叩：先從無(wú)痛區(qū)開(kāi)始，用力均勻。著重檢查叩痛部位，肝濁音界，移動(dòng)性濁音。聽(tīng)：有無(wú)腸鳴音，頻率，音調(diào)，振水音。腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強(qiáng)或氣過(guò)水聲—機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音消失是腸麻痹的表現(xiàn)，見(jiàn)于腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻。低血鉀時(shí)腸鳴音也可減弱或消失。振水聲是急性胃潴留、胃擴(kuò)張的表現(xiàn)。2020/12/11353直腸指診和婦科檢查

對(duì)于診斷不明確的下腹痛病人，直腸指檢是很必要的，應(yīng)了解有無(wú)腫物，觸痛，血便，并注意有無(wú)盆腔膿腫或積液。

對(duì)疑有婦科問(wèn)題的女性患者，應(yīng)進(jìn)一步婦科檢查。2020/12/1136墨菲氏征

病取仰臥位，注意觸診肝臟，如肝腫大應(yīng)用指固定其邊緣，請(qǐng)患者吸氣，當(dāng)發(fā)炎的膽囊下移時(shí)，局部觸痛明顯。

4幾個(gè)對(duì)診斷有幫助的體征2020/12/1137

腰大肌征

病人仰臥、伸直雙腿，囑病人抬起一腿，如引起下腹部疼痛常提示急性闌尾炎、憩室炎或盆腔膿腫。

2020/12/1138

閉孔肌征

病人仰臥，固定雙腿、雙膝，檢查者旋轉(zhuǎn)其腿達(dá)180度，若引起下腹痛常提示有急性闌尾炎或盆腔膿腫。2020/12/1139

腹壁淤斑

側(cè)腹或肋脊角區(qū)皮膚淤斑稱為“Grey-TurnerSign”,臍周淤斑稱為“Cullen,sSign”，該二癥見(jiàn)于急性壞死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血。

2020/12/1140（五）急腹癥的相關(guān)輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，血、尿淀粉酶，菌培養(yǎng)，HCG2ECG：急性心肌梗塞3X線檢查：胸片立位腹平片，鋇灌腸4B超檢查：肝、膽、胰、泌尿系、盆腔、闌尾5CT檢查：6內(nèi)窺鏡檢查：消化道出血7血管造影：肝、膽、腸道出血8診斷性腹腔穿刺或灌洗：部位，液體性狀，實(shí)驗(yàn)室檢查，后穹隆穿刺2020/12/11411、實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：診斷意義不大，對(duì)病情評(píng)估有用大小便常規(guī)：胃腸道、泌尿系尿HCG：異位妊娠生化：AMY、LIP－胰腺炎，肝功能－肝膽系統(tǒng)疾病2020/12/11422、ECG

對(duì)中老年上腹痛的患者，應(yīng)常規(guī)作心電圖，以排除心臟或心包的疾患。2020/12/11433、X線檢查胸片：可了解有無(wú)肺炎、胸膜炎等。腹部立臥位片：腸梗阻、空腔臟器穿孔。腹部平片：有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系的陽(yáng)性結(jié)石。2020/12/11444、B超檢查簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、快速、無(wú)創(chuàng)的檢查，是實(shí)質(zhì)臟器、膽道系統(tǒng)、婦科急癥（卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕）首選的檢查方法。腹部彩超對(duì)腹部大血管病變（如腹主動(dòng)脈瘤）有很高的敏感性和特異性。

B超對(duì)闌尾炎也有較高的敏感性，可以選擇。2020/12/11455、CT檢查

CT在腹腔臟器病變的診斷中多數(shù)要優(yōu)于B超，尤其是對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器、占位性病變的診斷幫助很大，并能了解病變與周圍的關(guān)系或浸潤(rùn)情況。價(jià)格貴，不做常規(guī)檢查。2020/12/11466、內(nèi)窺鏡檢查對(duì)消化道炎癥、腫瘤及出血灶等診斷及定位均有價(jià)值，同時(shí)還能進(jìn)行內(nèi)鏡下止血等治療。7、血管造影：肝、膽、腸道出血有價(jià)值，但操作復(fù)雜，假陰性慮高2020/12/11478、診斷性腹腔穿刺或灌洗穿刺部位，液體性狀，實(shí)驗(yàn)室檢查均有參考意義血性穿刺液見(jiàn)于腹部創(chuàng)傷、急性壞死性胰腺炎、腸系膜靜脈血栓形成、動(dòng)脈瘤穿破、脾破裂、宮外孕破裂，惡化腫瘤如肝癌破裂及結(jié)核性腹膜炎。

滲出性腹水見(jiàn)于細(xì)菌性及結(jié)核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。

腹水淀粉酶升高見(jiàn)于胰腺炎，

腹水乳酸脫氫酶升高可見(jiàn)于腹膜癌性轉(zhuǎn)移。2020/12/1148鑒別診斷程序急腹癥的處理必須通過(guò)鑒別診斷之后才能建立，因此鑒別診斷的過(guò)程在急腹癥的診治中顯得尤為重要。鑒別診斷時(shí)首先要對(duì)各種疾病有深刻的了解，同時(shí)要有一定的步驟和程序，才能考慮全面，避免漏診和誤診。2020/12/1149是否是腹腔外疾病是否是內(nèi)科急腹癥是否是婦產(chǎn)科急腹癥是否是外科急腹癥2020/12/11501、是否是腹腔以外的疾病引起大葉性肺炎或胸膜炎：均可刺激橫膈周圍而引起上腹痛。對(duì)于雖有上腹痛，但早期即伴有發(fā)熱、呼吸改變而腹部查體無(wú)陽(yáng)性體征需注意鑒別，胸部體征和胸片可幫助鑒別。

2020/12/1151急性心肌炎或心肌梗塞：對(duì)中老年人尤其是有ACS危險(xiǎn)因素的，要著重排除心肌梗塞，常規(guī)作ECG。全身性疾病的急性腹痛表現(xiàn)：很少見(jiàn)，常見(jiàn)有尿毒癥、糖尿病酮癥、Addison病危象、血紫質(zhì)病、SLE、急性風(fēng)濕熱。有既往病史、危險(xiǎn)因素的患者要注意鑒別。2020/12/1152中毒：如重金屬鉛、鉈中毒。通常能提供明確病史。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。喝珩⌒愿雇础Ｐ枧懦渌膊『蟛拍茉\斷。2020/12/11532、是否是內(nèi)科急腹癥急性胃腸炎消化性潰瘍急性胰腺炎腹型紫癜腸道、膽道蛔蟲(chóng)癥原發(fā)性腹膜炎其他功能性疾?。何改c痙攣、腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征、功能性腸病。2020/12/11543、是否是婦產(chǎn)科急腹癥卵巢濾泡或黃體破裂宮外孕急性盆腔炎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)其他：如臨產(chǎn)宮縮2020/12/11554、是否是外科急腹癥外科感染或炎癥：急性闌尾炎、急性膽囊炎、膽道感染、腹腔膿腫等。腹腔內(nèi)出血：肝癌破裂、自發(fā)性脾破裂、腎破裂?？涨慌K器穿孔：胃腸穿孔。空腔臟器梗阻：腸梗阻、膽道梗阻。結(jié)石：膽道結(jié)石、泌尿系結(jié)石臟器缺血：腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸絞榨、腸扭轉(zhuǎn)、腎梗死。腹腔血管病變：腹主動(dòng)脈瘤。2020/12/1156治療原則

始終堅(jiān)持先救命，再治病的原則。

1、病情危重情況評(píng)估急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ或Ⅲ(acutephysiologyandchronichealthevaluation簡(jiǎn)稱apacheⅡ或Ⅲ)。分值范圍為0～71分，分值越高病情越重。apacheⅡ分值<10分，醫(yī)院死亡的可能性?。籥pacheⅡ分值10～20分，病死率約50%；apacheⅡ分值>20分,病死率約80%～100%,病死率與apache分值明顯相關(guān)。

2020/12/11572、一般處理和重癥監(jiān)護(hù)對(duì)于一般輕癥病人無(wú)需特殊處理，重點(diǎn)在明確診斷，再給予相應(yīng)處理。重癥病人應(yīng)進(jìn)行重癥監(jiān)測(cè)，密切注意生命體征，對(duì)有可能手術(shù)的完成術(shù)前準(zhǔn)備，酌情完善相關(guān)檢查；休克者積極抗休克復(fù)蘇。2020/12/11583、明確診斷，采取相應(yīng)措施，確定是否需要手術(shù)外科炎癥性—●應(yīng)盡早手術(shù)，48h后局限、全身情況好的病人可保守治療，包括急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽管炎、化膿性或壞疽性膽囊炎。

●單純性膽囊炎、癥狀輕的單純性闌尾炎、腹膜炎可內(nèi)科保守治療，密切觀察，必要時(shí)隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。2020/12/1159穿孔或絞窄性—手術(shù)，重癥者邊糾正邊手術(shù)。梗阻—●不全性、粘連性腸梗阻可先內(nèi)科保守治療。

●完全性、機(jī)械性腸梗阻、膽道梗阻手術(shù)。2020/12/1160出血性—●臟器破裂宜盡快手術(shù)。消化道出血宜控制出血，擇期手術(shù)。出血原因不明，部位不清時(shí)宜非手術(shù)治療。出血量大，非手術(shù)治療不能控制時(shí)，手術(shù)探查。損傷性—●無(wú)腹膜炎、內(nèi)出血表現(xiàn)時(shí)，可以非手術(shù)治療并觀察。

●證實(shí)或懷疑有臟器破裂、穿孔或內(nèi)出血，則盡早手術(shù)探查。2020/12/11614、診斷不明，根據(jù)情況決定治療無(wú)明顯腹膜炎，保守對(duì)癥、支持治療，合理使用抗生素。彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，在充分術(shù)前準(zhǔn)備后可剖腹探查。病情危重，休克伴腹膜炎體征，應(yīng)先充分抗休克、復(fù)蘇治療，病人條件允許的情況下考慮手術(shù)。2020/12/1162抗生素的使用止痛藥的使用2020/12/1163在急腹癥診斷方面，重視六要七忌一不準(zhǔn)原則

六要：一般情況的周密觀察；兩種病史（過(guò)去史和現(xiàn)病史）的詳細(xì)詢問(wèn)，善于收集信息；三大常規(guī)（血、尿、糞）便于鑒別。四大物理檢查（視、觸、叩、聽(tīng)）切勿輕視和遺漏；五大特檢（X線、B超、心電圖、臨床檢查和診斷性腹腔穿刺）輔助應(yīng)用和善于評(píng)估；六種重要參考值應(yīng)重視，注意臨床檢查中肝、腎、心、肺、免疫功能與水電解質(zhì)的變化。2020/12/1164七忌：1）不重視全面細(xì)致的常規(guī)檢查。最常見(jiàn)的例子是急腹癥時(shí)腹部檢查遺漏疝門(mén)區(qū)，從而漏診嵌頓性疝，特別是女性的股疝。2）只重視腹部檢查而忽視全面檢查。3）片面估價(jià)某些特殊癥狀。膈下游離氣體——穿孔；淀粉酶——胰腺炎等。4）診斷程序上片面依賴X線、B超、CT等現(xiàn)代診斷技術(shù)，忽略甚至放棄詢問(wèn)病史、體檢的基本檢查方法。5）只注意其嚴(yán)重病情而忽略其他并發(fā)腹痛的病變。6）詢問(wèn)病情過(guò)于簡(jiǎn)單不夠完整，不懂得完整的病史是正確診斷的一半。7）對(duì)老年病人，缺乏足夠的警惕，不知其特殊性，硬性追求外科急腹癥三大典型臨床表現(xiàn)（劇烈的自覺(jué)腹痛、明顯的固定壓痛和腹肌緊張），以至延誤診斷，造成嚴(yán)重后果。一不準(zhǔn)：在急腹癥未確診之前不準(zhǔn)使用止痛劑。2020/12/1165四常見(jiàn)急腹癥的診斷和鑒別診斷要點(diǎn)1胃十二指腸潰瘍急性穿孔2急性膽囊炎3急性膽管炎4急性胰腺炎5急性闌尾炎6急性腸梗阻7急性腹部閉和性損傷8婦科疾病所致的急腹癥2020/12/1166常見(jiàn)急腹癥的鑒別診斷

2020/12/1167腹腔臟器的急性炎癥2020/12/11681）急性梗阻性化膿性膽管炎

①以寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹痛、黃疸（Charcot三聯(lián)征）、血象白細(xì)胞增多等為臨床主征，常伴有休克、神經(jīng)精神癥狀。

②疼痛可較劇烈，多為陣發(fā)性絞痛。

③可呈馳張熱型。

④伴有不同程度的阻塞性黃疸，可引起感染性休克。

⑤應(yīng)與阿米巴肝病、細(xì)菌性肝膿腫等相區(qū)別。

2020/12/11692）急性膽囊炎

臨床主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心嘔吐、脹氣與右上腹痛，白細(xì)胞總數(shù)增多與核左移。右上腹膽囊區(qū)疼痛較劇而持久，可放射至右肩，墨菲氏征陽(yáng)性，1/3病者可觸及腫大的膽囊，40%-50%可出現(xiàn)黃疸，如伴有結(jié)石則疼痛程度更為嚴(yán)重。急性膽囊炎與高位急性闌尾炎區(qū)別在于后者膽囊不大、墨菲氏征陰性。十二指腸球部潰瘍將發(fā)生穿孔而引起潰瘍周圍炎時(shí)，可類似急性膽囊炎并發(fā)局限性腹膜炎，前者往往有典型節(jié)律性胃痛史，可能有上消化道出血史，X線鋇餐檢查有助鑒別。

2020/12/11703)急性胰腺炎

出血壞死胰腺炎與胃腸穿孔是可使病者發(fā)病時(shí)突然發(fā)生休克的急腹癥。腹部檢查可發(fā)現(xiàn)中上腹或左上腹壓痛、反跳痛與肌緊張，由于胰腺位于胃臟之后，炎癥處于深部，通常只引起輕度肌緊張，不致達(dá)到板硬的程度；潰瘍病急性穿孔，早期腹壁緊張即達(dá)到板硬的程度。但少數(shù)胰腺炎病例可出現(xiàn)腹辟板硬，有明顯的壓痛與反跳痛及移位性濁音，難與胃潰瘍急性穿孔鑒別。通?？蓳?jù)后者常有肝濁音界縮小或消失，膈下氣影等鑒別。低血鈣及皮膚淤斑有助于壞死性胰腺炎的診斷。2020/12/11714）急性闌尾炎

急性闌尾炎是誤診較多的急腹癥。其癥狀往往按下列次序出現(xiàn)：臍周或中上腹部疼痛→惡心嘔吐→腹痛轉(zhuǎn)移或集中在右下腹，右下腹有明顯壓痛→體溫升高→白細(xì)胞增高與核左移。急性闌尾炎的診斷主要根據(jù)上述按次序出現(xiàn)的癥狀，以及闌尾壓痛點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）有明顯壓痛、反跳痛、右下腹肌緊張，擠壓左下腹或引起右下腹疼痛等體征。年老體弱及妊娠期急性闌尾炎的癥狀與體征常不典型。

女性急性闌尾炎者還須與急性右側(cè)輸卵管炎、右側(cè)異位妊娠破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等鑒別。

急性闌尾炎尚須與低位急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性局限性腸炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、急性腸系膜淋巴結(jié)炎等相鑒別。2020/12/11725）急性壞死性出血性腸炎

其特點(diǎn)之一是突然發(fā)生的急性腹痛，部位多在左上或左中腹或臍周，排泄洗肉水樣大便。須與急性胃腸炎、胰腺炎、局限性腸炎等鑒別。

2020/12/11736）急性盆腔炎

其主要臨臨床癥狀是發(fā)熱，下腹痛及白帶增多，常與闌尾炎混淆。病史對(duì)鑒別有重要意義。

2020/12/1174胃腸急性穿孔2020/12/1175胃、十二指腸急性穿孔

絕大多數(shù)患者突然發(fā)生，通常以持續(xù)性劇痛為多，可非常劇烈，甚至發(fā)生休克。疼痛先始于腹部，但迅速隨著胃或十二指腸內(nèi)容物由穿孔處溢流入腹腔，變?yōu)槿箘⊥瓷踔烈杂蚁赂共孔顬閯×?，而上腹疼痛反而減輕，可誤為急性闌尾炎。體檢可發(fā)現(xiàn)腹部呼吸活動(dòng)受限，腹肌板狀強(qiáng)直，有明顯壓痛與反跳痛，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音消失，嚴(yán)重者可有移動(dòng)性濁音，X光檢查對(duì)診斷有重要意義。

不典型患者，為后壁穿透性潰瘍穿也（向胰腺大網(wǎng)膜）、球后潰瘍穿孔，老年人腹部體征呈不典型改變，經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛等均可不典型。2020/12/11762)急性腸穿孔

可發(fā)生于腸壞死或外傷，內(nèi)科臨床上可見(jiàn)于腸傷寒、慢性結(jié)腸炎、急性出血性壞死性腸炎、結(jié)腸阿米巴病等。多突然發(fā)生腹痛，一般呈持續(xù)性劇痛，深呼吸與咳嗽時(shí)加劇?？沙霈F(xiàn)胃十二指腸急性穿孔同樣的體征及X光線征，根據(jù)病史可有鑒別。

2020/12/1177腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)2020/12/1178胃粘膜脫垂癥

可引起急性上腹痛，伴有惡心嘔吐，但一般無(wú)腹膜刺激征，腹部無(wú)周期性及節(jié)律性，多呈不規(guī)則的間歇及突然發(fā)作。有下列情況之一者應(yīng)考慮本病可能性：①無(wú)周期性及節(jié)律性的胃痛,每次發(fā)作時(shí)均伴有惡心嘔吐;②既往無(wú)潰瘍病史,突然出現(xiàn)急性上消化道出血,并在出血前數(shù)天屢次有嚴(yán)重的惡心嘔吐;③突然出現(xiàn)幽門(mén)梗阻癥狀而過(guò)去無(wú)胃病史,經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀迅速消失，確診有賴于X線鋇餐檢查，典型X線征為球部呈“蕈狀”或“降傘狀”變形，球基底部呈殘缺陰影，幽門(mén)管加寬，并可見(jiàn)粘膜向球部突出。2020/12/11792)急性腸梗阻

是臨床上常見(jiàn)的急腹癥，從病因區(qū)分為機(jī)械性、神經(jīng)失調(diào)性（痙攣性或麻痹性）、血管性3種。從局部病理改變可分為單純性和絞窄性兩種，臨床上以急性機(jī)械性腸梗阻最為常見(jiàn)。

急性機(jī)械性腸梗阻的主要原因?yàn)橥怵?、粘連、套迭、先天畸形、腫瘤、結(jié)核等。主要臨床表現(xiàn)是腹部絞痛、嘔吐、腹脹及排氣停止，腹部有以下特點(diǎn)：①急性發(fā)作,呈陣發(fā)性、波浪式絞痛，多位于臍周或下腹部；②絞痛時(shí)伴有腸蠕動(dòng)增加。可見(jiàn)腸輪廓或腸型，腸鳴音亢進(jìn)，可呈高調(diào)的金屬音。應(yīng)與急性胃腸炎及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)鑒別，此外，應(yīng)與痙攣性腸梗阻區(qū)別。

2020/12/11803)膽石絞痛

主要臨床表現(xiàn)是上腹部或右上腹陣發(fā)性劇烈疼痛，疼痛常向右肩部放射，伴阻塞性黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。X光、B超檢查有確診意義。

2020/12/11814)腎與輸尿管結(jié)石絞痛

絞痛是其最主要的癥狀，一般發(fā)生于腎與輸尿管結(jié)石的同側(cè)腰部，沿輸尿管向下腹部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇放射。發(fā)作時(shí)伴惡心、嘔吐、出冷汗、臉色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安，甚至出現(xiàn)休克，血尿是此病的第二個(gè)主要癥狀。X線檢查為確診的主要方法。

2020/12/11825)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

發(fā)生于體積較小，活動(dòng)而蒂較長(zhǎng)的腫囊。臨床上如常自覺(jué)下腹部有腫塊的女性病者，突然發(fā)生下腹劇烈持續(xù)，不敢活動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意本病的可能。腹部檢查患側(cè)下腹部有壓痛，可觸及痛性腫塊，陰道檢查觸及一圓形、光滑、活動(dòng)而有明顯觸痛的腫塊，有時(shí)甚至可觸及有觸痛的扭轉(zhuǎn)蒂部，對(duì)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)有確診意義。

2020/12/1183腹腔臟器破裂出血

2020/12/1184肝脾破裂

可分為外傷所致，肝癌破裂可分為自發(fā)性，主要表現(xiàn)為腹痛、內(nèi)出血和休克。腹穿抽出血液有診斷價(jià)值。

2020/12/11852)異位妊娠破裂

是較常見(jiàn)的嚴(yán)重急腹癥之一，易漏診或誤診。

發(fā)病年齡多在26-35歲，80%在妊娠2個(gè)月內(nèi)發(fā)生，但也有不到1個(gè)月的。

本病有3個(gè)主要癥狀：急性腹痛、陰道流血及停經(jīng)。約80％有不規(guī)則流血，有些病者恰發(fā)生于正常月經(jīng)周期內(nèi)，最易誤診為是月經(jīng)來(lái)潮。

常伴有脈數(shù)、出冷汗、暈厥等急性內(nèi)出血癥狀，腹部檢查下腹部有明顯壓痛，出血量多時(shí)有移動(dòng)性濁音，陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸有舉痛，后穹窿飽滿膨出，觸痛顯著，腹腔穿刺或后穹窿穿刺發(fā)現(xiàn)不凝固的血液即可確診，

應(yīng)注意與急性盆腔炎及卵巢破裂鑒