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文檔簡介

胰腺的病因病機

在古代醫(yī)學(xué)中,胰腺沒有名字。然而,根據(jù)《南經(jīng)四十二難》的記載,“重2公斤,輕3厘米,長5厘米,散膏2厘米”,“散膏”可能是胰腺。從內(nèi)臟的部位和胰參與進一步消化食物以資運化來看,胰屬脾當(dāng)可理解。據(jù)《難經(jīng)》注者楊玄操謂“脾,俾也,在胃之下,俾助胃氣,主化水谷”,也說明胰與脾胃的密切相關(guān)。膽附于肝,內(nèi)藏精汁,在解剖方面古今比較一致。脾胃與肝膽相鄰,《四圣心源》:“木生于水而長于土,土氣沖和,則肝隨脾升,膽隨胃降?!彼陨砉δ?四者(肝、膽、脾、胃)密切相關(guān),互為依存,喻云為“土榮木”和“木疏土”,共同完成人體的消化功能,協(xié)調(diào)平衡,維持自穩(wěn)狀態(tài)。一旦有病,也將互相影響,尤以胰管與膽總管均開口于十二指腸下端壺腹部位,膽病及胰,故有“膽源性胰腺炎”之稱,似屬“土木相仇”。胰腺分泌胰液,常人日量約1.5L,含有淀粉、脂肪、蛋白及糜蛋白等酶,是消化液中最重要的外分泌。胰腺又是人體重要的內(nèi)分泌器官,分泌胰島素參與糖代謝。因此,胰腺一旦發(fā)生病變,對機體影響甚巨,預(yù)后亦較嚴重?!驹摹恳认傺装Y常見疾,病從口入發(fā)于里;脾胃薄弱易患此,稟賦體質(zhì)有關(guān)系;胰腺炎癥當(dāng)前已是消化系統(tǒng)常見而多發(fā)的疾病,與膽道結(jié)石炎癥的發(fā)病增加也有一定關(guān)聯(lián)。其病因之一是稟賦不足,脾胃薄弱,運化功能失健。二是飲食不當(dāng),暴飲暴食,酒食不節(jié),肥甘助濕,炙煿生熱,酒醴酲毒,損傷脾胰及胃。三是肝膽濕熱久蘊,氤氳犯及胰脾。它如起居失常、勞倦過度、飽餐后舟車勞頓、煩勞憂思抑郁等因素,以致中焦氣滯,濕熱交阻,升降失常,胃氣壅塞。若邪盛則可充斥三焦,營衛(wèi)失調(diào),如正虛邪盛,正不勝邪,氣耗陰損,甚則厥脫致危?!驹摹考卑l(fā)重癥瞬息變,充斥營衛(wèi)犯心肺;膽道炎癥結(jié)石,當(dāng)壺腹部發(fā)生阻塞時,膽液逆流入胰管,滲入胰腺組織,暴飲暴食,酒醴過度,促使胰液分泌旺盛,胰腺小管或腺泡破裂,胰酶逸出,以致胰腺充血、水腫、增大,稱為“水腫型”。若炎癥導(dǎo)致壞死、出血,波及周圍組織,稱為“出血型”。有些老年或體虛之人,急性突發(fā),發(fā)展迅速,病死率甚高。故臨床醫(yī)生必須高度警惕,及時明確診斷,及時救治,合參中西之法,合理使用抑制胰腺分泌、鎮(zhèn)痛解痙、糾正水與電解質(zhì)失衡、抗休克、抗感染、控制高血糖等等措施?!驹摹看蟛窈鷾逡确?瀉心保和隨證提;由于病理變化的性質(zhì)與程度不同,急性發(fā)病時臨床表現(xiàn)亦輕重不一。一般常見癥狀為上腹部疼痛,持續(xù)而較重,按之痛著。初時常有惡心嘔吐。大多有身熱,少數(shù)出現(xiàn)黃疸。急性壞死型胰腺炎常發(fā)生四肢冷、汗出、脈細數(shù)、血壓下降等休克危象。病理因素大致可概括為:食滯中焦,胃氣失降,濕與熱合。病機以邪實為主,治宜消食導(dǎo)滯、和降胃氣、清化濕熱。常用方如大柴胡湯、瀉心湯、保和丸、藿樸夏苓湯、香蘇散、四逆散等,根據(jù)病情,立方遣藥。并宗“通則不痛”之旨,重在通下。新中國成立以來,天津南開醫(yī)院,遵義醫(yī)學(xué)院附院外科診療本病取得一定經(jīng)驗,創(chuàng)制的“清胰湯”一號方適用于腑實的急性水腫型胰腺炎,藥用柴胡、黃芩、黃連、白芍、廣木香、延胡索、大黃(后下)、芒硝(沖服)。二號方用于蛔蟲誘發(fā)的急性水腫型胰腺炎,藥用柴胡、黃芩、廣木香、白芍、檳榔、使君子、苦楝根皮、芒硝(沖服)。并施以針刺治療,取穴上脘、脾腧、足三里為一組,中脘、胃腧、下巨虛為一組,膽腧、陽陵泉、內(nèi)關(guān)為一組。輪流交替,均用瀉法。如胰腺炎癥破壞胰島而出現(xiàn)高血糖癥時,用胰島素加入葡萄糖鹽水中靜脈滴注。若遇壞死型胰腺炎出現(xiàn)休克者,當(dāng)及時據(jù)證用獨參湯、四逆湯等方,配合針灸和抗休克治療,全力搶救。待轉(zhuǎn)入坦途后,隨證用藥治療?!驹摹柯匝装Y病程長,慢中防急勿麻痹;脾胃不和六君子,肝脾失調(diào)逍遙依;肝膽濕熱常清化,四金四逆隨機施;積滯當(dāng)消慎飲食,三棱莪術(shù)祛瘀滯;快膈消食直指方,砂仁香附楂陳皮;如因酒傷參解酲,腹痛經(jīng)久效方奇;急性胰腺炎若反復(fù)發(fā)作,或遷延日久,可能轉(zhuǎn)成慢性。一般表現(xiàn)為上腹疼痛、痞脹、大便易溏、乏力神倦等癥。病位常以脾胃為主,及于肝膽。脾胃運化不力,脾虛氣滯,水谷不歸正化,濕自內(nèi)生,升降失其常度,肝膽失于疏泄,木侮中土,氣滯血瘀。在慢性過程中,若復(fù)因飲食不當(dāng),飲酒、勞倦或情志等因素,可能促發(fā)急性病變,故千萬不可麻痹大意,應(yīng)善為調(diào)治,慎飲食起居,防止發(fā)作,努力促使逐步好轉(zhuǎn),趨于向愈。徐老認為慢性炎癥大致以下列證候為常見:脾胃不和證:治宜健脾和胃,常用方如香砂六君子湯加減。脾陽虛者,參用理中湯、附子理中湯。脾氣脾陰俱虛者,治以參苓白術(shù)散、慎柔養(yǎng)真湯(黃芪,黨參,白術(shù),山藥,茯苓,甘草,白芍,蓮肉,五味子,麥冬)。脾虛濕勝者,宜用平胃散、不換金正氣散、養(yǎng)胃湯(《證治準(zhǔn)繩》:厚樸,蒼術(shù),藿香,草果仁,半夏,橘紅,黨參,茯苓,生姜,甘草)等。脾虛而氣滯較著者,可用木香順氣湯(《醫(yī)學(xué)發(fā)明》:木香,草豆蔻,益智仁,蒼術(shù),柴胡,茯苓,澤瀉,陳皮,厚樸,干姜,吳茱萸)等。肝脾不和證:宜用逍遙散、雞胵湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》:生雞金,柴胡,白芍,白術(shù),陳皮,生姜)加減。若有瘀滯者,參用快膈消食丸(《仁齋直指方》:三棱,莪術(shù),陳皮,麥芽,香附,砂仁,神曲)。上腹痛甚者,參用手拈散(《奇效良方》:延胡索,五靈脂,沒藥,草果仁)等方加減。因酒所致者,配加葛花、枳椇子等。肝膽濕熱證:一般酌用四逆散、茵陳蒿湯、驗方四金湯(金錢草,海金沙,廣郁金,雞內(nèi)金)。若濕熱瘀結(jié),上腹脅腰疼痛不解者,可參用薏仁、冬瓜子、敗醬草、白芍,并加入路路通、通草、絲瓜絡(luò)、姜黃等通絡(luò)之品。尿糖陽性者,可加地錦草、鳥不宿、白僵蠶等。上腹包塊按之痛,即查B超或CT;局部壞死胰液滲,假性囊腫影像起;胰腺假性囊腫,是常見的胰囊性損害,約占胰腺疾病總數(shù)的40%,多繼發(fā)于急、慢性胰腺炎和胰腺損傷的患者,由于血液、胰液外滲,以及胰液自身消化,導(dǎo)致局部組織壞死崩解物的積聚,不能較快吸收而形成。其囊壁為非上皮成分,而是由炎性結(jié)締組織構(gòu)成,故稱為“假性囊腫”。當(dāng)病人上腹疼痛不適持續(xù),按之有包塊,或伴有發(fā)熱,應(yīng)即查B超或CT,一般即可發(fā)現(xiàn)囊腫病變。假性囊腫的病機,不外乎濕熱郁積和氣滯血瘀。故清化濕熱、理氣行瘀仍為基本治法,并宜參用散結(jié)祛毒之品。據(jù)徐老經(jīng)驗,藥用炙柴胡、黃芩、制軍、薏仁、冬瓜子、敗醬草、炙雞金、海金沙、莪術(shù)、通草、浙貝母、王不留行、當(dāng)歸、生甘草等,必要時尚可酌配皂角刺、白芥子。薏仁、冬瓜子、敗醬草均需重用。此外,薏仁與冬瓜子尚可煮水代茶飲服。外治法可用芒硝(打碎)50g、肉桂粉2~3g,布包外敷腹部包塊處,每日1次,連續(xù)7~14d?!驹摹磕移颇p即開腹,術(shù)后調(diào)護心要細;日久不消防惡變,注重復(fù)查莫忘記;假性囊腫若中間滲液較多,炎性纖維膜一旦破損,則突然腹痛劇烈拒按,必須及時診查,開腹手術(shù)。術(shù)后護理必須周到細心。胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎也有部分患者可以惡變,臨床必須密切觀察,隨時檢查,采取針對性防治措施。徐老指出防重于治,故平時千萬注意做到飲食有節(jié),切勿酗酒、暴飲暴食,少進肥甘炙煿。膽道有病者,及早妥為治療。平時保持飲食結(jié)構(gòu)合理,勞逸適度,心情平和,使脾胃健旺,亦利于防止胰病。治療心保健脾居中焦主運化腺中之液能化食脾胃薄弱易患此急發(fā)重癥瞬息變大柴胡湯清胰方慢性炎癥病程長肝膽濕熱常清化快膈消食直指方草果靈脂延沒藥局部壞死胰液滲打碎芒硝摻桂末日久不消防惡變散膏半斤當(dāng)屬胰糖原代謝內(nèi)分泌稟賦體質(zhì)有關(guān)系充斥營衛(wèi)犯心肺瀉心保和隨證提慢中防急勿麻痹四金四逆隨機施砂仁香附楂陳皮(1)酌加姜黃白芍薏假性囊腫影像起腹壁外敷效不欺注重復(fù)查莫忘記與胃相合鄰肝膽胰腺炎癥常見疾膽病波及需重視心存警惕確診早若兼蛔蟲當(dāng)驅(qū)出脾胃不和六君子積滯當(dāng)消慎飲食如因酒傷參解酲上腹包塊按之痛理氣行瘀又清化囊破膜損即開腹飲食有節(jié)慎起居膽胰管出壺腹谿病從口入發(fā)于里濕熱氤蒸損血氣搶救及時中合西調(diào)整血糖防高低肝脾失調(diào)逍遙依三棱莪術(shù)祛瘀滯腹痛經(jīng)久效方奇(2)即查B超或CT敗醬瓜子多苡米術(shù)后調(diào)護心要細健其中宮護脾胰【療效方】【原文】脾居中焦主運化,散膏半斤當(dāng)屬胰;與胃相合鄰肝膽,膽胰管出壺腹谿;腺中之液能化食,糖原代謝內(nèi)分泌?!窘庾x】膽病波及需重視,濕熱氤蒸損血氣?!窘庾x】【注】①快膈消食直指方,砂仁香附楂陳皮:《仁齋直指方》快膈消食丸,由三棱、莪術(shù)、陳皮、香附、木香、砂仁、麥

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