等級(jí)評(píng)審工作計(jì)劃(完整版)

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等級(jí)評(píng)審工作計(jì)劃等級(jí)評(píng)審工作計(jì)劃(完整版）文檔資料可直接使用，可編輯，歡迎下載為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院監(jiān)管和評(píng)審制度，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，全面提升我省各級(jí)醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。我院于2021年啟動(dòng)等級(jí)評(píng)審工作，根據(jù)陜衛(wèi)辦發(fā)2021年80號(hào)文件《陜西省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案》相關(guān)規(guī)定，制定本方案。一、指導(dǎo)思想緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，以科學(xué)評(píng)價(jià)、以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵為指導(dǎo)，以構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系為目標(biāo)，堅(jiān)持“以病人為中心”，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供高效、安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。二、基本原則（一）政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，嚴(yán)格評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一評(píng)審方法，按照隸屬關(guān)系和分級(jí)管理原則，負(fù)責(zé)所轄相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作的組織實(shí)施。（二）社會(huì)參與、公平公正建立工作機(jī)制，公開(kāi)工作程序，客觀公正開(kāi)展評(píng)審工作。吸納社會(huì)力量，開(kāi)展社會(huì)評(píng)價(jià)，將患者和員工滿(mǎn)意度作為醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）重要內(nèi)容，保障評(píng)審（復(fù)審）工作公開(kāi)透明，具有公信力與權(quán)威性。（三）嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)管?chē)?yán)格執(zhí)行國(guó)家評(píng)審細(xì)則，統(tǒng)一培訓(xùn)評(píng)審專(zhuān)家，按照同質(zhì)化要求，開(kāi)展評(píng)審工作。依據(jù)社會(huì)評(píng)價(jià)和日常監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）結(jié)果實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。三、評(píng)審（復(fù)審）范圍全省轄區(qū)內(nèi)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的二級(jí)及以上綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院（不包含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及駐陜軍隊(duì)醫(yī)院）均應(yīng)當(dāng)遵照本方案參加評(píng)審。新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿(mǎn)3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。醫(yī)院級(jí)別設(shè)置發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿(mǎn)三年，按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。四、評(píng)審（復(fù)審）內(nèi)容本輪評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審。（一）書(shū)面評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：1.評(píng)審申請(qǐng)材料；2.不定期重點(diǎn)工作評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；3.省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)組織的專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等評(píng)價(jià)結(jié)果；4.地市級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況。（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：1.各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；2.醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；3.利用疾病診斷相關(guān)分組（drgs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效。（三）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括：1.醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；2.醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；3.醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況；4.與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況。（四）社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：1.地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；2.衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的醫(yī)務(wù)人員和患者滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果。五、評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)本輪評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)由基本指標(biāo)和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)兩部分組成。1.基本指標(biāo)基本指標(biāo)是指涵蓋醫(yī)院建設(shè)、運(yùn)行、管理等方面的基本要求，主要包括醫(yī)院床位設(shè)置、房屋設(shè)置、公共衛(wèi)生科室設(shè)置、人力資源、醫(yī)療運(yùn)營(yíng)情況、完成指令性任務(wù)、工作負(fù)荷、工作效率等（詳見(jiàn)附件1）。2.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)原衛(wèi)生部制定下發(fā)的《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2021年版）》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2021年版）》、《三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2021年版）》、《三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2021年版）》、《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2021年版）》、《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2021年版）》、《三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2021年版）》。其他專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)3準(zhǔn)另發(fā)。五、評(píng)審（復(fù)審）等級(jí)醫(yī)院級(jí)別由區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃確立；等次由醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）確定，分為甲等、乙等、不合格。通過(guò)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審，醫(yī)院達(dá)到全部基本指標(biāo)和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)等級(jí)要求?；局笜?biāo)或評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到相關(guān)要求的，確定為不合格。（專(zhuān)科醫(yī)院等級(jí)確定標(biāo)準(zhǔn)另發(fā)）。二、三級(jí)綜合醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目類(lèi)別基本條款核心條款c級(jí)b級(jí)a級(jí)c級(jí)b級(jí)a級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%對(duì)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)重大問(wèn)題的醫(yī)院，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，降低一個(gè)等次或終止評(píng)審活動(dòng)。六、評(píng)審（復(fù)審）工作安排本輪全省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作從2021年1月開(kāi)始，2021年底結(jié)束。按照先復(fù)審后評(píng)審原則，評(píng)審（復(fù)審）工作分為四個(gè)階段：（一）啟動(dòng)階段（2021年1月1日-2021年3月31日）：成立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組，下發(fā)實(shí)施方案，組建專(zhuān)家?guī)?，正式啟?dòng)本周期醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作。（二）自查整改階段（2021年4月1日-2021年12月31日）：各醫(yī)院對(duì)照本輪評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)由基本指標(biāo)和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查整4改。各醫(yī)院從6月份開(kāi)始，將自查報(bào)告和申報(bào)材料報(bào)至相應(yīng)各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)；三級(jí)醫(yī)院要將申報(bào)材料逐級(jí)報(bào)送至省衛(wèi)生計(jì)生委。（三）全面展開(kāi)階段（2021年7月1日-2021年12月31日）：省衛(wèi)生計(jì)生委于2021年7月1日開(kāi)始，對(duì)三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）和復(fù)核；各市組織對(duì)所屬二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）。（四）總結(jié)階段（2021年1月1日-2021年12月31日）：各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)總結(jié)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作，籌備部署下一輪評(píng)審工作。七、組織機(jī)構(gòu)與評(píng)審權(quán)限省衛(wèi)生計(jì)生委成立全省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)由省衛(wèi)計(jì)委主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、組織、監(jiān)管全省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局，承擔(dān)全省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）的日常工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施省直（管）醫(yī)院和其他三級(jí)醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作以及二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督與復(fù)核工作。市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)成立本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組和評(píng)審組織，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院（不包括省直省管醫(yī)院）的等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作。省、市兩級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)按照《陜西省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）專(zhuān)家?guī)旃芾磙k法》組建評(píng)審專(zhuān)家?guī)?，選聘經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后考核合格的專(zhuān)家參加評(píng)審工作。省衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)各地衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，糾正其做出的不當(dāng)評(píng)審結(jié)果。八、評(píng)審（復(fù)審）工作程序省衛(wèi)生計(jì)生委直（管）醫(yī)院由省級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“省評(píng)審辦”）對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核并組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審），通過(guò)后發(fā)給等級(jí)證書(shū)和標(biāo)識(shí)。各市屬三級(jí)醫(yī)院由所屬市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行初審，合格后報(bào)省上。由省評(píng)審辦對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核并組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審），通過(guò)后發(fā)給等級(jí)證書(shū)和標(biāo)識(shí)。各二級(jí)醫(yī)院由所屬市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核、組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）、并將二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審結(jié)果報(bào)省評(píng)審辦進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核通過(guò)后發(fā)給等級(jí)證書(shū)和標(biāo)識(shí)。各醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作按照下列程序進(jìn)行：（一）自評(píng)準(zhǔn)備各醫(yī)院依據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展自評(píng)整改，并形成自評(píng)報(bào)告。（二）申報(bào)申報(bào)等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）的醫(yī)院向有相應(yīng)評(píng)審權(quán)限的衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)提出申請(qǐng)、并提交下列申請(qǐng)材料：1.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）申請(qǐng)書(shū)；2.基本指標(biāo)對(duì)照表及說(shuō)明材料；3.醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；4.評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；5.完成公立醫(yī)院改革相關(guān)任務(wù)、落實(shí)分級(jí)診療有關(guān)措施、推進(jìn)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等工作開(kāi)展情況；6.評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；7.規(guī)定提交的其他資料。各市直（管）三級(jí)醫(yī)院的申報(bào)材料經(jīng)市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)初審合格后，報(bào)省評(píng)審辦。（三）受理各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)受理評(píng)審申請(qǐng)后，在15個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出書(shū)面通知受理通知，并于評(píng)審2日前通知醫(yī)院評(píng)審日程安排。醫(yī)院要將現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審備用資料于評(píng)審組到達(dá)醫(yī)院后第一時(shí)間交評(píng)審組。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審備用資料包括：1.醫(yī)院組織管理結(jié)構(gòu)圖；2.病區(qū)示意圖；3.醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可；4.醫(yī)院前一日住院病人一覽表；5.當(dāng)日手術(shù)安排表（含住院手術(shù)室和門(mén)診小手術(shù)室）；6.反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃于監(jiān)控等相關(guān)資料。（四）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）省、市評(píng)審辦根據(jù)管理權(quán)限，組織專(zhuān)家對(duì)申請(qǐng)等級(jí)復(fù)審的三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的申報(bào)材料進(jìn)行基本指標(biāo)審查，組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）專(zhuān)家組，對(duì)具備資格的醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）。醫(yī)院等級(jí)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）流程見(jiàn)附件4。各市衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)組織二級(jí)甲等醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）時(shí)，省評(píng)審辦將派出督導(dǎo)組，對(duì)各地評(píng)審工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有權(quán)叫?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)審工作或糾正評(píng)審結(jié)論。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）專(zhuān)家組向評(píng)審辦提交《現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）報(bào)告》。如有必要，評(píng)審辦可要求專(zhuān)家組對(duì)某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評(píng)審。（五）復(fù)核各市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)將初評(píng)為二級(jí)甲等醫(yī)院的申報(bào)材料于現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）結(jié)束7日內(nèi)報(bào)省評(píng)審辦。省評(píng)審辦于接到材料7日內(nèi)組織省級(jí)專(zhuān)家召開(kāi)討論會(huì)，確定對(duì)初審為二級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核的內(nèi)容和日期?，F(xiàn)場(chǎng)復(fù)核內(nèi)容包括基本指標(biāo)和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審核心指標(biāo)以及專(zhuān)家組認(rèn)為需要核實(shí)的相關(guān)內(nèi)容。復(fù)核日期應(yīng)安排在會(huì)后10日內(nèi)?，F(xiàn)場(chǎng)復(fù)核專(zhuān)家組在復(fù)核結(jié)束后2日內(nèi)將現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核報(bào)告及結(jié)果報(bào)省評(píng)審辦。省評(píng)審辦依據(jù)專(zhuān)家組復(fù)核結(jié)果作出最終結(jié)論，書(shū)面告知市評(píng)審辦。現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核實(shí)行一票否決。對(duì)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核不能達(dá)到相應(yīng)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院將給予降等處理。（六）評(píng)審結(jié)論醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開(kāi)全體會(huì)議對(duì)評(píng)審（復(fù)審）報(bào)告進(jìn)行審核，提出審核意見(jiàn)。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)根據(jù)審核意見(jiàn)，在30個(gè)工作日內(nèi)做出評(píng)審結(jié)論（二級(jí)甲等醫(yī)院必須報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生計(jì)生委審核后），以適當(dāng)方式對(duì)社會(huì)進(jìn)行7天公示，公示結(jié)果不影響評(píng)審（復(fù)審）結(jié)論的，書(shū)面通知被評(píng)審（復(fù)審）醫(yī)院和有關(guān)部門(mén)，并頒發(fā)由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一要求的等級(jí)證書(shū)和標(biāo)識(shí)。對(duì)于本周期內(nèi)不申報(bào)等級(jí)復(fù)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所屬衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門(mén)應(yīng)給予降等處理。（七）動(dòng)態(tài)監(jiān)管醫(yī)院評(píng)審結(jié)論有效期四年。在評(píng)審結(jié)論有效期內(nèi)，經(jīng)復(fù)查或抽查未達(dá)到醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）標(biāo)準(zhǔn)的，具有相應(yīng)權(quán)限的衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行降等處理，被降等的醫(yī)院一年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)院等次評(píng)審；對(duì)在接受評(píng)8審過(guò)程中弄虛作假的醫(yī)院，一經(jīng)查實(shí)，撤銷(xiāo)原評(píng)審結(jié)論，三年內(nèi)不得申請(qǐng)等次評(píng)審。被評(píng)審醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷并造成惡劣社會(huì)影響的，評(píng)審衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)有權(quán)予以警告、限期整改、降等、取消等級(jí)等處罰；取消等級(jí)的醫(yī)院在下一周期不得申請(qǐng)參加等級(jí)評(píng)審。九、監(jiān)督管理（一）衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評(píng)審。特別要加強(qiáng)對(duì)評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成、回避制度、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督，確保評(píng)審（復(fù)審）結(jié)論的公信力。（二）衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審（復(fù)審）工作的，要及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，要給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。（三）評(píng)審（復(fù)審）專(zhuān)家違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)價(jià)工作的，要及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評(píng)審（復(fù)審）工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。（四）醫(yī)院在等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）過(guò)程中有下列情形之一的，要終止評(píng)審：1.有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線(xiàn)索，評(píng)審期間無(wú)法調(diào)查核實(shí)的；2.違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專(zhuān)家的公正公平性，干擾評(píng)審專(zhuān)家工作的；3.評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大9缺陷或隱患，尚未整改的。（五）醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：1.提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；2.有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線(xiàn)索，已經(jīng)查實(shí)的；3.借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的；4.存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；5.評(píng)審過(guò)程中醫(yī)院發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會(huì)影響的；6.有其他嚴(yán)重違法、違紀(jì)、違規(guī)行為的。（六）醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期內(nèi)有下列情形之一的，要撤銷(xiāo)原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書(shū)和標(biāo)識(shí)：1.醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；2.經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過(guò)程中弄虛作假的；3.拒不配合評(píng)價(jià)工作的；4.拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的。十、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作是評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我省醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分。對(duì)進(jìn)一步10深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)全省醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升服務(wù)效率具有重要的意義。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和各醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)此項(xiàng)工作的重要性和必要性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作領(lǐng)導(dǎo)小組，指定專(zhuān)門(mén)科室及專(zhuān)人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，全面推進(jìn)。（二）突出重點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要把醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）工作作為當(dāng)前一項(xiàng)重點(diǎn)工作，落實(shí)責(zé)任，精心組織實(shí)施，建立和完善工作機(jī)制，組建專(zhuān)家?guī)欤鷮?shí)做好各項(xiàng)工作。各醫(yī)院要將責(zé)任和任務(wù)落實(shí)到每個(gè)科室、每一位員工，結(jié)合實(shí)際制定具體工作方案，嚴(yán)格對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真開(kāi)展自查自評(píng)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，持續(xù)改進(jìn)每一項(xiàng)工作，努力提高醫(yī)療質(zhì)量。（三）嚴(yán)格管理，加強(qiáng)監(jiān)督。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和專(zhuān)家要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)要求，在評(píng)審（復(fù)審）工作中始終堅(jiān)持客觀、公平公正的工作原則，確保評(píng)審（復(fù)審）過(guò)程和結(jié)論的公信力。堅(jiān)決杜絕不負(fù)責(zé)任、弄虛作假，索取或接受被評(píng)審（復(fù)審）醫(yī)院財(cái)物等不良現(xiàn)象。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院評(píng)審（復(fù)審）工作的監(jiān)督管理，加大對(duì)評(píng)審（復(fù)審）專(zhuān)家組組成、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的監(jiān)督力度。在評(píng)審（復(fù)審）工作中，一旦發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定，要立即糾正，并按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。附件：1.基本指標(biāo)（二、三級(jí)綜合醫(yī)院）2.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2021年版、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2021年版）3.申報(bào)材料格式（基本指標(biāo)自查對(duì)照表、申請(qǐng)書(shū)、自評(píng)報(bào)告）4.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）工作程序（附件請(qǐng)登錄郵箱sxsyydjps@163下載，密碼89620738。）一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊緊圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全院動(dòng)員，提高各項(xiàng)工作質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，把各項(xiàng)工作做嚴(yán)、做細(xì)、做實(shí)，全面達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院全面、科學(xué)、快速、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、目標(biāo)任務(wù)1、全力以赴，在2021年底順利通過(guò)省、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)我院二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審。2、以評(píng)促建、以評(píng)促改、以評(píng)促管，評(píng)建結(jié)合，進(jìn)一步把“三好一滿(mǎn)意”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范管理”和“創(chuàng)建平安醫(yī)院活動(dòng)”工作扎實(shí)進(jìn)行。3、通過(guò)二甲復(fù)審工作，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)科學(xué)建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、醫(yī)術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平得到強(qiáng)有力的提升。三、組織保證1、成立領(lǐng)導(dǎo)組織，領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)復(fù)審的領(lǐng)導(dǎo)，組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門(mén)和相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)工作。組長(zhǎng)：王花琴副組長(zhǎng)：秦敏麗、熊世龍（主管二甲復(fù)審）、馮斌、王鵬、劉靖成員：各職能、臨床及醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人（主任、護(hù)士長(zhǎng)）2、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)二甲醫(yī)院復(fù)審辦公室，簡(jiǎn)稱(chēng)“二甲辦”（遠(yuǎn)程會(huì)議室）。主任：黃溶（兼）辦公室成員：王梅蕊、劉平、任曉麗、劉興戰(zhàn)、王藝紅、康曉群、王娟、楊凱、梅曉霞、朱哲紅、謝留海、王小平、王穎紅、馮金麗、王凱悟、金士慶、安紅社、湯乃寧、李會(huì)珍、周永健、王峰、董燕、楊長(zhǎng)坤等辦公室負(fù)責(zé)等級(jí)復(fù)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案，各階段工作及工作要求，督促指導(dǎo)，檢查指導(dǎo)復(fù)審工作，收集整理、匯總分析各類(lèi)資料信息，做好上下反饋，完成復(fù)審達(dá)標(biāo)所需的各種報(bào)表和其他相關(guān)資料。3、全院分為行政管理文化建設(shè)組、醫(yī)療組、護(hù)理院感組、醫(yī)技組、信息化管理財(cái)務(wù)后勤組等五個(gè)工作組，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案各階段工作安排和要求，對(duì)照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)做好各組的組織實(shí)施、自查整改、自評(píng)復(fù)審工作。成立督查工作小組。王花琴院長(zhǎng)負(fù)責(zé)全盤(pán)工作。（1）、行政管理文化建設(shè)組組長(zhǎng)：馮斌副組長(zhǎng)：王梅蕊劉平任曉麗楊長(zhǎng)坤（2）、醫(yī)療組組長(zhǎng)：秦敏麗副組長(zhǎng)：劉興戰(zhàn)王藝紅楊凱梅曉霞馮錦麗（3）醫(yī)技組組長(zhǎng)：熊世龍副組長(zhǎng)：朱哲紅謝留海王小平王穎紅王凱悟護(hù)理院感組組長(zhǎng)：熊世龍副組長(zhǎng)：康曉群王娟李會(huì)珍信息化管理及財(cái)務(wù)后勤管理組組長(zhǎng)：王鵬劉靖副組長(zhǎng)：金士慶安紅社湯乃寧周永健王峰4、全院各科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下成立各科室等級(jí)復(fù)審工作小組，在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃，有步驟的完成本科的復(fù)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃。醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料的整理工作。5、各職能部門(mén)、各科室要克服畏懼情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院二甲復(fù)審實(shí)施方案各階段的工作安排及要求，及時(shí)進(jìn)行部署，落實(shí)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)，加大督促指導(dǎo)，檢查考核力度，做好資料收集整理，建冊(cè)歸檔工作。四、實(shí)施步驟1、學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2021年3月10日至2021年4月30日）（1）制定二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審實(shí)施方案，組建醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)工作機(jī)構(gòu)，分解落實(shí)工作責(zé)任范圍（另行下文）。（2）、我院2021年5月15日召開(kāi)醫(yī)院職工大會(huì)，宣講二甲醫(yī)院復(fù)審工作對(duì)我院發(fā)展、生存的重要意義，布置實(shí)施方案，各階段工作安排及工作要求。調(diào)動(dòng)全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好二甲復(fù)審工作。（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組要組織領(lǐng)導(dǎo)全院干部認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會(huì)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的精神實(shí)質(zhì)、目的要求，并結(jié)合公立醫(yī)院改革相關(guān)文件精神和我院的工作實(shí)際情況，對(duì)照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》切實(shí)做好本職工作。（4）各職能科室工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合科室管理職能逐條對(duì)照找出差距，落實(shí)措施做好自身及分管科室的二甲復(fù)審工作。（5）各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，按《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，逐條落實(shí)，做好醫(yī)療管理、醫(yī)療安全，學(xué)科建設(shè)及科室管理工作。2、組織實(shí)施階段（2021年5月16日至2021年11月30日）（1）對(duì)照衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2021年版）》和《二級(jí)綜醫(yī)院合評(píng)審細(xì)則（2021年版）》及陜西省相關(guān)文件要求各工作小組及各科室全面自查，自我評(píng)價(jià)，自我評(píng)分，找出差距和不足，結(jié)合實(shí)際制定達(dá)標(biāo)整改方案，狠抓落實(shí)，有計(jì)劃限期完成。（2）各工作小組及科室必須按照本科室制定的達(dá)標(biāo)整改方案，結(jié)合實(shí)際逐項(xiàng)落實(shí)做到每月有工作要點(diǎn)，每月進(jìn)行檢查考核，對(duì)檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題和不足及時(shí)提出整改措施。（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》定期（每月一次）進(jìn)行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋各科室，督促其限期整改。3、自查自評(píng)階段（2021年12月1日至2021年5月31日）（1）各工作組小組和各科室根據(jù)工作的實(shí)際情況，要有計(jì)劃的自查，不斷的查漏補(bǔ)缺。（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組將模擬省、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的評(píng)審方式進(jìn)行一次全院性的達(dá)標(biāo)自查，對(duì)全院的達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的考評(píng)、驗(yàn)收。根據(jù)自查考評(píng)驗(yàn)收的情況，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。（3）二甲辦收集整理全套備查資料，上報(bào)醫(yī)院二甲醫(yī)院復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書(shū)和相關(guān)資料。4、迎評(píng)階段（2021年6月1日）（1）根據(jù)自查情況，填寫(xiě)好相關(guān)資料，報(bào)省、市等級(jí)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。（2）對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目，采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時(shí)限。（3）全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的專(zhuān)家對(duì)我院的考核評(píng)審。五、工作要求1、綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長(zhǎng)效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院的日常規(guī)范的有效管理，醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營(yíng)造一個(gè)高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，繼續(xù)抓實(shí)抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)工作中的不足，通過(guò)二甲醫(yī)院復(fù)審，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門(mén)的管理，并形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。2、醫(yī)院將二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項(xiàng)目的情況發(fā)生，各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計(jì)劃、方案和實(shí)施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，每周有督查考核，了解掌握二甲醫(yī)院復(fù)審工作中的專(zhuān)項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況，對(duì)全院職工及中層干部在工作中的表現(xiàn)及時(shí)進(jìn)行記錄，對(duì)未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，二甲醫(yī)院復(fù)審工作結(jié)束后醫(yī)院將對(duì)醫(yī)院成績(jī)突出的集體及個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，并將作為各級(jí)干部及職工晉級(jí)晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。3、二甲醫(yī)院復(fù)審工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門(mén)及各科室主任是本部門(mén)和本科室二甲醫(yī)院復(fù)審的第一負(fù)責(zé)人，要求各級(jí)各類(lèi)人員在工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過(guò)場(chǎng)，保證政令暢通和工作落實(shí)，全院小組長(zhǎng)以上干部在二甲醫(yī)院復(fù)審工作中要起模范帶頭作用，二甲醫(yī)院復(fù)審由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室全體職工的共同努力才能完成，醫(yī)院各科室、各部門(mén)要緊緊圍繞二甲復(fù)審工作這個(gè)中心工作，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)，嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作，全院職工要以飽滿(mǎn)的熱情、認(rèn)真的態(tài)度、扎實(shí)的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，用實(shí)際行動(dòng)做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，確保二甲醫(yī)院復(fù)審工作通過(guò)。2021年3月10日抄送。院各領(lǐng)導(dǎo)。潼關(guān)縣人民醫(yī)院辦公室2021年3月10日印發(fā)（共印50份）第二篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理部工作計(jì)劃等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理部工作計(jì)劃一、對(duì)照《江西省醫(yī)院評(píng)審（二級(jí)綜合醫(yī)院）標(biāo)準(zhǔn)》（護(hù)理部分條款）逐條實(shí)施，進(jìn)行自查自糾，補(bǔ)充欠缺材料。二、督促各護(hù)理單元制定和完善相關(guān)制度，并嚴(yán)格按照《標(biāo)準(zhǔn)》要求組織實(shí)施。三、進(jìn)行全院護(hù)士護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)（《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的十項(xiàng)）和考核，做到人人達(dá)標(biāo)（80分以上）。四、加強(qiáng)新護(hù)士的崗前培訓(xùn)和實(shí)習(xí)生的帶教工作。五、抽查前兩年歸檔病歷，對(duì)其中的護(hù)理文書(shū)嚴(yán)格按照《江西省〈病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范〉實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，找出存在問(wèn)題，對(duì)正在運(yùn)行病歷進(jìn)行把關(guān)；提高臨床護(hù)士文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。六、針對(duì)我院護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)加大整改力度。（如病房管理、病區(qū)衛(wèi)生、病人安全等問(wèn)題）七、檢查各護(hù)理單元護(hù)士對(duì)自身職責(zé)熟悉情況。八、按照標(biāo)準(zhǔn)要求對(duì)各單元護(hù)士健康教育水平進(jìn)行評(píng)估，并考核護(hù)士對(duì)分管病人的知曉情況。九、不定期進(jìn)行住院病人暗訪，了解病人對(duì)護(hù)士健康教育的知曉情況。十、召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)等級(jí)評(píng)審專(zhuān)題會(huì)議，共同學(xué)習(xí)〈標(biāo)準(zhǔn)〉，收集各科室的意見(jiàn)和建議，解決存在的問(wèn)題，指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)完善科室資料。第三篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改計(jì)劃平邑縣中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改計(jì)劃各科室：2021年11月13日，國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專(zhuān)家組對(duì)我院進(jìn)行了三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審檢查。專(zhuān)家組高度評(píng)價(jià)醫(yī)院在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的工作成績(jī)和亮點(diǎn)，也找出了存在的問(wèn)題。評(píng)審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會(huì)的形式，反復(fù)進(jìn)行討論，并與臨床醫(yī)療、護(hù)理、藥劑人員進(jìn)行座談。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定了整改計(jì)劃。一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科）專(zhuān)家組反饋意見(jiàn)：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。整改計(jì)劃：進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2007?66號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)?2021?208號(hào)）文件精神，做好中醫(yī)類(lèi)別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓(xùn)考核內(nèi)容，以促進(jìn)中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)科、科教科制定年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)經(jīng)典理論：包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學(xué)等經(jīng)典名著。二、重點(diǎn)專(zhuān)科（責(zé)任科室：人事科、醫(yī)務(wù)科）專(zhuān)家組反饋意見(jiàn)：高層次人才貯備不足，采取請(qǐng)進(jìn)來(lái)送出去的方法加大重點(diǎn)專(zhuān)科高層次人才的培養(yǎng)和貯備力度。整改計(jì)劃：以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點(diǎn)，推進(jìn)優(yōu)勢(shì)學(xué)科成長(zhǎng)。對(duì)重點(diǎn)專(zhuān)科人才培養(yǎng)本著“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應(yīng)用“走出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)”的模式，引進(jìn)學(xué)科帶頭人、高學(xué)歷人才，加快人才隊(duì)伍建設(shè)。三、病例辨證處方（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）專(zhuān)家組反饋意見(jiàn)：部分病例辨證處方用藥不一致。建議進(jìn)一步加強(qiáng)門(mén)診及病房中醫(yī)中藥辨證施治的準(zhǔn)確性。整改計(jì)劃：嚴(yán)格要求全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《山東省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》書(shū)寫(xiě)病歷，質(zhì)控辦組織專(zhuān)家定期對(duì)臨床科室住院病人的病歷進(jìn)行檢查考核，定期開(kāi)展處方、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強(qiáng)中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性；定期組織進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。四、疑難病例討論（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）專(zhuān)家組反饋意見(jiàn)：部分疑難病例討論目的性不強(qiáng)，建議針對(duì)臨床實(shí)際問(wèn)題，進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)疑難病例討論。整改計(jì)劃：切實(shí)提高中青年醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務(wù)能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開(kāi)疑難病例討論。通過(guò)疑難病歷討論，一方面對(duì)臨床醫(yī)生在處理復(fù)雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對(duì)臨床工作有重要的指導(dǎo)意義；另一方面對(duì)提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù)和專(zhuān)業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進(jìn)作用。今后，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科合作、互補(bǔ)，不斷提升醫(yī)院整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務(wù)于病人。五、中醫(yī)治療難點(diǎn)、專(zhuān)家組反饋意見(jiàn)：部分臨床科室中醫(yī)治療難點(diǎn)不明確，分析不足。建議進(jìn)一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點(diǎn)問(wèn)題，并認(rèn)真分析，提出切實(shí)可行的解決思路和措施。整改計(jì)劃：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。避免“西學(xué)中”人員中醫(yī)知識(shí)與臨床治療脫節(jié)，通過(guò)跟師帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的辦法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準(zhǔn)確率。各科室要對(duì)中醫(yī)治療難點(diǎn)，定期進(jìn)行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。六、臨床科研（責(zé)任科室：科教科）專(zhuān)家組反饋意見(jiàn)：臨床科研立項(xiàng)偏少，建議加大對(duì)臨床科研工作的投入力度，對(duì)醫(yī)院有苗頭的項(xiàng)目可先予院內(nèi)資助，打下基礎(chǔ)再申報(bào)高一級(jí)的科研課題。整改計(jì)劃：進(jìn)一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高我院學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院?？蒲泄ぷ骷?lì)辦法，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項(xiàng)目、科技成果、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)著作、專(zhuān)利及科技進(jìn)步獎(jiǎng)和科技先進(jìn)集體和個(gè)人獎(jiǎng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。七、繼續(xù)教育（責(zé)任科室：科教科）專(zhuān)家組反饋意見(jiàn)：繼續(xù)教育項(xiàng)目偏少，建議加大對(duì)繼續(xù)教育項(xiàng)目的申報(bào)力度，可以與省市級(jí)醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目。整改意見(jiàn)。醫(yī)院將通過(guò)多種渠道開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力，通過(guò)聘請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家舉辦學(xué)術(shù)講座、開(kāi)展臨床示教，組織院內(nèi)科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自主網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，不斷滿(mǎn)足醫(yī)務(wù)人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時(shí)將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作作為醫(yī)務(wù)人員年度考核的重要內(nèi)容，制訂了相關(guān)管理?xiàng)l例與計(jì)劃，投入資金購(gòu)置了模擬人、心肺復(fù)蘇模擬機(jī)、氣管插管模擬機(jī)、筆記本電腦、幻燈機(jī)等，實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分制。醫(yī)務(wù)人員每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，要將學(xué)習(xí)材料上報(bào)醫(yī)務(wù)科，累積學(xué)分。力爭(zhēng)在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。各相關(guān)科室嚴(yán)格按照整改計(jì)劃表立即開(kāi)展整改，科室主任為第一責(zé)任人。各職能科室積極開(kāi)展評(píng)審工作總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，建章立制，建立三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院管理的長(zhǎng)效機(jī)制。各科室每月1日向醫(yī)務(wù)科報(bào)送整改工作開(kāi)展情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)全院整改工作督查。二〇一二年十二月十日附件：平邑縣中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院反饋問(wèn)題及整改計(jì)劃表第四篇：等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)射洪婦女兒童醫(yī)院工作匯報(bào)各位領(lǐng)導(dǎo)：你們好。首先，醫(yī)院全體員工對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)百忙之中來(lái)我院檢查指導(dǎo)工作表示最熱烈的歡迎，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)我院工作的指導(dǎo)與幫助表示衷心的感謝。我院始建于2007年。醫(yī)院總投資500萬(wàn)元，占地面積2000平方米，共有科室13間，門(mén)診室12間，住院病房9間，開(kāi)放病床20張，辦公室3間。主要醫(yī)療器材包括：dna檢測(cè)系統(tǒng)、藍(lán)光嬰兒培養(yǎng)箱、電解質(zhì)分析儀、多普勒胎音儀、微量元素檢測(cè)儀、液壓手術(shù)床、奧林巴斯顯微鏡、激光機(jī)、abx血球分析儀、盆腔治療儀、尿液分析儀、血凝分析儀、數(shù)碼陰道鏡、紅光治療儀、彩色多普勒b超、變頻電刀、心電圖機(jī)、旋磁光子熱療儀、心電監(jiān)護(hù)儀、二氧化碳激光治療儀等高科技儀器。全院現(xiàn)在員工總數(shù)51人。建院之時(shí)，醫(yī)院即嚴(yán)格按照一級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行創(chuàng)建工作，使醫(yī)院在管理上、醫(yī)護(hù)質(zhì)量等多個(gè)方面的良好發(fā)展，奠定了強(qiáng)實(shí)的基礎(chǔ)。一、提高認(rèn)識(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)接到衛(wèi)生局醫(yī)院等級(jí)評(píng)審?fù)ㄖ?，我院即召開(kāi)專(zhuān)題院辦公會(huì)，成立以醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)的綜合性醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，成立專(zhuān)門(mén)辦公室，召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，再次進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。通過(guò)組織學(xué)習(xí)，使全院?jiǎn)T工認(rèn)識(shí)到醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作是管理年活動(dòng)的深化，對(duì)建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度的長(zhǎng)效機(jī)制具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義和指導(dǎo)作用，是醫(yī)院能否生存與發(fā)展的重要手段，是做好群眾滿(mǎn)意醫(yī)院工作的重要契機(jī)，既提高大家各方面的技能，又營(yíng)造全院“人人參與評(píng)審，事事關(guān)系評(píng)審”的氛圍，做好各項(xiàng)迎審工作。二、落實(shí)責(zé)任注重實(shí)效自查自糾我院在積極進(jìn)行培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，通過(guò)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，制定實(shí)施方案，并細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)責(zé)任人，將每一項(xiàng)工作予以分工，任務(wù)到人，責(zé)任到人，設(shè)立聯(lián)絡(luò)人、資料整理收集人、專(zhuān)項(xiàng)工作責(zé)任人，按照一級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，分步實(shí)施，按計(jì)劃進(jìn)行分線(xiàn)自查，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)整改，并在整改中提高。對(duì)管理方面及時(shí)予以改進(jìn)，技術(shù)方面予以培訓(xùn)提高，充實(shí)調(diào)整，設(shè)備上及時(shí)補(bǔ)充增加。三、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高運(yùn)行績(jī)效1、強(qiáng)化法制教育，提高法律意識(shí)。院領(lǐng)導(dǎo)帶頭并組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，健全、完善了醫(yī)院有關(guān)各項(xiàng)規(guī)章制度，并要求嚴(yán)格執(zhí)行，依法辦院，依法執(zhí)業(yè)，保障醫(yī)院的正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。醫(yī)院嚴(yán)格按照規(guī)定范圍內(nèi)的診療科目執(zhí)業(yè)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格實(shí)行持“三證”方可上崗制，對(duì)新分配、新調(diào)入人員實(shí)行崗前培訓(xùn)學(xué)習(xí)。輪轉(zhuǎn)考核制等。2、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格管理，從嚴(yán)治院，不斷更新醫(yī)院管理知識(shí)，提高管理水平?？陀^分析、審視工作中存在的不足和問(wèn)題，把握關(guān)鍵點(diǎn)，找準(zhǔn)切入點(diǎn)，解決發(fā)展中的不和諧問(wèn)題，使醫(yī)院工作走向可持續(xù)、科學(xué)發(fā)展的道路。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理，加強(qiáng)自身管理知識(shí)學(xué)習(xí)，以適應(yīng)新時(shí)期對(duì)醫(yī)院干部的多元化要求，積極參加省內(nèi)有關(guān)管理知識(shí)學(xué)習(xí)班或短期培訓(xùn)班，不斷吸納新思維、新理念、新方法，不斷提高醫(yī)院管理水平。3、不斷建立健全院、科兩級(jí)管理責(zé)任制及目標(biāo)責(zé)任考核制，院長(zhǎng)對(duì)各科主任提出目標(biāo)責(zé)任，以服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等綜合指標(biāo)考核科室，指標(biāo)量化細(xì)化，責(zé)任到人，獎(jiǎng)懲分明，與工資掛鉤。4、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。完善經(jīng)濟(jì)核算辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，控制醫(yī)療技術(shù)，降低醫(yī)藥費(fèi)用，努力減輕病人負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)服務(wù)透明度，自覺(jué)接受患者監(jiān)督。完善收入辦法，所有醫(yī)療費(fèi)用均嚴(yán)格參照《省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》所規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，新開(kāi)展的檢查項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均由物價(jià)部門(mén)批準(zhǔn)。同時(shí)設(shè)立專(zhuān)職物價(jià)審核人員，每天對(duì)各科室醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)情況進(jìn)行審核檢查，及時(shí)糾正出現(xiàn)的錯(cuò)誤收費(fèi)。5、我院積極響應(yīng)上級(jí)號(hào)召，得到了病人的好評(píng)。嚴(yán)格麻醉藥品、劇毒藥品和放射性藥品管理；嚴(yán)格執(zhí)行臨床四項(xiàng)通報(bào)制度，堅(jiān)持每季度對(duì)前十位抗菌素類(lèi)、消化類(lèi)、心血管類(lèi)、營(yíng)養(yǎng)類(lèi)和搞腫瘤類(lèi)藥品進(jìn)行監(jiān)控評(píng)價(jià)，定期監(jiān)控、定期預(yù)警，安全合理用藥，保護(hù)患者的權(quán)益。引入臨床藥師制度，主動(dòng)聯(lián)系臨床，科學(xué)引導(dǎo)臨床正確用藥；定期下發(fā)《臨床藥學(xué)期刊》，加強(qiáng)對(duì)臨床用藥指導(dǎo)。6、堅(jiān)持院務(wù)公開(kāi)，對(duì)人事任免、職稱(chēng)聘任、藥品采購(gòu)、大型設(shè)備購(gòu)置、大額度資金使用等熱點(diǎn)和敏感問(wèn)題實(shí)行集體研究、決定制度，并在院務(wù)公開(kāi)欄或有關(guān)會(huì)議上公布。設(shè)備購(gòu)置首先由分管院長(zhǎng)、使用儀器科室主任、使用人員等認(rèn)真考察設(shè)備的型號(hào)、性能、價(jià)格后提交醫(yī)院相關(guān)委員會(huì)，最后由委員會(huì)、考察人員和紀(jì)委與廠商代表集體進(jìn)行協(xié)談，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生，增加了透明度；治理商業(yè)賄賂，實(shí)施衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”，建立行風(fēng)建設(shè)的長(zhǎng)效機(jī)制。四、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)工作1、把醫(yī)療質(zhì)量管理放在首位，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理各級(jí)組織，明確職責(zé)及規(guī)章并加以認(rèn)真落實(shí)。完善第一、二、三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控組織對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查完成率100%，并針對(duì)查出的問(wèn)題及時(shí)做了整改。2、堅(jiān)持強(qiáng)化首診負(fù)責(zé)制、疑難病例、死亡病例、死亡病例討論制、三查八對(duì)制度等核心制度。各科建立了疑難、危重、大手術(shù)病人會(huì)診和術(shù)前討論登記本等，月考核時(shí)嚴(yán)格檢查三級(jí)醫(yī)師查房記錄，有遺漏或不認(rèn)真執(zhí)行者，在月考核時(shí)給予扣分；落實(shí)大手術(shù)病人報(bào)告審批制度；各臨床科室建立了與病人及其家屬的談話(huà)制度；醫(yī)院還制定并下發(fā)了《知情同意制度》。3、強(qiáng)化三級(jí)查房制度，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)深入病房堅(jiān)持行政查房，同時(shí)每月不定期、有重點(diǎn)、有計(jì)劃地檢查工作。堅(jiān)持每周專(zhuān)家督導(dǎo)查房，科主任、副主任醫(yī)師每周查房1至2次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師每天至少查房2次；科主任查房體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外診療最新水平及教學(xué)意識(shí)；增強(qiáng)學(xué)術(shù)氛圍，培養(yǎng)中青年醫(yī)師正確的臨床思維、使用正確的臨床的路徑；各級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)必須簽字。制定完善總值班制度，加大對(duì)全院夜間、節(jié)假日等盲點(diǎn)時(shí)間、定位部位、危重病人醫(yī)療安全的監(jiān)管力度，確保醫(yī)療安全，到現(xiàn)今醫(yī)院未發(fā)生過(guò)重大醫(yī)療事故。4、加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。采取三級(jí)病案質(zhì)量檢查制度，多環(huán)節(jié)把關(guān)。采取自查、終末質(zhì)控、抽查及定期復(fù)查等形式；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)要進(jìn)行病案質(zhì)量檢查；對(duì)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量缺陷進(jìn)行監(jiān)控，每月對(duì)病歷進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)。通過(guò)評(píng)價(jià)-反饋-改進(jìn)體系，不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?？浦魅螌?duì)全科出院病歷做終末質(zhì)量檢查，做到不合格病歷不出科。對(duì)不規(guī)范病歷在周會(huì)上全院通報(bào)，以強(qiáng)化對(duì)患者醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制；同時(shí)邀請(qǐng)省、市專(zhuān)家來(lái)院進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)比、講座等，不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量和水平。5、加強(qiáng)抗生素的使用管理，醫(yī)院制定下發(fā)了《抗菌藥物合理應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則》等文件，明確規(guī)定了抗生素的使用原則、適應(yīng)癥及使用時(shí)間等，要求在使用高檔抗生素時(shí)做到患者知情同意、科主任簽字同意和主管院長(zhǎng)審批同意等，同時(shí)充分利用his系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生藥品處方權(quán)限嚴(yán)格限制，從源頭上堵住越級(jí)、越線(xiàn)使用抗生素的問(wèn)題。6、加強(qiáng)檢驗(yàn)科質(zhì)量控制工作，規(guī)范實(shí)驗(yàn)室制度，做好室內(nèi)質(zhì)控十五項(xiàng)，并繪制了各項(xiàng)質(zhì)控圖，能將室內(nèi)質(zhì)控控制在要求條件之內(nèi)。室間質(zhì)控能達(dá)到省臨檢中心的要求。7、制定整體護(hù)理實(shí)施方案并明確職責(zé)；對(duì)每日新入、危重、搶救、手術(shù)病人等實(shí)行嚴(yán)格的護(hù)理床頭交接班制度，加強(qiáng)晨晚間護(hù)理工作；加大護(hù)理查房和督導(dǎo)、檢查的力度，堅(jiān)持每月召開(kāi)護(hù)理例會(huì)，每月護(hù)理質(zhì)量檢查一次，每半年大查一次，堅(jiān)持每季度召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量控制分析會(huì)對(duì)督導(dǎo)、檢查出的問(wèn)題及時(shí)提出并加以整改；實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度，達(dá)到與科室、護(hù)士間相互學(xué)習(xí)、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進(jìn)的作用。8、嚴(yán)格執(zhí)行控制院內(nèi)感染的各項(xiàng)規(guī)章制度，每月由專(zhuān)人對(duì)全院重點(diǎn)科室、部門(mén)和各科醫(yī)療器械進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，終末消毒、毀形、回收工作均有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。定期組織院內(nèi)院感知識(shí)、手衛(wèi)生等講座，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)及崗前培訓(xùn)，有效地防止了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。9、不定期進(jìn)行“三基”考試訓(xùn)練，所在醫(yī)、技、藥、護(hù)人員參加，并將考試成績(jī)與益工資掛鉤；不定期舉辦院內(nèi)各類(lèi)知識(shí)講座、護(hù)理專(zhuān)題講座、技術(shù)練兵活動(dòng)等；積極參加省、市有關(guān)部門(mén)組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)、培訓(xùn)班、技術(shù)能手比賽等，強(qiáng)化素質(zhì)，提高業(yè)務(wù)能力、五、加大對(duì)人才培訓(xùn)，積極開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新方法，進(jìn)一步加快科技興院的步伐。六、改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)1、改進(jìn)門(mén)診服務(wù)流程為了方便病人的就診，我院在建院初始開(kāi)始使用醫(yī)院his系統(tǒng)，通過(guò)增加服務(wù)窗口、門(mén)診收費(fèi)人員及電腦設(shè)備、增加門(mén)診醫(yī)師及多處布點(diǎn)等措施，縮短病人的候診、掛號(hào)、取藥時(shí)間；同時(shí)，在門(mén)急診輸液室、候診室處等地方安裝電視機(jī)、飲水機(jī)、排椅等人性化措施來(lái)改善候診環(huán)境；加強(qiáng)分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)；科室標(biāo)識(shí)、指示牌做到規(guī)范、清楚、醒目。2、指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)我院將醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、化驗(yàn)結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程等張貼在明顯位置，制作醫(yī)院布局圖、樓層布局圖、樓層說(shuō)明圖、指路牌、導(dǎo)醫(yī)等使患者最大程度的方便就診。3、規(guī)范門(mén)診服務(wù)對(duì)門(mén)診病人反應(yīng)的意見(jiàn)積極協(xié)調(diào)處理，及時(shí)化解矛盾；醫(yī)技科室進(jìn)一步樹(shù)立為病人服務(wù)的意識(shí)，改造服務(wù)流程，縮短設(shè)備檢查預(yù)約、報(bào)告時(shí)間，檢驗(yàn)科三大常規(guī)十五分鐘出結(jié)果、生化檢驗(yàn)項(xiàng)目、隨送隨檢，報(bào)告出來(lái)后通過(guò)his系統(tǒng)，臨床科室的醫(yī)生工作站可以馬上看到結(jié)果，基本杜絕了患者家屬來(lái)回送標(biāo)本取報(bào)告的現(xiàn)象。提高門(mén)診診療水平，保證門(mén)診診療質(zhì)量的前提下，醫(yī)院為疑難的門(mén)診病人進(jìn)行了全院大會(huì)診，打破了以往醫(yī)院只為住院病人進(jìn)行全院大會(huì)診的傳統(tǒng)，倡導(dǎo)把病人當(dāng)成親人的“換位思考”和“病人不動(dòng)，醫(yī)生動(dòng)”的服務(wù)理念，切實(shí)給患者帶來(lái)方便。群眾滿(mǎn)意度自查91%。七、增強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，減免特困患者費(fèi)用1、增加或重新修訂知情同意（志愿）書(shū)為了尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體條件，2007年以來(lái)增加或重新修訂各種知情同意（志愿）書(shū)12種，如：《手術(shù)同意書(shū)》、《麻醉同意書(shū)》、《貴重藥品知情同意書(shū)》、《輸血同意書(shū)》等等。2、建立和完善了病人投訴處理制度醫(yī)院規(guī)范了患者投訴管理制度，在門(mén)診設(shè)置投訴點(diǎn)，安排院長(zhǎng)接待日，建立投訴群眾工作站，公布投訴，定期接待患者投訴，集中處理患者反映的各項(xiàng)問(wèn)題。3、嚴(yán)格醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督檢查為了傾聽(tīng)群眾呼聲，醫(yī)院定期召開(kāi)社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)、住院病人座談會(huì)；定期對(duì)行風(fēng)建設(shè)信息通報(bào)，為加強(qiáng)醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與及時(shí)整改提供了一個(gè)平臺(tái)。對(duì)個(gè)別違背職業(yè)道德，利用職務(wù)之便謀取私利行為，給予通報(bào)批評(píng)、緩聘、低聘、解聘、取消評(píng)優(yōu)、職稱(chēng)評(píng)定、職務(wù)晉級(jí)資格。4、多途徑解決患者負(fù)擔(dān)我院為使患者得到真正的溫暖與實(shí)惠，醫(yī)患關(guān)系絕非單純的治病與被治的關(guān)系，我們將其視同于家人的關(guān)系，從多角度，根據(jù)不同特點(diǎn)，開(kāi)展多形式的溫馨服務(wù)，護(hù)理部開(kāi)展“護(hù)理工作怎樣為職工群眾服務(wù)”的大討論，“溝通、誠(chéng)信、細(xì)心”的服務(wù)理念、“fep服務(wù)模式”（家庭式溫馨護(hù)理、環(huán)境舒適、個(gè)性化護(hù)理）。為了優(yōu)化服務(wù)流程，倡導(dǎo)無(wú)縫隙護(hù)理、延伸護(hù)理服務(wù)，滿(mǎn)足病人多方的需求。全院集思方益，優(yōu)化便民服務(wù)措施；各專(zhuān)科根據(jù)科室的特點(diǎn)開(kāi)展特色服務(wù)，如產(chǎn)科、婦科。婦產(chǎn)科開(kāi)展了如何做個(gè)準(zhǔn)媽媽等健康宣傳教育項(xiàng)目，均取得了很好的社會(huì)效益。5、積極參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助，認(rèn)真完成上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)下達(dá)的任務(wù)。八、深入推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)工作，樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。醫(yī)院建立了行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂行風(fēng)建設(shè)方案，積極開(kāi)展“行風(fēng)大家評(píng)”活動(dòng)，貫徹落實(shí)衛(wèi)生行風(fēng)各項(xiàng)工作，并在社會(huì)和集團(tuán)公司離退休人員中聘請(qǐng)行風(fēng)監(jiān)督員，定期召開(kāi)會(huì)議聽(tīng)取意見(jiàn)并落實(shí)到位；加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育培訓(xùn)，提高全心全意為人民服務(wù)意識(shí)。推進(jìn)藥品、設(shè)備、高值醫(yī)用耗材，基建維修工程集中招標(biāo)采購(gòu)工作。推進(jìn)“醫(yī)患雙向承諾制”，全面開(kāi)展治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂專(zhuān)項(xiàng)工作。遵守衛(wèi)生部八項(xiàng)紀(jì)律。以上是我們的工作匯報(bào)，在創(chuàng)建過(guò)程中，雖然自查結(jié)果合格，但仍有許多這樣和那樣的問(wèn)題，在今后的工作中我們將一一改進(jìn)，還望各位評(píng)審專(zhuān)家批評(píng)指正，提出好的建議。由于企業(yè)體制、機(jī)制和人才方面的情況，我們與地方上級(jí)和兄弟醫(yī)院存在一些差距和不足；在內(nèi)涵建設(shè)和員工素質(zhì)方面我們還要進(jìn)一步加強(qiáng)，積極向本縣上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家學(xué)習(xí)，借鑒好的管理經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，也希望各位專(zhuān)家給予支持、幫助。我們深信通過(guò)這次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家們的認(rèn)真指導(dǎo)，必將對(duì)我院今后的工作和發(fā)展起到積極推動(dòng)作用，我們將以此為今后工作的新起點(diǎn)和新動(dòng)力，珍惜機(jī)會(huì)，不斷持續(xù)改進(jìn)，完善自己，努力踐行科學(xué)發(fā)展觀、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院管理，更好地為人民群眾健康服務(wù)，讓廣大患者信任而來(lái)，滿(mǎn)意而歸，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家身體健康，并對(duì)我院的等級(jí)評(píng)審檢查所付出的辛勤勞動(dòng)表示最誠(chéng)摯的謝意。射洪婦女兒童醫(yī)院第五篇。等級(jí)中醫(yī)院評(píng)審12月25日上午，中醫(yī)醫(yī)院在醫(yī)院學(xué)術(shù)廳召開(kāi)“2021年度工作總結(jié)暨創(chuàng)建二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院動(dòng)員會(huì)”，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、專(zhuān)科負(fù)責(zé)人共45名中層以上干部參加了會(huì)議，區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)鄒彥庭親臨會(huì)場(chǎng)并作重要講話(huà)。大會(huì)由醫(yī)院支部書(shū)記程兵同志主持。劉福英副院長(zhǎng)進(jìn)行了后勤工作的總結(jié)和布置；陳禮勤副院長(zhǎng)就醫(yī)療業(yè)務(wù)及質(zhì)量管理工作進(jìn)行了總結(jié)，并進(jìn)行了創(chuàng)建二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院中層干部的動(dòng)員，號(hào)召醫(yī)院中層干部帶好自己的團(tuán)隊(duì)積極行動(dòng)起來(lái)，為完成這一歷史使命貢獻(xiàn)自己的力量。會(huì)上程兵書(shū)記對(duì)醫(yī)院2021年黨建和廉政建設(shè)方面的工作進(jìn)行了總結(jié)，并強(qiáng)調(diào)在新的一年要繼續(xù)加強(qiáng)黨的建設(shè)和廉政建設(shè)工作，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控工作，落實(shí)各項(xiàng)制度，防患于未然，以保證醫(yī)院又穩(wěn)又快的發(fā)展。何清源院長(zhǎng)從醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、基本設(shè)備投入、醫(yī)院完成的工作量、分配激勵(lì)機(jī)制、人才引進(jìn)等全面總結(jié)了醫(yī)院工作，并對(duì)各科室的特色業(yè)務(wù)發(fā)展進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)，同時(shí)，布置了新一年的工作任務(wù)，強(qiáng)調(diào)二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院的創(chuàng)建是勢(shì)在必行，號(hào)召全院上下積極行動(dòng)起來(lái)，為醫(yī)院的達(dá)標(biāo)上等做出貢獻(xiàn)。鄒彥庭局長(zhǎng)在會(huì)上，首先感謝中醫(yī)醫(yī)院全體干部職工一年的辛勤工作，圓滿(mǎn)完成各項(xiàng)工作任務(wù)；其次，從醫(yī)院2021年的業(yè)務(wù)發(fā)展、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境的改善等談了醫(yī)院可喜的變化，看到了一個(gè)正在邁開(kāi)大步前進(jìn)的中醫(yī)醫(yī)院；同時(shí)，也帶來(lái)了政府?dāng)M加大公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施投入的好消息；最后，希望中醫(yī)院全體干部職工再接再厲，立足崗位愛(ài)崗敬業(yè)，不要辜負(fù)政府、居民對(duì)我們的期望，為天河中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。會(huì)后，醫(yī)院全體中層以上干部前往高分通過(guò)二級(jí)甲等評(píng)審的增城中醫(yī)醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。（中醫(yī)院“創(chuàng)二甲”評(píng)審反饋會(huì)召開(kāi)縣中醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)縣中醫(yī)院迎接二級(jí)甲等中醫(yī)院評(píng)審6月1日至2日，由省中醫(yī)院副院長(zhǎng)、主任中醫(yī)師沈敏鶴為組長(zhǎng)的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家組一行來(lái)到我縣，對(duì)縣中醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)甲等中醫(yī)院工作進(jìn)行了評(píng)審。縣委副書(shū)記、縣長(zhǎng)何衛(wèi)寧出席匯報(bào)會(huì)并致辭?？h委常委、宣傳部長(zhǎng)華治武，縣人大常委會(huì)副主任梅偉建，副縣長(zhǎng)賴(lài)信強(qiáng)，縣政協(xié)副主席、縣中醫(yī)院院長(zhǎng)馬翔華，縣政協(xié)副主席林成高及市、縣衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)人出席匯報(bào)會(huì)或通報(bào)會(huì)。在6月1日召開(kāi)的評(píng)審匯報(bào)會(huì)上，何衛(wèi)寧在致辭中首先代表縣委、縣政府對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家的到來(lái)表示歡迎和感謝。他說(shuō)，遂昌是個(gè)流金淌銀的寶地，擁有國(guó)內(nèi)唯一的“金、木、水、火、土”五行旅游資源。遂昌也是個(gè)流光溢彩的靈地，好川文化、湯顯祖文化、紅色文化、產(chǎn)業(yè)文化爭(zhēng)奇斗艷，催生了眾多原生態(tài)韻味十足、富民增收效應(yīng)明顯、深受群眾和游客青睞的鄉(xiāng)村節(jié)慶活動(dòng)。遂昌還是個(gè)流芳百世的福地，400年前一代文學(xué)大師、戲劇大師湯顯祖曾主政遂昌五年，他稱(chēng)贊遂昌為“仙縣”，自詡為“仙令”，并在此創(chuàng)作了不朽名著《牡丹亭》，他留下的“班春勸農(nóng)”和“昆曲十番”雙雙列入國(guó)家級(jí)非遺保護(hù)名錄，如今湯顯祖、昆曲和《牡丹亭》正走出大山、走向國(guó)際大舞臺(tái)。何衛(wèi)寧說(shuō)，近年來(lái)，遂昌縣委、縣政府把“病有所醫(yī)”作為改善民生的重要內(nèi)容，探索實(shí)踐了富有遂昌特色的“新鄉(xiāng)村醫(yī)改”路子，受到各方高度關(guān)注。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是加強(qiáng)醫(yī)院管理、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的有效手段，作為縣級(jí)龍頭醫(yī)院，縣中醫(yī)院以做專(zhuān)做特為目標(biāo)，側(cè)重發(fā)展中醫(yī)藥和中西醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)學(xué)科，著重提高慢性病、常見(jiàn)病醫(yī)療服務(wù)能力，為保障全縣人民身體健康發(fā)揮了重要作用。此次縣中醫(yī)院爭(zhēng)創(chuàng)二級(jí)甲等醫(yī)院，不僅是醫(yī)院自身綜合實(shí)力提升的最好表現(xiàn)，更是全縣人民群眾的熱切期盼。希望縣中醫(yī)院要以此次評(píng)審為契機(jī)，以評(píng)促改，不斷提升醫(yī)院服務(wù)能力和技術(shù)水平，為我縣衛(wèi)生事業(yè)和百姓健康再立新功。為期兩天的評(píng)審驗(yàn)收，專(zhuān)家組通過(guò)查閱資料、抽查病歷、實(shí)地察看、現(xiàn)場(chǎng)考核、中醫(yī)理論考試等形式，對(duì)醫(yī)院的綜合管理能力、中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、設(shè)備后期保障等內(nèi)容，進(jìn)行了全面的考評(píng)。在6月2日舉行的通報(bào)會(huì)上，專(zhuān)家組對(duì)縣中醫(yī)院二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作開(kāi)展情況給予了充分肯定，認(rèn)為縣中醫(yī)院創(chuàng)建目標(biāo)明確，組織機(jī)構(gòu)健全；規(guī)章制度齊全，醫(yī)院管理規(guī)范；重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)成績(jī)突出，中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)明顯，中醫(yī)文化氛圍濃厚。專(zhuān)家組希望，縣中醫(yī)院能進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程和中醫(yī)醫(yī)院辦院方式，繼續(xù)注重發(fā)展中醫(yī)藥特色，加強(qiáng)中醫(yī)藥內(nèi)涵建設(shè)，積極實(shí)施名醫(yī)名科名院戰(zhàn)略，加強(qiáng)中醫(yī)專(zhuān)科建設(shè)和中醫(yī)藥技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力，進(jìn)一步滿(mǎn)足人民群眾的需求。管理評(píng)審計(jì)劃和報(bào)告范例管理評(píng)審計(jì)劃一、目的：評(píng)審iso9001：2021質(zhì)量管理體系運(yùn)行的持續(xù)適宜性、充分性和有效性，找出存在的問(wèn)題并不斷改進(jìn)。二、評(píng)審內(nèi)容：1、2、3、4、5、6、7、內(nèi)部/外部審核情況；質(zhì)量方針適宜性及質(zhì)量目標(biāo)達(dá)成情況；顧客投訴及處理、客戶(hù)滿(mǎn)意度調(diào)查情況；產(chǎn)品質(zhì)量狀況及過(guò)程業(yè)績(jī)；預(yù)防及糾正措施實(shí)施情況及效果性；以往管理評(píng)審的跟蹤措施；體系的變更及改進(jìn)的建議等。三、時(shí)間和地點(diǎn)：時(shí)間：年月日；地點(diǎn)：公司會(huì)議室。四、參加人員?？偨?jīng)理（主持）、管理者代表、各部門(mén)經(jīng)理、主管。五、以下為會(huì)議主要議程和相關(guān)討論方向，請(qǐng)各部門(mén)在管理評(píng)審會(huì)議前做好準(zhǔn)備：管理者代表：體系運(yùn)行的業(yè)績(jī)和需改進(jìn)之處/內(nèi)審總結(jié)報(bào)告及預(yù)防糾正措施完成情況/質(zhì)量方針適宜性；生產(chǎn)部：產(chǎn)品質(zhì)量狀況統(tǒng)計(jì)/質(zhì)量目標(biāo)的達(dá)成統(tǒng)計(jì)；技品部：顧客投訴處理情況／質(zhì)量目標(biāo)的達(dá)成統(tǒng)計(jì)銷(xiāo)售部：客戶(hù)滿(mǎn)意度調(diào)查情況/質(zhì)量目標(biāo)的達(dá)成統(tǒng)計(jì)；采購(gòu)部：供貨商評(píng)審情況報(bào)告/質(zhì)量目標(biāo)的達(dá)成統(tǒng)計(jì)；行政部：培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施情況及培訓(xùn)有效性評(píng)價(jià)情況/質(zhì)量目標(biāo)的達(dá)成統(tǒng)計(jì)；各部門(mén)：資源分配是否合理總結(jié)性發(fā)言及要求制定/日期：審批/日期：管理評(píng)審報(bào)告審核編號(hào)：審2021--01編寫(xiě)：日期：審批：日期：管理評(píng)審報(bào)告一、評(píng)審目的：通報(bào)及總結(jié)公司2021年iso9001：2021質(zhì)量管理體系內(nèi)審情況和糾正預(yù)防措施實(shí)施情況，檢查文件化的質(zhì)量管理體系運(yùn)行后的工作，評(píng)估公司iso9001：2021質(zhì)量管理體系持續(xù)的適宜性、有效性及充分性，并對(duì)不合格情況及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)。二、評(píng)審內(nèi)容：1、內(nèi)部、外部審核情況；2、上次管理評(píng)審的追蹤；3、質(zhì)量方針適宜性及質(zhì)量目標(biāo)達(dá)成情況討論；4、顧客投訴的處理、客戶(hù)滿(mǎn)意度調(diào)查情況分析；5、產(chǎn)品質(zhì)量狀況及過(guò)程業(yè)績(jī)的討論；6、預(yù)防及糾正措施實(shí)施情況及其效果性；7、體系的變更及任何改進(jìn)的建議等。三、時(shí)間和地點(diǎn)：時(shí)間：年月日；地點(diǎn)：公司會(huì)議室。四、參加人員?？偨?jīng)理（主持）、管理者代表、各部門(mén)經(jīng)理、主管。五、具體內(nèi)容：1、內(nèi)部審核情況。內(nèi)審小組于先后于16年月及月對(duì)公司進(jìn)行了內(nèi)審，詳見(jiàn)“內(nèi)審報(bào)告”。第一次內(nèi)審過(guò)程發(fā)現(xiàn)的各項(xiàng)不符合項(xiàng)（共9項(xiàng)），第二次內(nèi)審過(guò)程發(fā)現(xiàn)的各項(xiàng)不符合項(xiàng)（共5項(xiàng)）均已采取了相應(yīng)的糾正及預(yù)防措施，大部分糾正措施已經(jīng)驗(yàn)證，并取得了較好的效果。第一次內(nèi)審發(fā)現(xiàn)的不合格項(xiàng)如下：（1）管代。iso培訓(xùn)記錄未保存完好，且無(wú)效果確認(rèn)。已補(bǔ)全記錄。（2）技品部：1份《糾正預(yù)防措施要求表》無(wú)實(shí)施與驗(yàn)證記錄已跟蹤驗(yàn)證并填寫(xiě)相關(guān)記錄（3）生產(chǎn)部：3月3日下的《生產(chǎn)通知單》在3月5日的《生產(chǎn)日?qǐng)?bào)表》才體現(xiàn)；已采取措施加強(qiáng)人力招聘并照顧員工情緒。特殊工序員工無(wú)培訓(xùn)記錄已補(bǔ)全相應(yīng)記錄（4）行政部：文件回收表回收人未簽名已補(bǔ)簽無(wú)車(chē)間培訓(xùn)記錄單已入職，且未發(fā)上崗證在確認(rèn)生產(chǎn)部培訓(xùn)記錄后，已補(bǔ)發(fā)上崗證（5）銷(xiāo)售部：有1份訂單無(wú)對(duì)方客戶(hù)簽章確認(rèn)；已補(bǔ)簽章并于客戶(hù)進(jìn)行溝通（6）采購(gòu)部：部分訂單未填寫(xiě)單價(jià)已補(bǔ)填（7）倉(cāng)庫(kù)：將未有檢驗(yàn)結(jié)果的原料發(fā)予生產(chǎn)部生產(chǎn)在與采購(gòu)、品管部溝通后，未有相應(yīng)情況發(fā)生第二次內(nèi)審發(fā)現(xiàn)的不合格項(xiàng)如下：（1）生產(chǎn)部：無(wú)特殊工序設(shè)備能力鑒定記錄已補(bǔ)全記錄（2）技品部：不合格品報(bào)告單無(wú)不合格品性質(zhì)判斷已補(bǔ)（3）行政部：領(lǐng)導(dǎo)借閱文件/資料無(wú)借閱登記文件/資料未歸還的已補(bǔ)登記（4）采購(gòu)部：金科力6月批次不合格未計(jì)入供應(yīng)商評(píng)審已計(jì)入供應(yīng)商統(tǒng)計(jì)表，最為合格供應(yīng)商評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（5）倉(cāng)庫(kù)：記錄有任意涂改現(xiàn)象逐步改掉隨意涂改的習(xí)慣從09年的兩次內(nèi)審來(lái)看，總體上大部分部門(mén)對(duì)iso體系較為熟悉，能按程序進(jìn)行過(guò)程控制，且在不斷進(jìn)步中，基本上能滿(mǎn)足iso體系運(yùn)行要求，取得一定的成效。但同時(shí)也存在著對(duì)iso體系了解不夠深入，知其然不知其所以然；有部分部門(mén)因換人比較頻繁導(dǎo)致新員工對(duì)iso體系不甚了解；特別是對(duì)質(zhì)量記錄重視程度不夠，存在有過(guò)程控制但無(wú)質(zhì)量記錄的，記錄填寫(xiě)不全的，記錄隨意涂改等的現(xiàn)象。這些問(wèn)題都值得引起我們高度關(guān)注，要加強(qiáng)自己的學(xué)習(xí)同時(shí)不斷對(duì)新老員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，要改變不良的工作習(xí)慣，要積極主動(dòng)融入到體系中來(lái)，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，確保公司iso體系更加適宜、充分及有效。2、經(jīng)過(guò)討論，公司的質(zhì)量方針是適應(yīng)公司實(shí)際運(yùn)作和發(fā)展方向，整體上是持續(xù)適宜的；質(zhì)量目標(biāo)達(dá)成情況及顧客投訴及處理、客戶(hù)滿(mǎn)意度調(diào)查情況如下：（1）客戶(hù)滿(mǎn)意度統(tǒng)計(jì)平均得分87.8分，達(dá)到顧客滿(mǎn)意度得分≥85分的要求（詳見(jiàn)顧客滿(mǎn)意度統(tǒng)計(jì)圖表）：雖然在總體上顧客是滿(mǎn)意的，但在受調(diào)查的12個(gè)客戶(hù)中有3個(gè)客戶(hù)結(jié)論是“不滿(mǎn)意”的，基本都是對(duì)價(jià)格極其不滿(mǎn)意，我們一方面要理解顧客希望能以最低價(jià)格購(gòu)入產(chǎn)品的愿望，另一方面更要看清目前市場(chǎng)的形勢(shì)，不斷降低生產(chǎn)及管理成本，以期達(dá)到產(chǎn)品更有競(jìng)爭(zhēng)力的目的，提高顧客滿(mǎn)意度。顧客對(duì)我們的產(chǎn)品產(chǎn)品質(zhì)量、產(chǎn)品外觀比較滿(mǎn)意（滿(mǎn)意度大于90分），這是我們產(chǎn)品穩(wěn)步發(fā)展的基石，我們應(yīng)保持住并逐漸提升。顧客對(duì)我們產(chǎn)品的交期和產(chǎn)品的價(jià)格滿(mǎn)意度一般，分別為80分及85分，這是我們亟需努力地方向，除了要控制成本外，同時(shí)要加強(qiáng)訂單的評(píng)審，抓好生產(chǎn)日程安排，以及發(fā)貨計(jì)劃、運(yùn)輸安排、顧客溝通等。（2）質(zhì)量目標(biāo)達(dá)成情況：公司質(zhì)量目標(biāo)：年度顧客投訴3次，達(dá)到每月≤2次的目標(biāo)，比去年的2次增多了1次。產(chǎn)品出廠抽檢合格率100%合格，達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)。技品部質(zhì)量目標(biāo)。技品部15年出廠產(chǎn)品共批次，抽檢合格批次，抽檢合格率100%，達(dá)到檢驗(yàn)失誤次數(shù)每季度≤2次的目標(biāo)。生產(chǎn)部質(zhì)量目標(biāo)。生產(chǎn)部15年制程產(chǎn)品平均不良率為%，同比上次管理評(píng)審會(huì)議統(tǒng)計(jì)的%下降了%，達(dá)到制程產(chǎn)品總不良率≤2%的目標(biāo)。④銷(xiāo)售部質(zhì)量目標(biāo)。15全年共收到顧客投訴3次，不成立的向顧客講明原因，成立的進(jìn)行跟催處理，并同時(shí)進(jìn)入糾正預(yù)防措施程序，全部給顧客滿(mǎn)意的答復(fù)，達(dá)到顧客投訴解決滿(mǎn)意率100%的目標(biāo)。⑤采購(gòu)部質(zhì)量目標(biāo)。15年采購(gòu)部共完成關(guān)鍵材料采購(gòu)256批次，合格批次254批次，合格率為99.2%，達(dá)到關(guān)鍵材料合格率≥98%的目標(biāo)。⑥倉(cāng)庫(kù)質(zhì)量目標(biāo)：經(jīng)統(tǒng)計(jì)倉(cāng)庫(kù)能夠及時(shí)按發(fā)貨計(jì)劃通知規(guī)定出貨，達(dá)到準(zhǔn)時(shí)出貨率100%的目標(biāo)⑦行政部質(zhì)量目標(biāo)。15年行政部共招進(jìn)新員工199人，培訓(xùn)人數(shù)199人，達(dá)到員工入廠培訓(xùn)率100%的目標(biāo)?？傮w來(lái)說(shuō)，對(duì)質(zhì)量目標(biāo)的達(dá)成性比較滿(mǎn)意，沒(méi)有出現(xiàn)達(dá)不到的情況。但要注意與去年同時(shí)間及每個(gè)月度間的比較的比較，有些部門(mén)雖達(dá)到了質(zhì)量目標(biāo)，但與去年同期相比質(zhì)量目標(biāo)達(dá)成情況有所下降，有些部門(mén)質(zhì)量達(dá)成情況不夠穩(wěn)定，因此，各部門(mén)除了要完成本部門(mén)的質(zhì)量目標(biāo)外，還要不斷地做同比、環(huán)比，希望通過(guò)這次管理評(píng)審會(huì)議，大家總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷改善，爭(zhēng)取更上一層樓。另外，由于質(zhì)量目標(biāo)的訂立時(shí)間也有一段時(shí)間，各部門(mén)每年也都能完成，為使質(zhì)量目標(biāo)更適宜、有效，體現(xiàn)激勵(lì)與推動(dòng)作用，下一次管理評(píng)審將對(duì)各部門(mén)質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行評(píng)審，并做相應(yīng)地調(diào)整。（3）顧客投訴及處理情況：5月份顧客投訴產(chǎn)品出廠標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤，“kb1.3a”極板誤標(biāo)識(shí)為“kb2.3a”，共3箱。經(jīng)技品部與分板車(chē)間主管確認(rèn)后，投訴成立，公司與顧客溝通后，顧客做接收處理，滿(mǎn)意最終的處理結(jié)果。9月份顧客投訴產(chǎn)品送貨數(shù)量有誤，經(jīng)技品部與倉(cāng)庫(kù)確認(rèn)后，投訴成立，公司補(bǔ)足少發(fā)的產(chǎn)品數(shù)量，并轉(zhuǎn)入糾正預(yù)防程序，顧客對(duì)最終處理結(jié)果表示滿(mǎn)意。（4）糾正及預(yù)防措施情況。產(chǎn)品出現(xiàn)重大不合格、重復(fù)不合格、批量性不合格的，兩次內(nèi)審發(fā)現(xiàn)的不符合項(xiàng)的，顧客投訴成立的都已經(jīng)進(jìn)入糾正預(yù)防程序，并已全部整改完畢，各部門(mén)都針對(duì)本部門(mén)的工作總結(jié)了一些不足之處，并提出了改進(jìn)的辦法和決心。3、以往管理評(píng)審的跟蹤措施：由于以往管理評(píng)審無(wú)改進(jìn)意見(jiàn)，所以未有跟蹤措施4、改進(jìn)建議：（1）鑒于目前用工的緊缺，招工難度的加大，今后各部門(mén)在上交給行政部《員工離職申請(qǐng)單》，要同時(shí)填報(bào)《人力需求申請(qǐng)單》，給予行政部在員工離職前充足的時(shí)間招聘新的員工。（2）由于部分供應(yīng)商在售后方面有不足的地方，但有一定的價(jià)格優(yōu)勢(shì)，采購(gòu)部的合格供應(yīng)商評(píng)審應(yīng)加入價(jià)格因素進(jìn)行評(píng)審，這樣才能更全面地考核供應(yīng)商，也有利于降低公司采購(gòu)成本。（3）根據(jù)實(shí)際情況對(duì)部門(mén)質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。（4）對(duì)新的員工要就其崗位職責(zé)進(jìn)行有針對(duì)性地iso培訓(xùn)。5、評(píng)審綜述：經(jīng)過(guò)管理評(píng)審對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)了我公司現(xiàn)存在的一些問(wèn)題。同時(shí)可以看出，推行iso9001：2000質(zhì)量管理體系以來(lái)，已經(jīng)在各個(gè)部門(mén)取得了不小的進(jìn)步，整個(gè)質(zhì)量管理體系在總體上是適用和有效的。目前，公司質(zhì)量方針與質(zhì)量目標(biāo)仍能較好地反映我公司生產(chǎn)及服務(wù)特征，體現(xiàn)組織追求顧客滿(mǎn)意、持續(xù)改進(jìn)，以及組織業(yè)績(jī)的企業(yè)精神，可繼續(xù)作為我公司的今年的方針與目標(biāo)，故2021年內(nèi)質(zhì)量方針，質(zhì)量目標(biāo)暫不作修改。2021年正式實(shí)施的iso9001：20015版標(biāo)準(zhǔn)，該版本對(duì)部分章節(jié)及內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整，更加明晰了各部門(mén)職責(zé)、程序，明確并補(bǔ)充了相應(yīng)的過(guò)程要求。會(huì)后，全體員工，特別是管理人員，要進(jìn)一步加深對(duì)新版本，標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、貫徹、理解。通過(guò)管理評(píng)審，總結(jié)了以往經(jīng)驗(yàn)，發(fā)掘出現(xiàn)在存在的問(wèn)題，提出了整改方案，將更有力的推動(dòng)公司質(zhì)量管理體系持續(xù)發(fā)展。門(mén)診部等級(jí)評(píng)審總結(jié)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專(zhuān)家：今天，評(píng)審組專(zhuān)家蒞臨我院指導(dǎo)工作，首先，我代表___醫(yī)院全體職工，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專(zhuān)家到來(lái)，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)我院工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝?，F(xiàn)將我院迎評(píng)工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家匯報(bào)如下：一、醫(yī)院基本情況___醫(yī)院始建于___年，經(jīng)過(guò)___多年的發(fā)展建設(shè)，現(xiàn)已成為全市規(guī)模最大的一所綜合性醫(yī)院，是全市的醫(yī)療、急救、預(yù)防、康復(fù)和保健中心，承擔(dān)著一定的教學(xué)和科研任務(wù)。醫(yī)院占地面積___萬(wàn)平方米，建筑面積___萬(wàn)平方米，開(kāi)放床位___張。投資___億元、高_(dá)__層、建筑面積___萬(wàn)平方米的新病房大樓即將投入使用。醫(yī)院現(xiàn)有職工___人，衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員___人，占全院總?cè)藬?shù)的___%，其中高級(jí)職稱(chēng)___人、中級(jí)職稱(chēng)___人，初級(jí)職稱(chēng)___人。醫(yī)院設(shè)有職能科室___個(gè)，臨床醫(yī)技科室___個(gè)，其中___科是市重點(diǎn)學(xué)科，___科、___科、___科等是市特色專(zhuān)科，___科、___科、___科是市醫(yī)療質(zhì)量示范科室。近幾年來(lái)，醫(yī)院先后購(gòu)臵了___排螺旋ct、直線(xiàn)加速器、核磁共振等先進(jìn)設(shè)備，提升了硬件實(shí)力，為臨床工作的開(kāi)展提供了堅(jiān)實(shí)保障。___年，醫(yī)院共收治門(mén)診病人___萬(wàn)人次，出院病人___萬(wàn)例，業(yè)務(wù)收入___億元，術(shù)前診斷符合率___%，治愈好轉(zhuǎn)率___%，搶救成功率___%，平均住院天數(shù)___天，圓滿(mǎn)完成各項(xiàng)社會(huì)和技術(shù)效益指標(biāo)。二、迎評(píng)準(zhǔn)備情況（一）、認(rèn)真___，全院動(dòng)員，扎實(shí)推進(jìn)迎評(píng)工作自等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作開(kāi)展以來(lái)，我院按照上級(jí)___部門(mén)的有關(guān)要求，嚴(yán)格對(duì)照《___省醫(yī)院評(píng)審辦法》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級(jí)評(píng)審工作作為頭等大事來(lái)抓，認(rèn)真___，全院動(dòng)員，全員參與，全力以赴，確保迎評(píng)工作有序開(kāi)展。一是健全___，明確職責(zé)。醫(yī)院成立了等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了___負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門(mén)___協(xié)調(diào)、科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。制定下發(fā)了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案和配套措施，確定了工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟，做到了任務(wù)到科、到人，明確分工，不留空白。二是積極動(dòng)員，抓好落實(shí)。評(píng)審工作啟動(dòng)后，醫(yī)院立即召開(kāi)了全院迎接等級(jí)評(píng)審工作動(dòng)員大會(huì)，全力以赴投入到評(píng)審工作中來(lái)，嚴(yán)格對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項(xiàng)分解，責(zé)任到人，考核到人，每周進(jìn)行調(diào)度，不定期進(jìn)行互評(píng)、互查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題明確專(zhuān)人，限時(shí)解決，確保等級(jí)評(píng)審工作穩(wěn)步推進(jìn)。三是借鑒學(xué)習(xí)，不斷完善。為做好迎評(píng)工作，___年___月，醫(yī)院___人員到上級(jí)醫(yī)院，并邀請(qǐng)專(zhuān)家來(lái)院授課指導(dǎo)。同時(shí)，對(duì)我院在各項(xiàng)檢查工作中存在的問(wèn)題，逐一梳理，仔細(xì)查找不足，及時(shí)整改問(wèn)題，做到了在檢查中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中提高。四是評(píng)建結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)。在迎評(píng)工作中，我們牢牢把握“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把等級(jí)評(píng)審與日常工作有機(jī)結(jié)合，把pdca持續(xù)改進(jìn)的理念貫穿在各項(xiàng)日常工作中。對(duì)自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時(shí)進(jìn)行解決，不斷加以完善，做到“以評(píng)審改進(jìn)工作、以工作推___審”，使醫(yī)院各項(xiàng)工作得到了持續(xù)改進(jìn)和提高。（二）、突出公益性與社會(huì)性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用我院始終堅(jiān)持“全心全意為人民健康服務(wù)”的宗旨，___，依法執(zhí)業(yè)，努力打造技術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施先進(jìn)、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心。作為域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)龍頭單位，我院能夠完成本地常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，各科室各專(zhuān)業(yè)每年均積極開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，其中___科、___科、___科等專(zhuān)業(yè)均為全市衛(wèi)生領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)學(xué)科。市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗(yàn)、影像等分會(huì)均___在我院，主任委員均由我院專(zhuān)家擔(dān)任，醫(yī)學(xué)會(huì)定期邀請(qǐng)省、市和我院專(zhuān)家授課指導(dǎo)，解惑答疑，帶動(dòng)了基層衛(wèi)生水平的提升。按照上級(jí)醫(yī)改要求，積極做好預(yù)約門(mén)診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績(jī)效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，細(xì)化工作指標(biāo)，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機(jī)制。以人性化服務(wù)為總抓手，開(kāi)展了三好一滿(mǎn)意、醫(yī)療服務(wù)萬(wàn)民評(píng)等活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，暢通患者投訴渠道，維護(hù)患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)平安醫(yī)院九點(diǎn)要求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。___年初，在全市率先開(kāi)展了“先看病、后付費(fèi)”試點(diǎn)工作，減輕了患者住院負(fù)擔(dān)，得到了患者好評(píng)。醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，建立健全了各類(lèi)___和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，使職工的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力得到增強(qiáng)。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿(mǎn)完成了人員培訓(xùn)、應(yīng)急演練和定點(diǎn)救治任務(wù)。成立了民兵抗洪救災(zāi)醫(yī)療突擊隊(duì)、青年志愿者醫(yī)療救護(hù)隊(duì)，多次承擔(dān)了抗洪救災(zāi)等大型活動(dòng)的醫(yī)療保健任務(wù)。積極開(kāi)展健康教育、健康咨詢(xún)和義診等公益性活動(dòng)。（三）、強(qiáng)化質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)院堅(jiān)持質(zhì)量強(qiáng)院，不斷增強(qiáng)為患者服務(wù)的能力，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，進(jìn)一步強(qiáng)化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。1、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)核心制度。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。（范本）對(duì)核心制度進(jìn)行了細(xì)化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊(cè)，下發(fā)到各個(gè)科室，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率___%。加強(qiáng)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，提高書(shū)寫(xiě)效率及質(zhì)量。___年質(zhì)控出院病歷___份，甲級(jí)率___%以上。2、健全質(zhì)量管理___，及時(shí)督導(dǎo)解決問(wèn)題。醫(yī)院健全了院科兩級(jí)質(zhì)量管理___，每月召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，每周___職能科室進(jìn)行查房，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)科室加大督查力度，每月確定一個(gè)檢查主題，通過(guò)科主任、護(hù)士長(zhǎng)___查房等形式，重點(diǎn)針對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會(huì)診制度等核心制度的落實(shí)情況，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)反饋給科室進(jìn)行改進(jìn)，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。實(shí)行了質(zhì)量月報(bào)制度，每月印發(fā)一期《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》，將醫(yī)療、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點(diǎn)評(píng)等納入通報(bào)內(nèi)容，進(jìn)行匯總評(píng)分和排序，并對(duì)質(zhì)量情況進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，反饋到科室，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3、推行患者安全目標(biāo)管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實(shí)驗(yàn)室管理、危急值報(bào)告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。實(shí)行了臨床科室、職能科室、篇二：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審心得體會(huì)醫(yī)院感染管理科王亞莉三甲評(píng)審結(jié)束了，但在創(chuàng)三甲的歷程中，我們獲得了很多，學(xué)到了很多??本次評(píng)審工作不僅僅是對(duì)工作結(jié)果的評(píng)審檢查，更重要的是隨著醫(yī)改的進(jìn)一步深入及對(duì)醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)___，對(duì)過(guò)程的評(píng)價(jià)已經(jīng)被提到了很重要的層面。因此，這次評(píng)審不再是流于形式的檢查工作，更是總結(jié)以往工作中的不足，完善科室管理、醫(yī)院管理甚至醫(yī)療管理體制，為今后持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，歸根到底使患者和醫(yī)護(hù)人員本身都能更加獲益。追蹤檢查法、利用醫(yī)院信息數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、開(kāi)展第三方滿(mǎn)意度調(diào)查等評(píng)審方法，很大程度上杜絕了大家為了評(píng)審而改進(jìn)、應(yīng)付工作的態(tài)度，真正從醫(yī)療環(huán)節(jié)的每一步加強(qiáng)管理，讓患者在就醫(yī)過(guò)程中不但對(duì)我院的硬件設(shè)施感動(dòng)十分的信任，更加對(duì)我院的軟件管理充滿(mǎn)信心，讓患者在我院就診有“安全感”。為了這次等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，我們認(rèn)真整理的相關(guān)資料，對(duì)以往工作再次梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)認(rèn)識(shí)了以往工作的不足，進(jìn)一步體會(huì)到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對(duì)今后的工作制度出相對(duì)完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項(xiàng)繁雜的工作，在實(shí)踐中，我們確實(shí)在規(guī)范管理方面進(jìn)行了積極探索，精讀了所涉及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學(xué)習(xí)，注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進(jìn)，多措并舉，積極迎評(píng)，努力達(dá)到以評(píng)審促管理、以評(píng)審促改革、以評(píng)審促建設(shè)、以評(píng)審促發(fā)展的目的。三甲評(píng)審是挑戰(zhàn)，是考驗(yàn)，也是機(jī)遇，我們借此次評(píng)審檢查為契機(jī)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)一步提高。為了如期完成三甲評(píng)審的各項(xiàng)任務(wù)，提高工作效率，大家反復(fù)學(xué)習(xí)三甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對(duì)照——整改——再對(duì)照——再整改。三甲評(píng)審雖然給每個(gè)員工增加了無(wú)法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強(qiáng)機(jī)體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過(guò)三甲評(píng)審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個(gè)部門(mén)的各個(gè)崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)各級(jí)各單元之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力，可謂一藥多用，一舉多得。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，將評(píng)審工作列為今年的頭等大事，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研究，周密安排，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)，再次評(píng)價(jià)，研究部署評(píng)審準(zhǔn)備工作，全院上下掀起了迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審努力工作的熱潮。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審我們通過(guò)了。當(dāng)我們品嘗勝利的果實(shí)時(shí)，回首奮斗的足跡，往事歷歷在目，為迎接三甲醫(yī)院評(píng)審，有多少個(gè)不眠不休的夜晚，我們共同度過(guò)；多少個(gè)雙休日，我們?cè)诩影嗟臅r(shí)間表中爭(zhēng)分奪秒；多少條嚴(yán)苛的條款，我們修改了一次、兩次、無(wú)數(shù)次；還有多少次模擬檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會(huì)的考核我們共同迎接著??有太多無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)的場(chǎng)景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅(jiān)持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專(zhuān)家組的肯定，檢查中亮點(diǎn)紛呈。評(píng)審過(guò)去了，雖然辛苦但也收獲了很多。就像歌中唱到的一樣“不經(jīng)歷風(fēng)雨，怎么見(jiàn)彩虹”院興我榮，院衰我恥。如果醫(yī)院是浩瀚的海洋，那么我們每一個(gè)員工就是一點(diǎn)水珠，水珠只有放進(jìn)大海里，才會(huì)不干涸。所以醫(yī)院的明天也就是我們的未來(lái)，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯(lián)系在一起，命運(yùn)掌握在每個(gè)員工的手中。我們堅(jiān)信：任何的收獲都會(huì)有代價(jià)，任何的代價(jià)都會(huì)有回報(bào)，通過(guò)我們大家的努力，用我們的雙手一定會(huì)創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天。篇三：辦公室等級(jí)醫(yī)院評(píng)審階段性工作總結(jié)microsoftofficeword文檔3同心協(xié)作眾志成城共鑄輝煌辦公室為促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)能力，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，行政科堅(jiān)持以評(píng)促改、評(píng)建并舉的工作方針，根據(jù)創(chuàng)甲辦分工現(xiàn)將工作進(jìn)展匯報(bào)如下：（一）工作回顧自___年___月召開(kāi)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審動(dòng)員會(huì)以來(lái)我科進(jìn)一步明確分工、全力配合創(chuàng)甲辦開(kāi)展工作。根據(jù)“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”創(chuàng)甲辦為我科室分配“醫(yī)院功能任務(wù)”、“科學(xué)規(guī)范內(nèi)部管理機(jī)制”、“承擔(dān)政府指令任務(wù)”、“應(yīng)急管理”、“醫(yī)院管理”、“明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制”、“院務(wù)公開(kāi)管理”、“醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)”___等___大項(xiàng)___余條。（二）周密部署，對(duì)標(biāo)定位為了醫(yī)院評(píng)審能夠成功，我科主任召集工作人員認(rèn)___署，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，尋找差距，制定方案，積極解決，沒(méi)有一絲一毫的動(dòng)搖與松懈?？梢哉f(shuō)為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，我們已是舉科室之力，全力以赴。進(jìn)過(guò)我科室工作人員的共同努力下現(xiàn)已對(duì)9大項(xiàng)___條的評(píng)審內(nèi)容全部完成?！皯?yīng)急管理”的各條款達(dá)到a、“醫(yī)院功能任務(wù)”的條款已達(dá)到a，“內(nèi)部管理機(jī)制”中的1〃2〃1和1〃2〃___項(xiàng)已達(dá)到a，“承擔(dān)政府指令性任務(wù)”中的1〃3〃___條、1〃3〃___條已進(jìn)行改進(jìn)已達(dá)到a標(biāo)準(zhǔn)。其余的各項(xiàng)條款在工作中不斷持續(xù)改進(jìn)，爭(zhēng)取達(dá)到更高的標(biāo)準(zhǔn)。（三）同心協(xié)力，全力以赴經(jīng)過(guò)外出學(xué)習(xí)，請(qǐng)專(zhuān)家人指導(dǎo)，專(zhuān)家用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，系統(tǒng)思考問(wèn)題的深度，給我們提出