輸卵管性不孕的診斷與治療

輸卵管性不孕的診斷與治療

由于各種原因，導(dǎo)管性妊娠形成導(dǎo)管狹窄的肌肉收縮功能，上皮纖維素的運動減少，管道粘連、積水和堵塞，導(dǎo)致導(dǎo)管傘內(nèi)取出卵，并將卵漿送至宮腔嵌入床。1%40%在女性不孕尤其是繼發(fā)不孕,輸卵管性不孕約占25%~40%。主要病因是盆腔感染性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥和先天性輸卵管發(fā)育異常。盆腔炎性疾病引起的盆腔粘連是導(dǎo)致輸卵管性不孕的主要原因。1.1pid患者發(fā)生妊娠的發(fā)生率及易病原菌侵襲輸卵管及其周圍組織,破壞其正常的組織結(jié)構(gòu)和解剖關(guān)系,影響其通暢程度及活動度,從而導(dǎo)致不孕、盆腔疼痛及異位妊娠。據(jù)統(tǒng)計1次患PID史,其發(fā)生不孕的幾率約11%;若2次或3次患PID史,發(fā)生不孕的幾率增加至23%和54%。31.12%的輸卵管性不孕患者有PID病史,有近1/3反復(fù)盆腔感染史。1.1.1妊娠和妊娠合并妊娠易導(dǎo)致臟器感染患者的不潔性生活、抵抗力下降、創(chuàng)傷性檢查或治療、性生活低齡化、產(chǎn)后、流產(chǎn)后、月經(jīng)期抵抗力下降,性生活不當(dāng)易導(dǎo)致盆腔感染。手術(shù)終止妊娠可增加細菌性陰道病和衣原體上行感染的機會。60%~90%的患者盆腔手術(shù)后形成盆腔粘連,開腹手術(shù)的粘連發(fā)生率達93%。1.1.2新生兒和妊娠合并心臟病感染的預(yù)防兩個主要來源:(1)內(nèi)源性病原體,寄居陰道的需氧菌、厭氧菌;(2)外源性病原體,淋病奈瑟菌、沙眼衣原體(CT)及支原體。淋病奈瑟菌、沙眼衣原體感染占PID的1/3~1/2。輸卵管性不孕婦女的CT感染率占43%,所以應(yīng)對不孕患者,進行CT的相關(guān)檢查。感染淋病3次以上的婦女,不孕癥發(fā)生率可達70%,治療淋病時,要在治療后連續(xù)觀察3個月以上,以保證徹底治愈、防止復(fù)發(fā)。結(jié)核桿菌感染盆腔,可破壞子宮內(nèi)膜導(dǎo)致閉經(jīng),侵犯盆腔組織造成盆腔粘連和輸卵管阻塞,導(dǎo)致不孕,生育功能恢復(fù)非常困難。1.2成蟲、卵、卵、前卵EMT可破壞生殖器官結(jié)構(gòu)和功能,造成子宮、輸卵管、卵巢的粘連,影響卵子的排出、撿拾,以及精子和受精卵的運行而導(dǎo)致不孕。約35%~50%不孕的婦女患EMT,30%~50%患EMT的婦女合并不孕。1.3異常的顱內(nèi)發(fā)育副中腎管頭端發(fā)育受阻,輸卵管缺失,輸卵管細長彎曲,肌肉不同程度的發(fā)育不全,無管腔或管腔部分不通暢影響受孕。2母乳喂養(yǎng)的診斷和評價2.1子宮征象的x線造林hsg2.1.1省產(chǎn)管口對努力c子宮輸卵管碘油造影與腹腔鏡對輸卵管阻塞的診斷符合率達到63%,診斷輸卵管積水的準(zhǔn)確率達77.8%,但對宮角部阻塞診斷的假陽性率達46.2%。子宮輸卵管碘油造影對判斷輸卵管周圍粘連準(zhǔn)確性僅11%。2.1.2子宮腔及臟器組織將76%泛影葡胺5~8ml,注入宮腔,X線下立即攝片。20~30min后再次攝片觀察造影劑在宮腔,輸卵管及其在盆腔彌散的情況。判斷標(biāo)準(zhǔn):(1)通暢:子宮腔及輸卵管顯影良好,30min后造影劑溢出量大、彌散均勻;(2)阻塞:輸卵管部分顯影,或不顯影,盆腔無造影劑彌散;(3)通暢伴粘連:輸卵管充盈,局部聚集,盆腔彌散不均勻,伴有輸卵管迂曲、上舉等形態(tài)異常。2.2子宮征象2.2.1超聲超聲檢查雙氧水進入宮腔后與子宮內(nèi)膜、輸卵管黏膜接觸后釋放出大量氣泡,在超聲下呈微小點狀強回聲,根據(jù)光點移動速度和分布范圍判斷輸卵管是否通暢及受阻部位。另外雙氧水中輸卵管中產(chǎn)生氣泡,可達到?jīng)_洗、消炎、松解粘連、疏通作用。2.2.2泡分布及傘端通暢度超聲晶氧300mg加0.9%氯化鈉液20ml,觀察氣泡分布,可顯示兩側(cè)輸卵管的走向及傘端通暢度情況。同時超聲晶氧液體在體內(nèi)產(chǎn)生的氣泡,可使輸卵管中壞死的組織、粘連帶、假膜等不同程度的松解剝離,疏通輸卵管,并有殺菌作用。2.2.3子研究和轉(zhuǎn)化術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg后,注射過氧化碳酰胺200mg與0.9%氯化鈉20ml,觀察子宮顯影情況。過氧化碳酰胺聲學(xué)造影診斷輸卵管阻塞的敏感性為84.2%,特異性為94.1%,與腹腔鏡檢查符合率為89.9%。2.3雙側(cè)輸注后雙側(cè)臟器推注及特性通液制劑為0.9%氯化鈉加慶大霉素、ɑ-糜蛋白酶、地塞米松。造影劑為1.5%雙氧水。判斷標(biāo)準(zhǔn):(1)無阻力:縱切面顯像宮腔分離<7mm,推注中見液體及微氣泡沿輸卵管外溢,直腸子宮陷凹見積液,提示雙側(cè)輸卵管通暢;(2)推注稍有阻力:宮腔分離<10mm,液體及微氣泡沿一側(cè)輸卵管外溢,直腸子宮陷凹見積液,提示單側(cè)輸卵管通暢;(3)推注阻力大:停止推注時液體反流,宮腔分離>11mm,液體及微氣泡在宮腔內(nèi)閃爍,直腸子宮陷凹無積液,提示雙側(cè)輸管阻塞。2.4卵管阻塞陽性檢測對輸卵管通暢的陰性預(yù)測值為94.7%,輸卵管阻塞的陽性預(yù)測值為86.5%,該檢查方法無過敏反應(yīng)對后續(xù)周期卵巢功能無影響,有望成為無創(chuàng)檢測輸卵通暢性的首選方法之一。2.5腔下美蘭通液3方香精正常和方排正常輸卵管性不孕的治療策略,首先確定男方精液正常和女方排卵正常,不是以抗感染為主要治療。而是恢復(fù)盆腔,輸卵管的生理結(jié)構(gòu),或是直接實施IVF。3.1輸注后iiif-et的療效首選腹腔鏡手術(shù)治療,以盡可能糾正或改善盆腔生理結(jié)構(gòu)。術(shù)前應(yīng)先明確輸卵管的病變部位和程度,根據(jù)阻塞部位制定手術(shù)方案。腹腔鏡下輸卵管整形手術(shù)為輸卵管性不孕的一線治療方案,也是實施IVF~ET必不可少的補充處理及術(shù)前準(zhǔn)備。輸卵管遠端阻塞手術(shù)治療的近期療效顯著,以術(shù)后1年內(nèi)的妊娠率最高。術(shù)后3~6個月內(nèi)是受孕的最佳時機,若在輸卵管復(fù)通成功后1年內(nèi)未能懷孕(35歲以上者,可期待受孕半年)應(yīng)積極進行ART的治療。輸卵管積水可反流至宮腔,影響胚胎著床,為改善的IVF-ET的妊娠結(jié)局,有必要進行輸卵管積水預(yù)處理,建議行輸卵管切除術(shù)。切除輸卵管后IVF-ET的成功率增加,且盆腔嚴重粘連患者行輸卵管近端夾閉術(shù)的效果與切除輸卵管相同。雙側(cè)輸卵管切除術(shù)、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)、單側(cè)輸卵管切除術(shù)、雙側(cè)輸卵管梗阻未加處理的IVF周期的胚胎種植率分別為51.0%、39.1%、30.4%、28.0%,臨床妊娠率分別為65.4%、52.2%、47.1%、49.0%。3.1.2術(shù)后妊娠率輸卵管近端(間質(zhì)部、峽部)阻塞手術(shù)方法:(1)輸卵管吻合術(shù)腹腔鏡下的輸卵管吻合術(shù):峽-峽部吻合、峽部-壺腹部吻合、壺腹部-壺腹部吻合。術(shù)后妊娠率80%~100%,異位妊娠率低于輸卵管造口術(shù)。輸卵管吻合術(shù)后只要輸卵管長度>4cm壺腹部>1.5cm,生育率可達到60%~80%。(2)宮角部的阻塞進行宮角部-輸卵管吻合術(shù),手術(shù)難度很大,術(shù)后1年、2年和3.5年的活產(chǎn)率分為27%、47%和53%。3.1.3對于年齡較大、卵巢功能下降的患者先行IVF,并盡量保存凍胚,如IVF因輸卵管積水或?qū)m腔積液失敗,可手術(shù)處理輸卵管或盆腔后再行凍胚移植。3.2兩組患者塞面阻塞管腔內(nèi)粘連的治療輸卵管導(dǎo)管結(jié)合非常細的內(nèi)窺鏡纖維,能夠直視輸卵管管腔,去除阻塞面阻塞管腔的碎片,消除近端的腔內(nèi)碎屑,分離管腔粘連。輸卵管介入治療最適合的是輸卵管近端阻塞而其余正常者,治療后的妊娠率為12%~54%。不僅可判斷輸卵管通暢性,還可針對病因進行處理。3.1.1手術(shù)前hsg形態(tài)表現(xiàn)輸卵管遠端阻塞是指輸卵管壺腹部和傘端的粘連和阻塞。輸卵管遠端阻塞的手術(shù)包括輸卵管粘連分解術(shù)、輸卵管造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)。1990年美國生殖學(xué)會對輸卵管盆腔疾病進行分度:輕度:輸卵管積水直徑<1.5cm,或無積水,輸卵管傘可見,輸卵管或卵巢周圍無明顯粘連,術(shù)前HSG形態(tài)正常。中度:輸卵管積水直徑1.5~3.0cm,傘端的結(jié)構(gòu)需要辨認,