急性胰腺炎-病房講課課件

急性胰腺炎的診治急性胰腺炎的診治1定義目前廣泛應(yīng)用的是1992年Atlanta標(biāo)準(zhǔn)分型：輕型和重型其他定義胰腺壞死pancreaticnecrosis胰腺假性囊腫胰腺膿腫定義目前廣泛應(yīng)用的是1992年Atlanta標(biāo)準(zhǔn)2發(fā)病率和死亡率Mild占80%-90%,死亡率<1%Severe占10-20%40-70%發(fā)生感染、壞死死亡率20-50%發(fā)病率和死亡率Mild占80%-90%,死亡率<1%3重癥急性胰腺炎（SAP）符合下列條件之一局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官衰竭Ranson評(píng)分≥3APACHE－Ⅱ評(píng)分≥8CT分級(jí)D、E

重癥急性胰腺炎（SAP）符合下列條件之一4暴發(fā)性急性胰腺炎雖經(jīng)正規(guī)治療，仍在72h內(nèi)迅速出現(xiàn)臟器功能障礙腎功能衰竭(Cr>2.0mg/dL)、呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)、休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15min)、凝血功能障礙(PT<70%、和/或APTT>45秒)敗血癥(T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、BE≤4mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性)暴發(fā)性急性胰腺炎雖經(jīng)正規(guī)治療，仍在72h內(nèi)迅速出現(xiàn)臟器功能障5診斷規(guī)范化包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷，例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)除非有病理結(jié)果，一般不建議使用病理學(xué)診斷急性出血壞死性胰腺炎診斷規(guī)范化包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷，6病因病因7急性胰腺炎的病因常見(jiàn)的病因膽石癥（包括微小結(jié)石）酒精特發(fā)性高脂血癥（TG>1000mg/dl）高鈣血癥Oddi氏括約肌功能不全藥物和毒素ERCP術(shù)后創(chuàng)傷手術(shù)后30-60%30%10%1.3-3.8%急性胰腺炎的病因常見(jiàn)的病因8關(guān)于病因的相關(guān)檢查病史既往膽石飲酒史家族史藥物史病毒接觸和前驅(qū)癥狀關(guān)于病因的相關(guān)檢查病史9關(guān)于病因的相關(guān)檢查急性期檢查淀粉酶、脂肪酶肝功能腹部B超恢復(fù)期檢查空腹血脂空腹血鈣病毒抗體滴度重復(fù)膽道超聲MRCPCT（螺旋薄掃）關(guān)于病因的相關(guān)檢查急性期檢查恢復(fù)期檢查10關(guān)于病因的相關(guān)檢查進(jìn)一步檢查（通常對(duì)復(fù)發(fā)性的特發(fā)性AP）進(jìn)一步的超聲免疫指標(biāo)ERCP：獲取膽汁檢查有無(wú)小的膽石和胰腺細(xì)胞學(xué)ERCP：膽道和胰腺細(xì)胞學(xué)Oddi括約肌測(cè)壓胰腺功能檢查除外慢性炎關(guān)于病因的相關(guān)檢查進(jìn)一步檢查（通常對(duì)復(fù)發(fā)性的特發(fā)性AP）11鑒別膽源性和非膽源性對(duì)治療有意義膽石病石ALT是唯一最特異的肝功能檢查，對(duì)于急性膽石導(dǎo)致的梗阻：快速變化，特別是對(duì)于有慢性肝病的人ALP和BIL是有持續(xù)性梗阻影像學(xué)：BUS、CT鑒別膽源性和非膽源性對(duì)治療有意義12診斷診斷13典型的癥狀＋血清胰酶升高腹痛、惡心嘔吐典型的癥狀＋血清胰酶升高14淀粉酶診斷通常需要血清水平>3倍升高敏感性、特異性的問(wèn)題升高幅度及下降速度與嚴(yán)重程度、預(yù)后無(wú)關(guān)尿淀粉酶的升高不足以診斷AP淀粉酶診斷通常需要血清水平>3倍升高15血淀粉酶升高的非AP情況其他消化急癥(膽管疾病、腸缺血、梗阻、穿孔、腹主動(dòng)脈瘤破裂)<3倍急性酒精中毒患者唾液腺疾病巨淀粉酶血癥（脂肪酶不高）腎功能不全（<3倍）持續(xù)升高（>7-10天）：胰腺癌、假性囊腫、胰源性腹水或胰管梗阻血淀粉酶升高的非AP情況其他消化急癥(膽管疾病、腸缺血、梗阻16AP時(shí)血淀粉酶不高的情況起病時(shí)間短（<6h）發(fā)病超過(guò)2天高甘油三酯血癥急性酒精性胰腺炎慢性胰腺炎急性發(fā)作（尤其是酒精性）AP時(shí)血淀粉酶不高的情況起病時(shí)間短（<6h）17脂肪酶持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，達(dá)14天≥5倍正常高限脂肪酶的特異性較好，敏感性與淀粉酶相同脂肪酶持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，達(dá)14天18影像學(xué)檢查BUS:受患者條件影響，但懷疑ABP時(shí)仍建議EUS:在CT及B超不能觀察到的膽管結(jié)石時(shí)推薦，較ERCP快捷、準(zhǔn)確性相似CT作為診斷SAP的金標(biāo)準(zhǔn)，但在mildAp并非必須，其作用包括診斷、分期、嚴(yán)重度分析、評(píng)價(jià)并發(fā)癥等壞死通常在起病后96小時(shí)出血，因此住院3日內(nèi)不需要行CT檢查影像學(xué)檢查BUS:受患者條件影響，但懷疑ABP時(shí)仍建議19嚴(yán)重度預(yù)測(cè)和評(píng)估嚴(yán)重度預(yù)測(cè)和評(píng)估20最初評(píng)估臨床評(píng)估：HR、BP、SO2、HCT、尿量體重指數(shù)：>30kg/m2有一定危險(xiǎn)性，>40kg/m2危險(xiǎn)性更高；胸部：有無(wú)胸腔積液；尤其是雙側(cè)胸腔積液是有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。APACHEII評(píng)分：是否>8；是否存在器官衰竭。最初評(píng)估臨床評(píng)估：HR、BP、SO2、HCT、尿量21入院后評(píng)估24小時(shí)評(píng)估臨床評(píng)估；APACHEII>8Glasgow評(píng)分》3是否存在持續(xù)的多器官衰竭CRP>150mg/L（敏感性稍好）48小時(shí)再次評(píng)估（進(jìn)展的器官功能衰竭）隨后的評(píng)估：重復(fù)CRP（2/W）、CT入院后評(píng)估24小時(shí)評(píng)估22CT嚴(yán)重程度評(píng)分CT分級(jí)評(píng)分壞死范圍評(píng)分總分A0000B1001C2<30%24D330-50%47E4>50%610CT嚴(yán)重程度評(píng)分CT分級(jí)評(píng)分壞死范圍評(píng)分總分A0000B23A級(jí)：正常胰腺。

B級(jí)：局部或彌漫的腺體增大。

C級(jí)：胰周輕度滲出。

D級(jí)：胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。

E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。0-3分病殘率8%，病死率3%；4--6分35%，6%；7-10分92%，17%A級(jí)：正常胰腺。

B級(jí)：局部或彌漫的腺體增大。

C級(jí)：胰周輕24治療治療25個(gè)體化治療原則

根據(jù)不同病因、不同嚴(yán)重程度和不同病程分期，采用相應(yīng)的治療

個(gè)體化治療原則根據(jù)不同病因、不同嚴(yán)重程度和不同26初始治療足量、迅速的補(bǔ)液對(duì)預(yù)防系統(tǒng)并發(fā)癥至關(guān)重要早期給氧有助于器官衰竭的好轉(zhuǎn)雖然輕型患者的自行緩解，但對(duì)剛就診的患者很難判斷其嚴(yán)重程度，因此對(duì)所有AP患者都應(yīng)給予上述治療初始治療足量、迅速的補(bǔ)液對(duì)預(yù)防系統(tǒng)并發(fā)癥至關(guān)重要27藥物治療尚沒(méi)有證實(shí)某一種藥物有效包括抑制蛋白酶的藥物、生長(zhǎng)抑素和抗炎藥物藥物治療尚沒(méi)有證實(shí)某一種藥物有效28預(yù)防性應(yīng)用抗生素20-70%患者會(huì)出現(xiàn)壞死組織感染，多在發(fā)病后2-3周，感染又是導(dǎo)致死亡的主要原因?qū)τ谝认賶乃栏腥镜淖饔?，目前的研究結(jié)果有分歧，尚沒(méi)有一致意見(jiàn)。一般它是有益的，可降低感染的發(fā)生率，但是否降低死亡率尚不清。預(yù)防性應(yīng)用抗生素20-70%患者會(huì)出現(xiàn)壞死組織感染，多在發(fā)29預(yù)防性應(yīng)用抗生素應(yīng)選擇適應(yīng)癥、盡可能短期使用（<2周）對(duì)于輕癥不推薦常規(guī)使用抗生素對(duì)于膽源性，無(wú)論輕重均需使用重癥、需要外科手術(shù)者、合并其他部位感染者，應(yīng)常規(guī)使用抗生素預(yù)防性應(yīng)用抗生素應(yīng)選擇適應(yīng)癥、盡可能短期使用（<2周）30預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗生素的應(yīng)用原則：主要針對(duì)腸源性革蘭氏陰性桿菌（70%為革蘭氏陰性桿菌）和厭氧菌（10%以上合并有厭氧菌）、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障細(xì)菌來(lái)源：腸道移位、膽道逆行和血液播散。

預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗生素的應(yīng)用原則：主要針對(duì)腸源性革蘭氏陰性桿31抗生素選擇①喹諾酮類+甲硝唑（輕度患者）；②頭孢他啶/氧哌嗪+甲硝唑（輕中度）；③頭孢派酮/舒巴坦（中重度并有膽道感染的患者）；④泰能（嚴(yán)重患者）。⑤對(duì)于革蘭氏陽(yáng)性葡萄球菌可以用萬(wàn)古霉素；⑥克林霉素對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌和厭氧菌均有效。抗生素選擇①喹諾酮類+甲硝唑（輕度患者）；32腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輕型不需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)何時(shí)進(jìn)食無(wú)一定之規(guī)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，3－7天SAP患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用尚無(wú)定論如果需要營(yíng)養(yǎng)支持，只要能夠耐受就應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)各種制劑（要素、整蛋白等）都有使用，沒(méi)有比較性的研究大部分為空腸營(yíng)養(yǎng)，但80％的人也可耐受鼻胃管營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輕型不需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)33胰腺炎時(shí)脂肪乳劑的應(yīng)用十二指腸內(nèi)注入脂肪有明顯刺激胰液分泌，但靜脈輸注脂肪乳劑并不增加胰液分泌。高脂血癥引起的，應(yīng)盡快使血脂降到5.65mmol/Ｌ以下,必要時(shí)需行血漿置換或血脂分離胰腺炎時(shí)脂肪乳劑的應(yīng)用十二指腸內(nèi)注入脂肪有明顯刺激胰液分泌，34胰腺炎時(shí)脂肪乳劑的應(yīng)用應(yīng)用的安全問(wèn)題，關(guān)鍵在于嚴(yán)密的血脂監(jiān)測(cè).對(duì)于血脂正常且脂肪廓清良好的由脂肪提供30%～50%的非蛋白熱卡是安全的.血脂輕度偏高的,，要限制脂肪乳劑應(yīng)用，可少量、間斷地應(yīng)用，以補(bǔ)充必需脂肪酸。當(dāng)血中甘油三酯濃度>4.4ｍｍｏｌ/Ｌ(400ｍｇ/ｄｌ),脂肪輸注后6ｈ還不能廓清者，禁止輸入脂肪乳劑。

胰腺炎時(shí)脂肪乳劑的應(yīng)用應(yīng)用的安全問(wèn)題，關(guān)鍵在于嚴(yán)密的血脂監(jiān)測(cè)35膽源性胰腺炎的治療有膽道梗阻者盡早（24-72小時(shí)內(nèi)）解除膽道梗阻膽源性胰腺炎有膽道梗阻者應(yīng)首選切開(kāi)取石或/和鼻膽管引流（特別是年老體弱者），內(nèi)鏡失敗可進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)。膽源性胰腺炎的治療有膽道梗阻者盡早（24-72小時(shí)內(nèi)）解除膽36膽源性胰腺炎的治療急診ERCP指征考慮為SAP并懷疑或發(fā)現(xiàn)為膽源性膽管炎、黃疸膽總管擴(kuò)張膽石性SAP無(wú)論有無(wú)發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石都需要行EST有膽管炎的患者需要EST或膽管支架引流膽源性胰腺炎的治療急診ERCP指征37膽源性胰腺炎的治療無(wú)膽道梗阻者的膽源性胰腺炎都應(yīng)該在此次住院期間進(jìn)行膽石的處理，或者在2周內(nèi)有安排膽源性胰腺炎的治療無(wú)膽道梗阻者的膽源性胰腺炎都應(yīng)該在此次住院38SAP治療的相關(guān)問(wèn)題病程分期急性反應(yīng)期：(發(fā)病至10天或兩周)主要并發(fā)癥:休克、呼衰、腎衰、腦病等

全身感染期：(2周至2月)主要臨床表現(xiàn)以細(xì)菌、深部真菌感染（后期）或雙重感染。局部胰腺壞死感染、胰腺膿腫形成。殘余感染期（2―3個(gè)月以后）表現(xiàn)：全身營(yíng)養(yǎng)不良，后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。SAP治療的相關(guān)問(wèn)題病程分期39急性反應(yīng)期的治療先行非手術(shù)治療加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、糾正血液動(dòng)力學(xué)異常、營(yíng)養(yǎng)支持防治休克、肺水腫、ARDS、急性腎功能衰竭及胰性腦病

急性反應(yīng)期的治療先行非手術(shù)治療40全身感染期的治療非手術(shù)治療合理應(yīng)用抗生素加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持注意導(dǎo)管感染的防治全身感染期的治療非手術(shù)治療41

如何確定感染下列情況提示可能有感染胰腺壞死面積>30%、腹腔滲出較多、體溫≥38℃，持續(xù)3天以上；WBC≥20x109/L和腹膜刺激征范圍≥2個(gè)象限、甚至有臟器功能衰竭者；B超、CT檢查，發(fā)現(xiàn)胰腺或胰周圍組織有氣泡（20-55%可出現(xiàn)）。

如何確定感染下列情況提示可能有感染42如何確定感染發(fā)熱或WBC升高持續(xù)進(jìn)展超過(guò)7-10天，建議行CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)，判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。（敏感性88%、特異性90%）

如何確定感染發(fā)熱或WBC升高持續(xù)進(jìn)展超過(guò)7-10天，建議行C43外科治療－共識(shí)在急性反應(yīng)期手術(shù)會(huì)帶來(lái)二重打擊，建議盡可能支持治療至3-4周之后再手術(shù)保守過(guò)程中，證實(shí)胰腺壞死伴感染，再經(jīng)過(guò)積極的保守治療24小時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn),應(yīng)該轉(zhuǎn)手術(shù)治療爆發(fā)型急性胰腺炎患者，腹脹顯著，全身情況急劇惡化，B超、CT顯示胰腺外浸潤(rùn)的范圍擴(kuò)大者保守24-48h無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)該急診手術(shù)。最晚不要超過(guò)48小時(shí)膽源性胰腺炎有膽道梗阻內(nèi)鏡失敗外科治療－共識(shí)在急性反應(yīng)期手術(shù)會(huì)帶來(lái)二重打擊，建議盡可能支持44后期并發(fā)癥的處理

假性囊腫囊腫小于6cm，無(wú)癥狀，不作處理，隨訪；經(jīng)