醫(yī)院質(zhì)量與安全辦法

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醫(yī)院質(zhì)量與安全辦法（完整版）資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)一、總則1.醫(yī)院把質(zhì)量管理放在首位，將質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。院長是第一責(zé)任人。2.醫(yī)院建立健全質(zhì)量管理體系，保障質(zhì)量管理工作。3.依據(jù)衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。4.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等。5.加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動(dòng)。6.定期公示質(zhì)量評價(jià)結(jié)果，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲規(guī)定。二、二級(jí)醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)及責(zé)任目標(biāo)醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)藥事管理委員會(huì)病案質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)藥事管理委員會(huì)病案質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)各職能部門各職能部門科室質(zhì)量控制小組科室質(zhì)量控制小組醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)：是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心組織，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)、患者安全年度計(jì)劃；確定醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及監(jiān)控的重點(diǎn)項(xiàng)目，并監(jiān)督和指導(dǎo)執(zhí)行；為質(zhì)量改進(jìn)與患者安全配置相適應(yīng)的資源。其它相關(guān)委員會(huì)：依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)履行本委員會(huì)職責(zé)，制定相關(guān)制度、方案及措施等，并指導(dǎo)落實(shí)。醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室：為質(zhì)量管理協(xié)調(diào)部門，負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理的日常工作。3.1根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的工作思路，制定年度質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，經(jīng)委員會(huì)討論通過，報(bào)院辦會(huì)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。3.2收集、分析、追蹤、總結(jié)質(zhì)量與安全管理項(xiàng)目及改進(jìn)情況。3.3匯總各職能科室質(zhì)量與安全監(jiān)督結(jié)果，通過院周會(huì)、醫(yī)院質(zhì)量管理簡報(bào)等形式向全院通報(bào)。3.4監(jiān)督、評價(jià)職能部門工作效能。3.5組織全院相關(guān)質(zhì)量和安全培訓(xùn)教育。職能部門：是質(zhì)量管理的具體實(shí)施者，按照科室職能分工和醫(yī)院年度質(zhì)量改進(jìn)與監(jiān)控重點(diǎn)，確立本職責(zé)范圍內(nèi)的質(zhì)量和安全管理重點(diǎn)，并實(shí)施質(zhì)量和安全管理監(jiān)控與推進(jìn)。定期匯總、分析質(zhì)量與安全管理相關(guān)數(shù)據(jù)，并報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室。科室質(zhì)量管理小組：各科室、部門質(zhì)量安全管理小組由科室主任、護(hù)士長和質(zhì)量管理員等組成，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理項(xiàng)目和本科室年度工作重點(diǎn)，組織制定本科室的質(zhì)量安全管理與改進(jìn)計(jì)劃，確定本部門質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)項(xiàng)目、改進(jìn)方法并組織實(shí)施。組織科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)和教育，匯總、分析科室質(zhì)量和安全管理相關(guān)數(shù)據(jù)。三、質(zhì)量控制及責(zé)任落實(shí)3.1質(zhì)量控制要求以醫(yī)院全面質(zhì)量管理為核心，包括醫(yī)療管理、護(hù)理管理、院內(nèi)感染、后勤管理、設(shè)備管理、收費(fèi)管理、藥品管理、信息管理等方面。由各個(gè)職能科室分工負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，每月將檢查情況反饋科室，并督導(dǎo)科室做好原因分析及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。職能科室對本部門相關(guān)管理工作每月有匯總，問題有反饋，持續(xù)改進(jìn)有追蹤，效果有落實(shí)。科室質(zhì)量管理小組對科室工作有自查、有改進(jìn)措施并落實(shí)。3.2常態(tài)管理各職能部門及科室依據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合本部門（科室）工作實(shí)際，制定相關(guān)質(zhì)量管理方案及實(shí)施措施，實(shí)行常態(tài)化管理。3.3年度重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目各職能部門及科室根據(jù)上年度質(zhì)量督查情況，針對患者安全目標(biāo)、醫(yī)療安全（不良）事件分析存在缺陷、高風(fēng)險(xiǎn)診療環(huán)節(jié)等實(shí)施目標(biāo)監(jiān)控。明確監(jiān)控重點(diǎn)項(xiàng)目、監(jiān)控頻率、監(jiān)控負(fù)責(zé)人，成立項(xiàng)目監(jiān)控小組，監(jiān)控項(xiàng)目小組定期對監(jiān)控資料進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)、分析匯總，反饋質(zhì)量問題，督促改進(jìn)。對醫(yī)院管理、工作流程、制度上存在的問題及時(shí)提出改進(jìn)建議并報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)量控制辦公室匯總并報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開會(huì)議，研究質(zhì)量問題，提出整改建議，實(shí)施整改。四、管理要求質(zhì)量與安全管理涉及醫(yī)院所有部門和工作范圍，必須全員參與。強(qiáng)化培訓(xùn)，注重管理者質(zhì)量改進(jìn)理念與方法培訓(xùn)，強(qiáng)化全員質(zhì)量與安全知識(shí)培訓(xùn)，樹立全員質(zhì)量與安全意識(shí)。3.按照責(zé)任分工，根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全監(jiān)控情況，確定年度質(zhì)量控制重點(diǎn)和環(huán)節(jié)。4.選擇患者安全目標(biāo)和環(huán)境設(shè)施等優(yōu)先項(xiàng)目，采用失效模式和效應(yīng)分析法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，針對風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RPN）采取預(yù)防措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。5.采用根本原因分析法（RCA）分析醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生的系統(tǒng)原因。建立科室小組，針對服務(wù)流程及環(huán)節(jié)存在的缺陷，運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。6.定期對醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，與國家標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院目標(biāo)及同期進(jìn)行對比分析（統(tǒng)計(jì)指標(biāo)參照衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》第七章），追蹤改進(jìn)情況，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。五、考核與獎(jiǎng)懲醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室負(fù)責(zé)制定臨床醫(yī)技科室科主任目標(biāo)管理指標(biāo)、制定獎(jiǎng)懲辦法，組織考核實(shí)施。每季度公示考核結(jié)果，年終予以相關(guān)獎(jiǎng)懲。醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室依據(jù)各職能部門的年度工作計(jì)劃、月工作任務(wù)分解表，對其行工作效能考核，考核結(jié)果與部門每月績效及部門責(zé)任人年終考核掛鉤。其它職能部門依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定本職責(zé)范圍內(nèi)的質(zhì)量與安全督查方案、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其督查結(jié)果與各臨床醫(yī)技科室績效、評先評優(yōu)、科主任年終目標(biāo)管理考核等掛鉤。各科室將醫(yī)院考核及科室自查結(jié)果與醫(yī)護(hù)人員個(gè)人績效、晉級(jí)、晉升等掛鉤。質(zhì)量安全管理體系施工現(xiàn)場工程質(zhì)量管理制度質(zhì)量施工現(xiàn)場工程質(zhì)量管理制度質(zhì)量安全管理體系圖紙會(huì)審設(shè)計(jì)變更制度圖紙會(huì)審設(shè)計(jì)變更制度崗位培訓(xùn)制度崗位培訓(xùn)制度工程技術(shù)復(fù)檢制度工程技術(shù)復(fù)檢制度技術(shù)交底制度技術(shù)交底制度隱蔽工程驗(yàn)收制度隱蔽工程驗(yàn)收制度材料采購、檢驗(yàn)、管理制度材料采購、檢驗(yàn)、管理制度工程質(zhì)量工程質(zhì)量“三檢”制度管溝開挖回填、管道試壓制度管溝開挖回填、管道試壓制度分項(xiàng)、分部（子分部）工程驗(yàn)收評定制度分項(xiàng)、分部（子分部）工程驗(yàn)收評定制度一、施工現(xiàn)場工程質(zhì)量管理制度1、項(xiàng)目建設(shè)堅(jiān)決貫徹執(zhí)行國家頒布的各種質(zhì)量管理文件、規(guī)程、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，牢固樹立“百年大計(jì)，質(zhì)量第一”的思想，宗旨是優(yōu)質(zhì)、安全、高效至上。2、項(xiàng)目要保證工程質(zhì)量，由分管副總經(jīng)理、項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人和安檢部組成的質(zhì)量安全體系，專人負(fù)責(zé)施工質(zhì)量、現(xiàn)場堅(jiān)督和檢測及核驗(yàn)記錄，并認(rèn)真做好施工記錄和隱蔽工程驗(yàn)收簽證熟記錄，整理完善各項(xiàng)施工技術(shù)資料，確保施工質(zhì)量符合國家規(guī)范要求。3、進(jìn)行經(jīng)常性的工程質(zhì)量知識(shí)教育，提高操作人員技術(shù)水平。實(shí)行施工、檢驗(yàn)、監(jiān)管現(xiàn)場三同時(shí)制度，到關(guān)鍵部位時(shí)，公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量檢查員以及職能部門到現(xiàn)場進(jìn)行指揮和技術(shù)督導(dǎo)。4、施工現(xiàn)場工程質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照施工規(guī)范要求層層落實(shí)，保證每道工序的施工質(zhì)量符合驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持做到每個(gè)分項(xiàng)、分部工程施工質(zhì)量自檢自查，嚴(yán)格執(zhí)行“三檢”制度；不符合要求的不處理好決不進(jìn)行下道工序的施工，實(shí)行“質(zhì)量一票否決制”。5、隱蔽工程施工前，經(jīng)自檢合格后報(bào)監(jiān)理公司查驗(yàn)，經(jīng)監(jiān)理工程師查驗(yàn)合格后及時(shí)辦理隱蔽工程驗(yàn)收簽證，方可進(jìn)入下道工序的施工。6、嚴(yán)格把好材料進(jìn)出質(zhì)量關(guān)，所有材料、配件、設(shè)施使用前必須獲得職能部門檢測同意或標(biāo)定，不合格的材料不準(zhǔn)使用，不合格的產(chǎn)品不準(zhǔn)進(jìn)入施工現(xiàn)場。工程施工前及時(shí)做好工程所需的材料材料復(fù)試，材料沒有檢驗(yàn)證明，不得進(jìn)入隱蔽工程的施工。7、建立健全工程技術(shù)資料檔案制度，專人負(fù)責(zé)整理工程技術(shù)資料，認(rèn)真按照工程竣工驗(yàn)收資料要求，根據(jù)工程進(jìn)度及時(shí)作好施工記錄、自檢記錄和隱蔽工程驗(yàn)收簽證記錄。將自檢資料和工程質(zhì)量控制資料分類整理保管好，隨時(shí)接受上級(jí)部門的檢查。8、對違反工程質(zhì)量管理制度的人，將按不同程度給予批評處理和罰款教育，并追究其責(zé)任。不達(dá)標(biāo)不予簽證、付款。對發(fā)生事故的當(dāng)事人和責(zé)任人，將按上級(jí)有關(guān)規(guī)定程序追究其責(zé)任并做出處理。二、圖紙會(huì)審設(shè)計(jì)變更制度1、工程實(shí)施工前必須對設(shè)計(jì)提供的圖紙進(jìn)行圖紙會(huì)審，由公司按分類組織進(jìn)行，具體由分管領(lǐng)導(dǎo)組織，項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人與相關(guān)技術(shù)人員、工程監(jiān)理、設(shè)計(jì)單位和有關(guān)各方一道查閱熟悉圖紙、了解圖紙中存在的問題，提出圖紙會(huì)審意見。2、圖紙會(huì)審應(yīng)做好記錄，由分管領(lǐng)導(dǎo)和項(xiàng)目部組織會(huì)審單位，會(huì)審提出的問題及時(shí)解決，并詳細(xì)記錄，寫成正式文件（必要時(shí)由設(shè)計(jì)單位另出修改圖紙），監(jiān)理（建設(shè)）單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位的代表和技術(shù)負(fù)責(zé)人均應(yīng)簽名蓋章認(rèn)可，列入工程檔案。3、在施工過程中，無論建設(shè)單位還是施工單提出的設(shè)計(jì)變更都要填寫設(shè)計(jì)變更聯(lián)系單，經(jīng)設(shè)計(jì)單位和監(jiān)理和項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人和經(jīng)理簽字同意后，方可進(jìn)行后續(xù)實(shí)施。4、如果設(shè)計(jì)變更的內(nèi)容對建設(shè)規(guī)模、投資、工藝、質(zhì)量、安全等方面影響較大的，必須由公司審批后報(bào)送相關(guān)主管部門核準(zhǔn)。5、所有設(shè)計(jì)變更資料，包括設(shè)計(jì)變更聯(lián)系單，修改圖紙均需文字記錄，納入工程檔案。三、崗位培訓(xùn)制度1、培訓(xùn)工作力求做到“三化三實(shí)”即“多樣化、規(guī)范化、科學(xué)化”和“實(shí)際、實(shí)用、實(shí)效”。做到需要和常態(tài)化。2、項(xiàng)目部應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃及職工的排班情況，有針對性的科學(xué)安排培訓(xùn)。職工應(yīng)按時(shí)參加培訓(xùn)。3、每次課程結(jié)束后，項(xiàng)目部將安排考試?？荚嚨男问綖闀娲鹁斫Y(jié)合口頭問答及崗位抽查。崗位抽查指項(xiàng)目部就所講授的培訓(xùn)內(nèi)容是否被學(xué)員運(yùn)用到實(shí)際工作中進(jìn)行隨機(jī)考核。4、凡每次考試不及格者，不得上崗。待重考合格后，重新上崗。考證優(yōu)秀者將視情況予以獎(jiǎng)勵(lì)。四、工程技術(shù)復(fù)檢制度技術(shù)復(fù)核是保障，根據(jù)單位工程具體情況，下列必須復(fù)核：1、放線、定位、基槽（坑）、標(biāo)高、標(biāo)深、消防間距、焊接、吹掃、探傷、回填、試壓、堡坎護(hù)坡、指示燈、壓力表。管溝的標(biāo)高、開挖、回填，管道焊接、陰極保護(hù)、斷面尺寸，全部要達(dá)標(biāo)符合設(shè)計(jì)規(guī)范。2、設(shè)備招標(biāo)、合格證、安裝、調(diào)式、說明、修正、使用規(guī)范、技術(shù)參數(shù)、都要符合行業(yè)規(guī)范，有關(guān)附件必須齊全。3、預(yù)制構(gòu)件、預(yù)埋件、預(yù)留孔、保護(hù)套、地埋管、沙墊、砼、砂漿配合比（作為計(jì)量資料）要符合標(biāo)準(zhǔn)。4、關(guān)系到結(jié)構(gòu)安全和使用功能的項(xiàng)目。技術(shù)復(fù)核后，施工員應(yīng)立即填寫復(fù)核記錄和自復(fù)意見，關(guān)鍵部位要拍照，報(bào)監(jiān)理（建設(shè)）單位復(fù)核認(rèn)可、要經(jīng)分管副總核實(shí)。五、技術(shù)交底制度1、堅(jiān)持以技術(shù)進(jìn)步來保證施工質(zhì)量的原則，每個(gè)工曠、每道工序、每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)結(jié)構(gòu)施工前，項(xiàng)目部（分公司）必須進(jìn)行技術(shù)交底。2、項(xiàng)目工程師或技術(shù)負(fù)責(zé)人對施工員、質(zhì)檢員、安全員及施工管理有關(guān)人員進(jìn)行技術(shù)交底，明確關(guān)鍵性的施工問題，主要工種工程的施工方法和控制要點(diǎn)、采用技術(shù)文件、檢測要求以及安全技術(shù)要點(diǎn)。3、施工員對班組長進(jìn)行技術(shù)交底，明確圖紙要求，采用作業(yè)指導(dǎo)書，施工方法要點(diǎn)，技術(shù)措施要點(diǎn)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，安全生產(chǎn)文明施工要點(diǎn)。4、班組長對作業(yè)班組進(jìn)行技術(shù)交底，結(jié)合具體操作部位，明確各部位的操作要點(diǎn)，技術(shù)要點(diǎn)、質(zhì)量要求，安全文明施工要求以及崗位職責(zé)。5、各級(jí)技術(shù)交底以口頭進(jìn)行，并有文字記錄，參加交底人員履行簽字手續(xù)，技術(shù)措施不當(dāng)或交底不清而造成質(zhì)量事故的要追究有關(guān)部門和人員的責(zé)任。六、隱蔽工程驗(yàn)收制度1、工程完工后無法進(jìn)行檢查的那一部分工程，特別是重要結(jié)構(gòu)部位及有關(guān)特殊要求的部位，工程部和副總經(jīng)理都要督促資料員現(xiàn)場管理進(jìn)行隱蔽工程驗(yàn)收。2、分項(xiàng)工程施工完畢后，應(yīng)由副總經(jīng)理和工程部及施工員會(huì)同質(zhì)檢員進(jìn)行自檢，并簽發(fā)隱蔽工程驗(yàn)收記錄，在指定日期內(nèi)，由監(jiān)理（建設(shè)）單位、設(shè)計(jì)單位簽具驗(yàn)收意見。3、隱蔽工程在未進(jìn)行驗(yàn)收前，不得進(jìn)行下道工序施工，若有違反驗(yàn)收制度，造成返工損失時(shí)，應(yīng)追究有關(guān)部門和人員的責(zé)任。4、管道無損探測由有資質(zhì)專業(yè)單位負(fù)責(zé)，檢測報(bào)告和隱蔽工程驗(yàn)收單位由工地資料員保管，竣工整理成冊，納入工程檔案。七、材料采購、檢驗(yàn)、管理制度1、材料進(jìn)場必須有材料員、質(zhì)檢員、工程部門負(fù)責(zé)人到場進(jìn)行驗(yàn)收，做好進(jìn)貨檢驗(yàn)記錄。2、鋼管、接頭、表閥、材料等原材料進(jìn)場應(yīng)有出廠合格證和質(zhì)量保證書，還應(yīng)及時(shí)做材料標(biāo)識(shí)和復(fù)試工作。不合格材料由材料員工程部門負(fù)責(zé)人與供貨方交涉，辦理退貨、調(diào)貨、索賠工作。3、各種材料的領(lǐng)用，發(fā)放必須持有工程部簽發(fā)的材料領(lǐng)用單后，副總經(jīng)理批字，倉庫保管員方可發(fā)放有關(guān)材料。4、各種材料進(jìn)場后至使用前均要掛設(shè)過程標(biāo)識(shí)，明確檢驗(yàn)狀態(tài)，表明該批材料是否為待檢品、不合格品或合格品，以便使用。5、倉庫保管員應(yīng)根據(jù)不同材料分類堆放，并根據(jù)不同性質(zhì)做好防水、防火、防潮、防熱等保護(hù)工作，易燃、易爆物品應(yīng)有專門倉庫、專人保管、登記和領(lǐng)用。八、工程質(zhì)量“三檢”制度1、自檢：操作人員在操作過程中必須按相應(yīng)的分項(xiàng)工程質(zhì)量要求進(jìn)行自檢，并經(jīng)班組長驗(yàn)收后，方可繼續(xù)進(jìn)行施工。施工員應(yīng)督促班組長自檢，為班組創(chuàng)造自檢條件（如提供有關(guān)表格、協(xié)助解決檢測工具等）要對班組操作質(zhì)量進(jìn)行中間檢查。2、互檢：工種間的互檢，上道工序完成后下道工序施工前，班組長應(yīng)進(jìn)行交接檢查，填寫交接檢查表，經(jīng)雙方簽字，方準(zhǔn)進(jìn)入下道工序。上道工序出成品后應(yīng)向下道工序辦理成品保護(hù)手續(xù)，而后發(fā)生成品損壞、污染、丟失等問題時(shí)由下道工序的單位承擔(dān)責(zé)任。3、專檢：所有分項(xiàng)工程、隱檢、預(yù)檢項(xiàng)目，必須按程序，作為一道工序，邀請專檢人員進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)評定。九、管溝開挖回填、管道試壓制度1、管溝開挖、回填必須按指定專人負(fù)責(zé)指導(dǎo)，嚴(yán)格按圖紙和規(guī)程要求執(zhí)行。2、尺寸、數(shù)量、填沙和高、寬度、必須嚴(yán)格執(zhí)行工程質(zhì)量施工與驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定，不得偷工減料?；靥詈蟮膹?fù)耕和護(hù)坡堡坎要有利農(nóng)田和管道保護(hù)。3、管溝開挖、回填和護(hù)坡堡坎要作好隱蔽記錄，并在監(jiān)理（建設(shè)）單位見證人的監(jiān)督下現(xiàn)場負(fù)責(zé)人和施工方同時(shí)簽字負(fù)責(zé)，收集資料準(zhǔn)確無誤。4、管道試壓前必須在技術(shù)負(fù)責(zé)人指導(dǎo)下，搞好吹掃，強(qiáng)度試呀壓時(shí)，先行報(bào)告公司技術(shù)監(jiān)督、安全管理、消防和特種壓力管理部門、監(jiān)理（建設(shè)）單位和設(shè)計(jì)單位，現(xiàn)場共同進(jìn)行，并做好記錄。達(dá)到壓力等級(jí)合格后方能投入使用。5、管道試壓不合格或有漏氣，及時(shí)減壓修復(fù)再復(fù)試，合格后由各方面參檢負(fù)責(zé)人簽字匯合技術(shù)資料匯總成冊。十、分項(xiàng)、分部（子分部）工程驗(yàn)收評定制度1、施工過程中必須對分項(xiàng)工程進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收評定，由項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人會(huì)同質(zhì)檢員、班組長參加驗(yàn)收評定，并做好記錄簽字。不合格者應(yīng)予返工。2、分部工程完工由項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人會(huì)同施工員、質(zhì)檢員進(jìn)行分部工程驗(yàn)收，檢查分項(xiàng)工程驗(yàn)收資料，根據(jù)資料給予評定后報(bào)監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收評定。3、基礎(chǔ)工程、主體結(jié)構(gòu)工程（可分層段）經(jīng)項(xiàng)目部（分公司）驗(yàn)收評定后，經(jīng)公司質(zhì)量科驗(yàn)收簽章后，報(bào)監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收評定。4、單位（子單位）工程達(dá)到竣工標(biāo)準(zhǔn)后，由項(xiàng)目部（分公司）將全套工程技術(shù)文件上報(bào)公司質(zhì)量科審核，核定工程質(zhì)量自評等級(jí)，經(jīng)公司總經(jīng)理、總工程師審定并簽章后報(bào)監(jiān)理（建設(shè)）單位核查。醫(yī)院對科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)靜樂縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2021-01-18修訂醫(yī)院對科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)一、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)1、法定傳染病報(bào)告率100％2、病床使用率≥85-90％，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥48次/年（每月一個(gè)床位周轉(zhuǎn)4次，12個(gè)月共周轉(zhuǎn)48次）3、入出院診斷符合率≥95％，入院病人三日確診率≥90％4、手術(shù)前、后診斷符合率≥95％，手術(shù)與病理診斷符合率≥90％5、急危重癥搶救成功率≥85％，治愈好轉(zhuǎn)率≥90％6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外發(fā)生率≤0.5％7、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5％，住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02％8、2周內(nèi)再入院發(fā)生率、1月內(nèi)再入院發(fā)生率、非預(yù)期再手術(shù)發(fā)生率較前降低9、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告率100％，履行對患者各種知情同意的告知率100％10、術(shù)前病例討論，疑難、死亡病例討論率100％11、危急值報(bào)告率100％，手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)識(shí)別合格率100％12、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤3天，患者平均住院天數(shù)≤10天13、手術(shù)安全核查率100％，清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％14、完成政府指令性任務(wù)比率100％，對口支援任務(wù)完成率100％15、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，全年無定性為完全或主要責(zé)任的醫(yī)療事故16、急救藥品齊全，急救器械完好率100％，急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)17、出診醫(yī)師具有副主任醫(yī)師以上職稱比例≥60％18、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率≥60％二、護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)1、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％2、急救物品完好率100％3、手術(shù)安全核對率100％4、輸液不良反應(yīng)發(fā)生率05、住院期間患者壓瘡發(fā)生率06、住院期間患者跌倒、墜床發(fā)生率07、護(hù)理文書合格率≥95％三、醫(yī)技質(zhì)量管理指標(biāo)共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）1、醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95％2、檢查報(bào)告誤診率≤3％3、報(bào)告及時(shí)性≥95％4、大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)5、檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天6、B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告7、放射科平片出報(bào)告：急診≤30分鐘；平診≤2小時(shí)8、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％9、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥50小時(shí)/周放射科：1、X光攝片甲片率≥90％2、廢片率≤0.5％3、X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）≥95％4、大型X光機(jī)檢查陽性率≥60％5、CT檢查陽性率≥60％6、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對放射科服務(wù)滿意度≥90％檢驗(yàn)科：1、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≥80）2、血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）3、細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥95％4、尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)100％5、報(bào)告單審核率達(dá)100％6、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全省平均水平以上7、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90％病理科：1、術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘藥劑科：1、處方復(fù)核率≥95％2、調(diào)配處方出門差錯(cuò)率≤1/1