高血壓指南簡(jiǎn)讀降壓藥物課件

JNC8成人高血壓病指南簡(jiǎn)讀

2014

簡(jiǎn)化診療流程強(qiáng)化血壓管理

2015-4

JNC8成人高血壓病指南簡(jiǎn)讀

2014

簡(jiǎn)化診療流程1血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓正常血壓<120<130<80<85正常高值120~13985~891級(jí)高血壓（輕度）亞組（臨界高血壓）140~159140~14990~9990~942級(jí)高血壓（中度）160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高壓≥140140~149<90<90血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）2危險(xiǎn)因素

男性>55歲；女性>65歲吸煙飲酒血脂異常：

TC升高

或LDL-C升高

或HDL-C降低

早發(fā)心血管病家族史：一級(jí)親屬，發(fā)病年齡<50歲

腹型肥胖或肥胖

缺乏體力活動(dòng)

高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L或C反應(yīng)蛋白≥10mg/L

血糖異常：空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖≥11.1mmol/L靶器官的損害（TOD）左心室肥厚動(dòng)脈壁增厚

或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)

血清肌酐輕度升高

蛋白尿并存的臨床情況（ACC）腦血管病、心臟疾病、腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損

外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出視乳頭水腫

危險(xiǎn)因素男性>55歲；女性>65歲3危險(xiǎn)分層其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或DBP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的臨床情況很高危很高危很高危危險(xiǎn)分層血壓（mmHg）1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓Ⅰ無其4

1977年，第一部高血壓指南問世

開啟高血壓疾病管理的探索之旅

JNC1

1977年，第一部高血壓指南問世

開啟高血壓56國(guó)內(nèi)外高血壓指南日新月異，不斷變遷國(guó)家/地區(qū)1977200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouthKoreaTaiwanCanadaWorldwideJNC7NICEESH/ESCJNC8ISHIBCHEPADAKDIGOESH/ESCESH/ESCJNC16國(guó)內(nèi)外高血壓指南日新月異，不斷變遷國(guó)家/1977200326JNC指南：歷久彌新JNC1最早的國(guó)際大型高血壓指南JNC2首次明確DBP治療目標(biāo)JNC3首次將高血壓按SBP水平分級(jí)；初步體現(xiàn)血壓動(dòng)態(tài)管理理念JNC4降壓目標(biāo)首次包括SBP水平JNC5將SBP和DBP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，強(qiáng)調(diào)了SBP的重要性JNC7JNC8首次提出高血壓前期概念；JNC6明確闡述診室外血壓的作用最精簡(jiǎn)、最循證、最可操作的JNC指南高血壓前期是指收縮壓120~139mmHg和舒張壓在80~89mmHg，即從正常血壓到確診高血壓的過渡階段。JNC指南：歷久彌新JNC1最早的國(guó)際大型高血壓指南JNC7聚焦ESC/ESH血壓指南的變遷首次提出血壓管理概念達(dá)標(biāo)同時(shí)關(guān)注獲益首次提出血壓達(dá)標(biāo)聚焦ESC/ESH血壓指南的變遷首次提出血壓達(dá)標(biāo)同時(shí)首次提出8英國(guó)NICE指南的變遷200420062011首次提出β阻滯劑在高血壓的治療里面退出一線治療。提出首選噻嗪類利尿劑，降壓未達(dá)標(biāo)時(shí)加用β受體阻滯劑簡(jiǎn)化的診療路徑強(qiáng)化指南臨床落地適用于快速性心律失常、冠心病、心力衰竭合并高血壓患者以及有交感神經(jīng)活性增高患者英國(guó)NICE指南的變遷200420062011首次提出β阻滯9透過指南的變遷看血壓管理趨勢(shì)一三治療策略：從治療到管理降壓治療：從復(fù)雜到簡(jiǎn)單二血壓監(jiān)測(cè)：從診斷到評(píng)估透過指南的變遷看血壓管理趨勢(shì)一三治療策略：從治療到管理10JNC8第一次明確啟動(dòng)降壓治療界值：是簡(jiǎn)化高血壓診治流程的第一步啟動(dòng)降壓治療時(shí)機(jī)對(duì)于≥60歲的高血壓患者，收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療；對(duì)于年齡＜60歲的高血壓患者無論其是否合并糖尿病等并發(fā)癥，只要收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療；從復(fù)雜到簡(jiǎn)單JNC8第一次明確啟動(dòng)降壓治療界值：是簡(jiǎn)化高血壓診治流程的第11指南版本降壓目標(biāo)值JNC1~3DBP<90mmHgJNC4~6<140/90mmHgJNC7<140/90mmHg（普通高血壓患者）<130/80mmHg（糖尿病或腎臟病患者）JNC8<140/90mmHg（60歲以下患者，包括糖尿病和CKD患者）<150/90mmHg（60歲以上患者）JNC8相比JNC7放寬了降壓目標(biāo)值，60歲以下無論有無糖尿病和CKD，降壓目標(biāo)值均與普通高血壓患者一致。JNC指南：簡(jiǎn)化降壓靶目標(biāo)值從復(fù)雜到簡(jiǎn)單指南版本降壓目標(biāo)值JNC1~3DBP<90mmHgJNC122013ESH/ESC指南：簡(jiǎn)化降壓靶目標(biāo)值血壓目標(biāo)值：更多循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一收縮壓目標(biāo)值＜140mmHg；舒張壓＜90mmHg（DM患者＜85mmHg)JournalofHypertension2013,31:1281–1357從復(fù)雜到簡(jiǎn)單2013ESH/ESC指南：簡(jiǎn)化降壓靶目標(biāo)值血壓目標(biāo)值：更多13簡(jiǎn)化治療藥物選擇

ESH/ESC指南：從六邊形到四邊形ARBACEI其他藥物噻嗪類利尿劑CCBβ阻滯劑ARBACEI其他藥物利尿劑CCBβ阻滯劑2003年ARBACEI其他藥物噻嗪類利尿劑CCBβ阻滯劑2007年綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案綠色虛線：有效的聯(lián)合方案（有一些限制）白色虛線：可選的聯(lián)合方案但證據(jù)有限紅色實(shí)線：不推薦聯(lián)用2013年實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案JournalofHypertension2003,21:1011–1053EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536JournalofHypertension2013,31:1281–1357從復(fù)雜到簡(jiǎn)單簡(jiǎn)化治療藥物選擇

ESH/ESC指南：從六邊形到四邊形ARB14JNC指南起始治療推薦的變化JNC8藥物推薦同樣化繁為簡(jiǎn)指南版本利尿劑利尿劑利尿劑、BB利尿劑、BB、CCB、ACEI、αB利尿劑、BB、CCB、ACEI、αB利尿劑、BB、CCB、ACEI、αB利尿劑、BB、CCB、ACEI、ARB利尿劑、CCB、ACEI、ARB推薦藥物類別JNC

8指南的一線降壓藥物推薦從5大類簡(jiǎn)化為4大類從復(fù)雜到簡(jiǎn)單JNC指南起始治療推薦的變化JNC8藥物推薦同樣化繁為簡(jiǎn)指利15選擇兩種藥物聯(lián)合治療單藥治療中度血壓升高低危/中危顯著血壓升高高危/很高危換用其他藥物以前藥物使用全劑量以前聯(lián)合的兩種藥物使用全劑量加用第三種藥物全劑量單藥治療兩種藥物全劑量聯(lián)合治療改為不同的兩種藥物聯(lián)合治療三種藥物全劑量聯(lián)合治療2013ESH:降壓治療策略：強(qiáng)調(diào)藥物全劑量JHypertens2013;31:1281-1357.從復(fù)雜到簡(jiǎn)單選擇兩種藥物聯(lián)合治療單藥治療中度血壓升高顯著血壓升高換用其他16實(shí)施生活方式干預(yù)(貫穿血壓管理全程)一般人群(不伴糖尿病或CKD)基于年齡、糖尿病和CKD等伴發(fā)情況設(shè)定目標(biāo)血壓，并開始降壓藥物治療伴糖尿病或CKD人群年齡≥60歲年齡＜60歲所有年齡，伴糖尿病，不伴CKD所有年齡，伴CKD，伴或不伴糖尿病血壓目標(biāo)SBP＜150mmHgDBP＜90mmHg血壓目標(biāo)SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血壓目標(biāo)SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血壓目標(biāo)SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg非黑人黑人起始采用CCB、噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB單藥治療或聯(lián)合治療起始采用CCB、噻嗪類利尿劑單藥治療或聯(lián)合治療所有種族起始采用ACEI或ARB單藥或聯(lián)合其它降壓藥物增加藥物或藥物劑量的策略增加第一種藥物至最大劑量，再添加另一種藥物在增加第一種藥物至最大劑量之前，先添加另一種藥物起始兩藥自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑治療JNC8治療流程：強(qiáng)調(diào)使用降壓藥物全劑量JamesPA,etal.JAMA.

2014

Feb5;311(5):507-20.從復(fù)雜到簡(jiǎn)單實(shí)施生活方式干預(yù)(貫穿血壓管理全程)一般人群(不伴糖尿病或17高血壓指南簡(jiǎn)讀降壓藥物課件183.使用有充分循證證據(jù)證實(shí)可以帶來獲益的降壓方案2.使用足劑量，不論單藥治療，還是聯(lián)合治療；1.使用每日1次服藥可控制24小時(shí)血壓的長(zhǎng)效藥物；為了達(dá)到平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓、最終降低心腦血管事件的目的，國(guó)內(nèi)外指南一致推薦合理的降壓方案：3.使用有充分循證證據(jù)證實(shí)可以帶來獲益的降壓方案2.19透過指南的變遷看血壓管理趨勢(shì)一三治療策略：從治療到管理

降壓治療：從復(fù)雜到簡(jiǎn)單二血壓監(jiān)測(cè)：從診斷到評(píng)估透過指南的變遷看血壓管理趨勢(shì)一三治療策略：從治療到管理20PostgradMedJ(1993)69,255-267Heart1998;79:115–1171896年1962年1973

第一個(gè)汞柱式血壓計(jì)由意大利人RivaRocci發(fā)明

無創(chuàng)性ABPM問世ABPM投入臨床應(yīng)用1980s

歐姆龍研制出第一臺(tái)電子血壓計(jì)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)血壓管理的進(jìn)步點(diǎn)測(cè)血壓24小時(shí)血壓診室血壓診室外血壓血壓監(jiān)測(cè)從診斷到評(píng)估PostgradMedJ(1993)69,255-21

各國(guó)血壓監(jiān)測(cè)指南推薦ABPM/HBPM的應(yīng)用

強(qiáng)調(diào)血壓監(jiān)測(cè)手段在療效評(píng)估中的作用

2005年AHA血壓監(jiān)測(cè)指南2008年AHA/ASHHBPM監(jiān)測(cè)建議ESC家庭血壓監(jiān)測(cè)指南2008年2011年中國(guó)血壓測(cè)量指南從診斷到評(píng)估2011年澳大利亞血壓監(jiān)測(cè)共識(shí)2012年日本家庭自測(cè)血壓指南ESH動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南2013年2014年加拿大血壓教育項(xiàng)目指南

各國(guó)血壓監(jiān)測(cè)指南推薦ABPM/HBPM的應(yīng)用

強(qiáng)調(diào)血壓監(jiān)222013ESH/ESC指南強(qiáng)調(diào)了

診室外血壓（ABPM和HBPM）的重要性診斷診室外血壓預(yù)后判斷改善血壓管理有研究發(fā)現(xiàn)，ABPM和HBPM比診室血壓預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值更大。研究顯示，ABPM監(jiān)測(cè)血壓比診室血壓達(dá)標(biāo)率要高一倍。ABPM和HBPM有助于高血壓的診斷。從診斷到評(píng)估2013ESH/ESC指南強(qiáng)調(diào)了

診室外血壓（ABPM和H232013年ESH動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)立場(chǎng)聲明

列出ABPM相比診室血壓的7大優(yōu)勢(shì)能提供比診室血壓明顯更多的血壓讀數(shù)提供患者日常生活條件下的血壓情況有助于發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓和隱匿性高血壓顯示夜間高血壓可評(píng)估24小時(shí)血壓變異性可評(píng)估降壓藥物的24小時(shí)降壓療效是比診室血壓更強(qiáng)的心血管疾病和死亡預(yù)測(cè)因子從診斷到評(píng)估2013年ESH動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)立場(chǎng)聲明

列出ABPM相比診室血24準(zhǔn)確測(cè)量血壓是正確診斷高血壓、以及評(píng)估降壓治療療效的有效方法即便在診室測(cè)血壓，也使用電子血壓計(jì)首診測(cè)量雙側(cè)上臂血壓指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)HBPM和ABPM的臨床價(jià)值不僅體現(xiàn)在在高血壓診斷，特別是在降壓療效評(píng)估中具有重要的地位從診斷到評(píng)估準(zhǔn)確測(cè)量血壓是正確診斷高血壓、以及評(píng)估降壓治療療效的有效方法25透過指南的變遷看血壓管理趨勢(shì)一三治療策略：從治療到管理降壓治療：從復(fù)雜到簡(jiǎn)單二血壓監(jiān)測(cè)：從診斷到評(píng)估透過指南的變遷看血壓管理趨勢(shì)一三治療策略：從治療到管理262013ESH/ESC指南首次提出血壓管理

標(biāo)志邁入血壓管理時(shí)代血壓管理在指南中首次以獨(dú)立章節(jié)出現(xiàn)，凸顯其重要性，成為指南的一個(gè)重要亮點(diǎn)。JournalofHypertension2013,31:1281–1357從治療到管理2013ESH/ESC指南首次提出血壓管理

標(biāo)志邁入血壓管27如何管理群體血壓？

2013AHA/ACC/CDC聯(lián)合建議書提出8大舉措檢出所有需要管理血壓的患者在臨床實(shí)踐/人群水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)提高患者和醫(yī)療服務(wù)提供者的認(rèn)知制定有效的診斷和治療指南對(duì)初始和強(qiáng)化降壓治療進(jìn)行系統(tǒng)化隨訪明確醫(yī)療服務(wù)提供者的作用，實(shí)施團(tuán)隊(duì)化血壓管理減少患者接受治療和依從治療的阻礙，實(shí)施生活方式干預(yù)。利用電子醫(yī)療數(shù)據(jù)庫來支持上述舉措的實(shí)施2013AHA/ACC/CDC血管管理聯(lián)合建議書從治療到管理如何管理群體血壓？

2013AHA/ACC/CDC聯(lián)合建議28

指南大力倡導(dǎo)高血壓的社會(huì)化管理

患者家庭（患者、家人）社區(qū)（家庭醫(yī)生）醫(yī)院（醫(yī)生、護(hù)士）建立以患者為核心，包括各個(gè)相關(guān)方面的有效、全方位的社會(huì)化血壓管理模式。20