臂圍測量和水置換法評估乳腺癌相關淋巴水腫的一致性

臂圍測量和水置換法評估乳腺癌相關淋巴水腫的一致性李振生;耿文慧;尹俊普;張鈞;張媛媛;李姍姍期刊名稱】《《中國康復理論與實踐》》年(卷),期】2019(025)009【總頁數(shù)】5頁(P1089-1093)關鍵詞】乳腺癌相關淋巴水腫;上臂臂圍;上臂排水體積;診斷;評估作者】李振生;耿文慧;尹俊普;張鈞;張媛媛;李姍姍作者單位】河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院放療科河北石家莊市050035正文語種】中文中圖分類】R737.9孚L腺癌相關淋巴水腫(breastcancerrelatedlymphedema,BCRL)是乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后常見并發(fā)癥，明顯影響患者生活質量［1-3］。患者體質量、臨床分期化學藥物應用、腋下淋巴結清掃、術后放療以及照射野覆蓋區(qū)域均影響B(tài)CRL的發(fā)生和程度，但它們是否影響B(tài)CRL診斷閾值確定還缺乏研究［4-5］。除了對上肢腫脹、疼痛、麻木和活動受限等癥狀和體征進行主觀評估外，BCRL的診斷和進展評估主要依靠上肢組織間隙淋巴液容量的直接或間接測量［6-7］。失血測量儀(Perometer)和生物電阻抗光譜儀(BioimpedanceSpectroscopy,BIS)在國外應用較為廣泛［8-10］。但受限于其最佳適應癥選擇、頻繁校正、設備昂貴等原因，臂圍測量(armcircumference,AC)和水置換法測量上肢體積(upperlimbvolume,ULV)仍是我國臨床評估BCRL的主要測量工具［10］。兩者數(shù)據(jù)關系統(tǒng)計表達以及臨床診斷評估BCRL-致性尚不明確，造成國內外文獻比較存在困難［10］。本研究對乳腺癌術后患者放療前后AC和ULV測量值進行相關性分析，探討兩者的一致性。資料與方法一般資料2013年11月至2015年2月，連續(xù)收集本科收治的女性單側乳腺癌術后（乳房切除或保乳術加腋窩淋巴結清掃術）首次行胸壁（乳房）和鎖骨上下淋巴引流區(qū)放療患者281例。納入標準：①手術年齡18-75歲；②放療時間術后6個月以內；③無患側或健側上肢疾病史（骨折、感染、腫瘤、關節(jié)和肌肉炎性疾病、血管炎和栓塞性疾病、手術或放療史），無心衰、慢性腎功能不全和肝硬化疾病史。排除標準：①男性；②雙側乳腺癌；③拒絕配合測量。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院倫理委員會批準。收集放療首日的數(shù)據(jù)，包括年齡、身高（cm）、體質量（kg）、乳腺腫瘤部位（左/右側）、術前臨床TNM分期、乳腺腫瘤手術方式（乳房切除或保乳術）、清掃淋巴結數(shù)目。放療采用直線加速器6MV高能X線和9~12MeV電子線（保乳術后程局部縮野時用）（西門子公司或醫(yī)科達公司）。乳房切除術后放療部位為胸壁加鎖骨上下淋巴結引流區(qū),5-6周25次，總量50-54Gy；保乳術后放療部位為全乳房和胸壁，5周25次，總量50Gy；然后乳腺腫瘤床局部縮野補量2-3周，共10-16Gy。AC和ULV的測量方法首次常規(guī)放療前和放療結束時（±1d）,10min內對患側和健側上肢先后測量AC和ULV。測量由兩名研究人員合作完成，一人主要負責測量，另一人主要負責確定解剖部位。每例患者測量結束后，用酒精消毒卷尺，更換鋼桶溫水。1.2.1AC雙上肢自然下垂，在肘關節(jié)鷹嘴突最高點中心各畫一垂線和水平線，由同一人分別于水平線下5cm和線上10cm處用卷尺水平分別測量臂圍2次，取均值，計為AC下和AC上；AC=(AC上+AC下)/2。ULV將上肢浸入加滿37工溫水的自制鋼桶中，至水面升至肘關節(jié)鷹嘴突最高點上15cm處，測量所排出的水體積，精確到1ml。測量2次，取均值。1.3統(tǒng)計學分析采用SAS9.2統(tǒng)計軟件。描述連續(xù)變量采用(x「士s)和M(QL,QH)。線性相關分析時，轉換變量為正態(tài)分布。采用Pearson和Spearman相關系數(shù)、單因素和多因素線性回歸。多因素分析AC和ULV協(xié)變量包括年齡、乳腺腫瘤左右側、術前TNM分期、乳腺腫瘤術式、清掃淋巴結數(shù)目。一致性檢驗采用一致率和Kappa系數(shù)。雙側檢驗，顯著性水平a=0.05。結果2.1一般資料患者一般資料見表1。首次放療距離手術時間167(110,198)d,95.5%患者于術后4~5個月開始放療。放療期間，未發(fā)現(xiàn)非控制性糖尿病、高血壓、心衰或嚴重感染及其他需靜脈用藥治療超過1周以上的疾病或并發(fā)癥。AC和ULV測量值無論在放療前和后，患側AC和ULV平均值和中位數(shù)比健側均略偏高。其健患側差值應用于BCRL評估。見表2。AC和ULV的相關性經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)檢驗，放療前后的健患側AC均服從正態(tài)分布。ULV不服從正態(tài)分布，經(jīng)自然對數(shù)變換，In(ULV)服從正態(tài)分布。健患側放療前后AC和In(ULV)的Pearson和Spearman相關系數(shù)均〉0.95(P<0.001)。見表3。表1患者一般資料(n=281)項目年齡(歲)身高(cm)體質量(kg)體質量指數(shù)(kg/m2)孚U腺腫瘤(n)術前臨床TNM期(n)腋下淋巴結清掃數(shù)目(n)乳腺腫瘤手術方式(n)左側右側無法確定IIIIIIIV<1010~19>20乳房切除術保乳術變量值46.2±8.7158.2±4.667.1±9.326.8±3.5145136193014584332164852747線性回歸分析以放療前后患健側In(ULV)為因變量，以AC為自變量進行單因素線形回歸分析，以AC和其他變量為自變量進行多因素線性回歸分析，兩者均有顯著性相關。多因素分析顯示，年齡、腫瘤側別、術前TNM分期、腫瘤術式、清掃數(shù)目均與In(ULV)無關(P>0.05)。僅在排除AC后，In(ULV)顯示與清掃數(shù)目有關(P<0.05)。線性方程擬合良好(R2>0.90)。見表4。AC和ULV的一致性分析以兩側AC差>2cm和ULV差>200ml(均為文獻中常用診斷BCRL標準)為診斷界值，行二階變量一致性檢驗，放療前后一致率分別為93.5%和95.7%,Kappa系數(shù)分別為0.492(P<0.001)和0.727(P<0.001)。見表5。表2患者放療前后AC和ULV統(tǒng)計描述側別健側放療前放療后指標AC(cm)ULV(ml)AC(cm)ULV(ml)nana中位數(shù)27.2217027.42220最小值~最大值21.8~35.11405~352021.4~35.31325~3610images/BZ_80_1447_3043_1534_3086.png27.5±2.22230±34527.7±2.42271±388中位數(shù)27.4220027.52230最小值~最大值21.6-35.11365~358521.1-35.11290-3565images/BZ_80_1447_3043_1534_3086.png27.4±2.32210±35327.6±2.52253±382患側279279280279281280281注：a.1~2例患者缺乏測量數(shù)據(jù)表3患者AC和In(ULV)的相關性分析(r)放療前放療后檢測方法側別指標患側健側AC1.000Pearson健側In(ULV)0.9681.000健側AC1.000患側AC0.9510.9301.000In(ULV)0.9631.000In(ULV)0.9160.9500.9651.0000.9030.9420.9631.000患側AC0.9490.9301.000Spearman健側1.0000.9561.0001.0000.9591.000患側ACIn(ULV)ACIn(ULV)ACIn(ULV)ACIn(ULV)0.9410.9221.0000.9390.9191.000In(ULV)0.9280.9530.9721.0000.9160.9480.9641.000表4In(ULV)和AC的線性回歸模型分析注：a.1~3例患者缺乏完整數(shù)據(jù)；其他協(xié)變量(年齡、術前TNM分期、清掃淋巴結數(shù)目)數(shù)據(jù)未列出，均無統(tǒng)計學意義單因素時間放療前側別健側na變量［3］多因素R2R2279常量AC保乳術患側常量AC保乳術患側常量AC保乳術患側常量AC保乳術患側P5.8400.067SE0.0310.001t值187.659.9P值v0.001<0.0010.9280.928患側2785.8700.0670.0300.001194.461.3<0.001<0.0010.9310.931放療后健側2805.8390.0670.0290.001201.063.9<0.001<0.0010.9360.936患側2805.8800.0660.0270.001221.269.0<0.001<0.0010.945p5.8370.0670.0190.0065.8720.0660.021-0.0035.8380.0670.0090.0035.8820.0660.016-0.002SE0.0310.0010.0160.0050.0310.0010.0170.0050.0290.0010.0150.0050.0270.0010.0150.005t值187.259.91.21.3191.061.01.2-0.6199.763.70.60.7216.668.41.1-0.5P值<0.001<0.0010.2400.214<0.001<0.0010.2220.531<0.001<0.0010.5650.483<0.001<0.0010.2930.6450.945表5AC和ULV診斷的一致性分析(n)注：a.1~3例患者缺乏完整數(shù)據(jù)時間放療前naAC差A2cmULV差>200ml否25072506是278Kappa值0.49295%CI0.290~0.694P值<0.001放療后280否是否是11106180.7270.579~0.873v0.001討論在我國，AC和ULV均常用于BCRL的臨床和基礎研究［10］。但缺乏兩者評估BCRL—致性研究［10］，使BCRL發(fā)生率、嚴重程度數(shù)據(jù)以及臨床療效比較困難。本研究顯示，無論放療前后，患/健側AC與In（ULV）高度線性相關；采用國際通用診斷界值，放療后AC和ULV的診斷結果高度一致。兩者的循證醫(yī)學證據(jù)可以相互轉換。目前，臨床上BCRL的診斷標準與測量工具、方法、指標、差值計算方式有關［6-7,11-12］。常用的評估工具包括卷尺測量AC、水置換法測量ULV、BIS和Perometer等［6-7,10］。BCRL發(fā)生和進展與上肢組織間隙淋巴液生理過度積累相關［6-7］。準確的測量指標應該密切反映組織間隙淋巴液狀態(tài)和變化。BIS利用不同生物組織的阻抗率差異，檢測細胞外液體積。但美國食品和藥品管理局僅批準其用于淋巴水腫的早期診斷，不適用于纖維化明顯的晚期淋巴水腫［8］。BIS診斷BCRL理論閾值常定義為“患側上肢組抗率與健側上肢組抗率的差異超過3個術前正常范圍波動的標準差”，臨床常采用“患側與健側阻抗值比＞1.106（患側為優(yōu)勢手者）或1.134（患側為非優(yōu)勢手者）”［8］。Perometer利用遠紅外線測定上肢體積，它要求被測試者保持一定姿勢，且需重復測量才能保證較低的測試誤差［11］。Perometer設備費用偏高，加上測量費時費力，限制了其應用。AC測量簡單、方便、省時，但需依靠準確解剖標記來增加群體和個體間連續(xù)測量的一致性。臨床往往根據(jù)標準體位的絕對（如尺骨莖突中點、肘關節(jié)鷹嘴突最明顯點）和相對（如肘關節(jié)鷹嘴突最明顯點中心一垂直中線上10cm和下5cm處）解剖標記行AC測量。ULV常用水置換法，其缺點包括設備不易攜帶、水溫控制要求高、需采取避免交叉感染措施、水面浸沒上肢水平統(tǒng)一標記設置困難等［10］。Czerniec等［13］提出分段測量（以尺骨莖突中點為0點，每10cm為一段）,LopezPenha等［14］提出系列固定點（掌指關節(jié)，距腕和肘關節(jié)5~20cm間每5cm處）測量，然后應用復雜公式計算ULV。目前常用的AC和ULV測量診斷BCRL的標準有兩個：①任意測量點患/健側AC差異A2cm或ULV差＞200ml;②患/健側ULV差與健側ULV比值＞5%或10%［6-7］。一些研究表明［6-7,11］,前者準確性較高，應用也更廣泛。本研究顯示，規(guī)范的AC測量簡單、方便，不限場所；測量值能通過線性回歸方程推算ULV,值得進一步研究和校準。本研究的AC和ULV測量法基于臨床經(jīng)驗確定，采用國外文獻介紹的測量方法實際操作存在困難。我們認為，本測量方法不會嚴重影響AC和ULV相對關系評估此外，AC和ULV診斷BCRL的最佳界值尚不清楚。研究顯示，兩者對診斷放療后BCRL有良好的一致性，可能與放療結束時，與手術、化療和缺乏鍛煉有關的上肢急性水腫已消退有關。本組患者均為腋窩淋巴結清掃術后放療患者，是否有更廣泛適用性需要進一步研究?？傊?，本研究顯示，乳腺癌術后放療患者治療前后、健患側AC和In（ULV）線性關系顯著。采用AC診斷和評估術后放療BCRL可靠實用。［參考文獻］【相關文獻】GillespieTC,SayeghHE,BrunelleCL,etal.Breastcancerrelatedlymphedema:riskfactors,precautionarymeasures,andtreatments[J].GlandSurg,2018,7(4):379-403.PintoM,GimiglianoF,TatangeloF,etal.Upperlimbfunctionandqualityoflifeinbreastcancerrelatedlymphedema:acrosssectionalstudy[J].EurJPhysRehabilMed,2013,49(5):665-673.ShigakiCL,MadsenR,WanchaiA,etal.Upperextremitylymphedema:presenceandeffectonfunctioningfiveyearsafterbreastcancertreatment[J].RehabilPsychol,2013,58(4):342-349.NguyenTT,HoskinTL,HabermannEB,etal.Breastcancerrelatedlymphedemariskisrelatedtomultidisciplinarytreatmentandnotsurgeryalone:resultsfromalargecohortstudy[J].AnnSurgOncol,2017,24(10):2972-2980.GrossJP,SachdevS,HelenowskiIB,etal.Radiationtherapyfielddesignandlymphedemariskafterregionalnodalirradiationforbreastcancer[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2018,102(1):71-78.McLaughlinSA,StaleyAC,ViciniF,etal.Considerationsforcliniciansinthediagnosis,prevention,andtreatmentofbreastcancer-relatedlymphedema:recommendationsfromamultidisciplinaryexpertASBrSpanel:Part1:definitions,assessments,education,andfuturedirections[J].AnnSurgOncol,2017,24(10):2818-2826.McLaughlinSA,deSnyderSM,KlimbergS,etal.Considerationsforcliniciansinthediagnosis,prevention,andtreatmentofbreastcancer-relatedlymphedema,recommendationsfromanexpertpanel:Part2:preventiveandtherapeuticoptions[J].AnnSurgOncol,2017,24(10):2827-2835.SewardC,SkolnyM,BrunelleC,etal.Acomprehensivereviewofbioimpedancespectroscopyasadiagnostictoolforthedetectionandmeasurementofbreastcancer-relatedlymphedema[J].JSurgOncol,2016,114(5):537-542.ShahC,ArthurDW,WazerD,etal.Theimpactofearlydetectionandinterventionofbreastcancer-relatedlymphedema:asystematicreview[J].CancerMed,2016,5(6):1154-1162.趙賽,孟繁潔?乳腺癌術后上肢淋巴水腫的測量和評估研究現(xiàn)狀[幾中華護理雜志,2013,48(