腸內(nèi)外營養(yǎng)護(hù)理

腸內(nèi)外營養(yǎng)護(hù)理—.腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)是指對于不能耐受正常膳食患者，經(jīng)口服或管飼途徑，將只需化學(xué)性消化或不需消化，由中小分子營養(yǎng)素組成的營養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供營養(yǎng)素的方法。腸內(nèi)營養(yǎng)支持能保持對消化道的適當(dāng)負(fù)荷，維持消化道功能。與腸外營養(yǎng)相比，具有副作用小、更接近正常生理狀態(tài)等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用時(shí)，一般應(yīng)遵循“當(dāng)胃腸道有功能時(shí)，應(yīng)首先采用腸內(nèi)營養(yǎng)”的原則，以利于有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能。（一） 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑非要素制劑（1） 混合奶：包括普通混合奶和高能量高蛋白混合奶。（2） 勻漿制劑：包括商品勻漿制劑和自制勻漿制劑。（3） 以整蛋白或蛋白水解物為氮源的非要素制劑。要素制劑可分為以水解蛋白為氮源的要素制劑和以氨基酸為氮源的要素制劑。組件制劑以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，亦稱不完全營養(yǎng)制劑。可對完全營養(yǎng)制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全營養(yǎng)制劑在適應(yīng)個(gè)體差異方面欠缺靈活的不足：亦可采用兩種或兩種以上的組件制劑構(gòu)成組件配方，以滿足患者的特殊需要。組件制劑包括蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、碳水化合物組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。根據(jù)蛋白質(zhì)含量蛋白質(zhì)組件又可分為：①標(biāo)準(zhǔn)型要素，蛋白質(zhì)含量8%；②高氮型要素，蛋白質(zhì)含量17%。特殊治療制劑臨床常用的有嬰兒制劑、肝功能衰竭制劑、腎衰竭制劑、肺疾病制劑、創(chuàng)傷制劑、先天性氨基酸代謝缺陷癥制劑等。一般情況下，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的能量應(yīng)能滿足基礎(chǔ)能量消耗、活動(dòng)消耗和疾病應(yīng)激時(shí)的能量消耗。能量和蛋白質(zhì)的比率要適當(dāng)，通常能量：氮為150:1。成人每攝入4.184KJ（Ikcal）能量需供給1ml水，兒童需1.5ml。（二） 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑與輸注方式途徑口服、食管造痿、胃造痿、空腸造痿及鼻胃、鼻十二指腸、空腸置管等，臨床較為常用的有鼻胃、鼻十二指腸、空腸置管及胃、空腸造痿等。一般預(yù)計(jì)腸內(nèi)營養(yǎng)不超過4周的，可優(yōu)先考慮鼻胃、鼻十二指腸置管；預(yù)計(jì)腸內(nèi)營養(yǎng)需4周以上者，則應(yīng)考慮空腸造痿。輸注方式（1） 一次性輸注：將配好的腸內(nèi)營養(yǎng)液用注射器緩慢注入鼻飼管，每日6-8次，每次200ml左右。病人初期不易耐受，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等不適，大多逐漸適應(yīng)，不需特殊處置。一次性輸注方式僅適用于經(jīng)鼻胃置管或胃造痿的病人，空腸置管或腸造痿的病人不宜，以免導(dǎo)致腸管擴(kuò)張。（2） 間歇重力滴注：將腸內(nèi)營養(yǎng)液置于無菌輸液袋中，營養(yǎng)液在重力作用下經(jīng)輸液管、喂養(yǎng)管緩慢滴入胃腸內(nèi)，每次250-500ml，每日4-6次，滴速為20-30ml/min。優(yōu)點(diǎn)是類似正常餐飲，病人有更多的離床活動(dòng)時(shí)間；缺點(diǎn)是可能發(fā)生胃排空延緩。（3） 連續(xù)滴注：腸內(nèi)營養(yǎng)液置于密封袋或瓶中，經(jīng)輸液管嵌入輸注泵內(nèi)，在泵的帶動(dòng)下連續(xù)滴注，一般可持續(xù)16-24h。適用于危重病人及十二指腸或空腸近端喂養(yǎng)的病人。滴注時(shí)輸注速度由慢到快，營養(yǎng)液濃度由低到高，便于病人逐步適應(yīng)。優(yōu)點(diǎn)是輸注效果更接近胃腸道的工作狀態(tài)，營養(yǎng)素吸收好，胃腸道不良反應(yīng)輕；缺點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間長，病人不便離床活動(dòng)。腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥原則上只要小腸具有一定的吸收功能，都可采用腸內(nèi)營養(yǎng)。主要適應(yīng)癥歸納如下：經(jīng)口攝食障礙包括①口腔或咽喉炎癥、食管化學(xué)性灼傷、上消化道術(shù)后等經(jīng)口進(jìn)食困難者；②大面積燒傷、膿毒血癥、甲亢、AIDS等營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加而相對經(jīng)口攝食不足者；③腦血管意外、頭部外傷等喪失吞咽功能者。胃腸道疾病短腸綜合征：由于腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞、Crohn病等小腸部分或廣泛切除的病人，術(shù)后早期需腸外營養(yǎng)，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，具體時(shí)間取決于胃腸道功能恢復(fù)的程度。胃腸道痿：腸內(nèi)營養(yǎng)易于吸收，對胃腸道刺激小，能有效降低痿孔的排出液，改善病人營養(yǎng)狀況。對于高位胃十二指腸痿的病人，可空腸造痿，由痿口輸注；對于近端有10cm以上功能良好的小腸的腸痿病人，可由胃內(nèi)喂養(yǎng)。必要時(shí)可與腸外營養(yǎng)聯(lián)用。炎性腸道疾?。簼冃越Y(jié)腸炎、腸結(jié)核等炎性腸道疾病病情嚴(yán)重時(shí)采用腸外營養(yǎng)支持，病情緩解后，應(yīng)逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)有助于防止腸道黏膜萎縮和菌群易位。頑固性腹瀉:吸收不良綜合癥、小腸憩室炎等導(dǎo)致的頑固性腹瀉者，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)有助于疾病的恢復(fù)和營養(yǎng)狀況的改善。Ap:急性期應(yīng)首選腸外營養(yǎng)支持，恢復(fù)期宜用空腸喂養(yǎng)，可減少胰腺外分泌，利于腸道功能早日恢復(fù)。結(jié)腸手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)用無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可避免菌群失調(diào)，降低術(shù)后感染的危險(xiǎn)性，便于術(shù)后護(hù)理。胃腸道外疾病圍手術(shù)期：擇期手術(shù)患者在術(shù)前進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可改善患者營養(yǎng)狀況和免疫功能，提高手術(shù)耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，利于患者早日恢復(fù)。腫瘤化療、放療:化療、放療可引起厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、味覺改變、粘膜潰瘍等不良反應(yīng)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中的氨基酸混合物和蛋白質(zhì)水解物可降低胰液與胰酶的分泌，保護(hù)小腸粘膜，同時(shí)減輕照射對小腸粘膜吸收氨基酸和低聚肽能力的影響。有助于改善化療、放療引起的不良反應(yīng)，改善病人營養(yǎng)狀況，具有輔助治療作用。燒傷、創(chuàng)傷：急性期，分解代謝激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素及胰高血糖素升高，合成代謝激素受抑制，持續(xù)高分解代謝導(dǎo)致消耗增加。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可迅速糾正負(fù)氮平衡，改善營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥。肝功能衰竭：應(yīng)用肝功能衰竭制劑，糾正血漿氨基酸譜的紊亂，改善營養(yǎng)狀態(tài)。腎衰竭：應(yīng)用腎衰竭制劑補(bǔ)充必需氨基酸和組氨基酸，滿足機(jī)體代謝需要，同時(shí)又減輕氮質(zhì)血癥。心血管疾?。簢?yán)重心臟功能衰竭，經(jīng)口攝入能量不足1000kcal/d時(shí)，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。先天性氨基酸代謝缺陷癥：苯丙酮尿癥。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥腹瀉、惡心、嘔吐最常見。腹瀉：營養(yǎng)制劑選擇不當(dāng)、營養(yǎng)液滲透壓過高、輸注速度過快、營養(yǎng)液溫度過低、低蛋白血癥、乳糖酶缺之、腸道菌群失調(diào)等都能引起腹瀉，去除不利因素可緩解。惡心、嘔吐：要素制劑中的氨基酸和短肽多有異味，使用調(diào)味劑仍有10%-20%病人會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐。處理方法是：①減慢輸注速度，降低滲透壓；②對癥處理，如加用止吐劑。代謝并發(fā)癥常見的是脫水和高血糖癥，但發(fā)病率明顯低于腸外營養(yǎng)，預(yù)防及處理的關(guān)鍵是認(rèn)真監(jiān)測，及時(shí)糾正。感染并發(fā)癥營養(yǎng)液污染、輸液系統(tǒng)污染、吸入性肺炎等可引起感染并發(fā)癥，嚴(yán)格規(guī)范操作、加強(qiáng)護(hù)理、認(rèn)真監(jiān)測可以預(yù)防，一旦發(fā)生，應(yīng)加用抗生素即可。置管并發(fā)癥經(jīng)鼻置管：可引起鼻翼部糜爛、咽喉部潰瘍、聲音嘶啞、鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥。對長期經(jīng)鼻置管者，應(yīng)加強(qiáng)局部護(hù)理：預(yù)計(jì)須置管4周以上者，應(yīng)選擇胃或空腸造痿。胃造痿：常見并發(fā)癥是胃與腹前壁固定不嚴(yán)密，導(dǎo)致胃內(nèi)容物漏出，引起腹腔內(nèi)感染。一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)重新縫合。空腸造痿：主要是痿口周圍滲漏和腸梗阻。護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率雖較低，但仍有與腸外營養(yǎng)相似的并發(fā)癥。對于腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，應(yīng)建立一套完整的護(hù)理制度，使并發(fā)癥減少到最低限度，保證其順利實(shí)施。護(hù)理要點(diǎn)是：嚴(yán)格記錄腸內(nèi)營養(yǎng)劑的名稱、體積、濃度、滴注速度。喂養(yǎng)前先確定管端的位置，胃內(nèi)喂養(yǎng)以吸出胃內(nèi)容物證實(shí)，如胃內(nèi)無內(nèi)容物或管端在十二指腸或空腸，則依靠X線片證實(shí)。胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，床頭抬高30?；?5°以免反流誤吸。胃內(nèi)喂養(yǎng)開始階段，每隔3-4h檢查胃殘留物，其量不應(yīng)大于前1h輸注量的2倍。營養(yǎng)液成分恒定后，每日檢查胃殘留物1次，其量應(yīng)小于150ml，如殘留物過多，應(yīng)降低滴速或停止輸注數(shù)小時(shí)。每24h更換輸液管和輸液袋。每次間歇輸注后或投給研碎藥物后，應(yīng)以20ml左右溫開水沖洗，保持喂養(yǎng)管通暢。前5日每日記錄能量及蛋白質(zhì)(氮)的攝入量，成分恒定后，每周記錄1次。每日上午8時(shí)收集24h尿，記錄尿量并作尿素氮及肌酐排出量分析。腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測開始階段每周2次，營養(yǎng)液成分恒定后每周1次。主要監(jiān)測血鈉、鉀、鈣、磷、鎂等離子水平，以及Tp、ALB、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽紅素、甘油三酯、膽固醇、血糖、尿糖、尿素氮和凝血酶原時(shí)間。二、腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)支持是對胃腸道功能障礙的病人，通過靜脈途徑輸注各種營養(yǎng)素，以維持機(jī)體新陳代謝的治療方法。可分為中心靜脈營養(yǎng)(TPN)和周圍靜脈營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)制劑制備腸外營養(yǎng)制劑的基本要求成分包括蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化合物、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水等，均系中小分子營養(yǎng)素。液體量按1kcal/1ml計(jì)算，能量一般為30kcal/(Kg-d)o應(yīng)無菌、無毒、無熱源。PH值和滲透壓應(yīng)適宜。應(yīng)具有良好的相容性和穩(wěn)定性。包裝材料應(yīng)無菌無熱源。腸外營養(yǎng)制劑的組成成分(1)葡萄糖溶液：一般常用25%-50%的葡萄糖溶液，每日提供葡萄糖200-250g，最多不超過300g，占總能量的60%-70%。（2） 脂肪乳劑：常用規(guī)格：10%、20%、30%。輸注時(shí)通常在最初15-30min內(nèi)速度不超過1ml/min，半小時(shí)后可逐漸加快，輸注過快易出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、心悸、嘔吐等急性反應(yīng)。成人每日1-2g/Kg，提供總能量的30%-50%，常與葡萄糖溶液合用。優(yōu)點(diǎn)：①與高滲葡萄糖、電解質(zhì)溶液同時(shí)輸入，可降低營養(yǎng)液濃度，減少血管壁的損傷；②脂肪釋放的能量是碳水化合物的2倍，可在不增加液體總量前提下提供更多能量；③供能同時(shí)，保證了亞油酸、亞麻酸等必需脂肪酸的攝入：④脂肪的呼吸商為0.7，比碳水化合物和蛋白質(zhì)都低，提供相同能量時(shí)產(chǎn)生的CO2最少，可減輕呼吸功能受損病人的代謝負(fù)擔(dān)。但對于脂肪代謝紊亂、動(dòng)脈硬化、肝硬化、血小板減少等病人應(yīng)慎用。（3） 氨基酸溶液：疾病狀態(tài)下，非必需氨基酸在蛋白質(zhì)合成代謝中與必需氨基酸具有同樣重要的作用。根據(jù)組成成分，可分為兩大類:一類是平衡氨基酸溶液，除含8種必需氨基酸外，還含有8-12種非必需氨基酸，適用于大多數(shù)病人；另一類是特殊復(fù)方氨基酸溶液，可分別應(yīng)用于腎衰竭、肝功能衰竭及嚴(yán)重創(chuàng)傷病人。（4） 水、電解質(zhì)：成人每天液體量3000ml左右為宜；無額外丟失時(shí)，鈉、鎂、鈣等離子按生理需要量補(bǔ)給。（5） 維生素、微量元素：可按生理需要量補(bǔ)給，但維生素□例外，長期應(yīng)用含維生素D的腸外營養(yǎng)制劑可使代謝性骨病加重。微量元素一般無需特殊補(bǔ)充。（二） 腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥基本適應(yīng)癥是胃腸道功能嚴(yán)重障礙或衰竭的病人。即凡需要進(jìn)行營養(yǎng)支持，又不能或不宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，都是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥。消化系統(tǒng)疾?。?） 消化道痿：早期采用腸外營養(yǎng)支持，病情穩(wěn)定后盡早改為腸內(nèi)營養(yǎng)。（2） 炎性腸道疾?。河兄诩毙云诓∪搜装Y控制、緩解癥狀。（3） 短腸綜合征：小腸大部分切除的病人手術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，無法經(jīng)胃腸道吸收營養(yǎng)物質(zhì)，需完全腸外營養(yǎng)。（4） SAP:腸外營養(yǎng)不但可滿足禁食時(shí)機(jī)體的營養(yǎng)需要，還能使腸道充分休息，減少胰液、胰酶的分泌。（5） 胃腸道梗阻：賁門癌、幽門梗阻、高位腸梗阻、新生兒胃腸道閉鎖。（6） 其他：可影響小腸的運(yùn)動(dòng)與吸收功能的疾病。大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、破傷風(fēng)等嚴(yán)重感染與敗血癥圍手術(shù)期急性腎衰竭妊娠劇吐與神經(jīng)性厭食其他神志不清，肺內(nèi)吸入高度危險(xiǎn)傾向、腹膜炎等。（三） 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及處理置管并發(fā)癥常見有氣胸、血胸、血腫、損傷胸導(dǎo)管、動(dòng)脈、神經(jīng)及空氣栓塞等。此外，護(hù)理不當(dāng)也可造成導(dǎo)管脫出、折斷等并發(fā)癥，借助X線檢查可確定深靜脈導(dǎo)管放置部位，若能嚴(yán)格按照操作規(guī)程和熟練掌握操作技術(shù)，這些并發(fā)癥是可以預(yù)防的。出現(xiàn)靜脈血栓可用尿激酶或鏈激酶等作纖溶處理。感染在導(dǎo)管置入、營養(yǎng)液配制及輸入過程中極易發(fā)生感染，導(dǎo)管性敗血癥是腸外營養(yǎng)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。預(yù)防措施包括：①置管過程的嚴(yán)格無菌技術(shù)；②在超凈工作臺配制營養(yǎng)液；③采用全封閉式輸液系統(tǒng)；④定期消毒穿刺點(diǎn)皮膚并更換敷料。代謝并發(fā)癥多與對病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測不夠、治療方案選擇不當(dāng)或未及時(shí)糾正有關(guān)，加強(qiáng)監(jiān)測并及時(shí)調(diào)整治療方案可以預(yù)防。（1） 液體超負(fù)荷：液體量過多可致心肺功能衰竭，對老年人、心肺功能不全與腎功能不全者，應(yīng)特別注意控制液體輸入量與輸入速度。（2） 代謝紊亂：常表現(xiàn)為低血糖反應(yīng)、高血糖反應(yīng)、高滲性非酮癥昏迷。應(yīng)每日測定尿糖2-4次，每周測定血糖2-3次，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常，及早處理。低血糖反應(yīng)是由于持續(xù)輸入高滲葡萄糖，刺激胰島細(xì)胞增加胰島素分泌，使血中有較高的胰島素水平。若突然停用含糖溶液，可導(dǎo)致血糖急劇下降，發(fā)生低血糖反應(yīng)甚至昏迷，危及生命。在高糖液體輸完后，以等滲糖溶液維持?jǐn)?shù)小時(shí)過渡，再改用無糖溶液可避免低血糖反應(yīng)。高血糖反應(yīng)預(yù)防措施：控制糖的輸入速度，嚴(yán)格監(jiān)測血糖和尿糖，對需要葡萄糖量較大及隱性糖尿病人適當(dāng)補(bǔ)充胰島素，可減少高血糖反應(yīng)發(fā)生。高滲性非酮癥昏迷常因高血糖未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及控制，大量利尿、脫水、最后昏迷。一旦發(fā)生應(yīng)立即予大量低滲鹽水糾正高滲環(huán)境，同時(shí)加用適量胰島素降低血糖。治療既要積極及時(shí)，又要防止過量輸入低滲鹽水而引發(fā)腦水腫。（3） 肝臟損害：一般表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。腸外營養(yǎng)影響肝功能的因素較復(fù)雜，多與營養(yǎng)液中的某些成分有關(guān)，如過量的葡萄糖、高劑量的脂肪、長期大量應(yīng)用氨基酸制劑等。目前無有效預(yù)防措施。（4） 酸堿平衡失調(diào)：高糖溶液的PH值為3.5-5.5，大量輸入時(shí)可影響血液PH值，氨基酸溶液中的精氨酸、組氨酸、賴氨酸及胱氨酸等堿基代謝后可產(chǎn)生氫離子，導(dǎo)致高氯性酸中毒。除腎衰竭者，代謝性堿中毒在腸外營養(yǎng)中較少見。（5） 電解質(zhì)紊亂：最常見的是低鉀、低鎂及低磷。長期腸