血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)與干預(yù)-ln課件

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)與干預(yù)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)與干預(yù)1導(dǎo)管的分類(lèi)2血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染知識(shí)3主要內(nèi)容2CLABSI的預(yù)防與控制血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)與預(yù)防開(kāi)展的背景1導(dǎo)管的分類(lèi)2血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染知識(shí)3主要內(nèi)容2CLA導(dǎo)管的分類(lèi)根據(jù)插入的血管類(lèi)型分為外周靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管

導(dǎo)管的分類(lèi)根據(jù)插入的血管類(lèi)型分為導(dǎo)管的分類(lèi)根據(jù)使用時(shí)間的長(zhǎng)短來(lái)區(qū)分臨時(shí)的或短期的導(dǎo)管（在體內(nèi)留置14天以?xún)?nèi)的導(dǎo)管）永久的或長(zhǎng)期的導(dǎo)管（留置14天以上）根據(jù)插管位置分為鎖骨下靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈外周血管外周置入中心靜脈導(dǎo)管臍導(dǎo)管導(dǎo)管的分類(lèi)根據(jù)使用時(shí)間的長(zhǎng)短來(lái)區(qū)分根據(jù)皮膚到血管的路徑分為隧道型導(dǎo)管非隧道型導(dǎo)管

根據(jù)導(dǎo)管的長(zhǎng)度或?qū)Ч艿囊恍┨卣鞣譃槭欠裼星适欠褡⑷敫嗡厥欠袷褂每股赝繉庸芮粩?shù)導(dǎo)管的分類(lèi)根據(jù)皮膚到血管的路徑分為導(dǎo)管的分類(lèi)1導(dǎo)管的分類(lèi)23血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)與預(yù)防開(kāi)展的背景主要內(nèi)容2CLABSI的預(yù)防與控制血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染知識(shí)1導(dǎo)管的分類(lèi)23血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)與預(yù)防開(kāi)展的背景主要人體的防衛(wèi)第二道防線(xiàn)吞噬細(xì)胞的吞噬作用體液免疫細(xì)胞免疫非特異性免疫第一道防線(xiàn)皮膚﹑黏膜等的阻擋﹑殺菌作用防止病原體侵入體內(nèi)抵抗侵入體內(nèi)的病原體人體的防衛(wèi)系統(tǒng)特異性免疫(產(chǎn)生淋巴因子)T淋巴細(xì)胞(產(chǎn)生抗體)B淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞第三道防線(xiàn)人體的防衛(wèi)第二道防線(xiàn)吞噬細(xì)胞的吞噬作用體液免疫細(xì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的定義出口部位感染隧道感染皮下囊感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染一二三四血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的定義出口部位感染隧道感染皮下囊感染導(dǎo)管相血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的定義一、出口部位感染(exit-siteinfection)

：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。二、隧道感染(tunnelinfection)

：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。三、皮下囊感染(pocketinfection)：

指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死。可伴或不伴有血行感染。

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染

導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection簡(jiǎn)稱(chēng)：CRBSI）

是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明顯血流感染來(lái)源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：有一次以上外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染認(rèn)識(shí)幾個(gè)概念導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter-AssociatedBloodStreamInfectionBloodStreamInfection簡(jiǎn)稱(chēng)：CABSI）美國(guó)CDC從2008年開(kāi)始已停止使用此定義導(dǎo)管所致血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection簡(jiǎn)稱(chēng)：CRBSI）美國(guó)CDC從2008年開(kāi)始已停止使用此定義中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CentralLine-AssociatedBloodStreamInfection簡(jiǎn)稱(chēng)：CLABSI）美國(guó)CDC從2008年啟用此定義為導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測(cè)定義認(rèn)識(shí)幾個(gè)概念導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter-Associ導(dǎo)管相關(guān)血流感染革蘭陽(yáng)性菌是最主要的病原體。常見(jiàn)的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等;表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起,約占導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI)的30%導(dǎo)管相關(guān)血流感染革蘭陽(yáng)性菌是最主要的病原體。常見(jiàn)的致病菌有表CRBSI的微生物來(lái)源CRBSI的微生物來(lái)源60%來(lái)自皮膚28%未知1%來(lái)自污染的輸入物12%來(lái)自污染的接頭CRBSI的微生物來(lái)源CRBSI的微生物來(lái)源60%來(lái)自皮膚2微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下3種皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后,通過(guò)皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植,隨后引起局部或全身感染;

另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管,在導(dǎo)管上黏附定植,引起CRBSI;微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖,引起感染。其中,前兩種屬于腔外途徑,第三種為腔內(nèi)途徑。微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下3種皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之CLABSI的污染來(lái)源輸入的液體/藥物接頭/輸液管道敷料皮膚管道血性的所有的感染源都是潛在的預(yù)防目標(biāo)CLABSI的污染來(lái)源輸入的液體/藥物接頭/輸液管道敷料皮膚16CLABSI的污染源置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導(dǎo)管表面定植于導(dǎo)管尖端；這是短期置管最常見(jiàn)的感染路徑通過(guò)接觸手、污染的液體或設(shè)備導(dǎo)致導(dǎo)管或?qū)Ч芙涌谥苯颖晃廴灸承┹^少見(jiàn)的情況下，其他部位的感染可能經(jīng)血液播散至導(dǎo)管由于輸入污染的液體導(dǎo)致CRBSI醫(yī)務(wù)人員的手導(dǎo)管污染接頭污染液體污染穿刺部位皮膚血流傳播16CLABSI的污染源置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導(dǎo)在短期(<1周)留置的導(dǎo)管如周?chē)o脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管和無(wú)套囊非隧道式導(dǎo)管中通過(guò)腔外途徑感染最為常見(jiàn);在長(zhǎng)期(>1周)留置的導(dǎo)管如帶袖套式的隧道式中心靜脈導(dǎo)管、皮下輸液港和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管中,腔內(nèi)定植為主要機(jī)制。在短期(<1周)留置的導(dǎo)管如周?chē)o脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管和無(wú)套若置管時(shí)間<1周,培養(yǎng)結(jié)果最可能的是皮膚表面微生物,它們沿著導(dǎo)管外表面進(jìn)入引起感染;此時(shí),半定量培養(yǎng)技術(shù)協(xié)助診斷更敏感。若置管時(shí)間>1周,病原微生物從導(dǎo)管尖端進(jìn)入管腔并蔓延是感染的主要機(jī)制。半定量培養(yǎng)技術(shù)敏感性低,定量培養(yǎng)結(jié)果更準(zhǔn)確。當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時(shí),對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng),多腔導(dǎo)管需對(duì)每個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)。若置管時(shí)間<1周,培養(yǎng)結(jié)果最可能的是皮膚表面微生物,它CLABSI的診斷當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染又不能拔除導(dǎo)管時(shí),應(yīng)同時(shí)取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)>外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí),或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)間差>2h,可診斷為CRBSICLABSI的診斷當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染又不能拔除導(dǎo)管時(shí),CLABSI的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素很多：如在什么樣的條件下置管，選擇性還是緊急置管；與導(dǎo)管類(lèi)型有關(guān)，如隧道式還是非隧道式；還與插管部位有關(guān)，是鎖骨下靜脈還是頸靜脈等。最主要的危險(xiǎn)因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時(shí)間，插管時(shí)的無(wú)菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護(hù)理CLABSI的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素很多：因素風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管插入原因急救(emergency)>自選(elective)導(dǎo)管插入操作者的技術(shù)普通操作者>經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的操作者(general)>(specialized)插入部位腹股>胸部(femoral)(subclavian)皮膚消毒劑70%乙醇，10%碘伏>2%洗必泰導(dǎo)管根數(shù)多根>單根導(dǎo)管使用時(shí)間時(shí)間越長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)越大隔離方式(barrierprecautions)Submaximal>maximal CLABSI的危險(xiǎn)因素因素風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管插入原因急救(emergency)CLABSI的決定性因素

導(dǎo)管的材料

聚乙烯和聚氯乙烯制成的導(dǎo)管與特氟綸、硅膠和聚亞胺脂制成的導(dǎo)管更易于病原體的黏附。感染病原菌的特性與毒力病原菌的黏附特性是導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)病的重要機(jī)理。CLABSI的決定性因素導(dǎo)管的材料1導(dǎo)管的分類(lèi)23血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)與預(yù)防開(kāi)展的背景主要內(nèi)容2CLABSI的預(yù)防與控制血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染知識(shí)1導(dǎo)管的分類(lèi)23血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)與預(yù)防開(kāi)展的背景主要當(dāng)前國(guó)際上醫(yī)院感染管理發(fā)展對(duì)我們的壓力2008：美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)公司與醫(yī)療救助服務(wù)中心對(duì)部分醫(yī)院感染停止付費(fèi)手術(shù)留下異物插管相關(guān)尿路感染血管插管相關(guān)感染冠狀動(dòng)脈搭橋后的手術(shù)部位感染等2009年計(jì)劃停止付費(fèi)的項(xiàng)目：膝關(guān)節(jié)置換后的手術(shù)切口感染艱難梭菌感染等當(dāng)前國(guó)際上醫(yī)院感染管理發(fā)展對(duì)我們的壓力2008：美國(guó)聯(lián)邦◆

《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》衛(wèi)生部辦公廳2010.187號(hào)文件◆《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2008.06頒布相關(guān)依據(jù)：◆《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》衛(wèi)生部辦公導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)

衛(wèi)生部醫(yī)政發(fā)（2010）187號(hào)文件醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門(mén)和人員職責(zé)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立靜脈置管專(zhuān)業(yè)護(hù)士隊(duì)伍，提高對(duì)靜脈置管患者的專(zhuān)業(yè)護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)

衛(wèi)生部醫(yī)政發(fā)（2要求已經(jīng)開(kāi)展2年以上全院綜合性監(jiān)測(cè)的醫(yī)院目標(biāo)性監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以上衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》2009年4月1日頒布12月1日實(shí)施要求已經(jīng)開(kāi)展2年以上全院綜合性監(jiān)測(cè)的醫(yī)院目標(biāo)性監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間應(yīng)CLABSI的監(jiān)測(cè)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》：要求在有一定監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)的醫(yī)院，逐步開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，努力在臨床干預(yù)上下工夫做好血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染監(jiān)測(cè)，首先要明確監(jiān)測(cè)的具體目標(biāo)、需要收集的資料、監(jiān)測(cè)方法、時(shí)限、資料的分析、反饋、評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等為使監(jiān)測(cè)結(jié)果可信，必須做好監(jiān)測(cè)人員的培訓(xùn)，統(tǒng)一監(jiān)測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)。為使監(jiān)測(cè)能夠順利進(jìn)行，還必須考慮監(jiān)測(cè)方法要簡(jiǎn)單，可接受CLABSI的監(jiān)測(cè)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》：要求在有一定監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)1導(dǎo)管的分類(lèi)23血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)與預(yù)防開(kāi)展的背景主要內(nèi)容2CLABSI的預(yù)防與控制血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染知識(shí)1導(dǎo)管的分類(lèi)23血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)與預(yù)防開(kāi)展的背景主要導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制

—美國(guó)CDC2011指南解讀導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制

—美國(guó)CDC2011指CDC推薦等級(jí)介紹:Category1A–強(qiáng)烈推薦執(zhí)行和極強(qiáng)的支持基于良好的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、臨床或流行病研究Category1B-強(qiáng)烈推薦執(zhí)行支持基于一些實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、臨床或流行病研究，以及很強(qiáng)的基礎(chǔ)原理及實(shí)踐，有限的證據(jù)支持Category1C–政府、聯(lián)盟、規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)的要求CategoryII–暗示執(zhí)行推薦，基于臨床或流行病研究或基礎(chǔ)理論Unresolvedissue–不確定論點(diǎn)，循證不足或?qū)＜乙庖?jiàn)尚未統(tǒng)一CDC推薦等級(jí)介紹:Category1A–強(qiáng)烈推薦執(zhí)行和教育、培訓(xùn)和人員配置1.教育醫(yī)護(hù)人員明確血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用指征、置入和維護(hù)導(dǎo)管的正確操作、以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的正確預(yù)防措施。(IA類(lèi))2.對(duì)進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管置管和維護(hù)的全體人員進(jìn)行定期的知識(shí)和依從性評(píng)估。(IA類(lèi))3.僅指定經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且有能力進(jìn)行外周和中心血管內(nèi)置管和維護(hù)的人員從事本操作。

(IA類(lèi))4.確保重癥ICU具有適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員水平。觀察性研究表明，在護(hù)士對(duì)患者的CVC進(jìn)行管理的ICU，較高比例的“非專(zhuān)科護(hù)士”或較高的病人/護(hù)士比與ICU的CRBSI相關(guān)(IB類(lèi))教育、培訓(xùn)和人員配置容易產(chǎn)生遺漏手掌手背2023/9/2133手衛(wèi)生容易產(chǎn)生遺漏手掌手背2023/8/333手衛(wèi)生手衛(wèi)生可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液。在接觸穿刺點(diǎn)前后，置管、更換導(dǎo)管、接觸及維護(hù)導(dǎo)管或者更換敷料前后均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)觸再碰穿刺部位，除非保持無(wú)菌操作。（IB類(lèi)）酒精類(lèi)手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或者使用含手衛(wèi)生在進(jìn)行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理時(shí)應(yīng)持續(xù)無(wú)菌操作。（IB類(lèi)）進(jìn)行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時(shí)，如進(jìn)行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無(wú)須戴無(wú)菌手套。（IC類(lèi)）置入動(dòng)脈、中心靜導(dǎo)管時(shí)應(yīng)佩戴無(wú)菌手套。（IA類(lèi)）當(dāng)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無(wú)菌手套。（II類(lèi)）更換導(dǎo)管敷料時(shí)佩戴清潔或無(wú)菌手套均可。（IC類(lèi)）手衛(wèi)生在進(jìn)行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理時(shí)應(yīng)持續(xù)無(wú)菌操作。（IB類(lèi)）病人護(hù)理區(qū)域的清潔和消毒策略應(yīng)考慮到病人直接接觸的可能手接觸的程度和頻率表面被體液或環(huán)境來(lái)源微生物污染的潛在可能（如污漬、灰塵和水）。36物表清潔消毒病人護(hù)理區(qū)域的清潔和消毒策略應(yīng)考慮到病人直接接觸的可能36物儀器表面的屏障保護(hù)在進(jìn)行病人護(hù)理時(shí)頻繁地被手套接觸容易被體液污染難以清潔不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者防水蓋子均適用于作屏障保護(hù)。衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC37儀器表面的屏障保護(hù)在進(jìn)行病人護(hù)理時(shí)頻繁地被手套接觸不透氣的紙最大化無(wú)菌屏障預(yù)防措施CVC置管、PICC置管或者更換導(dǎo)絲時(shí)采用最大化無(wú)菌屏障最大化無(wú)菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌手套以及全身鋪蓋無(wú)菌消毒巾。一項(xiàng)對(duì)比隨機(jī)試驗(yàn)研究了在CVC置管過(guò)程中，將使用最大化無(wú)菌屏障與戴無(wú)菌手套和鋪較小的消毒巾相比較。MSB組具有較小的導(dǎo)管定植(RR=0.32,95%CI,0.10-0.96,P=0.04)及CR-BSI(RR=0.16,95%CI,0.02-1.30，P=0.06)。此外，使用MSB預(yù)防隔離的一組發(fā)生感染的時(shí)間較晚，且革蘭氏陰性菌多于革蘭氏陽(yáng)性菌。最大化無(wú)菌屏障預(yù)防措施CVC置管、PICC置管或者更換導(dǎo)絲時(shí)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠA）2.對(duì)于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（ⅠA）2023/9/2139中心靜脈導(dǎo)管（CVC）1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并盡量使用鎖骨下靜脈盡量使用鎖骨下靜脈皮膚消毒在進(jìn)行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。在進(jìn)行中心靜脈置管和外周動(dòng)脈置管以及更換敷料時(shí)，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。尚無(wú)關(guān)于2個(gè)月內(nèi)嬰兒應(yīng)用洗必泰的安全性及有效性的建議。皮膚消毒在進(jìn)行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者穿刺部位敷料的應(yīng)用

當(dāng)置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。對(duì)于短期中心靜脈導(dǎo)管置管部位的敷料，應(yīng)每2天更換一次用紗布敷料，每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料，兒童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更換透明敷料的頻率不應(yīng)超過(guò)每周一次（敷料有明顯污垢或者松弛時(shí)例外），直到置管部傷口愈合。對(duì)于大于2個(gè)月的患者短期臨時(shí)置管時(shí)，如果堅(jiān)持遵循了基本的預(yù)防措施，包括教育和培訓(xùn)、正確使用洗必泰消毒皮膚以及最大化無(wú)菌屏障預(yù)防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管部位可使用含洗必泰的海綿敷料。穿刺部位敷料的應(yīng)用對(duì)于大于2個(gè)月的患者短期臨時(shí)置管時(shí)，如果導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定外周留置針 成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時(shí)更換CVC,PICC,及透析導(dǎo)管 不常規(guī)更換導(dǎo)管，有臨床指證時(shí)更換動(dòng)脈導(dǎo)管和壓力傳感器 不常規(guī)更換動(dòng)脈導(dǎo)管

一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換一次，同時(shí)更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定外周留置針導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定輸注裝置的更換對(duì)于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（ⅠA類(lèi)）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開(kāi)始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管（ⅠB類(lèi)）根據(jù)制造廠(chǎng)的建議，輸注異丙酚時(shí)應(yīng)每6或12小時(shí)更換輸液瓶時(shí)更換輸液管。44導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定輸注裝置的更換4445抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）45抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防對(duì)于長(zhǎng)期置管患抗生素封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防對(duì)于長(zhǎng)期置管的患者，盡管較理想地執(zhí)行了最大程度的無(wú)菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用預(yù)防性抗微生物藥物溶液封管。(II類(lèi))研究中的大多數(shù)都是針對(duì)數(shù)量相對(duì)較少的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細(xì)胞減少的腫瘤患者抗生素包括萬(wàn)古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶尚無(wú)被FDA批準(zhǔn)上市的配方，大多數(shù)的配方均來(lái)自醫(yī)院藥房?？股胤夤?、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防對(duì)于長(zhǎng)期置管的患者，盡全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素不可為了預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI，而在置管前或血管內(nèi)導(dǎo)管留置期間常規(guī)給予全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素。(IB類(lèi))全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素不可為了預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI，而在置CVC、PICC及血液透析導(dǎo)管的更換禁止為了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染而常規(guī)更換CVC、PICC、血液透析導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管。(IB類(lèi))

禁止由于發(fā)熱即拔除CVC或PICC。應(yīng)依據(jù)臨床判斷考慮拔管的適應(yīng)性，判斷是否有其他部位的感染證據(jù)，或發(fā)熱為非感染性因素所致。(II類(lèi))對(duì)非隧道式導(dǎo)管，禁止為了預(yù)防感染而常規(guī)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。(IB類(lèi))對(duì)于可疑感染的非隧道式導(dǎo)管，禁止使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。(IB類(lèi))如果不存在感染的證據(jù)時(shí)，可以使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來(lái)替換故障的非隧道式導(dǎo)管。(IB類(lèi))使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，在接觸新的導(dǎo)管前須更換新的無(wú)菌手套。(II類(lèi))CVC、PICC及血液透析導(dǎo)管的更換禁止為了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染確保預(yù)防CRBSI措施效果的提升通過(guò)將多種策略“捆綁”在一起，采用具有醫(yī)院特色的或是以協(xié)作為基礎(chǔ)的創(chuàng)新方式，從而改善以循證為基礎(chǔ)的操作依從性。(IB類(lèi))循證醫(yī)學(xué)更好地轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐多個(gè)不同角度采取措施，將幾項(xiàng)策略捆綁在一起來(lái)提高循證醫(yī)學(xué)指南的依從性確保預(yù)防CRBSI措施效果的提升通過(guò)將多種策略“捆綁”在一起2011年美國(guó)CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle植入bundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚

維護(hù)bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）立即拔出不需要的中心靜脈導(dǎo)管502011年美國(guó)CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bun目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的成功周期

TheCycleforSuccessThroughTargetedSurveillance是否有重要的問(wèn)題

Isthereanimportantproblem?

是什么，為什么？多專(zhuān)業(yè)的控制人員

What,why?MultidisciplinaryTeams

2.描述并理解問(wèn)題Describeandunderstandtheproblem?目標(biāo)性監(jiān)測(cè)TargetedSurveillance

3.怎樣去改進(jìn)

Howtoaffectchange?

多專(zhuān)業(yè)的控制人員

MultidisciplinaryTeams

教育Education

反饋Feedback

新方案Newprotocols

新產(chǎn)品Newproducts4.改進(jìn)措施是否有效？

Dothechangeswork?

再評(píng)價(jià)Remeasure

目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的成功周期

TheCycleforSucce目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的設(shè)計(jì)與實(shí)施一制定計(jì)劃二收集并統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)三制定本醫(yī)院的相關(guān)預(yù)防控制措施（SOP）四培訓(xùn)SOP內(nèi)容五推行并實(shí)施措施（干預(yù)）六監(jiān)督執(zhí)行七效果評(píng)價(jià)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的設(shè)計(jì)與實(shí)施一制定計(jì)劃二收集并統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)三制定本醫(yī)院一、制定計(jì)劃

選擇監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、泌尿道插管相關(guān)尿路感染等監(jiān)測(cè)等設(shè)計(jì)表格選擇科室：重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）時(shí)間段安排的建議收集、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)——3個(gè)月制定相關(guān)的SOP——2周培訓(xùn)并實(shí)施SOP內(nèi)容——2周監(jiān)督執(zhí)行情況——3個(gè)月再次收集數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)——3個(gè)月

一、制定計(jì)劃

選擇監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：手術(shù)部位感二、收集并統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)專(zhuān)職人員每天或每2天到科室收集日志并及時(shí)登記，完整填寫(xiě)監(jiān)測(cè)表床邊觀察：置管部位、有無(wú)感染征象等，同時(shí)觀察醫(yī)務(wù)人員操作和護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題以及與感染有關(guān)的因素錄入電腦進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)二、收集并統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)專(zhuān)職人員每天或每2天到科室收集日志并及三、制定預(yù)防并控制血管相關(guān)感染的SOP

醫(yī)院感染管理科組織本科人員以及監(jiān)測(cè)科室護(hù)士長(zhǎng)或感控員進(jìn)行交流：專(zhuān)職監(jiān)測(cè)人員匯報(bào)并分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果提出存在問(wèn)題提出初步建議討論，提出合理建議整理討論結(jié)果，制定SOP三、制定預(yù)防并控制血管相關(guān)感染的SOP

醫(yī)院感染管理科制定依據(jù)：◆

《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》衛(wèi)生部辦公廳2010.187號(hào)文件◆

《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2008.06頒布◆結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定依據(jù)：三個(gè)級(jí)別◆第一級(jí)別：必須執(zhí)行◆第二級(jí)別：推薦執(zhí)行◆第三級(jí)別：不推薦執(zhí)行三個(gè)級(jí)別◆第一級(jí)別：必須執(zhí)行

第一級(jí)別：必須執(zhí)行一、導(dǎo)管的選擇◆需要長(zhǎng)時(shí)間留置并主要用于靜脈營(yíng)養(yǎng)與化療藥物時(shí)應(yīng)選擇PICC◆成人危重患者或應(yīng)用超過(guò)5～7d者選擇鎖骨下靜脈置管◆透析導(dǎo)管的選擇以及維護(hù)按《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中的規(guī)定執(zhí)行第一級(jí)別：必須執(zhí)行一、導(dǎo)管的選擇二、無(wú)菌操作◆操作時(shí)必須遵循無(wú)菌技術(shù)原則，帽子、口罩、無(wú)菌手套、無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌大單（最大屏障）◆置管時(shí)使用的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌水平◆手衛(wèi)生：洗手、快速手消毒劑

二、無(wú)菌操作三、插管部位皮膚消毒◆在進(jìn)行中心靜脈置管、周?chē)鷦?dòng)脈置管和更換敷料前，應(yīng)用>0.5%氯己定酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。若患者不宜使用氯己定，則可選用碘劑或70%酒精三、插管部位皮膚消毒◆在進(jìn)行中心靜脈置管、周?chē)鷦?dòng)脈置管和更換四、置管后的護(hù)理和維護(hù)◆每天檢查傷口，接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套代替洗手

◆在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路四、置管后的護(hù)理和維護(hù)四、置管后的護(hù)理和維護(hù)◆囑咐患者洗澡或插身時(shí)應(yīng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中◆科室應(yīng)指定固定的護(hù)理人員每日對(duì)血管內(nèi)導(dǎo)管置管患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)填寫(xiě)日志

四、置管后的護(hù)理和維護(hù)

第二級(jí)別：推薦執(zhí)行一、導(dǎo)管的選擇：◆根據(jù)病情需要選擇，盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管◆胃腸外營(yíng)養(yǎng)建議專(zhuān)用一腔或一孔第二級(jí)別：推薦執(zhí)行一、導(dǎo)管的選擇：?jiǎn)吻还茈p腔管三腔管單腔管雙腔管三腔管二、插管的地點(diǎn)：◆手術(shù)患者在手術(shù)室插管◆普通科室進(jìn)行一般置管盡量選擇相對(duì)固定清潔的房間◆危重病人可以床邊插管，但應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員或B超引導(dǎo)下進(jìn)行插管三、敷料的選擇:◆使用透明、半透性聚安酯敷貼◆高熱出汗者或滲血較多者宜選紗布或透氣性好、可吸水的透明敷貼二、插管的地點(diǎn)：四、置管后的護(hù)理◆紗布敷料建議每2天更換一次，透明敷料建議每周更換1-2次。但當(dāng)敷料變潮、松動(dòng)、污染、傷口有滲血時(shí)及時(shí)更換敷料◆推薦使用肝素鹽水封管。次日輸液時(shí)用注射器先抽回血看是否有血栓形成，如有，不可硬性沖洗四、置管后的護(hù)理四、置管后的護(hù)理◆為了減少并發(fā)癥，插管后建議進(jìn)行定位◆緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理◆懷疑感染需及時(shí)拔除導(dǎo)管送檢導(dǎo)管尖端，同時(shí)抽血培養(yǎng)四、置管后的護(hù)理第三級(jí)別：不推薦執(zhí)行（一）不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管（二）不主張選擇使用股靜脈置管（三）不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管，應(yīng)每天評(píng)估，盡早拔除（四）不得頻繁的更換導(dǎo)管穿刺部位（五）不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏（六）不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染（七）不推薦通過(guò)全身抗菌藥物預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染第三級(jí)別：不推薦執(zhí)行（一）不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管四、培訓(xùn)并實(shí)施SOP內(nèi)容

醫(yī)院感染管理科組織參加人員：醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部、各重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士長(zhǎng)以及各科室感控員培訓(xùn)內(nèi)容

1.目前各科室深靜脈置管相關(guān)感染的情況

2.存在的問(wèn)題

3.SOP的具體內(nèi)容

4.具體怎樣實(shí)施四、培訓(xùn)并實(shí)施SOP內(nèi)容

醫(yī)院感染管理科組織五、監(jiān)督執(zhí)行

專(zhuān)職人員監(jiān)督各科感控人員監(jiān)督相對(duì)固定護(hù)理人員填寫(xiě)ICU日志五、監(jiān)督執(zhí)行

專(zhuān)職人員監(jiān)督六、再次收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行評(píng)價(jià)

收集資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)效果評(píng)價(jià)總結(jié)，論文形成六、再次收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行評(píng)價(jià)

收集資料監(jiān)測(cè)過(guò)程中的難點(diǎn)之一感染的診斷在明確血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)應(yīng)注意區(qū)別感染是直接源于導(dǎo)管還是因其他感染部位導(dǎo)致的血流感染，因?yàn)橛行┚Y導(dǎo)致的血流感染是繼發(fā)于手術(shù)部位感染、腹腔內(nèi)感染、院內(nèi)獲得性肺炎、泌尿系感染等。故導(dǎo)管相關(guān)的血流感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血流感染。能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。但目前臨床實(shí)際過(guò)程中兩者較難區(qū)分。監(jiān)測(cè)過(guò)程中的難點(diǎn)之一監(jiān)測(cè)過(guò)程中的難點(diǎn)之二

數(shù)據(jù)的遺漏臨床護(hù)理人員的忙碌導(dǎo)致交接班導(dǎo)致轉(zhuǎn)科導(dǎo)致

監(jiān)測(cè)過(guò)程中的難點(diǎn)之二數(shù)引起血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管留置的時(shí)間置管部位及其細(xì)菌定植情況無(wú)菌操作技術(shù)置管技術(shù)患者免疫功能和健康狀態(tài)等因素危險(xiǎn)因素引起血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管留置的時(shí)間置管部位及導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素及維護(hù)導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)管腔數(shù)（3>2>1）導(dǎo)管留置的時(shí)間導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素及維護(hù)導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)導(dǎo)管本身特性