神經(jīng)病學(xué)課件（中山大學(xué)）2-神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

何蕾

神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷目的要求掌握▲

12對顱神經(jīng)的解剖和癥狀和體征▲各種感覺的傳導(dǎo)路徑，感覺節(jié)段性的體表分布，感覺障礙的臨床表現(xiàn)及定位診斷

▲上、下運(yùn)動神經(jīng)元、椎體外系和小腦系統(tǒng)損害時的臨床表現(xiàn)▲

大腦半球、腦干、小腦、脊髓損傷時的臨床表現(xiàn)

目的要求掌握目的要求熟悉神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)用解剖。了解反射弧的組成，深反射、淺反射、病理反射（上、下肢）的內(nèi)容及臨床意義目的要求熟悉神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)用解剖。缺損癥狀：指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損使正常神經(jīng)功能減弱或缺失（三偏征，面神經(jīng)炎）刺激癥狀：指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹后產(chǎn)生的過度興奮表現(xiàn)（癲癇、坐骨神經(jīng)痛）釋放癥狀：高級中樞受損-對低級中樞控制功能減弱-低級中樞的功能表現(xiàn)出來（錐體束征）休克癥狀：CNS急性局部性嚴(yán)重病變引起與之功能相關(guān)的遠(yuǎn)隔部位的神經(jīng)功能短暫缺失（腦休

克，脊髓休克）缺損癥狀：指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損使正常神經(jīng)功能減弱主要內(nèi)容中樞神經(jīng)系統(tǒng)(centralnervussystem，CNS)腦神經(jīng)(cranialnerves)運(yùn)動系統(tǒng)(movementsystem)感覺系統(tǒng)(sensorysystem)周圍神經(jīng)(nerves)反射(reflex)肌肉(muscle)腦與脊髓的血管(bloodvessel)主要內(nèi)容中樞神經(jīng)系統(tǒng)(centralnervussy

Ⅰ嗅神經(jīng)感覺性

Ⅱ視神經(jīng)感覺性

Ⅲ動眼神經(jīng)運(yùn)動性

Ⅳ滑車神經(jīng)運(yùn)動性

Ⅴ三叉神經(jīng)混合性

Ⅵ展神經(jīng)運(yùn)動性

Ⅶ面神經(jīng)混合性

Ⅷ前庭蝸神經(jīng)感覺性

Ⅸ舌咽神經(jīng)混合性

Ⅹ迷走神經(jīng)混合性

Ⅺ副神經(jīng)運(yùn)動性

Ⅻ舌下神經(jīng)運(yùn)動性概述連于中腦連于延髓連于腦橋連于端腦連于間腦一、十二對腦神經(jīng)名稱、性質(zhì)概述連于中腦連于延髓連于腦橋連于端腦連于間腦一、十二對腦神（1）一般軀體感覺纖維

——皮膚、肌、腱、口鼻大部分粘膜（2）特殊軀體感覺纖維

——視器、前庭蝸器（3）一般內(nèi)臟感覺纖維

——頭、頸、胸、腹臟器（4）特殊內(nèi)臟感覺纖維

——味蕾、嗅器（5）一般軀體運(yùn)動纖維

——肌節(jié)演化的眼外肌、舌?。?）特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維

——鰓弓演化的咀嚼肌、面肌、咽喉?。?）一般內(nèi)臟運(yùn)動纖維

——平滑肌、心肌、腺體二、腦神經(jīng)的七種纖維成分（1）一般軀體感覺纖維二、腦神經(jīng)的七種纖維成分

性質(zhì)——特殊內(nèi)臟感覺性嗅粘膜中嗅細(xì)胞——嗅絲（嗅神經(jīng)）嗅球

穿篩板Ⅰ嗅神經(jīng)olfactoryn.顳葉鉤回、海馬回前部穿篩板Ⅰ嗅神經(jīng)olfactoryn.顳葉鉤回、海馬Ⅰ.嗅神經(jīng)

臨床癥狀一側(cè)和兩側(cè)嗅覺喪失多因鼻腔局部病變引起嗅溝病變壓迫嗅球、嗅束可引起嗅覺喪失中樞病變不引起嗅覺喪失，嗅中樞病變可引起患嗅發(fā)作嗅溝腦膜瘤及額葉腫瘤常出現(xiàn)腫瘤側(cè)嗅覺缺失及視神經(jīng)萎縮、對側(cè)視乳頭水腫－－－Forster-Kennedy綜合癥Ⅰ.嗅神經(jīng)

臨床癥狀

視覺通路：視網(wǎng)膜的視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞(視器)┄┄視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞（1級神經(jīng)元）┄┄視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層（2級神經(jīng)元）┄┄視神經(jīng)┄┄視束┄┄外側(cè)膝狀體（3級神經(jīng)元）┄┄內(nèi)囊后肢后部┄┄視輻射┄┄枕葉距狀裂兩側(cè)楔回，舌回的視中樞皮質(zhì)。

性質(zhì)——特殊軀體感覺性Ⅱ視神經(jīng)opticn.Ⅱ視神經(jīng)opticn.→1.視神經(jīng)---同側(cè)全盲→

2.視交叉中部---兩眼顳側(cè)偏盲→

3.一側(cè)視交叉外側(cè)部:同側(cè)鼻側(cè)盲→

4.視束---對側(cè)同向偏盲→

5.視輻射的下部---對側(cè)上象限盲→

6.視輻射的上部---對側(cè)下象限盲→

7.視輻射全部---對側(cè)同向偏盲→1.視神經(jīng)---同側(cè)全盲(二)視乳頭異常視乳頭水腫：邊緣模糊，生理凹陷消失，靜脈淤血，眼底出血病因：顱內(nèi)壓增高時，視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下腔壓力↑，視網(wǎng)膜中心靜脈回流障礙第Ⅱ?qū)σ暽窠?jīng)(opticnerve)(二)視乳頭異常第Ⅱ?qū)σ暽窠?jīng)(opticnerve)神經(jīng)病學(xué)課件（中山大學(xué)）2-神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷（三）視神經(jīng)萎縮原發(fā)性繼發(fā)性視神經(jīng)疾?。ㄒ暽窠?jīng)受壓、球后視神經(jīng)炎、多發(fā)性硬化等）視乳頭水腫、視神經(jīng)乳頭炎等視乳頭邊界清楚視乳頭邊界不清楚篩板清晰篩板不能窺視第Ⅱ?qū)σ暽窠?jīng)(opticnerve)（三）視神經(jīng)萎縮原發(fā)性繼發(fā)性視神經(jīng)疾?。ㄒ暽窠?jīng)受壓、球后視神原發(fā)性萎縮：邊緣清楚，色蒼白見于視N直接受壓，或脫髓鞘原發(fā)性萎縮：邊緣清楚，色蒼白②繼發(fā)性萎縮：邊緣模糊、色蒼白、顱內(nèi)高壓正常嬰兒的視乳頭由于小血管發(fā)育不完善，以致色略蒼白，非萎縮。

②繼發(fā)性萎縮：邊緣模糊、色蒼白、顱內(nèi)高壓第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對動眼、滑車、展神經(jīng)第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對動眼、滑車、展神經(jīng)

第Ⅲ對動眼神經(jīng)(oculomotornerve)上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、下直肌、瞳孔括約肌上瞼下垂，外斜視，復(fù)視，瞳孔散大，光反射調(diào)節(jié)反射消失第Ⅲ對動眼神經(jīng)(oculomotornerve)

第Ⅳ對滑車神經(jīng)(trochlearnerve)支配上斜肌眼球向外下方運(yùn)動受限，復(fù)視

第Ⅵ對外展神經(jīng)(abducentnerve)支配外直肌不能外展、眼球內(nèi)斜視神經(jīng)病學(xué)課件（中山大學(xué)）2-神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷

眼肌麻痹周圍性眼肌麻痹核性眼肌麻痹核間性眼肌麻痹一個半綜合征核上性眼肌麻痹眼肌麻痹周圍性眼肌麻痹周圍性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹(Toloas-Hunt綜合征)顱底動脈瘤展神經(jīng)麻痹海綿竇血栓周圍性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹(Toloas-Hunt綜合征)核性眼肌麻痹雙側(cè)眼球運(yùn)動障礙腦干內(nèi)臨近結(jié)構(gòu)的損害分離性眼肌麻痹核性眼肌麻痹雙側(cè)眼球運(yùn)動障礙一個半綜合征一個半綜合征一個半綜合征一個半綜合征核上性眼肌麻痹一、垂直注視麻痹帕里諾綜合征（Parinaudsyndrome）：上丘上半受損時，雙眼向上同向運(yùn)動不能。二、水平注視麻痹1.皮質(zhì)側(cè)視中樞2.腦橋側(cè)視中樞核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹的特點(diǎn):a.無復(fù)視

b.雙眼同時受累

c.麻痹眼肌的反射性運(yùn)動仍保存核上性眼肌麻痹的特點(diǎn):動眼N、滑車N、展N

臨床表現(xiàn)正常瞳孔直徑3～4mm，<2mm為瞳孔縮小，>5mm為瞳孔散大瞳孔括約肌-→動眼神經(jīng)副交感f支配瞳孔散大肌-→頸上交感N節(jié)交感f支配動眼N、滑車N、展N

臨床表現(xiàn)動眼N、滑車N、展N

臨床表現(xiàn)瞳孔散大：a.動眼N麻痹b.溝回疝

c.失明d.藥物中毒瞳孔縮小:一側(cè)縮小多見于HornerSyndrome見于頸上交感徑路損害腦橋出血-→針尖樣瞳孔動眼N、滑車N、展N

臨床表現(xiàn)光反射通路(thepathwaysofreactiontolight)：視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→視束→中腦頂蓋前區(qū)→E-W核→動眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約?。ㄍ鬃冃。┄K睫狀?。ňw變厚）光反射通路(thepathwaysofreaction動眼N、滑車N、展N

光反射受損表現(xiàn)調(diào)節(jié)反射：注視近物時引起內(nèi)直肌收縮（兩眼會聚）及瞳孔縮小阿羅瞳孔為瞳孔光反射喪失，調(diào)節(jié)反射存在，多見于神經(jīng)梅毒，為中腦頂蓋前區(qū)受損動眼N、滑車N、展N

光反射受損表現(xiàn)調(diào)4.阿羅瞳孔：小瞳孔，對光反射消失，調(diào)節(jié)反射存在。5.Adie瞳孔：瞳孔散大，對光反射及調(diào)節(jié)反射減弱。暗處強(qiáng)光緩慢收縮。5.Horner綜合征：瞳孔縮?。ㄍ讛U(kuò)大肌麻痹），眼裂變?。ㄉ喜€平滑肌麻痹），眼球內(nèi)陷（眼球平滑肌麻痹）及局部無汗。常見于頸上交感神經(jīng)徑路及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的交感纖維損害。4.阿羅瞳孔：小瞳孔，對光反射消失，調(diào)節(jié)反射存在。動眼N、滑車N、展N

光反射受損表現(xiàn)艾迪綜合癥：又稱強(qiáng)直性瞳孔。病因不明，可能是到瞳孔的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維損害所致多見于成年女性，常侵犯一側(cè)，瞳孔散大。直接和間接對光反射、瞳孔調(diào)節(jié)會聚反射均可消失或非常遲鈍動眼N、滑車N、展N

光反射受損表現(xiàn)艾迪性質(zhì)—混合性Ⅴ三叉神經(jīng)trigeminaln.一般軀體感覺性→頭面部皮膚及粘膜特殊內(nèi)臟運(yùn)動性→咀嚼肌三叉神經(jīng)諸感覺核中樞突三叉神經(jīng)節(jié)周圍突

眼神經(jīng)上頜神經(jīng)下頜神經(jīng)三叉神經(jīng)運(yùn)動核性質(zhì)—混合性Ⅴ三叉神經(jīng)trigeminaln.

三叉N節(jié)之中樞支經(jīng)感覺根進(jìn)入腦橋，痛、溫覺纖維下行，止于三叉N脊束核三叉N脊束核自腦橋開始經(jīng)延髓至第三頸髓后角從耳周來的痛、溫覺纖維止于此核的下部，從口周來的則止于此核上部。因此，該核部分受損時，出現(xiàn)面部洋蔥皮樣分布區(qū)痛、溫覺缺失三叉N節(jié)之中樞支經(jīng)感覺根進(jìn)入腦橋，痛、溫覺纖維下三叉神經(jīng)解剖通路：頭皮前部、面部及眼鼻口腔內(nèi)粘膜痛溫覺（觸覺）→三叉N半月節(jié)→三叉N脊束核（感覺主核）→三叉丘系上升→丘腦腹后內(nèi)側(cè)核發(fā)出纖維→內(nèi)囊后肢終于大腦皮質(zhì)中央后回感覺中樞下1/3三叉神經(jīng)解剖通路：神經(jīng)病學(xué)課件（中山大學(xué)）2-神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷

第Ⅴ對三叉神經(jīng)(trigeminalnerve)角膜反射：角膜----三叉神經(jīng)眼支----三叉神經(jīng)感覺主核----兩側(cè)面神經(jīng)核----面神經(jīng)眼輪匝肌第Ⅴ對三叉神經(jīng)(trigemiⅦ面神經(jīng)facialn.性質(zhì)—混合性特殊內(nèi)臟運(yùn)動性一般內(nèi)臟運(yùn)動性（副交感）特殊內(nèi)臟感覺性一般軀體感覺性

面神經(jīng)核上泌涎核孤束核面肌下頜下腺、舌下腺淚腺舌前2/3味覺周圍突下頜下神經(jīng)節(jié)中樞突膝神經(jīng)節(jié)(副交感性）翼腭神經(jīng)節(jié)Ⅶ面神經(jīng)facialn.性質(zhì)—混合性特殊內(nèi)臟運(yùn)神經(jīng)病學(xué)課件（中山大學(xué)）2-神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷臨床癥狀及定位中樞性面癱周圍性面癱第Ⅶ對面神經(jīng)(facialnerve)臨床癥狀及定位中樞性面癱第Ⅶ對面神經(jīng)(facialn周圍性面癱和中樞性面癱鑒別診斷

中樞性面癱周圍性面癱神經(jīng)元病灶面癱范圍味覺伴發(fā)癥狀常見原因上運(yùn)動神經(jīng)元對側(cè)眼裂以下面肌癱正常常有，如偏癱腦血管病，腫瘤下運(yùn)動神經(jīng)元同側(cè)全面肌癱可有障礙不一定面神經(jīng)炎第Ⅶ對面神經(jīng)(facialnerve)周圍性面癱和中樞性面癱鑒別診斷中樞性面癱周圍性面癱神經(jīng)

面神經(jīng)和中間神經(jīng)各節(jié)段損害出現(xiàn)的癥狀：面神經(jīng)核損害膝狀神經(jīng)節(jié)損害面神經(jīng)管內(nèi)損害周圍性面神經(jīng)麻痹

周圍性面癱的定位診斷面神經(jīng)和中間神經(jīng)各節(jié)段損害出現(xiàn)的癥狀：周圍Huntsyndrome周圍性面癱，舌前2/3味覺障礙及淚腺、唾液腺分泌障礙，耳后劇痛，鼓膜及外耳道皰疹。第Ⅶ對面神經(jīng)(facialnerve)Huntsyndrome周圍性面癱，舌前2/3味覺第Ⅷ對前庭蝸神經(jīng)(vestibulocochlearnerve)第Ⅷ對前庭蝸神經(jīng)(vestibulocochlear眩暈臨床特征周圍性眩暈中樞性眩暈病變部位前庭感受器及前庭神經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽道）前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦、大腦皮質(zhì)常見疾病迷路炎、中耳炎、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病、乳突炎、咽鼓管阻塞、外耳道耵聹等椎基底動脈供血不足、頸椎病、小腦腫瘤、腦干病變、聽神經(jīng)瘤、第四腦室腫瘤、顳葉腫瘤、顳葉癲癇等眩暈程度及時間發(fā)作性、癥狀重、持續(xù)時間短癥狀輕、持續(xù)時間長眼球震顫幅度小、多水平或水平加旋轉(zhuǎn)、眼震快相向健側(cè)或慢相向病灶側(cè)幅度大、形式多變、眼震方向不一致平衡障礙傾倒向病灶側(cè)、與頭位有關(guān)傾倒方向不定、與頭位無一定關(guān)系前庭功能試驗無反應(yīng)或反應(yīng)減弱反應(yīng)正常聽覺損傷伴耳鳴、聽力減退不明顯自主神經(jīng)癥狀惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等少有或不明顯腦功能損害無腦神經(jīng)損害、癱瘓、抽搐等眩暈臨床特征周圍性眩暈中樞性眩暈病變部位前庭感受器及前庭聲音嘶啞吞咽困難飲水嗆咳構(gòu)音障礙

第Ⅸ、Ⅹ對舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)咽反射消失咽部感覺消失懸雍垂偏向?qū)?cè)軟腭運(yùn)動差聲音嘶啞第Ⅸ、Ⅹ對舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)咽反射消失

真性球麻痹與假性球麻痹鑒別真性球麻痹假性球麻痹病變部位病灶舌肌萎縮及纖顫強(qiáng)哭強(qiáng)笑咽反射下頜反射椎體束征下運(yùn)動神經(jīng)元舌咽，迷走神經(jīng)（+）（–）消失消失（

–）上運(yùn)動神經(jīng)元雙側(cè)皮質(zhì)腦干束（–）（+）存在亢進(jìn)（+）真性球麻痹與假性球麻痹鑒別真性球麻痹假性球麻痹病變部位下

第Ⅺ對副神經(jīng)(accessorynerve)

胸鎖乳頭肌、斜方肌萎縮斜頸垂肩，轉(zhuǎn)頸聳肩乏力第Ⅺ對副神經(jīng)(accessorynerv

第Ⅻ對舌下神經(jīng)(hypoglossalnerve)

伸舌偏歪（中樞性偏向?qū)?cè)，周圍性偏向同側(cè)），舌肌萎縮，肌束顫動（周圍性）第Ⅻ對舌下神經(jīng)(hypoglossaln1.

視神經(jīng)及其傳導(dǎo)徑路損害的定位診斷2.

眼肌的神經(jīng)支配及其定位診斷3.

周圍性面癱和中樞性面癱的鑒別診斷4.

真、假性球麻痹的鑒別診斷

腦神經(jīng)小結(jié)1.

視神經(jīng)及其傳導(dǎo)徑路損害的定位診斷腦神經(jīng)小結(jié)感覺的類型淺感覺：痛覺、溫度覺和觸覺（皮膚和粘膜）深感覺：運(yùn)動覺、位置覺和振動覺（肌腱、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié)）復(fù)合感覺：實(shí)體覺、圖形覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺和重量覺等感覺系統(tǒng)感覺的類型感覺系統(tǒng)淺感覺傳導(dǎo)通路深感覺傳導(dǎo)通路淺感覺傳導(dǎo)通路深感覺傳導(dǎo)通路T4T10T12-L11.三叉神經(jīng)2.耳大神經(jīng)3.頸皮神經(jīng)4.鎖骨神經(jīng)5.胸神經(jīng)前皮支6.橈神經(jīng)7.腎內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)8.胸神經(jīng)外側(cè)皮支9.臂外側(cè)皮神經(jīng)10.胸神經(jīng)前皮支11.前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)12.前臂外側(cè)皮神經(jīng)13.橈神經(jīng)淺支14.正中神經(jīng)淺支15.正中神經(jīng)16.尺神經(jīng)17.尺神經(jīng)掌支18.髂腹下神經(jīng)外側(cè)皮支19.髂腹下神經(jīng)前皮支20.生殖股神經(jīng)股支21.髂腹股溝神經(jīng)22.股外側(cè)皮神經(jīng)23.股神經(jīng)前皮支24.閉孔神經(jīng)皮支25.小腿外側(cè)皮神經(jīng)26.隱神經(jīng)27.腓淺神經(jīng)28.腓腸神經(jīng)29.腓深神經(jīng)30.脛神經(jīng)跟支體表節(jié)段性及周圍性感覺分布圖T4T10T12-L11.三叉神經(jīng)體表節(jié)段性及周圍性感覺分布神經(jīng)干型末梢型后根型神經(jīng)干型末梢型節(jié)段型脊髓半切型脊髓橫貫型節(jié)段型脊髓半切型交叉性偏身型交叉性偏身型小結(jié)：1.感覺的傳導(dǎo)通路2.節(jié)段性感覺分布的標(biāo)志：胸4：乳頭平面；胸10：臍平面；胸12及腰1：腹股溝平面.3.感覺障礙的定位：8種類型感覺系統(tǒng)小結(jié)：感覺系統(tǒng)運(yùn)動系統(tǒng)神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)由此3部分組成：

1.錐體系統(tǒng)

上運(yùn)動神經(jīng)元

下運(yùn)動神經(jīng)元

2.錐體外系統(tǒng)

3.小腦系統(tǒng)運(yùn)動系統(tǒng)癥狀癱瘓（隨意運(yùn)動）不自主運(yùn)動（不隨意運(yùn)動）共濟(jì)失調(diào)（共濟(jì)運(yùn)動）癥狀上運(yùn)動神經(jīng)元額葉中央前回運(yùn)動區(qū)的大錐體細(xì)胞及皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束下運(yùn)動神經(jīng)元脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動核及其軸突上運(yùn)動神經(jīng)元皮質(zhì)錐體束解剖通路：皮質(zhì)錐體束解剖通路：體征上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓癱瘓分布整個肢體為主以肌群為主肌張力增高，呈痙攣性癱瘓降低，呈馳緩性癱瘓腱反射亢進(jìn)降低或消失病理反射有無肌萎縮無或輕度廢用性萎縮明顯肌束性顫動無可有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)異常，有失神經(jīng)電位

如果錐體束突然中斷，肌肉的牽張反射被抑制，癱瘓先是馳緩性的（斷聯(lián)休克），持續(xù)幾天或幾周后牽張反射恢復(fù)。上、下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓的比較體征上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓癱瘓分布整個肢體為皮質(zhì)型：局限性病變出現(xiàn)單癱內(nèi)囊型：“三偏”綜合征腦干型：交叉癱脊髓型：截癱或四肢癱上運(yùn)動神經(jīng)元癱皮質(zhì)型：局限性病變出現(xiàn)單癱上運(yùn)動神經(jīng)元癱脊髓前角細(xì)胞：節(jié)段性遲緩性癱瘓，無感覺障礙前根：節(jié)段性遲緩性癱瘓，無感覺障礙神經(jīng)叢：遲緩性癱瘓、感覺障礙、自主神經(jīng)障礙周圍神經(jīng)：遲緩性癱瘓，感覺及自主神經(jīng)功能障礙下運(yùn)動神經(jīng)元癱脊髓前角細(xì)胞：節(jié)段性遲緩性癱瘓，無感覺障礙下運(yùn)動神經(jīng)元常見癥狀：蒼白球、黑質(zhì)病變--運(yùn)動減少、肌張力增高

尾狀核、殼核病變–運(yùn)動增多、肌張力減低錐體外系（extrapyramidalsystem）常見癥狀：錐體外系（extrapyramidalsyste小腦性共濟(jì)失調(diào)：醉酒步態(tài)，眼球震顫，肌張力減低，吟詩樣語言。感覺性共濟(jì)失調(diào)：深感覺徑路損害。Romberg征（+）前庭性共濟(jì)失調(diào)：平衡障礙，伴眩暈、嘔吐額葉性共濟(jì)失調(diào)：對側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。常伴有中樞性偏癱、精神癥狀、強(qiáng)握反射。共濟(jì)失調(diào)(ataxia)小腦性共濟(jì)失調(diào)：醉酒步態(tài)，眼球震顫，肌張力減低，吟詩樣語言。小結(jié)：1.椎體束的傳導(dǎo)通路2.上運(yùn)動神經(jīng)元癱與下運(yùn)動神經(jīng)元癱的區(qū)別3.上運(yùn)動神經(jīng)元癱各部位病變時癱瘓?zhí)攸c(diǎn)4.下運(yùn)動神經(jīng)元癱各部位的特點(diǎn)運(yùn)動系統(tǒng)小結(jié)：運(yùn)動系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮質(zhì)髓質(zhì)基底節(jié)間腦腦干中腦橋腦延髓小腦脊髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦

大腦大腦神經(jīng)病學(xué)課件（中山大學(xué)）2-神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷

皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)

運(yùn)動前區(qū)

皮質(zhì)側(cè)視中樞

書寫中樞

運(yùn)動性語言

額葉前部額葉（frontallobe）皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)額葉（frontallobe）

中央前回：

破壞性病灶—對側(cè)運(yùn)動障礙；刺激性病灶—對側(cè)局限性或全面性癲癇發(fā)作

額上回后部：靠近中央前回?fù)p害，使隨意運(yùn)動

失去控制能力，出現(xiàn)強(qiáng)握反射及摸索反射。

額極：精神障礙（癡呆，淡漠，思維能力下降）額葉（frontallobe）額葉（frontallobe）神經(jīng)病學(xué)課件（中山大學(xué)）2-神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷

額中回后部：

皮質(zhì)側(cè)視中樞：破壞性病灶---凝視病灶側(cè)（腦血管意外）刺激性病灶---凝視病灶對側(cè)（癲癇發(fā)作）書寫中樞：優(yōu)勢半球（書寫不能）

額下回后部：運(yùn)動性失語額葉（frontallobe）額中回后部：額葉（frontallobe）

旁中央小葉：對側(cè)膝以下癱瘓，大小便功能障礙

額葉眶面：飲食過量、胃腸蠕動過度、多尿、高熱、出汗等。

Foster-Kennedysyndrome：額葉底面腫瘤---病變側(cè)嗅覺消失，視神經(jīng)萎縮，病變對側(cè)視乳頭水腫。額葉（frontallobe）旁中央小葉：對側(cè)膝以下癱瘓，額葉（frontallob

皮質(zhì)感覺區(qū)

運(yùn)用中樞

視覺性語言中樞頂葉(parietallobe)皮質(zhì)感覺區(qū)頂葉(parietallobe)

中央后回和頂上小葉：

破壞性病灶--對側(cè)復(fù)合性感覺障礙刺激性病灶--感覺性癲癇發(fā)作

頂下小葉（角回/緣上回）：

體象障礙（偏側(cè)忽視/病覺缺失）

優(yōu)勢側(cè)角回：

Gerstmann綜合征：失算，手指失認(rèn)，左右失認(rèn)，失寫頂葉(parietallobe)中央后回和頂上小葉：頂葉(parietallobe)感覺性語言中樞--

優(yōu)勢側(cè)顳上回后部（Wernicke區(qū)）

聽覺中樞--

顳上回中部和顳橫回

嗅覺中樞--鉤回和海馬回前部

顳葉前部--記憶、聯(lián)想、比較

顳葉內(nèi)側(cè)面--邊緣系統(tǒng)，與記憶、精神、行為和內(nèi)臟活動有關(guān)顳葉（temporallobe）顳葉（temporallobe）

優(yōu)勢側(cè)顳上回后部：感覺性失語

優(yōu)勢側(cè)顳中回后部：命名性失語

顳葉鉤回：幻嗅和幻味，鉤回發(fā)作

海馬：精神運(yùn)動性癲癇發(fā)作、近記憶障礙

顳葉視束或視輻射：兩眼對側(cè)同向上象限盲（1/4視野）顳葉（temporallobe）優(yōu)勢側(cè)顳上回后部：感覺性失語顳葉（temporallo

視覺中樞病變：雙側(cè)--皮質(zhì)盲，全盲，光反射存在單側(cè)--對側(cè)視野同向偏盲,中心視力無影響，

黃斑回避距狀裂以下舌回--對側(cè)同向性上象限盲距狀裂以上楔回--對側(cè)同向性下象限盲

距狀裂皮質(zhì)（紋狀區(qū)）周圍：視覺失認(rèn)

頂枕顳交界區(qū)：視覺變形、顏色改變

枕葉（occipitallobe）視覺中樞病變：枕葉（occipitallobe）內(nèi)囊（internalcapsule）內(nèi)囊（internalcapsule）神經(jīng)病學(xué)課件（中山大學(xué)）2-神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷完全性損傷：病灶嚴(yán)重而廣泛--三偏（病變對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）部分性損傷：部分性損害--單獨(dú)或合并出現(xiàn)1-2個癥狀

內(nèi)囊（internalcapsule）完全性損傷：病灶嚴(yán)重而廣泛--三偏（病變對側(cè)偏內(nèi)囊（in組成錐體外系的主要結(jié)構(gòu)。紋狀體[尾狀核，豆?fàn)詈耍ず撕蜕n白球）]，屏狀核，杏仁核基底神經(jīng)節(jié)（basalganglian）組成錐體外系的主要結(jié)構(gòu)?；咨窠?jīng)節(jié)（basalgangli基底節(jié)（basalganglian）基底節(jié)（basalganglian）

尾狀核新紋狀體紋狀體殼核豆?fàn)詈松n白球舊紋狀體尾狀核臨床癥狀及定位新紋狀體病變：肌張力減低-運(yùn)動過多綜合征（舞蹈癥、手足徐動癥、扭轉(zhuǎn)痙攣、偏身投擲）；多見于風(fēng)濕性舞蹈病、遺傳性舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃耘f紋狀體（蒼白球）、黑質(zhì)病變：肌張力增高-運(yùn)動減少綜合征（肌張力增高、動作減少、靜止性震顫）

基底節(jié)（basalganglian）臨床癥狀及定位基底節(jié)（basalganglian）1.對側(cè)偏身感覺障礙特點(diǎn)：各種感覺均發(fā)生障礙；

深感覺和精細(xì)感覺障礙重于淺感覺；

肢體及軀干的感覺障礙重于面部；感覺性共濟(jì)失調(diào)感覺異常丘腦(thalamus)1.對側(cè)偏身感覺障礙丘腦(thalamus)2.對側(cè)偏身自發(fā)性疼痛（丘腦痛）

特點(diǎn)：部位不確定，不固定，較彌散

性質(zhì)不定

疼痛受情緒影響

常伴自主神經(jīng)功能障礙止痛劑無效，抗癲癇藥有一定療效2.對側(cè)偏身自發(fā)性疼痛（丘腦痛）3.對側(cè)面部表情運(yùn)動障礙4.對側(cè)偏身不自主運(yùn)動、意向性震顫或共濟(jì)失調(diào)5.情感障礙3.對側(cè)面部表情運(yùn)動障礙下丘腦（hypothalamus）下丘腦（hypothalamus）1、視上核，室旁核或下丘腦垂體病變

中樞性尿崩癥抗利尿激素分泌不足：多尿、煩渴、多飲及

尿比重低（<1.006，尿滲透壓<290mmol/L）2、散熱、產(chǎn)熱中樞損害--體溫調(diào)節(jié)障礙3、飲食中樞受損--攝食異常

下丘腦（hypothalamus）下丘腦（hypothalamus）4、睡眠、覺醒障礙

5、生殖與性功能障礙

6、自主神經(jīng)功能障礙下丘腦（hypothalamus）4、睡眠、覺醒障礙下丘腦（hypothalamus）

腦干（brainstem）包括中腦、腦橋、延髓常見病因為血管病變，腫瘤、感染癥狀特點(diǎn)：病變同側(cè)的周圍性腦神經(jīng)麻痹和對側(cè)的中樞性偏癱和偏身感覺障礙---交叉性麻痹腦干受損的具體部位是根據(jù)受損腦神經(jīng)的平面來判斷的腦干（brainstem）包括中腦、腦橋、延神經(jīng)病學(xué)課件（中山大學(xué)）2-神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷神經(jīng)病學(xué)課件（中山大學(xué)）2-神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷

腦干（brainstem）（1）延髓背外側(cè)綜合征wallenberg綜合征：多見于椎動脈、小腦下后動脈或外側(cè)延髓動脈缺血主要臨床表現(xiàn)有：a眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫b吞咽、構(gòu)音障礙，咽反射消失c同側(cè)頭面痛溫覺障礙、麻木d向病灶側(cè)傾倒和同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)e同側(cè)horner綜合征f對側(cè)偏身痛溫覺障礙腦干（brainstem）（1）延髓背外延髓背外側(cè)綜合征記憶口訣：前庭共濟(jì)交火（霍）球。前庭--前庭受損出現(xiàn)眩暈，共濟(jì)--同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，交--交叉性感覺障礙，霍--同側(cè)霍納氏綜合征，球--同側(cè)球麻痹延髓背外側(cè)綜合征記憶口訣：前庭共濟(jì)交火（霍）球。前庭--前庭

腦干（brainstem）腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gubler綜合征）腦橋基底部病變所致，多見于小腦下前動脈阻塞臨床表現(xiàn)：病變側(cè)展神經(jīng)麻痹及周圍性面神經(jīng)癱瘓對側(cè)中樞性偏癱可出現(xiàn)對側(cè)偏身感覺障礙腦干（brainstem）神經(jīng)病學(xué)課件（中山大學(xué)）2-神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷

腦干（brainstem）閉鎖綜合征（locked-insyndrome）雙側(cè)腦橋基底部病變所致，多見于基底動脈腦橋支閉塞臨床表現(xiàn)：意識清醒雙側(cè)中樞性癱眼球上下運(yùn)動正常眼球水平運(yùn)動障礙不能言語，雙側(cè)面、舌癱，構(gòu)音及吞咽障礙不能轉(zhuǎn)頸、聳肩，雙側(cè)病理征（+）腦干（brainstem）閉鎖綜合征（lo

腦干（brainstem）Weber綜合征一側(cè)中腦大腦角底病變所致臨床表現(xiàn)：病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹（動眼神經(jīng)受累）對側(cè)中樞性偏癱（錐體束受損）動眼神經(jīng)交叉癱綜合癥/大腦腳綜合征腦干（brainstem）Weber綜合征神經(jīng)病學(xué)課件（中山大學(xué)）2-神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷動眼神經(jīng)交叉癱綜合癥/大腦腳綜合征動眼神經(jīng)交叉癱綜合癥/大腦腳綜合征小腦(cerebellum)小腦(cerebellum)小腦中線（蚓部）損害：舊小腦和原始小腦，軀干或雙下肢的共濟(jì)失調(diào)，“醉酒步態(tài)”。小腦半球損害：同側(cè)肢體的小腦功能障礙，肢體共濟(jì)失調(diào)，指鼻及輪替運(yùn)動異常，意向性震顫，眼球震顫常見。小腦(cerebellum)小腦中線（蚓部）損害：舊小腦和原始小腦，軀干或雙下肢的共濟(jì)失脊髓（Spinalcord）脊髓（Spinalcord）

脊髓（spinalcord）脊髓（spinalcord）

脊髓（spinalcord）1.前角病變：下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，并因前角細(xì)胞刺激作用，伴有肌纖維震顫和巨大電位。

2.后角病變：一側(cè)節(jié)段性分布的痛、溫覺障礙，而觸覺及深感覺正常的感覺障礙，稱為分離性感覺障礙。脊髓（spinalcord）1.前角病變：

3.側(cè)角病變:

C8-L2：植物神經(jīng)功能障礙（血管舒縮功能

障礙、泌汗障礙和營養(yǎng)障礙）。

C8-T1：Horner征

S2-S4：膀胱直腸功能障礙。

脊髓（spinalcord）

3.側(cè)角病變:

C8-L2：植物神經(jīng)功能4.后索損害：病灶水平以下同側(cè)深感覺減退或消失，感覺性共濟(jì)失調(diào)。

5.側(cè)索損害：病灶以下對側(cè)的痛、溫覺障礙和同側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓。

脊髓（spinalcord）4.后索損害：病灶水平以下同側(cè)深感覺減退或消失，感覺性共濟(jì)

Browns-Sequard綜合征

1、病側(cè)水平以下深感覺障礙、精細(xì)觸覺障礙

2、對側(cè)病損水平以下痛溫覺障礙

3、病側(cè)水平以下中樞性癱瘓

4、病側(cè)水平以下的發(fā)汗消失及血管運(yùn)動障礙

5、無擴(kuò)約肌功能障礙，因半側(cè)脊髓可以維持?jǐn)U約肌功能

脊髓（spinalcord）

Browns-Sequard綜合征

1、病側(cè)水平以下節(jié)段性癥狀

對病變的定位具有重大的診斷價值，是脊髓病變節(jié)段定位的基本原則。

脊髓（spinalcord）節(jié)段性癥狀

對病變的定位具有重大的診斷價值，1、高頸髓(C1~4)四肢呈上運(yùn)動神經(jīng)元癱損害平面以下各種感覺缺失括約肌功能障礙根痛位于枕部或頸后部C3~5受損出現(xiàn)膈神經(jīng)癱瘓，腹式呼吸減弱或消失同側(cè)面部痛溫覺喪失（三叉神經(jīng)脊束核受損）同側(cè)聳肩、向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸無力（副神經(jīng)受累）

脊髓（spinalcord）1、高頸髓(C1~4)脊髓（spinalcor2、頸膨大(C5~T2)雙上肢下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓損害平面以下各種感覺缺失括約肌功能障礙根痛位于肩部和上肢C8~T1受損出現(xiàn)Horner征反射：C5、6--肱二頭肌反射減弱，肱三頭肌反射亢進(jìn)

C7肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射減弱

脊髓（spinalcord）2、頸膨大(C5~T2)脊髓（spinalco3、胸髓(T3~12)雙下肢呈上運(yùn)動神經(jīng)元癱損害平面以下各種感覺缺失括約肌功能障礙根痛位于背部T10~11受損腹直肌下半部無力，Beevor征反射T7~8--上腹壁反射消失

T9~10--中腹壁反射消失

T11~12--下腹壁反射消失

脊髓（spinalcord）3、胸髓(T3~12)脊髓（spinalco4、腰膨大(L2~S1)雙下肢下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓雙下肢及會陰部各種感覺缺失括約肌功能障礙根痛位于腹股溝區(qū)或下背部反射：L2~4--膝反射減弱或消失

S1~2--踝反射減弱或消失S1~3受損出現(xiàn)陽痿

脊髓（spinalcord）4、腰膨大(L2~S1)脊髓（spinalco5、脊髓圓錐(S3~5和尾節(jié))無雙下肢癱瘓，無錐體束征鞍狀感覺缺失肛門反射消失性功能障礙真性尿失禁（圓錐為括約肌功能的副交感中樞）

脊髓（spinalcord）5、脊髓圓錐(S3~5和尾節(jié))脊髓（spina6、馬尾神經(jīng)根與圓錐損害類似癥狀和體征多為單側(cè)或不對稱感覺缺失或根性疼痛多位于會陰部無明顯括約肌功能障礙多見于外傷性腰椎間盤脫出和馬尾腫瘤

脊髓（spinalcord）6、馬尾神經(jīng)根脊髓（spinalcord）

脊神經(jīng)脊神經(jīng)

脊神經(jīng)每一個脊神經(jīng)后根的輸入纖維來自一定的皮膚區(qū)域（皮節(jié)）；絕大部分皮節(jié)是由2-3個神經(jīng)后根重疊支配脊神經(jīng)在皮膚分布具有的節(jié)段性分布的特征

T2~胸骨角水平

T4~乳頭平面

T6~劍突水平

T8~肋弓下緣

T10~臍水平

T12、