上消化道出血診治原則培訓課件

上消化道出血診治原則

上消化道出血的診斷和處理

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普外科王嚴慶

2上消化道出血診治原則一、概念

1、上消化道：包括（口腔）食管、胃

十二指腸、空腸上段和膽道。2、上消化道病變引起的大量出血：

一次出血量＞800ml，占循環(huán)血量的20%以上，休克。3上消化道出血診治原則4上消化道出血診治原則5上消化道出血診治原則6上消化道出血診治原則7上消化道出血診治原則3、診斷、治療重點1）把握出血情況的嚴重程度；2）保持循環(huán)動力學的穩(wěn)定；3）正確診斷出血來源；4）及時正確的處理。8上消化道出血診治原則二、臨床表現(xiàn)取決于出血速度、出血量、出血部位。9上消化道出血診治原則1、嘔血（hematemesis）

有此表現(xiàn)者必有黑糞或血便。

1）食管、胃底靜脈曲張破裂出血：

部位高、出血急、量大；2）胃內病變：胃潰瘍、胃癌等；3）十二指腸球部出血：潰瘍。10上消化道出血診治原則2、黑便（melena）或稱柏油樣便（tarrystool）

血紅蛋白中的鐵與腸道硫化物結合成硫化鐵，并被細菌分解有惡臭。11上消化道出血診治原則

3、血便（hematochezia）

如果出血很急、量大，便出的血可呈暗紅甚至鮮紅色。12上消化道出血診治原則三、病因學及各種疾病的出血特點

13上消化道出血診治原則（一）常見原因：

1、胃、十二指腸球部潰瘍

我國約占50~60%；

[十二指腸球后潰瘍：出血率可高達40~70%，為球部潰瘍的2~4倍。]

出血特點：急，但一次出血量常＜500ml，較少發(fā)生休克，多可自行停止。14上消化道出血診治原則

胃潰瘍內鏡像

左:胃潰瘍活動(A1期)右:胃潰瘍活動(A2)期15上消化道出血診治原則

胃潰瘍內鏡像

胃潰瘍愈合(H1)期

16上消化道出血診治原則胃潰瘍內鏡像胃潰瘍愈合(H2)期17上消化道出血診治原則十二指腸潰瘍18上消化道出血診治原則十二指腸球部潰瘍出血之一19上消化道出血診治原則十二指腸球部潰瘍出血之二20上消化道出血診治原則2、門脈高壓癥

約占25%（文獻報道5.9~24.7%）

出血特點：來勢兇猛、出血速度快、量大，迅速發(fā)生休克。常難以自止。

左側門脈高壓癥：少見，脾靜脈閉塞導致脾臟腫大、肝臟及肝功能正常、胰腺炎病史。21上消化道出血診治原則門靜脈系統(tǒng)22上消化道出血診治原則胃的靜脈回流之一中結腸V胰十二指腸前下V胃左V和食管支胃短V胃網(wǎng)膜左V23上消化道出血診治原則胃的靜脈回流之二胃冠狀V胃右V24上消化道出血診治原則25上消化道出血診治原則門靜脈與腔靜脈的側支吻合26上消化道出血診治原則大節(jié)結性肝硬化27上消化道出血診治原則肝硬化脾大28上消化道出血診治原則食道靜脈曲張之一：白色靜脈曲張29上消化道出血診治原則食道靜脈曲張之二：蘭色靜脈曲張及紅色征30上消化道出血診治原則食道靜脈曲張之三：將出血31上消化道出血診治原則食道靜脈曲張之三：血泡征，極易出血32上消化道出血診治原則食道靜脈曲張之四：靜脈破裂大出血33上消化道出血診治原則

3、急性胃粘膜病變

（acutegastricmucosallesion）

又稱應激性潰瘍或糜爛性胃炎，

約占5%。34上消化道出血診治原則病因：

①中樞神經(jīng)病變：Cushing潰瘍；

大面積燒傷：Curling潰瘍；

②服用水楊酸制劑阿斯匹林或其它、保泰松、消炎痛；

③長期應用腎上腺皮質激素；

④酗酒35上消化道出血診治原則病理：

多發(fā)淺表潰瘍或糜爛，胃粘膜可有彌漫性充血、水腫，少數(shù)潰瘍可深而小，常同時累及十二指腸，除出血外還可導致穿孔。

出血特點：彌漫性小量滲出性出血，較少發(fā)生大量出血，去除病因和藥物治療后迅速痊愈。36上消化道出血診治原則急性胃粘膜病變之一：彌漫性發(fā)紅，糜爛、黑苔37上消化道出血診治原則急性胃粘膜病變之二：腐蝕性藥物引起，淺表性潰瘍、白苔38上消化道出血診治原則4、胃腸道腫瘤

胃癌：最常見，潰瘍型胃癌出血多見；

胃滑肌瘤和平滑肌肉瘤；

胃惡性淋巴瘤；

出血特點：少量出血導致貧血，大出血較少見；

食管癌：很少引起嘔血，除非很晚期，持續(xù)大出血幾乎沒有。39上消化道出血診治原則潰瘍型胃癌40上消化道出血診治原則胃體上部平滑肌肉瘤41上消化道出血診治原則42上消化道出血診治原則5、十二指腸憩室

好發(fā)于降段內側，乳頭附近，憩室炎引起出血。43上消化道出血診治原則十二指腸憩室之一44上消化道出血診治原則十二指腸憩室之二45上消化道出血診治原則十二指腸憩室之三：食物殘渣46上消化道出血診治原則賀××,女,66歲,入院:04-3-29No:44328731攝片十二指腸降段憩室-147上消化道出血診治原則賀××,女,66歲,入院:04-3-29No:44328731攝片十二指腸降段憩室-248上消化道出血診治原則賀××,女,66歲,入院:04-3-29No:44328731攝片十二指腸降段憩室-349上消化道出血診治原則賀××,女,66歲,入院:04-3-29No:44328731攝片十二指腸降段憩室-450上消化道出血診治原則6、膽道大出血膽道回蟲、肝內膽管結石所至肝內膽管局限性化膿性膽管炎；腫瘤或動脈瘤；外傷。51上消化道出血診治原則球部以下部位出血特點：以便血為主，一次出血量常約200~300ml，一般無嘔血；

膽道出血常呈周期性發(fā)作，1~2周出血一次；很少發(fā)生休克。52上消化道出血診治原則

（二）少見原因：

1、Mallory-Weiss綜合征：為劇烈惡心、嘔吐致食管、胃交界處附近粘膜撕裂傷出血。53上消化道出血診治原則54上消化道出血診治原則

[Mallory-Weiss綜合征

1929年Mallory和Weiss對4例死于上消化道出血患者尸檢時發(fā)現(xiàn)，主要指單純賁門/食管下段撕裂或者聯(lián)合撕裂，系因劇烈嘔吐和腹內壓驟然增高致賁門或賁門-食管接合處粘膜和粘膜下縱行撕裂。近年來，由于胃鏡應用，Mallory-Weiss綜合征診斷率顯著提高，占上消化道出血的3%～15%，成為較常見原因。凡有頻繁嘔吐，或腹壓突然增加的誘因，繼之發(fā)生嘔血者，應高度疑及本病。行緊急胃鏡檢查可確診，內鏡下常見活動性出血，約25%的患者內鏡檢查時出血已停，裂口多數(shù)在72h愈合。確診后，應用洛賽克，H2受體阻滯劑、腦垂體后葉素、善得定等藥，也可內鏡下治療、止吐。內科治療多數(shù)能治愈，無效者應及時手術治療。]

文獻：尹朝禮.上消化道出血的少見病因及其診斷方法［A］.見梁擴寰，主編.內科醫(yī)師進修必讀.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：289～293.

55上消化道出血診治原則

2、Zollinger-Ellison綜合征（三聯(lián)征）：

①暴發(fā)性消化性潰瘍，手術切除后反復發(fā)作；

②高胃液分泌；

③胰島細胞瘤，非β細胞性。胃內存在頑固性潰瘍導致出血。56上消化道出血診治原則

1955年Zollinger-Ellison二氏首先報道；1956年Eiseman和Maynard正式命名為Z-E（卓-艾）綜合征;

1960年Gregory從該綜合征患者的胰腺腫瘤組織中分離出gastrin樣物質，以后判定為gastrin，而將這一綜合征稱為胃泌素瘤（gastrinoma）。57上消化道出血診治原則

3、Dieulafoy（杜氏）潰瘍：

約占上消化道出血的0.2~2%。

1898年Dieulafory首先報道；多發(fā)生于胃體中、上部，潰瘍淺而小，周圍粘膜無顯著病變；潰瘍底部可見到小、細動脈顯露，可突然大出血。其原因為異常粗大的動脈走行于粘膜下，因系動脈出血，出血突然、量大、常致休克。58上消化道出血診治原則胃體中上部后壁Dieulafoy潰瘍59上消化道出血診治原則胃底杜氏潰瘍60上消化道出血診治原則杜氏潰瘍出血61上消化道出血診治原則

4、消化道血管畸形

粘膜下血管瘤：海綿狀、蜿蜒狀。破裂：突發(fā)性大量出血，常致休克。62上消化道出血診治原則四、診斷

1、出血嚴重程度的推斷

1）綜合判斷：生命體征血壓、脈率、呼吸，尿量，中心靜脈壓，紅細胞比積值，血紅蛋白量，及其變化。63上消化道出血診治原則

2）5P表現(xiàn)：蒼白（pallor）虛脫（prostration）冷汗（perspiration）脈搏捫不到（pulselessness）

呼吸功能不全（pulmonarydeficiency）64上消化道出血診治原則

3）休克指數(shù)：休克指數(shù)=脈率÷收縮壓（mmHg）正常約為0.5。休克指數(shù)=1.0時出血量約1000ml；休克指數(shù)=1.5時出血量約1500ml；休克指數(shù)=2.0時出血量約2000ml。65上消化道出血診治原則

4）失血性休克重癥度分級(宮崎正夫)（1）休克前期（preshock）

失血量＜15%(750ml或略少)；血壓正常，脈率正?；蛏钥欤?10

，Ht42，CVP正常，尿量正常或略少，無癥狀或精神不安,頭暈,站立時眩暈，皮膚冷。66上消化道出血診治原則（2）輕癥休克（mildshock）：

失血量15~25%(1250ml），血壓90~100/60~70mmHg，脈率增快100~120，Ht38，CVP低下，尿少，四肢冷感,手足冷,冷汗,倦怠,蒼白,口渴,頭暈至精神萎靡。67上消化道出血診治原則（3）中度休克（moderateshock）：

失血量25~35%（1,750ml），血壓60~90/40~60mmHg，脈壓減低，脈率顯著增快＞120，Ht34，CVP顯著低下，尿少＞5ml/hr，情況不穩(wěn)定,蒼白,唇甲褪色,毛細血管充盈試驗（capillaryblanchingtest）(+)68上消化道出血診治原則（4）重度休克（severeshock）：

失血量35~45%（2,250ml），血壓40~60/20~40mmHg，脈率＞120，觸摸困難，Ht＜30，CVP接近0，無尿；意識不清,極度蒼白,紫紺,末梢冷卻,反射低下,虛脫,呼吸短促；69上消化道出血診治原則（5）危篤休克（profoundshock）

失血量＞45%，血壓40~0mmHg，脈搏捫不清，Ht10~20，CVP≒0，無尿；

昏迷,虛脫,斑點狀紫紺,下頜呼吸,向不可逆休克移行。70上消化道出血診治原則5）我國教科書失血性休克重癥度分級

（1）休克代償期（輕度休克）：

神志：清楚，痛苦表情，精神緊張；口渴，

皮膚：開始蒼白、發(fā)涼，

脈率：正常或稍快＜100次/分，

血壓：收縮壓正?；蛏愿摺⑹鎻垑涸龈?，脈壓縮小，

體表血管：正常，

尿量：正常，

估計失血量＜20%(800ml以下)；71上消化道出血診治原則（2）中度休克：

神志：尚清楚，表情淡漠；

很口渴，

皮膚：蒼白、發(fā)冷，

脈率：100~120次/分

血壓：收縮壓90~70mmHg，脈壓小，

體表血管：淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩，

尿量：減少，

估計失血量：20~40%(800~1600ml)。72上消化道出血診治原則（3）重度休克：

意識：模糊,甚至昏迷；

非?？诳?，可能無主訴,

皮膚：顯著蒼白、肢端青紫；厥冷,肢端更顯著;

脈率：速而細弱，或捫不清；

血壓：收縮壓在70mmHg以下或測不到，

體表血管：淺靜脈塌陷，毛細血管充盈非常遲緩，

尿量：尿少或尿閉，

估計失血量：40%以上(>1600ml)。73上消化道出血診治原則2、出血來源的診斷

1）病史消化性潰瘍：長期餐后性節(jié)律性周期性上腹疼痛病史；肝炎病史；口服水楊酸類藥物；長時應用腎下腺皮質激素史；過去的有關檢查資料。74上消化道出血診治原則2）體檢

（1）肝硬化門脈高壓：黃疸，蜘蛛痣，肝掌，腹壁皮下靜脈曲張，肝、脾腫大，腹水等；

（2）化膿性膽管炎：右上腹痛和壓痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。3）化驗

肝功、血氨、溴磺酞鈉試驗：對診斷肝硬化門脈高壓出血有價值。75上消化道出血診治原則4）影象學

（1）B型超聲：肝硬化：肝臟包膜不平，門脈增寬（正?！?2mm），肝靜脈變細、不規(guī)則，脾大；（2）CT及MRI：與B型超聲意義相同且更準確；（3）上消化道氣鋇雙重造影：應在出血控制后進行，可發(fā)現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張和潰瘍征象。

76上消化道出血診治原則（4）動脈造影：數(shù)字減影造影能查出0.5ml/min速度出血的部位，是小腸血管病變出血的首要診斷手段。并可通過動脈插管采用微輸液泵注射Vasopressin，以0.2~0.4U/min速度連續(xù)注射止血。77上消化道出血診治原則5）內鏡緊急內鏡檢查，可在直視下迅速查明出血的部位和病因，并進行治療。78上消化道出血診治原則五、治療

1、緊急處理1）避免血液誤吸，采取側臥位或頭向側方；2）吸氧；3）建立通暢的靜脈通道，輸液、輸血、監(jiān)測中心靜脈壓；4）按失血性休克進行輸血補液治療：平衡鹽液︰全血=2~3︰1，使收縮壓維持在90mmHg，脈率＜100，紅細胞比積＞30%；79上消化道出血診治原則5）去甲腎上腺素：一次量≤10mg，加在冷開水50ml中口服，或經(jīng)胃管注射，4~6小時后重復；

6）監(jiān)測生命體征。80上消化道出血診治原則2、門脈高壓所致食管、胃底靜脈曲張破裂出血的進一步治療應根據(jù)肝功能情況選擇治療方法。81上消化道出血診治原則表2肝功能的Child分級肝功能檢查及臨床A級B級C級﹡血清膽紅素值(mg%)＜2.02.0~3.0＞3.0血清白蛋白值(g%)＞3.53.0~3.5＜3.0腹水無容易消退不易消退腦病無輕度重度營養(yǎng)狀況優(yōu)良不良﹡此項不適用于膽汁性肝硬化82上消化道出血診治原則1）肝功能差的病人，ChildC級：（1）血管加壓素（Vasopressin）使門脈壓下降，用法：首劑20U+5%葡萄糖液200ml，iv，滴注20~30分鐘滴完，以后以0.1~0.4U/min的速度連續(xù)滴注。但有心肌損害及腎功能不全者禁用。與硝基甘油合用可抑制其損害心臟和腎臟的副作用。

83上消化道出血診治原則（2）Sengstaken-Blakemore三腔管適用于門脈高壓出血的臨時緊急止血。

用法：經(jīng)鼻孔放入胃內，先使胃囊充氣，適當牽拉后再充氣食管囊，約85%的病人可獲止血效果。每3小時將食管皮囊放氣一次，觀察出血是否停止，希望只用24小時，以后采取其它止血法。84上消化道出血診治原則85上消化道出血診治原則86上消化道出血診治原則（3）經(jīng)纖維內鏡注射硬化劑（endoscopicinjectionsclerotherapy，EIS）

本法對食管靜脈曲張破裂出血有效，而對胃底靜脈曲張破裂出血無效；止血有效率達90%以上。87上消化道出血診治原則①曲張靜脈內注入：常用硬化劑5%油酸氨基乙醇（ethanolamineoleate）；穿刺后負壓抽吸，確認回血后注入硬化劑5~10ml；一次注射總量應＜0.5ml/kg，注射后1~6小時形成血栓。88上消化道出血診治原則②曲張靜脈周圍注入：常用硬化劑5%魚肝油酸鈉，在曲張靜脈兩側粘膜下層各注入1ml使其隆起而將曲張靜脈埋沒，再在其口側、肛側各注入1ml，一次注射硬化劑總量應＜20ml。注射后可有短暫發(fā)熱，胸痛，食管潰瘍、狹窄，縱隔炎，血尿等，應注意。89上消化道出血診治原則（4）經(jīng)內鏡出血靜脈結扎術（endoscopicvaricealligation，EVL）

1988年Stiegmann倡用，被認為是食管靜脈曲張治療方法的突破性進展。此法比注射硬化劑更有效而并發(fā)癥更少，內鏡尖端有一“o”形橡皮環(huán)套扎器，將曲張靜脈套扎。使曲張靜脈血栓形成、閉塞，壞死脫落。90上消化道出血診治原則內鏡下食道靜脈結扎示意圖91上消化道出血診治原則（5）生長抑素類藥物，近年發(fā)現(xiàn)可有有效降低門脈壓：①天然生長抑素somatostin，為14個氨基酸的多肽，有多種生理功能，半衰期短，僅2~3分鐘。

用法:250ugiv推注,繼之250ug/hr連續(xù)靜脈滴注，維持2~4天；92上消化道出血診治原則②善得定sandostatin，又稱Octreotide，系人工合成的8肽環(huán)化物，保留了天然生長抑素的4個主要氨基酸及其生物活性，半衰期11/2小時，用法：25~50ug/hriv滴注，或100ug皮下注射q6h，連續(xù)2~4天。93上消化道出血診治原則（6）1984年Lebrec報告β受體阻滯劑propranolol（普萘洛爾，心得安）一次劑量可降低心率25%，可減少再出血發(fā)生率。以后的研究認為β受體阻滯劑可使再出血發(fā)生率降低20%。94上消化道出血診治原則2）肝功能良好的病人，ChildA級：積極采取手術治療。盡量縮短觀察時間，以免繼續(xù)出血導致休克、肝功能進一步損害。95上消化道出血診治原則

（1）賁門周圍血管離斷術：能完全阻斷食管、胃底曲張靜脈的反常血流，達到確切止血的目的，操作較為容易。離斷的賁門周圍血管應包括以下4組：①冠狀靜脈；②胃短靜脈；③胃后靜脈；④左膈下靜脈；96上消化道出血診治原則（1）賁門周圍血管局部解剖示意圖（2）賁門周圍血管離斷示意圖

1.胃支2.食管支3.高位食管支4.異位高位食管支5.胃短靜脈

6.胃后靜脈7左膈下靜脈97上消化道出血診治原則

左側門門脈高壓癥：大出血時因肝功能正常，應緊急手術；術中診斷要點為：脾大，胃底靜脈、胃冠狀靜脈、胃網(wǎng)膜靜脈擴張，胰腺慢性炎癥或假性囊腫形成；而肝臟正常、腸系膜靜脈不擴張。行脾切除術，但常因脾門與小網(wǎng)膜周圍有豐富的側支循環(huán)以及脾與胰腺間粘連，手術較困難，術后一般不再出血。98上消化道出血診治原則脾靜脈正?；亓骱臀呛现?9上消化道出血診治原則左側門脈高壓時的胃底靜脈曲張100上消化道出血診治原則（2）經(jīng)頸內靜脈肝內門體靜脈分流術（transjuguarintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）系經(jīng)皮從頸內靜脈在肝實質內造成門脈與肝靜脈間的分流，降低門脈壓。要求操作熟練。101上消化道出血診治原則經(jīng)頸內靜脈肝內門體靜脈分流術102上消化道出血診治原則存在問題：術后腦病發(fā)生率高；如何保持分流通道長期通暢，尚待努力（現(xiàn)時采用記憶金屬支撐架）。103上消化道出血診治原則(3)腸系膜上靜脈-腔靜脈分流術（mesocavalshunt）適應證：門奇靜脈斷流術后再出血、肝功能尚好的病人。優(yōu)點：操作較為容易，分流效果確實，術后肝性腦病發(fā)生率較門腔靜脈分流術低；104上消化道出血診治原則操作要點：①尋找腸系膜上靜脈干、“外科干”，即從亨利氏干（結腸上右靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈的共干）注入處以遠至回結腸靜脈分出處之間的一段腸系膜上靜脈干，長度1.5~6.0cm，游離“外科干”；105上消化道出血診治原則腸系膜上靜脈外科干示意圖脾靜脈腸系膜下靜脈結腸上右靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈回結腸靜脈106上消化道出血診治原則②顯露下腔靜脈：顯露下腔靜脈前壁約5cm長一段，外膜分凈，該段與外科干位置相當，恰在亨利氏干遠側切斷外科干，近心端結扎遠心端湊向下腔靜脈；③吻合：④肝臟活檢術。107上消化道出血診治原則3）肝功能屬于B級的患者：一般宜采用保守治療，待出血停止后進行一段時間保肝治療，再行手術干預。108上消化道出血診治原則無論采取什么止血法，肝硬化病人由于手術打擊和消化道內大量積血，均促使肝性腦病發(fā)生，術后保肝治療和保護腎功能對預后至關重要。109上消化道出血診治原則

2）內鏡直視下止血：

適應癥：消化性潰瘍出血（1）注射藥液止血：藥液配方：A液2.5MolNaCl20ml+腎上腺素1mgB液蒸餾水20ml+腎上腺素1mgA液與B液以1∶3容積混合，含腎上腺素0.05mg/ml。111上消化道出血診治原則注射方法：行緊急內鏡檢查，將內鏡配套的注射針頭露出長度調節(jié)為3~4mm，在潰瘍出血灶近旁刺入粘膜下層注入藥液，1處3ml，共3~4處，總量＜15ml，一般可立即止血；112上消化道出血診治原則（2）微波電凝：直視下以針狀電極刺入出血點，壓迫并進行充分凝固。也可在內鏡下行激光照射。

（3）噴灑孟氏液：適用于急性胃粘膜病變。孟氏液(Monsell‘ssolution)，即堿式硫酸亞鐵溶液，分了式Fe4(OH)2(SO4)5，遇血則凝；常用濃度為25%、50%或100%；總量≤20ml。

孟氏液可引起胃痙攣，尚無很好對策，應加以注意